Генная инженерия при псориатическом артрите

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Пациенты предъявляют жалобы на боль, припухлость суставах кистей и
стоп, коленных, голеностопных, реже плечевых, локтевых и тазобедренных,
или равномерную припухлость всего пальца кистей и стоп. Одновременно
могут наблюдаться боли в области пяток при ходьбе, в месте прикрепления
ахилловых сухожилий, а также боль в любом отделе позвоночника,
преимущественно в шейном или пояснично-крестцовом, которая возникает в
ночное время, уменьшается после физических упражнений или приема НПВП,
боль в грудной клетке при дыхании.

У большинства пациентов, которые предъявляют данные жалобы, имеется
псориаз кожи и/или ногтей на момент осмотра либо семейный анамнез по
псориазу. У части больных перечисленные жалобы возникли спонтанно,
примерно у трети – после травмы, значительной физической или
эмоциональной перегрузки. Необходимо отметить, что боль в позвоночнике у
большинства больных может быть незамеченной в течение длительного
времени.

2.2 Физикальное обследование

Диагноз ПсА устанавливают, в первую очередь, на основании выявления характерных клинических признаков заболевания.

Периферический артрит клиничски проявляется болью,
припухлостью, ограничением подвижности суставов. Характерные признаки –
артрит дистальных межфаланговых суставов кистей/стоп и «редискообразная»
деформация, осевой артрит (одновременное поражение трех суставов одного
пальца), дактилит и «сосискообразная» деформация пальцев кистей и стоп.

Дактилит (син. – воспаление пальца) возникает в результате
теносиновита сухожилий сгибателей и/или разгибателей пальцев с отеком
окружающих мягких тканей и артритом межфаланговых суставов. Клинически
проявляется болью, равномерной припухлостью всего пальца с
цианотично-багровым окрашиванием кожных покровов, плотным отеком всего
пальца, болевым ограничением сгибания, формируется характерная для ПсА
«сосискообразная» деформация пальца.

Энтезит клинически проявляется болью, иногда припухлостью в
точках энтезов. Локализация – верхний край надколенника, края (крылья)
подвздошных костей, трохантеры, место прикрепления ахиллова сухожилия и
подошвенного апоневроза к пяточной кости, латеральный надмыщелок
плечевой кости, медиальный мыщелок бедренной кости. Энтезиты пяточных
областей часто являются причиной снижения функциональных возможностей
больных.

генная инженерия при псориатическом артрите

Спондилит – преимущественное поражение позвоночника
(псориатический спондилит), часто наблюдается в сочетании с
периферическим артритом. Изолированный спондилит встречается редко (до
4%). В целом поражение позвоночника при ПсА может наблюдаться при любой
клинической форме заболевания и проявляется воспалительной болью в спине
(ВБС) по критериям ASAS (Assessment of SpondyloArthritis International
Society, 2009) (см.

ПсА необходимо дифференцировать с ревматоидным артритом, подагрой,
реактивным артритом, анкилозирующим спондилитом, остеоартрозом, реже – с
ревматической полимиалгией и системными заболеваниями соединительной
ткани (например, с системной склеродермией).

  1. Псориаз:
  1. псориаз в момент осмотра

  2. псориаз в анамнезе

  3. семейный анамнез псориаза

Баллы

2

1

1

  1. Псориатическая дистрофия ногтей:

точечные вдавления, онихолизис, гиперкератоз

1

  1. Отрицательный ревматоидный фактор (кроме метода латекс-теста)

1

  1. Дактилит:
  • припухлость всего пальца в момент осмотра

  • дактилит в анамнезе

1

1

  1. Рентгенологические признаки внесуставной костной

пролиферации по типу краевых разрастаний (кроме остеофитов) на рентгенограммах кистей и стоп

1

Диагноз спондилита при ПсА устанавливают на основании наличия двух из трех представленных ниже признаков [15]:

  1. Наличие воспалительной боли в спине (ВБС) по критериям ASAS (Аssessment ofpondyloArthritis
    Internationalociety – международное общество по изучению
    спондилоартритов, (см. ниже)), а также перемежающейся боли в ягодицах.

