Паранеопластические заболевания, классификация

0
111

Дерматозы группы гиперкератозов и дискератозов

Сосочково-пигментная дистрофия кожи (чернеющий акантоз) является примером классического паранеопластического дерматоза, развитие которого у 17-31% больных предшествует клиническим симптомам рака, у 61% — оба заболевания обнаруживают вместе.

Считается, что чернеющий акантоз является прогностически неблагоприятным признаком и свидетельствует о генерализации или метастатическом процессе.

Клиническая картина чернеющего акантоза (acanthosis nigricans) характеризуется меланиноподобной гиперпигментацией преимущественно на задней поверхности шеи, в подкрыльцовых областях, локтевых сгибах, субмаммарных и бедренно-паховых складках, вокруг пупка, ануса, на наружных поповых органах, в распространенных случаях захватывает также тыльную поверхность кистей и стоп.

Цвет кожи пораженных участков варьирует от желто-кофейного до черного Первоначально грубая кожа затем утолщается, образуя складки, часты папилло- и кондиломатозные разрастания грязновато-белого цвета. Иногда отмечается зуд. Клиническая картина развивается постепенно.

Приблизительно у половины больных слизистая оболочка полости рта, губы, поверхность половых губ поражаются сосочковыми разрастаниями. Грануляции, напоминающие красную или черную икру, распространяются до слизистой оболочки неба, щек, гортани, реже — на надгортанник. Волосяной покров в местах поражения отсутствует. Гистологически процесс характеризуется гиперакантозом, гиперпапилломатозом и гиперкератозом базальных клеток.

Чернеющий акантоз в 90% случаев наблюдается при абдоминальном раке (в 60% — при раке желудка), реже — при раке гениталий, молочной железы После удаления опухоли его проявления часто (но не всегда!) регрессируют, а при рецидиве появляются вновь.

Так как чернеющий акантоз многими авторами рассматривается как облигатный паранеопластический процесс, то должно стать безусловным правилом, что диагностика типичного заболевания у взрослого даже при отсутствии каких-либо иных жалоб диктует необходимость тщательного обследования с целью выявления висцерального рака, в первую очередь желудка. При отрицательных результатах обследования такие больные должны находиться под длительным диспансерным наблюдением онколога.

Ладонно-подошвенный гиперкератоз — наиболее часто наблюдается при раке молочной железы и гениталий, раке легкого, пищевода и желудка, На ладонях и подошвах появляются очаги чрезмерного шелушения. Кожа в этих местах красного цвета, пораженные участки отчетливо отграничены от неизмененных. После отшелушивания кожа истончена, сморщена, легко трескается, особенно в местах естественных складок.

Акрокератоз Базекса можно рассматривать как обпигатный паранеопластический синдром, развивающийся одновременно с клиническими симптомами злокачественной опухоли или предшествующий им за 1-2 года и в 100% случаев указывает на рак внутренних органов.

Клиническая картина этого синдрома характеризуется (часто симметричным) появлением в основном у мужчин на кончиках пальцев рук и ног, кончике носа, по краю ушных раковин псориазоподобных, пятнисточешуйчатых зудящит очагов. Акрокератоз Базекса наблюдается при раке гортани, глотки, легких, пищевода и миндалин.

Приобретенный ихтиоз — относительно редко встречающаяся форма паранеоплазий — характеризуется образованием на поверхности кожи четких ихтиозных пластинок с правильными и хорошо очерченными краями, основная масса которых симметрично рассыпана по телу. Чешуйки отделены друг от друга бороздами.

Размер их различен. Кожа чрезвычайно суха. Она похожа на рыбью чешую, вследствие чего заболевание и получило название (от греч. ichtys — рыба). Может беспокоить как местный, так и генерализованный зуд. Приобретенный ихтиоз наблюдается при раке легкого, молочной железы, наиболее часто — при лимфогранулематозе.

