Дерматолог псориаз

0
100

Этиология и патогенез псориаза

Этиология, патогенез неизвестны. Наиболее распространены вирусная, наследственная, неврогенная, обменная теории происхождения псориаза, ни одна из которых не является общепризнанной. По-видимому, заболевание имеет мультифакторную природу. В патогенезе определенную роль отводят иммунологическим, ферментативным и другим биохимическим нарушениям. Заболевание наблюдается в любом возрасте, неконтагиозно.

Клиническая картина в типичных случаях характеризуется появлением мономорфной папупезной сыпи, расположенной в основном на разгибатапьных поверхностях конечностей (особенно на локтях и коленях), туловище, волосистой части головы. Резко отграниченные папулы диаметром от 2-3 мм до 1-2 см розовато-красного цвета округлых очертаний, несколько выступают над поверхностью кожи, покрыты серебристо-белыми чешуйками.

При поскабливании папул выявляются 3 диагностических феномена: 1) стеаринового пятна (чешуйки, как стеарин, легко отпадают с поверхности папул); 2) терминальной пленки (после удаления чешуек обнажается красноватая влажная блестящая поверхность); 3) кровяной росы (на гладкой влажной красной поверхности появляется точечное кровотечение).

Папулы отличаются выраженной склонностью к эксцентрическому росту, что приводит к образованию бляшек, сливающихся в свою очередь в сплошные участки поражения с неровными очертаниями. При прогрессировании процесса вокруг папул возникает ярко-красный ободок, лишенный чешуек, нарастает количество новых высыпаний;

феномен Кебнера (изоморфная реакция) положителен; субъективно-зуд. При регрессировании процесса характерны ослабление интенсивности окраски, рассасывание высыпаний, появление ободка Воронова. Рассасывание бляшек обычно начинается с центральной части, в результате чего псориатические элементы приобретают кольцевидную или гирляндоподобную форму.

В зависимости от клинических особенностей выделяют несколько разновидностей псориаза.

Экссудативный псориаз нередко развивается у больных сахарным диабетом и отличается выраженной отечностью и яркостью псориатических папул, образованием на их поверхности чешуйко-корок желтоватого цвета вследствие пропитывания их экссудатом.

Наиболее тяжелыми разновидностями псориаза являются псориатическая эритродермия и артропатический псориаз.

При псориатической эритродермии в патологический процесс вовлекается весь (или почти весь) кожный покров. Кожа становится стянутой, грубой, инфильтрированной, красного цвета, с обильным крупно- и мелкопластинчатым шелушением на поверхности. Увеличиваются периферические лимфатические узлы, появляется субфебрильная температура, нарушается общее состояние больных, наблюдаются изменения со стороны крови (лейкоцитоз, повышенная СОЭ), мочи (протеинурия). Развитию эритродермии способствует нерациональная, раздражающая терапия в прогрессирующей стадии псориаза.

Артропатический псориаз характеризуется поражением преимущественно мелких суставов кистей и стоп, реже лучезапястных, голеностопных, межпозвоночных и др., сопровождающимся резкой болью и припухлостью суставов, ограничением их подвижности и деформациями. Рентгенологически выявляют лизис дистальных фаланг пальцев рук и изменения суставов, сходные с ревматоидным артритом.

При всех этих формах псориаза возможно поражение ногтей в виде истыканное(tm) ногтевых пластин («феномен наперстка»), их помутнения или утолщения вплоть до онихогрифоза. Течение заболевания хроническое волнообразное. Обычно выражена сезонность процесса — ухудшение в зимнее время со значительным улучшением летом (зимний тип), реже — наоборот (летний тип).

При типичной клинической картине псориаза его диагноз не представляет затруднений. Характерна псориатическая триада (симптом стеаринового пятна, терминальной пленки, точечного кровотечения). Дифференциальный диагноз проводят с папулезным сифилисом, отличающимся медно-красными оттенками, плотностью и большой глубиной залегания, отсутствием выраженной тенденции к периферическому росту и псориатической триады, а также наличием других клинических признаков сифилиса и положительных серологических реакций.

Известные трудности представляет дифференциальный диагноз артропатического псориаза с ревматоидным полиартритом, особенно при отсутствии кожных высыпаний. Правильной диагностике могут способствовать указания на наличие псориаза у родственников, отсутствие ревматоидного фактора в крови и поражения крупных суставов.