  2. Ограничение подвижности в шейном, грудном или поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях.

  3. Признаки двустороннего сакроилиита 2 стадии и выше или одностороннего
    3 стадии и выше (по Kellgren) на обзорной рентгенограмме таза,
    синдесмофиты в позвоночнике.

  4. Выявление МРТ-активного сакроилиита (остеит/отек костной ткани в
    области крестцово-подвздошных сочленений в режиме STIR с подавлением
    жира).

— начало в возрасте до 40 лет;

— постепенное начало;

— улучшение после физических упражнений;

— отсутствие улучшения после отдыха;

— ночная боль (с улучшением после пробуждения).

2.3 Лабораторная диагностика

Специфические лабораторные тесты отсутствуют, у 40–60% больных
биомаркеры воспаления — скорость оседания эритроцитов (СОЭ),
С-реактивный белкок (СРБ) остаются нормальными. У трети пациентов
выявляют HLA B27 антиген. Анализ синовиальной жидкости не дает
специфических результатов, иногда выявляют высокий цитоз.

При ПсА в крови пациентов редко обнаруживают РФ (ревматоидный фактор)
и АЦЦП (антитела к циклическому цитруллинированному пептиду) (12% и 15%
случаев соответственно), главным образом, в низких титрах.

В случае выявления РФ и/или АЦЦП в высоких титрах необходим
дифференциально-диагностический поиск для исключения другого
иммунопосредованного заболевания у пациентов с псориазом (например,
ревматоидный артрит, смешанное заболевание соединительной ткани и т.
п.). Определение АЦЦП является более чувствительным тестом для выявления
ревматоидного артрита.

2.4 Инструментальная диагностика

Инструментальная диагностика ПсА включает обязательное стандартное
рентгенографическое исследование кистей, стоп, таза (в прямой проекции) и
переходного отдела позвоночника (нижне-грудного с захватом поясничного в
боковой проекции). По показаниям следует выполнять рентгенографические
исследования других суставов и других отделов позвоночника, вовлеченных в
патологический процесс. Данные исследования проводятся не чаще, чем
один раз в год.

Характерные рентгенологические изменения при ПсА: сужение суставной
щели; костная ремодуляция (резорбция концевых фаланг, крупные
эксцентрические эрозии, остеолиз – деформация «карандаш в стакане») и
пролиферации (краевые костные разрастания, периоститы, энтезофиты и
костные анкилозы), асимметричный двусторонний/односторонний сакроилиит,
паравертебральные оссификаты и краевые синдесмофиты [13].

Для ранней диагностики воспалительных изменений в позвоночнике
(спондилит) и илеосакральных сочленениях (сакроилиит),
сухожильно-связочного аппарата (энтезит, тендинит), периферического
артрита (синовит) у части больных может быть использована
магнитнорезонансная томография (МРТ), ультразвуковое исследование
суставов или сцинтиграфия скелета [13].

2.5 Иная диагностика

— дерматолог – с целью оценки активности ПсО у пациентов с
установленным диагнозом ПсА, а также для диагностики изменений кожи и
ногтей у больных с характерными для ПсА клиническими проявлениями;

— кардиолог – для диагностики кардиоваскулярных заболеваний при
наличии у пациента жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы,
назначения или коррекции уже проводимой кардиопротективной терапии, а
также для больных с призаками сердечно-сосудистой недостаточности до
назначения ГИБТ

— эндокринолог –для диагностики заболеваний эндокринной системы,
главным образом, сахарного диабета, что может повлиять на выбор терапии
ПсА

— офтольмолог – для диагностики заболеваний, характерных для СпА и
ПсА, которые могут повлиять на выбор терапии (конъюктивит, ирит,
иридоциклит, увеит)

— гастроэнтеролог – только при подозрении на наличие Язвенного Колита или Болезни Крона

— гинеколог/уролог – только при подозрении на инфекцию мочеполового
тракта, что может повлиять на выбор терапии и дифференциальную
диагностику ПсА.