Наследственные дерматозы, ассоциированные с опухолями

#Злокачественный черный акантоз#Синдром Хоуэла-Эванса-Кларка (кератоз ладоней и подошв)#Синдром Базекса (псориазиформный акрокератоз)#Карциноидный синдром#Гипертрихоз приобретенный ланугинозный

#Эритема мигрирующая гирляндообразная Гаммеля#Эритема мигрирующая некролитическая (синдром глюкагономы)#Рак Педжета мамиллярный#Синдром Свита (острый фебрильный нейтрофильный дерматоз)#Паранеопластическая пузырчатка

#Болезнь Боуэна#Эритродермия эксфолиативная#Ихтиоз приобретенный#Кожный зуд (паранеопластический)#Пахидермопериостоз#Поздняя кожная порфирия#Синдром Труссо (мигрирующий тромбофлебит)#Экстрамамиллярный рак Педжета

#Пемфигоид буллезный#Герпетиформный дерматит Дюринга#Дерматомиозит#Склеродермия#Кератоз эруптивный себорейный (синдром Лезера-Треля)#Эритема кольцевидная центробежная Дарье#Герпес опоясывающий#Пиодермия гангренозная

#Гарднера синдром#Каудена синдром (кауденовская болезнь)#Пейтца-Егерса-Турена синдром#Горлина-Гольца синдром#Торре синдром#Карни синдром#Нейрофиброматоз

Другие «банальные» дерматозы

В основе возникновения паранеопластических фигурных эритем лежат аутоиммунные изменения, их развитие чаще воего предшествует клиническим проявлениям злокачественного процесса и, как правило, плохо поддаются местному печению.

Круговидная, внезапно возникающая эритема Гаммеля (болезнь Гаммеля) чаще проявляется за несколько месяцев до появления признаков злокачественной опухоли, иногда кожные симптомы выявляются одновременно с опухолевыми. Клинически этот своеобразный дерматоз характеризуется быстро развивающимися высыпаниями с мелкопластинчатым шелушением по периферии.

В выраженных случаях высыпания образуют причудливые фигуры приниминающие кожу зебры или картину древесного узора. Отмечается постоянная тенденция расширения фигур к периферии. При этом рисунок кожи ежедневно меняется. Эритема может поражать все тело и сопровождаться сильным зудом. Эритема Гаммеля возникает наиболее часто при раке верхних дыхательных путей, молочной железы, гениталий, предстательной железы, чаще в возрасте 45-75 лет.

Центробежная кольцевидная эритема Дарье как паранеопластическое заболевание наблюдается обычно у больных после 50 лет. с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Клинически она проявляется в виде красной сыпи покрывающей туловище, реже — шею и проксимальную часть верхних и нижних конечностей. Пятна имеют валикообразно возвышающийся ободок.

Центральная часть пятна уплощена, кожа над ней розовой или желто-розовой окраски, поверхность гладкая. Эритема Дарье обладает склонностью к периферическому росту, прогрессирует радиарно, что и дало ей название.

Узловая эритема — одна из форм полиэтиологических дерматозов. У больных в возрасте старше 50 лет, преимущественно у женщин, узловая эритема в ряде случаев является паранеопластическим синдромом при запущенных формах рака гениталий, молочной железы, желудочно-кишечного тракта, а также при лейкозах.

Клиническая картина узловой эритемы — болезненные, зудящие узлы имевшие тенденцию к расширению по периферии и слиянию отдельных узлов с образованием внутрикожных бляшек диаметром до 5-7 см. Паранеопластическая форма эритемы характеризуется ретимирующим течением процесса, без тенденции к полному излечению.

Постоянно происходит образование новых внутри-кожных инфильтратов. Регресс ранее образовавшихся часто бывает неполным, а спустя короткий срок не подвергшийся инвопюции инфильтрат вновь уплотняется, становится болезненным, кожа над ним краснеет, усиливается зуд.

Экзема как паранеопластическое заболевание встречается редко и в основном при раке молочной железы, гениталий, щитовидной железы и различных гемобластозах.