Этиология псориаза

Не выяснена. Большое значение имеют наследственные факторы, так как примерно в 40% случаев наблюдается положительный семейный анамнез. К предрасполагающим факторам относятся стресс, вирусная или бактериальная инфекция, нарушения обмена веществ, нарушения иммунологической реактивности. В настоящее время выдвинуто множество теорий патогенеза этого заболевания, однако ни одна из них не объясняет, почему в данном случае блокируются контрольные механизмы нормального развития кожи и почему в связи с этим развиваются акантоз, паракератоз, гиперкератоз, микроабсцессы Манро (Munro) и папилломатоз.

Признаки и симптомы псориаза

Типичными поражениями псориаза являются красные пятна, которые часто имеют серебристую или сероватую поверхность. Эти пятна часто видны на локтях, коленях, спине, ягодицах и скальпе, и они обычно видны по обеим сторонам тела. Области трения особенно склонны к развитию псориаза. Большинство людей также испытывают зуд, но у некоторых людей этого признака может не наблюдаться.

Псориаз можно оценить следующим образом:

  • Слабый — немного разбросанные, небольшие области поражения (около 2/3 людей имеют легкую форму болезни);
  • Умеренный — более распространенное заболевание, поражающее большие площади, иногда поражающее суставы;
  • Тяжелый — большая часть поверхности кожи поражается, иногда поражая суставы.
    При псориазе могут появиться крошечные ямы или углубления, желто-коричневые пятна и под ним онихолиз.

Особенности диагностики

1. Характерная клиническая картина.

2. Гистологическое исследование.

Дифференциальная диагностика

Lichen ruber planus Dermatitis seborrheica Pityriasis rubra pilaris Pityriasis rosea Gibert Morbus Reiter

Грибковые заболевания кожи Onychomycosis Эритродермия Neurodermitis Eczema chronicum Syphilis secundaria

Компетентный специалист может диагностировать псориаз по характерному виду кожного покрова. Но если болезнь прогрессирует, состояние организма и картина крови приобретает специфические черты. Для полного обследования понадобится:

  • осмотр;
  • общий анализ крови;
  • биопсия с псориатической бляшки.

Биопсия – это метод обследования, при котором берется проба небольшого участка кожи. Врач назначает биопсию на поврежденных болезнью участках кожи, чтобы исключить другие диагнозы. Биопсия позволяет выявить: 

  • накопление телец Рете;
  • увеличение количества слоев кератиноцитов с гистологической незрелостью;
  • ускоренный ангиогенез в кожном слое под бляшками;
  • массивную инфильтрацию кожи и другие признаки этого заболевания.

После того, как предположение о псориазе подтвердилось, врач дает первые назначения по медикаментозному лечению и рекомендации по профилактике.

Лечение обширного псориаза

Псориаз является системным аутоиммунным заболеванием, проявляющимся следующими симптомами:

  1. Покраснение и зуд кожных покровов.
  2. Появление пятен различной этиологии, в медицинской практике называемых псориатическими бляшками и папулами.
  3. Наличие шелушения дермы в области высыпаний.
  4. Тяжелой формой недуга является псориатический артрит. Этот вид подразумевает поражение суставов и связок. Преимущественно страдают фаланги пальцев на руках и ногах.

Ревматолог

Помощь ревматолога крайне необходима пациентам, псориаз которого перешел в стадию псориазного артрита. Псориатический артрит относят к тяжелым формам патологии, может развиваться как самостоятельное заболевание, так и в виде осложнения одного из его видов. При этом поражение суставов может наблюдаться при выраженных высыпаниях на теле больного.

Кардиолог

Если у пациента наблюдаются отклонения со стороны сердечно-сосудистой системы, следует посетить кардиолога для выяснения возможных заболеваний. Кардиолог проводит необходимые исследования, позволяющие установить диагноз и назначить правильное лечение в комплексе с терапией, подобранной дерматологом и другими специалистами.

Нефролог

Посещение данного специалиста поможет исключить патологии со стороны почек. Для этого пациент сдает некоторые анализы, результаты которых обязательно учитываются специалистом.Нефролог подбирает терапию, сочетающуюся с ранее назначенным лечением других врачей.

Гастроэнтеролог

Нередко человек страдающий псориазом имеет заболевания печени, желудка. Специалист данного профиля помогает установить диагноз и назначает подходящий вид терапии.