— фтизиатр – до назначения генно-инженерной биологической терапии, затем каждые 6 месяцев в процессе ее проведения.

Скрининг и ранняя диагностика ПсА.

Без своевременной диагностики ПсА у больных ПсО, консультации
ревматолога и терапии возрастает риск прогрессирования болезни, развития
сакроилиита, эрозии, остеолиза, развития функциональных нарушений и
снижения качества жизни больных. В исследовании D. Kane и соавт. у 47%
больных ПсА обнаружили эрозии суставов через 2 года от начала болезни
[16].

Все пациенты с ПсО при наличии суставных жалоб должны быть
осмотрены врачом-ревматологом с целью ранней диагностики ПсА,
предупреждения развития деструкций суставов и функциональных нарушений
[17]. Врачи-специалисты, осуществляющие лечение и наблюдение за больными
с ПсО, должны помнить о возможности развития ПсА [18].

К предикторам
возможного развития и (или) неблагоприятного течения ПсА являются ПсО
волосистой части головы, инверсный ПсО, ониходистрофии. Диагностика ПсА у
больных ПсО с признаками воспалительного заболевания суставов
осуществляется на основе критериев CASPAR [19]. Алгоритм скрининга на
наличие ПсА среди пациентов с ПсО представлен в Приложении Х.

Современное лечение ревматоидного артрита и других ревматологических заболеваний с применением генно-инженерных биологических препаратов

В последние годы отмечен большой прогресс в методах лечения ревматоидного артрита. Это утешительная новость для людей, не реагирующих на противоревматические препараты, модифицирующие течение болезни. Самым значительным достижением стало создание группы препаратов, называемых препаратами, модифицирующими биологическую реакцию, или биологическими агентами.

Остальные биологические агенты подвергаются клиническим испытаниям относительно их воздействия на различные формы артрита.

Каким образом биологические агенты воздействуют на симптомы ревматоидного артрита?

Биологические агенты – это протеины, разработанные методом генной инженерии с использованием человеческого гена. Они направлены на модификацию функции особых ферментов иммунной системы, играющих основную роль в активизации или подавлении воспалительного процесса (главной составляющей ряда артритных заболеваний, таких как ревматоидный артрит и псориатический артрит).

Каким образом биологические агенты, существенно отличающиеся от остальных препаратов, также использующихся для лечения ревматоидного артрита, модифицируют иммунную систему? Они воздействуют исключительно на особые компоненты иммунной системы. Таким образом, теоретически эти препараты обладают меньшим спектром побочных эффектов.

Побочные эффекты биологических агентов

Так же как и другие препараты, подавляющие функцию иммунной системы, биологические агенты обладают некоторой степенью риска, поскольку организм в период их применения более уязвим и подвержен инфекционным заболеваниям. На постоянно повышенную температуру следует немедленно отреагировать соответствующим медикаментозным лечением.

Биологические агенты также могут вызвать обострение хронических заболеваний, пребывающих в ремиссии, таких как туберкулез, поэтому эти препараты не рекомендуемы при рассеянном склерозе, хронической сердечной недостаточности и других заболеваниях. Прежде чем приступить к лечению биологическими агентами, больные также должны предварительно пройти тест на туберкулез кожи.

Поскольку использование биологических агентов – в основном ранний метод лечения, их побочные эффекты известны не в полной мере, и, по всей вероятности, Вы будете принимать эти препараты под наблюдением врача. Тем не менее, согласно данным настоящих исследований, они довольно эффективны и обладают меньшим риском возникновения побочных эффектов по сравнению с остальными видами медикаментозного лечения.