Чешуйчатый лишай — сведения о связи опухолевого процесса и псориаза единичны и очень разноречивы.

В то же время в клинике Мэйо среди больных, наблюдаемых по поводу псориаза, у 13,7% он сопровождался раком толстой и прямой кишки, желчного пузыря, легкого, предстательной железы и саркомой мягких тканей.

Нет никакого сомнения в том, что, кроме изложенных основных форм паранеопластических процессов в коже, существуют и другие, проявляющиеся у отдельных онкологических больных как «банальные» дерматозы (типа приведенных выше экземы и чешуйчатого лишая).

Везикулезно-буллезные дерматозы

Везикулезно-буллезные высыпания паранеопластического характера наблюдаются у 1-2% онкологических больных, в основном у пожилых лиц. Развитие таких дерматозов порою на месяц или год предшествует клиническим симптомам опухоли, реже оба заболевания диагностируют одновременно.

Герпелиформный дерматит Дюринга считается именно той нозологической формой из группы везикулезно-буллезных дерматозов, которая наиболее часто протекает как паранеопластический процесс при всех локализациях и формах злокачественных опухолей, но, по-видимому, чаще при раке гениталий, яичка, легких, желудочно-кишечного тракта, хорионкарциноме.

Клиническая картина этого дерматоза характеризуется полиморфизмом высыпаний. Вначале появляется сильно зудящая пятнистая эритема. Вскоре на эритематозном фоне выступают сгруппированные герпитиформные пузырьки, которые располагаются субэпидермально. Предполагается, что возникникновение пузырьков связано с действием аутоантител, вырабатываемых опухолевым клоном и нарушающих прикрепление эпидермиса к базальной мембране.

Вслед за пузырьками на различных участках тела выступают уртикарные, эритематозные и папулезные элементы. Высыпания локализуются преимущественно на симметричных участках сгибатепьных поверхностей конечностей и туловище. Часто высыпания сопровождаются общими расстройствами; субфебрильной температурой, общей слабостью, нарушением сна и раздражительностью из-за сильного зуда.

Характерно обострение высыпаний под влиянием приема внутрь или смазывания кожи йодсодержащими препаратами (так называемая йодная проба), что имеет диагностическую ценность для распознавания герпетиформного дерматита.

Кожный зуд

Известно, что возникновение беспричинного кожного зуда у больного старше 50 лет требует тщательного онкологического обследования, так как у 5-10% больных кожный зуд носит паранеопластический характер. Появление кожного зуда может задолго предшествовать первым клиническим симптомам злокачественной опухоли.

В то же время зуд кожи может быть не только первым симптомом рака, но и симптомом иноперабельной опухоли. Причиной данного паранеопластического явления служит повышение возбудимости полимодальных ноцирецепторов, происходящее под влиянием некоторых цитокинов выделяемых неопластиническими и иммунокомпетентными клетками.

По совремннным представлениям, большое значение имеет снижение уровня эндогенных опиатов, ингибирующих активность этих рецепторов в организме онкологического больного. В ряде случаев, когда опухоль или ее метастазы вызывают холестаз и холемию, причиной дефицита эндогенных опиатэргических влияний служит действие избытка желчных кислот.

Кожный зуд чаще появляется внезапно и бывает различной интенсивности. Это может быть зуд всего тела или определенных областей (локализованный зуд). Так, например, зуд носа может наблюдаться при опухолях мозжечка, зуд вульвы — при раке матки, зуд анальной области — при раке прямой кишки и предстательной железы, при раке внутренних органов бывает продолжительный зуд преимущественно нижних конечностей и открытых частей тела.

Особым симптомом системной карциномы является продолжающийся длительное время упорный зудголенеи, внутренней поверхности бедер, верхней половины туловища и разгибательных поверхностей верхних конечностей. Часто зуд бывает очень интенсивным и сопровождается длительно сохраняющимися расчесами.