Психолог

Одной из причин развития болезни является сильное нервное перенапряжение и стресс. Также помощь опытного врача необходима практически всем пациентам, страдающим недугом. Частыми симптомами, сопровождающими больных, являются следующие правления:

  • раздражительность;
  • депрессия;
  • подавленность;
  • хроническая усталость;
  • социофобия.

Психолог подбирает терапию, позволяющую снять нервное напряжение, проводит беседу с пациентом, помогающую справиться с тяжелым периодом заболевания.

Невролог

Невралгические расстройства также часто сопровождают пациентов. По рекомендации врача пациенту могут быть назначены определенные успокоительные средства, позволяющие привести ЦНС в нормальное состояние.

Иммунолог

Так как патология относится к аутоиммунным заболеваниям, помощь иммунолога также крайне необходима. Врач подбирает средства, обеспечивающие нормальное функционирование природной защиты человека. Это могут быть иммуномодулирующие или, наоборот, лекарства, подавляющие иммунитет.

Генетик

Пациентам с диагнозом псориаз рекомендуется также посетить генетика. Особенно это касается пар, планирующих в скором времени зачать ребенка. Известно, что заболевание способно передаваться генетическим путем. Но не исключена возможность рождения вполне здорового малыша.

Итак, лечение псориаза может осуществляться целым рядом специалистов. Комплексный подход и своевременная терапия заболевания помогут устранить симптомы и справиться с патологией на долгие годы.

В зависимости от распространенности, формы псориаза и индивидуальных особенностей пациента используется местная или общая медикаментозная терапия, либо их комбинация. В случае среднетяжелого и тяжелого псориаза необходимо использовать комбинированную терапию с применением различных лекарственных препаратов, а также методов фототерапии (в том числе фотохимиотерапии).

Местная терапия псориаза

1. Мази, содержащие кортикостероиды (например, Elocom, Diprosalic, Lorinden С и др.), показаны во время прогрессивной стадии и в случае обострения заболевания. Заметное улучшение обычно наступает в течение двух недель. Использование этих препаратов более двух недель нежелательно, так как могут возникнуть местные или общие побочные эффекты, такие как тахифилаксия, атрофия кожи (особенно в области кожи лица и складок) или нарушение функции надпочечников.

2. Появившиеся в последние годы аналоги витамина ДЗ (кальципотриол, Calcipotriene) в виде мази являются эффективными средствами терапии кожной формы псориаза (лечение желательно начинать во время стационарной стадии и после очищения кожи от чешуек). Поврежденная кожа смазывается тонким слоем два раза в день.

При использовании не более 100 г мази в неделю побочных эффектов не наблюдается, как это бывает в случае длительного применения кортикостероидных мазей. В последние годы используется терапия кальципотриолом в комбинации с кортикостероидом бетаметазоном (Daivobet), которую можно начать уже в прогрессивной стадии псориаза.

3. Мази, содержащие 1-10% салициловую кислоту и 3-20% дегтя (концентрация зависит от стадии заболевания), в различных комбинациях с кортикостероидами или без них втираются в поврещенную кожу 1-2 раза в день. Можно употреблять длительно, начиная с небольшой концентрации препарата (1-2%) и постепенно ее увеличивая.

4. Для лечения псориаза волосистой части головы один раз в день рекомендуется использовать различные лечебные шампуни, содержащие деготь или цинка перитион (Friderm, Skin-Cap и др.).

Общая терапия псориаза

1. Седативные средства, успокаивающие чаи, препараты брома, нейролептики.

дерматолог псориаз

2. В прогрессивной стадии при наличии зуда — антигистаминные средства.

3. Витаминотерапия (В 12 одновременно с фолиевой кислотой; при летней форме — никотиновая кислота, теоникол, трентал).

В особо тяжелых случаях (частые рецидивы,

в патологический процесс вовлечено более чем

1. Синтетические ретиноиды (неотигазон). Начальная доза составляет 25-30 мг в день, в случае эритродермии — 10-30 мг в день, поддерживающая доза — 10-50 мг в день. Препараты применяются внутрь, а их дозы зависят от массы тела пациента (0,2-1 мг/кг в день). Длительность применения индивидуальна, как правило, 1-2 месяца, иногда дольше — до достижения эффекта.

Дерматолог псориаз

2. Цитостатические средства (например, метотрексат). Обычно назначаются взрослым по 15 мг один раз в неделю (т.е. 3 дозы по 5 мг каждые 12 часов). Регресс высыпаний достигается обычно в течение 2-3 месяцев. Недостатки: могут отмечаться рецидивы, после употребления 1000 мг (общая доза) необходимо оценить функцию печени (биопсия печени).

3. В особо тяжелых случаях (генерализованный пустулезный псориаз, псориатическая эритродермия), а также при псориатическом артрите, используется иммуносупрессор циклоспорин A (Sandimmun), который обладает хорошим терапевтическим действием, но не предотвращает развитие рецидивов заболевания. Применяя циклоспорин по 3 мг/кг в день в комбинации с метотрексатом 7,5-10 мг в неделю можно достичь лучшего клинического эффекта, чем каждым из этих препаратов в отдельности.

4. В тяжелых случаях одним из методов лечения является плазмаферез, который оказывается весьма эффективным в 60% случаев.

Биологические препараты

В последние годы, при особо тяжелом псориазе, а также в случае артропатического псориаза,

— Infliximab (.Remicade) показан при среднетяжелом и тяжелом вульгарном псориазе (ПВ) в сочетании с псориатическим артритом (ПА). Блокирует ФНО-альфа и обладает противовоспалительным эффектом. Доза в начале лечения составляет 5 мг/кг в/в в течение двух часов, затем — на 2 и 6 неделю, позже — каждую 8-ю неделю.

— Etanercept (Enbrel) — ингибитор ФНО-альфа применяется при ПВ/ПА, s.c. 25 мг (в тяжелых случаях 50 мг) два раза в неделю в течение 24 недель.

— Adalimumab (Humira) — также способен ингибировать ФНО-альфа. Показан при ПВ/ПА, 40 мг, s.c. каждую вторую неделю.

— Ustekinumab (Stelara) представляет собой полностью человеческие моноклональные антитела класса IgGlk к интерлейкину (IL) 12/23. Показан взрослым для лечения среднетяжелого и тяжелого очагового псориаза s.c. 45 мг (в первую неделю, в 4 неделю, в дальнейшем — через каждые 12 недель). Обладает наиболее приемлемым профилем безопасности.

Физиотерапия псориаза

Дерматолог псориаз

1. Облучение ультрафиолетовыми лучами (УВА, УВБ): УВБ-терапия (280-320 нм) может использоваться самостоятельно или в комбинации с местными кортикостероидами, аналогами витамина ДЗ.

2. Фотохимиотерапия (PUVA-терапия), где в качестве фотосенсибилизатора внутрь назначается псорален, как правило, 8-метоксипсорален (8-МОР). PUVA-терапия используется при среднетяжелых и тяжелых формах псориаза, а также при псориатической эритродермии. В PUVA-терапии в качестве фотосенсибилизатора применяется 8-МОР в дозе 0,6-0,8 мг/кг (р.о. за 2 часа до облучения) и энергия УВА-излучения

до 0,5 Дж/см2. Лечение проводится 2-4 раза в неделю. Хороший клинический эффект в 90% случаев достигается через 20-30 сеансов. Применение 8-МОР может быть связано с такими побочными эффектами, как тошнота и головные боли.

3. Также можно использовать местную и общую бальнеофотохимиотерапию, которая

представляет собой последовательную комбинацию ванн с раствором фотосенсибилизатора и сеансами PUVA-терапии.

4 Ванны, мытье специальными противопсориатическими мылами (Polytar) и шампунями (Friderm; Skin-Cap), которые содержат деготь, цинка перитион, а также салициловую кислоту.

Лечение. Диета с ограничением животных жиров и углеводов, исключение острых блюд, алкоголя. В прогрессирующей стадии псориаза — антигистаминные (супрастин, тавегил, фенкарол) и гипосенсибилизирующие препараты (глюконат и хлорид кальция, гипосульфит натрия, сульфат магния в инъекциях), витамины (B6, B12, А, С), кокарбок-силаза, седативная терапия (препараты брома, валерианы, элениум и др.).

Дерматолог псориаз

Наружно — крем Унны, 2% салициловая мазь, на отдельные участки — «Флуцинар», «Фторокорт», «Лоринден-А» и другие кортикостероидные мази. В стационарной стадии, особенно при торпидном течении, показаны аутоге-мотерапия, пирогенал, инъекции стафилококкового анатоксина или антифагина (при наличии очагов хронической инфекции), ультрафиолетовое облучение.

Наружно: кератопластические мази: 5-10% ихтиоловая, 2-5% серно-дегтярная, 10-20% нафталановая с добавлением кортикостероидов. Показано курортное лечение — сероводородные и радоновые источники (Мацеста, Цхалтубо и др. ), солнечные ванны и морские купания. При тяжелых формах псориаза применяют кортикостероидные гормоны внутрь, цитотоксические иммунодепрессанты (биосупрессин, метотрексат и др. ). В последние годы для лечения псориаза широко используют фотохимиотерапию, гемосорбцию, плазмаферез.

Лечение псориаза медикаментозно

Основой терапии псориаза являются актуальные стероиды, либо в кремах, либо в форме мази. Топические стероиды с более высокой эффективностью используются для тела или кожи головы, а стероиды с более низкой эффективностью лучше подходят для областей лица и кожи.

На кожу головы можно использовать стероидные растворы или жидкости. Использование должно быть ограничено 1-4 неделями, потому что длительное использование стероидов может привести к растяжкам (бороздкам) и истончению кожи.

Мазь от псориаза эффективная

Calcipotriene (Dovonex®) — это витамин D, который работает как стероиды, а также эффективнее в сочетании с актуальными стероидами.

Тазаротин (Tazorac®) представляет собой крем на основе витамина А. Женщинам детородного возраста следует избегать беременности при использовании тазаротина, потому что это лечение может вызвать врожденные дефекты.

Также могут использоваться актуальные иммунодепрессанты, такие как такролимус (Prograf®) и пимекролимус (Elidel®), но они могут вызывать ожоги кожи и зуд и являются дорогостоящими препаратами. Эти методы лечения применяются с осторожностью, так как могут увеличить риск развития рака кожи и лимфомы.

Иногда применяют терапию на основе угольной смолы и кремы антралина, но они используются реже, чем другие методы лечения, потому что имеют запах, вызывают раздражение кожи и могут испачкать одежду, а также они не эффективнее кальципотриена.

Эффективно облегчает зуд связанный с экземой, псориазом. Наносить 3-4 раза в сутки на пораженную псориазом область. Не следует применять детям в возрасте до двух лет. Крем-мазь можно заказать на сайте iHerb воспользовавшись скидкой 5% с первой покупки.

Псориаз — лечение в домашних условиях

  • Мойтесь ежедневно, чтобы уменьшить площадь пораженной поверхности и увлажнить кожу. Избегайте концентрированных видов мыла, используйте заменители мыла, которые будут мягче для вашей кожи.
  • Наносите увлажняющие крема на все чешуйчатые пятна псориаза после любого воздействия воды. Более концентрированные масляные увлажнители помогают сохранить воду в коже лучше, чем увлажняющие средства на водной основе.
  • Применяйте крем гидрокортизона (0,5 или 1%), чтобы уменьшить зуд и покраснение.
  • Используйте продукцию с салициловой кислотой (в виде шампуней, моющих средств и мазей), чтобы помочь смягчить кожу.
  • Небольшие дозы естественного солнечного света могут быть полезны, например, 10-15 минут 2 или 3 раза в неделю. Избегайте слишком большого количества солнца и защитите свою здоровую кожу от воздействия солнечного света.

Существует также повышенный риск немеланомного рака кожи и лимфомы у людей с псориазом. По этой причине важны ежемесячные самостоятельные обследования кожи и регулярные визиты к врачу.

Псориаз — группа риска

Псориаз может развиваться в любом возрасте, но обычно он диагностируется у лиц в возрасте от 15 до 25 лет. У 30% людей с псориазом есть член семьи, который также подвержен этой проблеме. Состояние влияет на мужчин и женщин в равной степени, причем у женщины признаки заболевания проявляются в более молодом возрасте, чем мужчины.

Как указано выше, некоторые лекарства могут вызывать вспышки псориаза. К ним относятся бета-блокаторы, NSAIDS (например, ибупрофен, напроксен), литий, противомалярийные препараты и удаление пероральных стероидов. Приблизительно у 10-30% людей с псориазом также развивается псориатический артрит, воспалительный артрит, который вызывает болезненные, опухшие суставы.