Одним из недостатков терапии с использованием биологических агентов является необходимость их применения в виде инъекций или методом внутривенного вливания. Один сеанс занимает от 30 минут до нескольких часов. Тем не менее, эти препараты обеспечивают существенное улучшение состояния.

Клинические испытания с участием животных не показали негативного влияния на рождаемость или развитие плода, однако эти данные не могут гарантировать отсутствие осложнений у людей. Соответственно, женщины во время беременности должны принимать эти препараты только в случае очевидной необходимости.

Как правило, не следует использовать два биологических агента одновременно.

По словам исследователей, на стадии разработки находятся пероральные биологические агенты, которые будут намного дешевле.

Краткий обзор существующих препаратов

Енбрел уменьшает воспаление в суставах, подавляя выработку фермента, называемого фактором некроза опухолей (ФНО).

Енбрел применяется в виде подкожной инъекции раз или дважды в неделю. Многие люди учатся выполнять инъекции самостоятельно, их также может выполнять член семьи, прошедший инструктаж. Существуют комплекты для инъекций, что значительно упрощает процесс.

Енбрел может вызывать раздражение в области инъекции, которое можно ограничить, приложив холодный компресс перед выполнением инъекции.

Действие Енбрела может подавлять функционирование иммунной системы. В редких случаях может увеличиться риск подверженности инфекциям вследствие применения препарата. В случае инфекционного заболевания следует прекратить прием препарата и возобновить по наставлению врача. В этот период может понадобиться медицинское наблюдение.

Енбрел противопоказан в период беременности, поскольку его влияние на плод не известно.

RU2596925C2 - Гуманизированные антитела, специфические для пептида ...

Хумира также препятствует развитию фактора некроза опухолей. Препарат применяется самостоятельно в виде инъекции. Инъекция выполняется каждые две недели.

Случаи острых аллергических реакций и нарушения соотношения количества кровяных клеток вследствие применения Хумиры встречаются довольно редко. Образование гематом и кровотечения могут свидетельствовать о нарушениях функции клеток крови, о чем следует немедленно сообщить врачу.

В ходе клинических испытаний наблюдался повышенный риск инфекций вследствие применения комбинации Хумиры и другого противоревматического препарата – Кинерета.

Современное лечение в ревматологии базируется на тщательно подобранной медикаментозной терапии, использующей все новейшие достижения медицинской науки. Это главный и наиболее эффективный вид помощи при ревматологических заболеваниях.

Обратитесь к профессионалам! Правильный подбор фармакотерапии требует обширных знаний и опыта врача-ревматолога, учёта индивидуальной клинической ситуации пациента и обязательного регулярного контроля состояния его здоровья, включая лабораторную и инструментальную диагностику, как это практикуется в нашей клинике.

Базовая фармакотерапия в ревматологии

Лекарства действуют на главный патогенетический фактор заболевания — подавляют аутоиммунную активность и оказывают прямое противовоспалительное действие. Обычно фармакотерапия в ревматологии включает приём следующих групп лекарств:

  • Базисные противовоспалительные препараты – самый главный элемент медикаментозного лечения, медленно (в течение одного-трёх месяцев), но верно подавляющий активность заболевания, применяемый длительно (порой годами).
  • Глюкокортикоиды — гормональные средства, обладающие мощным быстрым противовоспалительным действием. Применяются чаще кратковременно, до начала проявления эффекта базисных препаратов.
  • Нестероидные противовоспалительные препараты – применяются короткими курсами, главным образом, с целью уменьшения или снятия боли.

Современное лечение в ревматологии

Детальные исследования механизмов развития аутоиммунного воспалительного процесса в последние 10-летия позволили создать новый класс лекарств – генно-инженерные биологические препараты, оказывающие избирательное точечное воздействие на ключевые звенья воспалительного процесса.

