Клинические рекомендации: Псориаз у детей

0
237

Клиническая картина и симптомы

Клинические проявления и симптомы псориаза довольно разнообразны. Основной элемент сыпи при псориазе – папула.

Ученые выделяют псориатическую триаду, включающую в себя три симптома:

  1. Симптом стеаринового пятна;
  2. Симптом псориатической пленки;
  3. Симптом точечного кровоизлияния.

Папулы сливаются между собой и образуют бляшки красного или розового цвета. Часто на поверхности бляшек могут образовываться чешуйки серебристого цвета. Сыпь локализуется на разгибательных участках кожи рук и ног, на коже поясничной области, на волосистой части головы. В некоторых случаях возникает зуд кожных покровов на месте высыпаний.

Псориаз по клиническим симптомам классифицируют на виды:

  1. Вульгарный псориаз (все вышеописанные симптомы).
  2. Экссудативный псориаз, который развивается обычно на фоне других метаболических нарушений в организме. На пораженных участках отмечается повышенная экссудация и образование плотных желтоватых корок, из-за чего псориатическая триада выражена не четко.
  3. При себорейном псориазе элементы сыпи появляются только на участках кожи, богатых сальными железами (складки около губ и носа, заушная область, волосистая часть головы);
  4. В детском возрасте часто встречается каплевидный псориаз. Он протекает в острой форме с появлением на коже папул красного цвета и инфильтрации. Причиной развития такого воспаления является стрептококковая инфекция.
  5. Пустулезный тип псориаза представляет собой появление гнойничковых элементов сыпи с воспалительной инфильтрацией. Развивается на фоне гормональной терапии, стресса. Локализуется сыпь на ладонях или на стопах.
  6. Псориаз Цумбуша — генерализованая форма заболевания, характеризующаяся злокачественным течением с повышением температуры тела. Сыпь появляется приступообразно, такие приступы сопровождаются повышением температуры тела и изменениями в общем анализе крови (воспалительными). На гиперемированной коже появляются полостные элементы, содержащие гной. Они могут сливаться между собой и образовывать так называемые «гнойные озера». Могут поражаться суставы конечностей, почки.
  7. Для пустулезного псориаза Барбера характерное появление пустул на фоне покраснения кожи в области свода стопы и у основания большого пальца кисти (на ладонной поверхности).
  8. При неправильном лечении острой формы заболевания может возникнуть псориатическая эритродермия. Поражаются 90% кожных покровов, участки инфильтрации становятся все больше и больше, пустулы сливаются между собой. Тело покрывается чешуйками. Больных часто беспокоит сильный зуд, ощущение стягивания кожи. Наблюдается повышение температуры тела до 30 градусов и симптомы общей интоксикации организма.
  9. Предшествовать появлению кожной сыпи при псориазе могут воспалительные изменения суставов. Наблюдается гиперемия кожных покровов над суставом, отечность, скованность в движениях и деформации. Иногда воспаляются сухожилия. Такие изменения называют псориатическим артритом.
  10. Практически всегда при данной патологии поражается ногтевая пластина. Выделяют симптом «наперстка» (появление точечных дефектов ногтевой пластины) и симптом «масляного пятна» (появление буро-желтых пятен под ногтем).

Диагностика

Для правильной постановки «диагноза псориаз»  врачу необходимо собрать полный анамнез жизни и заболевания. На основании клинических данных, таких как наличие псориатической триады (при поскабливании папулы возникает интенсивное шелушение, что напоминает стеариновое пятно, появление прозрачной пленки, а затем и точечного кровотечения), появление новых папулезных элементов на травмированном участке кожи (феномен Кебнера) можно установить диагноз псориаз.

Гистологически в биоптате кожи человека, страдающего псориазом, выявляются участки излишнего ороговения (паракератоза) и акантоза (утолщения) эпидермиса, деформации клеток дермы и наличие скопления лейкоцитарных клеток, которые называют микроабсцессами Мунро.

Санаторно-курортное лечение

Псориаз считается неизлечимой патологией, поэтому главное направление терапии – установление устойчивой ремиссии или, если ремиссия недостижима, — максимальное облегчение симптомов.

Клинические рекомендации считаются верными, если они соответствуют следующим критериям:

  • терапевтический эффект достигается в течение короткого промежутка времени,
  • продолжительная ремиссия,
  • улучшение качества жизни,
  • удобство применения препаратов,
  • относительная безопасность медикаментов,
  • максимально возможная переносимость пациентом выбранных для лечения средств.

Врач отмечает наступление улучшения при регрессе 50-75% псориатических элементов. На значительную степень улучшения указывает регресс от 75% высыпаний. Полным регрессом считается очищение кожи. Отсутствие новых элементов врачи называют стабилизацией состояния.

псориаз клинические рекомендации

Псориаз, характеризующийся легким течением или течением средней тяжести, лечится амбулаторно с применением средств для местного нанесения.

Распространенный псориаз следует лечить в условиях профильного отделения стационара, терапия включает в себя системные препараты, светолечение или сочетание этих методик. Кроме того, госпитализация показана лицам с сопутствующей патологией и/или необходимостью постоянного динамического контроля показаний анализов. В стационаре пациентам прописывают палатный (полупостельный) режим и стол №15 по Певзнеру.

Учитывая патогенез, клинические рекомендации направлены на устранение признаков воспаления, значительное снижение пролиферативной активности кератиноцитов, нормализацию клеточной дифференцировки. С этими задачами может справиться только комплексное лечение.

Фототерапия может проводиться как самостоятельная методика лечения, так и в комплексе с приемом фотосенсибилизирующих средств (PUVA-терапия). Основана она на воздействии ультрафиолета на пораженные участки или на весь кожный покров.

Ультрафиолетовое излучение уменьшает степень воспаления, обладает иммуносупрессивным эффектом, подавляет клеточную пролиферацию. Локальное воздействие показано при наличии изолированных псориатических проявлений. Общая фототерапия применяется при распространении патологических элементов. Определяется минимальная доза облучения на основании осмотра и лабораторных показателей, затем она постепенно повышается.

Фотосенсибилизирующее средство (аммифурин, псорален) пациент применяет перорально, наносит на кожу или принимает ванну с раствором препарата. Длительное применение фототерапии может привести к развитию неопластических процессов.

Лечение ультрафиолетом противопоказано при альбинизме, непереносимости излучения или фотосенсибилизаторов, системной красной волчанке, синдромах Блюма, Горлина и Кокейна, порфирии, кожных онкопатологиях.

Псориаз тяжелого течения часто отвечает на комбинацию фототерапии и ретиноидов.

Осуществляется в стадии ремиссии к источникам сероводородных, кремнистых, радоновых вод.

Таблица: Клинические рекомендации по лечению псориаза

Местное лечение Противовоспалительные средства (1—2% салициловый крем или мазь, 1% серно-салициловая мазь)

Применение кортикостероидных кремов и мазей: Лоринден А, Фторокорт, Дипросалик, Деперзолон, Флуцинар

Кальципотриол (витамин D3)

Общая терапия Витамины,иммуномодуляторы, седативные препараты, диуретики (при экссудативной разновидности псориаза), антигистамины (при выраженном зуде), нестероидные противовоспалительные средства (при артропатическом псориазе)
Физиотерапия УФ-об-лучение, ПУВА-терапия, арафиновые аппликации

Лечение псориаза должно начинаться  еще при первых симптомах появления пятен. Основные задачи терапии сводятся к уменьшению интенсивности клинических проявлений, снижению частоты рецидивов заболевания и устранению неприятных ощущений пациента, улучшению качества жизни.

  1. Для наружной терапии широко используют такие лекарственные препараты:
    • Топические глюкокортикостероиды применяют в виде мазей, кремов. Обладают противовоспалительными свойствами, подавляют пролиферацию клеток эпидермиса, снимают зуд и отечность кожи. Рекомендуют использовать короткими курсами в небольших дозах.
    • Лекарственные препараты, содержащие аналог витамина D, применяют в форме мазей. Курс лечения более длительный, составляет 6-8 недель. Препарат следует наносить не более чем на 30 % всей поверхности кожи во избежание развития побочных реакций.
    • Лекарственные средства, содержащие активированный цинк пиритион. Препарат выпускается в форме аэрозоля, крема и шампуня.

    Лечение мазью псориаз

  2. Фототерапия оказывает выраженный противовоспалительный эффект за счет угнетения активности Т-клеток иммунной системы организма человека. Также путем ингибирования синтеза ДНК в клетках кожи снижают скорость их пролиферации и предотвращают развитие паракератоза.
  3. Фототерапия псориаза

    Классифицируют фототерапию на такие подтипы:

    • Селективная фототерапия (облучение ультрафиолетовым излучением с длиной волны 280-320 нм);
    • Узкополосная средневолновая фототерапия (длина волны составляет 311 нм);
    • Эксимерный УФ-свет (действует при небольших участках поражения кожи);
    • ПУВА-терапия с пероральным и наружным применением фотосенсебилизаторов;
    • ПУВА-ванны.
  4. Системное лечение патологии:

Для лечения псориаза на запущенных стадиях используются метотрексат, циклоспорин, ретиноиды и многие другие лекарственные средства. Биологические препараты, синтезированные путем генной инженерии, также назначаются при тяжелом течении псориаза: инфликсимаб, адалимумаб, устекинумаб (моноклональные антитела).

Существуют установленные критерии эффективности назначенной терапии, по которым врач проводит коррекцию и назначение схемы лечения.

Системные медикаменты

Клинические рекомендации относительно системных препаратов должны учитывать форму заболевания, половую принадлежность пациента, возраст, наличие сопутствующих болезней.

Антиметаболиты, цитостатики

Метотрексат используют при тяжелом протекании патологии, эритродермии, поражении суставов, отсутствии реакции на менее токсичную терапию. Препарат замедляет клеточное деление. Прием его сопряжен с риском возникновения серьезных побочных эффектов. Метотрексат гепато- и нефротоксичен, может подавлять костномозговую функцию. Для уменьшения риска развития побочных эффектов пациентам назначают фолиевую кислоту.

Синтетические ретиноиды

Ацетритин приводит к нормализации клеточного деления, дифференцировке. Его применяют при тяжелых формах болезни однократно в день, во время приема пищи. Наиболее частые побочные эффекты связаны с избытком ретиноидов в организме: сухость губ и слизистых оболочек, шелушение кожи. Ацетритин с осторожностью назначается женщинам, способным забеременеть, он противопоказан беременным из-за тератогенного действия на плод.

Иммуносупрессоры

https://www.youtube.com/watch?v=GsJ2R6O8xY8

Циклоспорин избирательно блокирует Т-лимфоциты, выработку провоспалительных цитокинов. Возникновение побочных действий напрямую зависит от дозировки. Препарат назначают для лечения рецидива и в качестве поддерживающей терапии.

чем изолированноеМоноклональные антитела

Инфликсимаб, эфализумаб, адалимумаб воздействуют на механизм иммунного ответа.

Препараты для наружного нанесения

Глюкокортикостероиды

Гормональные мази, кремы, лосьоны применяются при всех проявлениях псориаза как изолированно, так и в сочетании с общими препаратами и фототерапией. Средства снижают воспаление, обладают противозудным, иммуносупрессивным действием, уменьшают пролиферацию клеточных элементов, сужают просвет сосудов, оказывают антигистаминное влияние.

В медицине применяют нефторированные (бетаметазон, клобетазон, флуоциналон, флуметазон, флутиказон) и фторированные (гидрокортизон, преднизолон, метилпреднизолон, мометазон, алклометазон) стероиды.

Медикаменты с гормонами коры надпочечников используют 1-2 раза в день в течение короткого времени, при наличии вторичной инфекции назначают комбинированный препарат, содержащий антибактериальный или противогрибковый компонент.

Абсолютные противопоказания к назначению глюкокортикоидов не выявлены.

Существуют препараты с двумя активными веществами: гормоном и салициловой кислотой (дипросалик, акридерм СК, элоком С). Эффекты кортикостероидов в этом случае комбинируются с кератолитическим воздействием салициловой кислоты. Применение таких медикаментов оправдано при выраженном шелушении.

По данным Кокрановского обзора, оптимальный терапевтический эффект достигается при лечении комбинированным средством, содержащим синтетический аналог витамина D (кальципотриол) и бетаметазона дипропионат. Двухкомпонентная мазь дает значительно более выраженный результат, чем изолированное применение бетаметазона и кальципотриола.

Синтетические аналоги витамина D

Средства снижают продукцию провоспалительных цитокинов и увеличивают образование противовоспалительных цитокинов. Медикаменты с витамином D тормозят пролиферацию кератиноцитов, оптимизируют их дифференцировку. Препараты хорошо переносятся, хотя существуют побочные реакции на месте аппликации (жжение, боль).

Цинк пиритион активированный

Препарат с антимикотической, противовоспалительной и антимикробной активностью. Выпускается в виде аэрозоля, крема, входит в состав лечебно-профилактического шампуня.

Увлажняющие, смягчающие средства

Рекомендуют наносить после водных процедур.