Универсальный, а также очень интенсивный локальный зуд приводит к ряду общих расстройств. У больных нарушается сон, повышается раздражимость. Часто больные неадекватно реагируют на окружающее. Места расчесов легко инфицируются. Возникает воспалительная реакция, которая усугубляет состояние больного.

Назначаемые противозудные средства не дают эффекта, или временно снижают интенсивность зуда. Исчезает зуд только после удаления опухоли или эффективной противоопухолевой терапии. При рецидиве зуд возобновляется.

Паранеопластический кожный зуд наблюдается в основном у больных лимфогранулематозом, опухолями печени, поджелудочной железы и желчевыводящих путей, а также при опухолях гипофиза.

При раке легкого, желудка и предстательной железы описаны случаи возникновения генерализованного зуда за несколько лет до первых клинических симптомов опухоли. Об этом необходимо помнить, так как среди клиницистов распространено мнение, что кожный зуд наиболее часто встречается при лимфомах.

Коллагенозы

В настоящее время большинство исследователей считают, что в основе патогенеза коплагенозов лежит нарушение аутоиммунного гомеостаза обусловленное потерей толерантности иммунных к собственному аутоантигену.

Так, дерматомиозит, сопровождающий некоторые, прежде всего, лимфоидные опухоли, связывают с продукцией аутоантител к аминоацил-т-РНК и рибосомам, которые возникают при В-лимфомах в опухолевых клонах.

Не исключается, однако, возможность существования и обратной связи в системе злокачественная опухоль-коллагеноз. Возникший первоначально коллагеноз может вызвать дефект иммунологических механизмов, что снижает противоопухолевую защиту организма и тем самым способствует возникновению и развитию опухолевого процесса. В этих случаях может иметь значение и длительное лечение больных коллагенозами кортикостероидами, которые усиливают иммунодепрессивное состояние.

Дерматомиозит — одно из наиболее частых паранеопластических заболеваний группы коллагенозов (частота 10-30%). Известно также, что злокачественные опухоли у больных дерматомиозитом наблюдаются в 5-12 раз чаще, чем среди других лиц. Наиболее часто дерматомиозит возникает в возрасте 30-60 лет.

Женщины болеют в 1,5-2 раза чаще, чем мужчины. Особенно часто паранеопластический дерматомиозит выявляется при аденокарциноме, которая у мужчин чаще всего локализуется в желудке, а у женщин — в молочной железе. В основе клинической картины дерматомиозита лежит поражение кожи и мышц.

Заболевание начинается приблизительно у 50% больных с мышечной слабости (преимущественно в ногах), у 25% — с поражения кожи, у 15% — болей в суставах и мышцах, у 8% больных — с общих симптомов (лихорадка, общая слабость, боли в горле).

Наиболее часто при дерматомиозите поражается проксимальная группа мышц плечевого пояса и плеча, тазового пояса и бедра. Развивается мышечная слабость часто раньше, чем наступят четкие клинические симптомы заболевания. Больной испытывает затруднения при подъеме по лестнице, вставании из положения на корточках или из глубокого кресла, при попытке выпрямиться.

Ему трудно брать предмет с высокой полки, со шкафа или снять что-то с вешалки, трудно причесываться и т. д. Как признак поражения мышечной паренхимы наблюдается снижение силы в пораженных мышцах, что, наряду с ограничением в движениях, ведет к атрофии мышц. Нередко клинически и рентгенологически определяют кальциноз поперечнополосатых мышц, чаще у лиц молодого возраста.

Важную группу симптомов составляют кожные изменения, основные элементы которых — эритема и отек. Эритема мажет иметь различную окраску — от яркой, типа ожога, до пурпурно-лиловой. Эритема чаще всего локализуется на лице, передней поверхности шеи и разгибательной поверхности конечностей.

Отек придает коже восковидную окраску, порою, особенно в начале заболевания, напоминая отек Квинке. Отчетливые кожные изменения наблюдают у 60-80% больных. Приблизительно у 80% больных поражены слизистые оболочки. Наряду с эритемой встречаются и другие изменения кожи — гиперпигментация, телеангизиктазии, кровоизлияния, атрофия, воспалительные изменения.

Изменения органов дыхательного аппарата, желудочно-кишечного тракта, сердца и др, при дерматомиозите обусловлены системным поражением мышц, что ведет к дисфагии, дисфонии, недостаточной вентиляции легких, сердечным симптомам.

Диагноз дерматомиозита подтверждается данными морфологического исследования биоптата мышц, гистологическая картина при котором характеризуется воспалительными, дегенеративными изменениями и некрозами волокон мышечной паренхимы.

Развитие паранеопластического дерматомиозита приблизительно у 70% больных предшествует (в среднем за 6 мес) симптомам злокачественной опухоли и у 30% проявляется вслед за клинической картиной. Появление дерматомиозита у онкологического больного — прогностически неблагоприятный признак, так как дерматомиозит ускоряет течение основного заболевания и в ряде случаев сам по себе служит причиной смерти.

Удаление злокачественной опухоли нередко (в 10-15% случаев) приводит к регрессии паранеопластических проявлений и выздоровлению больных. Возобновление дерматомиозита обычно указывает на рецидив заболевания.

Красная волчанка — хроническое, подострое или острое заболевание из группы коллагенозов. Различают дискоидную (поражена кожа) и системную (висцеральную) формы красной волчанки. При висцеральной это уже тяжелое oбщее заболевание, при котором прогноз зависит от характера и выраженности изменений во внутренних органах (почки, сердце, легкие, центральная нервная система и т.д.).

Паранеопластическая красная волчанка чаще начинается остро или подостро с эритематозных пластинчатых высыпаний, покрывающих кожу лица, груди, коленей, бедер и околоногтевых областей протекает по типу характерной дискоидной формы. Нередко к этим симптомам присоединяются общие: высокая температура, общая слабость, боли в суставах, почечные симптомы.

Единичные наблюдения красной волчанки были описаны при раке молочной железы, желудка, легкого, мезотелиоме плевры, дисгерминоме яичника, семиноме, лимфогранулематозе, остром лейкозе, глиобпастоме.

Склеродермия относительно редко связана со злокачественными опухолями (у 1,7-2.5% больных), при этом паранеопластическая склеродермия чаще развивается при раке легкого {36-60%), желудочно-кишечного тракта(20%), молочной железы (15%); остальные формы рака приблизительно одинаково часто сочетаются с ограниченной или системной склеродермией.

Поражения придатков кожи и видимых слизистых оболочек

Приобретенный гипертрихоз пушковых волос (приобретенная пушковая волосатость). Заболевание встречается редко. Клиническая картина: внезапно, в короткий срок, иногда за одну ночь, все тело или отдельные его участки покрываются длинными пушковыми волосами; волосы вырастают на лице, придавая больному обезьяноподобный вид, на спине, груди, верхних и нижних конечностях.

Иногда у таких больных развивается также гирсутизм. Патогенез заболевания неясен, однако предполагается, что оно возникает вследствие гормонального дисбаланса. Приобретенная пушковая волосатость наблюдается при раке желчного пузыря, мочевого пузыря, легкого, толстого кишечника, с одинаковой частотой у мужчин и женщин.

Фолликулярный муциноз

Патогенез его неясен. Клиническая картина паранеопластического фолликулярного муциноза не отличается от идиопатической формы. На лице, волосистой части головы, туловище и конечностях возникают резко отграниченные красные, плоские слегка инфильтрированные, умеренно шелушащиеся бляшки; более или менее округпой формы, величиной до 4-5 см с поредевшими или совсем отсутствующими на них волосами.

Изменения на волосистых участках кожи напоминают гнездное выпадение волос, а на гладких — имеют значительное сходство с фолликулярным кератозом. При поглаживании очаги поражения производят впечатление терки. В области измененной кожи отмечаются различной степени воспалительные процессы. Наблюдается паранеопластический фолликулярный муциноз при злокачественных лимфомах.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.