Медицинские биологические препараты, применяемые в ревматологии, представляют собой антитела человека или животных к медиаторам воспаления — молекулам передающим воспалительные сигналы (фактору некроза опухолей-#945; — ФНО-#945;, интерлейкинам, цитокинам и др. ), либо к белкам избыточно активных T и B-лимфоцитов (клеток иммунной системы).

Медиаторы воспаления – это вещества, избыточно образующиеся в организме при аутоиммунном заболевании и поддерживающие воспалительный процесс, в том числе в суставной оболочке (синовиит), сосудах (васкулит), коже. Биопрепараты блокируют их, останавливая воспаление и эрозирование хряща, разрушение прилежащей костной ткани.

Позволяют гораздо быстрее (уже через несколько дней) достичь всех позитивных эффектов базисной противовоспалительной терапии (подавления аутоиммунной агрессии, стихания воспаления, прерывания обострения, сохранения суставной поверхности). Каждый препарат блокирует одно конкретное звено в воспалительном каскаде. Точечность воздействия определяет лучшую переносимость лечения и меньшее количество побочных эффектов.

Биопрепараты вводят внутривенно или в виде подкожной инъекции 1-2 раза в месяц на протяжении длительного периода (до года и больше).

Производство этих лекарств требует сложных биотехнологий и генной инженерии, что обусловливает высокую стоимость. Однако эффективность биологических препаратов стоит затраченных средств.

Виды биологических препаратов

  • Инфликсимаб (Ремикейд)
  • Голимумаб (Симпони)
  • Адалимумаб (Хумира)
  • Цертолизумаб пэгол (Симзия)
  • Этанерцепт (Энбрел)

Снижающие активность интерлейкинов

  • Анакинра (Кинерет)
  • Тоцилизумаб (Актемра)
  • Устекинумаб (Стелара)
  • Канакинумаб (Иларис)
  • Ритуксимаб (Мабтера)
  • Белимумаб (Бенлиста)

Главные преимущества биологически активных препаратов

  • Быстрое действие — купируют воспаление и тормозят разрушение сустава после нескольких дней применения (по сравнению с 1-3 месяцами до явного клинического эффекта при обычной базисной терапии).
  • Возможность комбинации с традиционными препаратами, ускорение и усиление их действия.
  • Эффективность в ряде резистентных к традиционной терапии случаев (до 84%). Раннее начало лечения обеспечивает лучший результат. Комбинированная терапия биопрепаратов с метотрексатом (препаратом базисной терапии) эффективнее, чем лечение одним препаратом.
  • Эффективность подтверждается клиническими, лабораторными и инструментальными методами:
  • снижением уровня воспалительных показателей (СОЭ, СРБ), РФ (ревматоидного фактора);
  • улучшением состояния хрящевой ткани по данным рентгенологических исследований – отсутствием новых эрозий, тенденцией к заживлению старых;
  • повышением двигательной активности и качества жизни пациентов, сохранением их трудоспособности.

Недостатки биологической терапии

  • Подавление иммунитета, повышение опасности инфекционных осложнений.
  • Возможность развития аллергических реакций на сами препараты (чужой белок).
  • Дорогое лечение.

Противопоказания к биотерапии:

  • Наличие у пациента активного туберкулёза, гепатитов В и С, герпетической и ВИЧ- инфекции.
  • Пневмония, бронхит, синусит, рожистое воспаление, инфекция мочевыводящих путей, дивертикулит, локальные инфекции, септический артрит, сепсис и т.д.
  • Злокачественные новообразования.

Важно! Данные противопоказания (особенно инфекционные) актуальны исключительно в активный период болезни. После проведения эффективной антибактериальной или противовирусной терапии возможно применение биологических препаратов.

В лечении ревматоидного артрита новые генно-инженерные препараты дают надежду многим пациентам с упорным, резистентным (устойчивым) к обычной терапии течением болезни.

Возможности генной инженерии в лечении суставов

Приложение Г2. ПсА: индексы оценки активности и эффективности терапии

До начала терапии и в процессе лечения оценивают число болезненных
суставов (ЧБС) из 68 и число припухших суставов (ЧПС) из 66, дистальные
межфаланговые суставы стоп не учитывают [35]..

Оценивают височно-нижнечелюстные, грудино-ключичные,
ключично-акромиальные, плечевые, локтевые, лучезапястные суставы, 1–5-е
пястно-фаланговые, 1-е межфаланговые, 2–5-е проксимальные межфаланговые,
2–5-е дистальные межфаланговые суставы кистей, тазобедренные (оценивают
только боль при пассивных движениях), коленные, голеностопные, суставы
предплюсны, 1–5-е плюсне-фаланговые, 1-е межфаланговые, 2–5-е
проксимальные межфаланговые.

Для оценки активности ПсА пациентом и врачом, а также выраженности
боли используют Визуальную Аналоговую Шкалу (ВАШ, мм) или 5-балльную
шкалу Likert, где: «отлично» – 0, «хорошо» – 1, «удовлетворительно» – 2,
«плохо» – 3, «очень плохо» – 4.

Ответ на терапию оценивают по специально разработанному для ПсА критерию PsARC (Psoriatic Arthritis Response Criteria), а также EULAR.

PsARC.

  1. число болезненных суставов (ЧБС из 68)

  2. число припухших суставов (ЧПС из 66)

  3. общая оценка активности ПсА врачом по 5-ти балльной шкале Likert-
    «отлично» – 1, «хорошо» – 2, «удовлетворительно» – 3, «плохо» – 4,
    «очень плохо» – 5

  4. общая оценка активности ПсА больным по 5-ти балльной шкале Likert-
    «отлично» – 1, «хорошо» – 2, «удовлетворительно» – 3, «плохо» – 4,
    «очень плохо» – 5.

Улучшение:

  1. уменьшение общей оценки активности ПсА пациент/врач на ? 1 пункт

  2. уменьшение ЧБС/ЧПС на ? 30%.

Ухудшение:

  1. увеличение общей оценки активности ПсА пациент/врач на ? 1 пункт

  2. увеличение ЧБС/ЧПС ? 30%.

Ответ на терапию:

  1. улучшение двух из четырех указанных критериев, причем один из них – ЧБС или ЧПС.

  2. не допускается ухудшение ни одного из показателей.

Оценка эффективности предпринятой терапии у больных ПсА
осуществляется в сроки, предусмотренные индивидуально для каждого
лекарственного препарата (см. раздел «лечение ПсА).

Модифицированный суставной Индекс Ричи (мИР)

Используется для оценки степени выраженности пальпаторной
болезненности в 68 суставах, которые указанны выше. В тазобедренных
суставах боль определяется при пассивных движениях. Выраженность
болезненности оценивается по 4-х балльной системе: 0 – отсутствие
болезненности, 1 – боль слабая – пациент констатирует боль, 2 – боль
умеренная – пациент констатирует боль и морщится, 3 – боль выраженная –
пациент отдергивает конечность. Данный индекс не используется
самостоятельно, но входит в состав комплексного показателя активности
заболевания DAS.

RU2609627C2 - Высокоаффинные и агрегационно стабильные антитела на ...

EULAR критерии эффективности терапии – динамика DAS (Disease Activitycore). Формулы DAS

DAS= 0,54 x ? (мИР) 0,065 x (ЧПС) 0,330 x ln (СОЭ) 0,0072 x (ОЗП) (1),

где мИР – модифицированный индекс Ричи, ЧПС – число припухших
суставов из 66, СОЭ – Скорость оседания эритроцитов (по Вестергрену),
ОЗП – общая оценка активности ПсА пациентом, ВАШ, мм.

Пороговые значения DAS для определения активности ПсА: высокая
активность – DAS

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: