Гормоны в уколах при онкологии

0
132

Циклическая терапия

Если же кровотечения нет, это говорит о закрытии канала шейки матки, либо указывает на обширные патологии эндометрия.

Эффективность лечения обусловлена тем, что препараты, влияя на гормоны, которые вырабатывает женское тело, подавляют их влияние, и тем самым уменьшают действие раковых клеток, в дальнейшем и вовсе их убивая.

Учитывая, что до 75 % всех раковых образований молочной железы возникают именно из-за сбоя работы гормональных систем (раковые клетки имеют рецепторы чувствительности к женским гормонам – эстрогену и прогестерону), то такое лечение очень действенно.

Определение количества таких рецепторов, производят при помощи биопсии. В результате существуют следующие аналитические заключения:

  • 75 процентов опухолей имеют диагноз ЭРЦ (эстрогеновые рецепторы), что дает возможность прибегнуть к гормонотерапии;
  • 65 процентов – ПР (прогестероновые рецепторы). Терапия также возможна;
  • 25 процентов, имеют диагноз «гормонально негативный», что не дает возможности пользоваться препаратами гормонотерапии при раке молочной железы из-за недостаточного количества рецепторов;
  • если же были не соблюдены правила при хранении образца, или его количество было слишком мало, возможно заключение, что гормональный статус не выяснен.

Важно! До 2005 года одним известным препаратом был тамоксифен. В дальнейшем же стали использоваться и другие вещества-ингибиторы, например, аромазин.

8.1. Заболеваемость раком желудка, запущенность, причины. Этиология.

Заболеваемость
раком желудка

1 млн человек ежегодно, максимальный
уровень заболеваемости – Япония,
минимальный – США (у белых женщин),
высокая заболеваемость также в России,
Беларуси, Китае, Эстонии, Латвии.

В
РБ рак желудка на 3-ем месте в структуре
злокачественных опухолей. За
последние десять лет в Республике
Беларусь наблюдалось постепенное
снижение ежегодно регистрируемых
случаев заболевания раком желудка с
3577 в 2001 году до 3147 в 2011 г. (в 1,1 раза).

На
конец 2011 года в онкологических учреждениях
республики состояло на учете 12 369 больных
раком желудка (6 510 мужчин и 5 859 женщин).

В
2011 году умерло 2233 больных раком желудка
(1307 мужчин и 926 женщин).

Пик
заболеваемости: 65-79 лет. Показатель
смертности в РБ 25,9 на 100 тыс, у мужчин
выше, чем у женщин.

Причины
запущенности: бессимптомное течение в
ранних стадиях; трудность дифференциальной
диагностики клинических проявлений с
не онкологическими заболеваниями.

1.
Диета: считается, что употребление
соленой, копченой, острой пищи повышает
риск развития рака желудка. Находящиеся
в пище нитрозамины в желудке могут
преобразовываться в канцерогены.
Исследования показали, что сахар также
оказывает сильное повреждающее и
раздражающее действие на слизистую
желудка и кишечника, угнетает иммунную
систему.


2.
Употребление алкоголя и табака.

3.
Существенную роль играют эндогенные
факторы, в частности заброс желчи в
желудок из двенадцатиперстной кишки.
Желчные кислоты повреждают слизистую
оболочку, приводят к усиленной пролиферации
и кишечной метаплазии эпителия.

·
Наследственность.

·
Предраковые заболевания.

·
Предраковые состояния .

·
Атрофический гастрит

·
Аденоматозные полипы желудка — частота
малигнизации составляет 40% при полипах
более 2 см в диаметре. Большинство полипов
желудка — гиперпластические, и их не
относят к предраковым заболеваниям.

·
Состояние после резекции желудка
(особенно через 10-20 лет после резекции
по Бильрот 2).


·
Иммунодефициты, особенно вариабельный
не классифицируемый иммунодефицит
(риск карциномы — 33%)

·
Пернициозная анемия

гормоны в уколах при онкологии

·
Предраковые заболевания желудка .

·
Аденоматозные полипы и полипоз
желудка

·
Хроническая каллезная язва желудка

1.
Диета с избытком поваренной соли. Риск
развития рака желудка увеличивается
при преобладании в пище углеводов, при
недостатке витаминов и микроэлементов.

2.
Химический состав почвы и воды в районе
обитания человека, что, прежде всего,
связано с содержанием нитритов и
нитратов, которые в желудке с участием
микроорганизмов превращаются в
нитрозамины, являющиеся сильными
канцерогенами.


3.
Курение.

4.
Употребление алкоголя и, особенно,
суррогатных спиртоводочных изделий.

1.
Дуоденогастральный рефлюкс.

2.
Внутрижелудочное формирование эндогенных
субстанций типа нитрозосоединений.

3.
Нарушение всасываемости и повышенная
утилизация витаминов и микроэлементов.

4.
Генетические и иммунологические факторы.

5.
Предраковые заболевания желудка:
хронический гастрит различной этиологии,
в том числе аутоиммунный гастрит типа
А, сопровождающийся пернициозной
анемией; аденоматозные полипы желудка;
хроническая язва желудка; резецированный
желудок по поводу доброкачественных
заболеваний; болезнь Менетрие.

7.1. Определение «злокачественные лимфомы». Общие признаки. Виды лимфом. Заболеваемость. Этиология.

Злокачественные
лимфомы
— это новообразования лимфоидной ткани,
которые могут первично возникать в
центральных органах иммуногнеза,
лимфатических узлах или экстранодально.

1.
Уровень поражения (мутации) – унипотентная
клетка-предшественник В- или Т-лимфоцитов,
либо полипотентная клетка-предшественник
лимфопоэза.

2.
Первичный опухолевый рост вне костного
мозга.

3.
Отсутствие на начальных этапах изменений
в периферической крови.

4.
Возможность поражения костного мозга
в виде нодулярной пролиферации и с
выходом в кровь клеток, составляющий
морфологический субстрат опухоли
(лейкемизация).

5.
Преобладание в клинической картине
синдрома тканевой пролиферации, нередко
с развитием локальной симптоматики
(компрессия, язвенные поражения и др.).


Лимфогранулематоз



Неходжкинские лимфомы

Заболеваемость
В
2011 г. в РБ заболеваемость ЛХ 2,9 на 100 000
населения (3,1 у мужчин и 2,7 у женщин), НХЛ
6,9 на 100 000 (7,5 у мужчин, 6,4 у женщин). В
общей структуре онкологических
заболеваний ЛХ составляет 2,9%, НХЛ –
6,9%.

ЛХ в возрасте 15 — 36 лет первый пик,
второй пик – после 60-69, НХЛ в возрасте
60-84 лет. Смертность в 2011 г.  составила
0,9 на 100 000 населения при лимфоме Ходжкина
и  3,4 при неходжкинских лимфомах.

генетически
обусловленный иммунодефицит (синдром
Вискотт-Олдрича, атаксия-телеангиоэктазия,
Х-сцепленный лимфопролиферативный
синдром);

приобретенный
иммунодефицит
(иммуносупрессивная терапия после
трансплантации органов и тканей,
длительный контакт с пестицидами) ;

аутоиммунные
болезни
(ревматоидный артрит, синдром Фелти,
аутоиммунный тиреоидит);

вирусные
и бактериальные инфекции
(EBV, HTL-1, Helicobacter pylori, ретровирусы).

Неходжкинские
– врожденные и приобретенные ИДЦ, вирусы
(Эпштейн-Барр).

Ходжкинские
– мутации генов (наследственная
предрасположенность и внешние факторы).

3.
Курение.

Виды лечения

В зависимости от целей назначения, гормонотерапия может быть:

  1. Адъювантной. Она применяется по окончании операции, для профилактирования рецидива и метастазирования.
  2. Неоадъювантной. Проводится перед операцией, в основном, при 3 фазе рака и когда есть метастазы в лимфоузлы. Большинство пациенток, которым проводят такую терапию, находится в постменопаузе.
  3. Лечебной. Она применяется у неоперабельных пациенток, чтобы, остановив рост новообразования, продлить жизнь.

Препараты подбираются в зависимости от нескольких факторов:

  • стадии раковой опухоли;
  • того, находится женщина в менопаузе или нет;
  • есть ли сопутствующие заболевания, которые усугубятся при снижении уровня (или блокаде) эстрогенов: остеопороз, артрит, тромбоз.

Сколько будет длиться гормонотерапия, зависит от вида выбранного препарата, его эффективности и переносимости.

Если блокаторы действия эстрогенов и прогестинов вызывают значительные побочные эффекты, в некоторых случаях может проводиться удаление яичников – хирургическое или лучевое. Это останавливает рост ракового новообразования за счет уменьшения выработки половых гормонов.

  • андрогены (мужские гормоны) – чтобы гипофиз не стимулировал появление новых фолликулов в несуществующих уже яичниках;
  • кортикостероиды (дексаметазон, преднизолон) – для выключения выработки эстрогенов надпочечниками;
  • эстрогены – чтобы выключить функцию яичников и подавить выделение гипофизом тех веществ, которые направлены на стимуляцию яичников;
  • эстрогены совместно с кортикостероидами нужны для угнетения надпочечниковой и гипофизарной стимуляции яичников, которые уже удалены.

Невус
– образование, состоящее из особых
невусных клеток


А.
Врожденные

Б.
Приобретенные

1.
Меланомоопасные (врожденные:приобретенные=1:1)
(1,5%)

а)
пигментный пограничный невус

  • Волос
    никогда не бывает. По размерам от
    нескольких мм до 4-5 см (в среднем 1 см).

  • Излюбленной
    локализации нет. Чаще бывает врожденным.

  • На
    ладонях, подошвах и половых органах
    невусы всегда пограничные

  • Гнезда
    невусных клеток расположены на границе
    эпидермиса и дермы над базальной
    мембраной. Т.е. пограничный невус –
    внутридермальный

Варианты
пограничного невуса

  • Кокардный
    – с постепенно увеличивающейся
    пигментацией по периферии

  • Мишенеобразный
    – пигмент скапливается в виде
    концентрических колец

  • Пятнистый
    – светло-коричневый плоский очаг с
    точечными пигментированными включениями

б)
невус Ота
(глазо-кожный
меланоз, окуло-дермальный меланоцитоз,
факоматоз Ota-Sato)

  • Описан
    в 1930 г. Y.Ota

  • Локализация
    в зоне иннервации I и II ветвей тройничного
    нерва

  • М.б.
    пигментация конъюнктивы, склеры,
    радужной оболочки, кожи в скуловой
    области, на щеке, редко- красная кайма
    губ

  • Встречается
    только у людей азиатского происхождения

  • Чаще
    всего бывает врожденным, но может
    появляться в период полового созревания

Варианты
невуса Ota

Выделяют
4 типа и 2 подтипа

  • Слабо
    выраженный (орбитальный и скуловой)

  • Умеренно
    выраженный

  • Интенсивный

  • Двусторонний

в)
гигантский врожденный невус

  • Обнаруживаются
    сразу при рождении

  • Встречаются
    у 1% белых новорожденных

  • В
    большинстве случаев диаметр не превышает
    3 см

  • Могут
    быть большими и занимать целую
    анатомическую область

  • Любой
    из этих невусов может стать предшественником
    меланомы

  • М.б.сохранная
    поверхность или же она может быть
    бугристой, морщинистой или складчатой.
    Может напоминать мозговые извилины

  • Утрата
    кожного рисунка наблюдается в тех
    случаях, когда невус захватывает
    ретикулярный слой дермы

  • Цвет
    – светло-коричневый или темно-коричневый.

  • Форма
    чаще всего круглая или овальная

  • Чаще
    бывает одиночны, но у 5% больных с
    гигантскими невусами отмечаются
    множественные образования

  • Риск
    развития меланомы составляет 5-6%.

  • Риск
    особенно высок в возрасте до 5 лет

  • Тактика
    – профилактическое удаление невуса,
    желательно в возрасте до 12 лет

  • Операция
    обычно предполагает кожную пластику

г)
синий (голубой) невус

  • Впервые
    описан Tieche в 1906 г. Изучался дерматологом
    Jadasson.

  • Литературное
    название – невус Ядассона-Тиче.

  • Гистологически
    характерно большое количество меланина
    и скудный клеточный состав

  • Происходит
    из дермальных меланоцитов и шванновских
    клеток

  • Резко
    отграничен от окружающей кожи

  • Темно-синий,
    голубоватый

  • Округлая
    форма

  • Плотно-эластическая
    консистенция

  • Поверхность
    гладкая, без волос

  • Редко
    превышает 0,5 см в диаметре

  • Всегда
    приобретенный

  • Появляется
    в период полового созревания

  • Излюбленной
    локализации нет.

  • Чаще
    бывает на лице, ягодицах, тыльной
    поверхности кистей и стоп

  • Дифф.диагностика
    с пограничным невусом, гемангиомой и
    старческой кератомой

  • Если
    диаметр не превышает 10 мм и в течение
    нескольких лет невус не меняется –
    наблюдение

  • При
    внезапном появлении голубого невуса
    или при изменении его внешнего вида –
    иссечение

  • При
    иссечении всегда проводится гистологическое
    исследование

д)
меланоз Дюбрея

  • Описан
    в 1912 г. Dubrueuilh (фр.дерматолог)

  • Синонимы:
    Lentigo maligna

  • !!!
    Не является невусом…

  • Плоское
    образование с неравномерным скоплением
    пигмента и неровным контуром

  • Чаще
    возникает на открытых участках тела
    или в волосистой части головы

  • Малигнизация
    бывает в 15-30%

  • Более
    50% больных в возрасте старше 65 лет

  • Меланоз
    практически всегда возникает на фоне
    инсоляции

  • Дифф.диагноз
    – поверхностная меланома

  • Лечение
    – иссечение. Край отсечения должен
    быть не менее, чем в 1 см от видимых
    границ образования

  • Для
    определения точных границ применяют
    осмотр под лампой Вуда

е)
невус Спица

  • Описан
    в 1948 г. S.Spietz (амер. патоморфолог)

  • Около
    половины больных – дети

  • Быстро
    растет

  • Морфологически
    и клинически очень напоминает меланому

  • В
    90% — приобретенный

  • Папула
    или узел с гладкой поверхностью без
    волос

  • Цвет
    темно-коричневый или розовый

  • Окраска
    равномерная

  • Границы
    очень четкие

  • Излюбленная
    локализация – голова и шея

  • Гистологически
    могут выявляться признаки атипии

  • Дифф.диагностика
    с меланомой, дерматофибромой,
    внутридермальным невусом

  • Лечение
    – иссечение. От видимых границ невуса
    нужно отступить не менее чем на 5 мм.

  • Если
    были признаки атипии – после иссечения
    показано наблюдение не менее 12 мес.

ж)
диспластический невус Кларка

  • Приобретенное
    пигментное образование

  • Встречается
    у 5% белого населения

  • Обнаруживается
    у всех больных семейной меланомой и у
    30% со спорадической

  • Наследуется
    по аутосомно-доминантному механизму

  • Морфологически
    выявляют пролиферацию меланоцитов

  • Считается
    предвестником поверхностно
    распространяющейся меланомы

  • Возникает
    на фоне инсоляции, т.е. обычно располагается
    на открытых участках тела

  • Лечение
    – иссечение. Криодеструкция и
    электрокоагуляция недопустимы

  • При
    семейном анамнезе невусы Кларка подлежат
    частому контролю

2.
Меланомонеопасные

а)
внутридермальный

б)
фиброэпителиальный

  • Редко
    бывает врожденным, но чаще появляется
    в первые месяцы жизни, т.е. является
    приобретенным

  • Гистологически
    напоминает мягкую фиброму

  • Имеет
    вид полушаровидного образования,
    мягко-эластической консистенции

  • Цвет:
    нормальной кожи, розово-красный, синюшный
    или темно-коричневый

  • При
    травме может воспаляться и тогда следует
    проводить дифф. диагноз с меланомой

в)
папилломатозный

  • В
    большинстве случаев существует с
    рождения

  • Может
    быть единичным и множественным

  • Имеет
    неровную бугристую поверхность,
    напоминая папиллому

  • Излюбленная
    локализация – волосистая часть головы

  • Обычно
    бывает большим

  • Цвет
    вариабелен (нормальная кожа, грязно-бурый,
    розовый)

  • Редко
    бывает сильно пигментированным

  • При
    травме воспаляется

г)
веррукозный

  • Имеет
    вид цветной капусты

  • Пронизан
    складками и трещинами

  • Выступает
    над поверхностью кожи

  • Бывает
    волосяным

д)
монгольское пятно

  • Врожденное
    серое или синее образование на коже
    поясничной или крестцовой области

  • Исчезает
    самопроизвольно в детстве

  • Встречается
    у неевропейских народов

  • Не
    перерождается в меланому

е)
гало-невус Сеттона

  • Описан
    в 1916 г. Sutton (амер. дерматолог)

  • Появляется
    в первые 30 лет жизни

  • Излюбленной
    локализации нет, но чаще бывает на
    туловище

  • Самостоятельно
    исчезает

  • Часто
    сопутствует или предшествует витилиго
    (в 20-25%)

  • Обычно
    множественный

  • Внешний
    вид: папула диаметром около 5 мм,
    окруженная депигментированным участком
    кожи

  • Никогда
    не малигнизируется

  • Дифф.диагноз:
    голубой невус, невус Spietz, меланома,
    простая бородавка

  • Не
    представляет угрозы для жизни,
    следовательно больного нужно успокоить

  • При
    нетипичной клинической картине —
    иссечение

Признаки
активизации пигментных невусов:

  • Изменение
    в окраске

  • Воспалительный
    венчик

  • Мокнущая
    поверхность

  • Увеличение
    в размере

  • Зуд

  • Синдром
    облысения невуса

5.6.
Меланома: происхождение, клинические
признаки, классификация Clark, особенности
роста и метастазирования.


Впервые
описана английским автором Carswell в 1838
году. Упоминается Геродотом (V в. д.н.).
Признаки меланомы выявлены в мумиях
инков (~2500 лет).

30-50%
меланом возникает из предшествующих
пигментных образований, а 50-70% формируются
на чистой коже, т.н. меланома de novo.

Обязательное условие злокачественной
трансформации – наличие меланоцитов
и меланобластов.

Меланоцитарная активность наиболее
высока в пограничной зоне между
эпидермисом и дермой. В глазу – область
сосудистой оболочки. В ЦНС – в месте
соединения мягкой и паутинной оболочек.

Шесть
признаков меланомы

  • Форма
    выпуклая, приподнятая над уровнем кожи.
    Меланома in situ — плоская

  • Изменение
    размеров, ускорение роста

  • Границы
    неправильные, опухоль имеет изрезанный
    край

  • Асимметрия
    – одна половина опухоли не похожа на
    другую

  • Размеры
    крупные – диаметр опухоли обычно больше
    6 мм

  • Окраска
    неравномерная – беспорядочно
    расположенные коричневые, серые, розовые
    и белые участки

Эффективна ли гормонотерапия при раке молочной железы 4 стадии?


пальпаторно определяется одиночный
узел значительных размеров округлой
формы, не всегда правильных очертаний,
неравномерно плотной, твердой или
упругоэластичной консистенции; при
ощупывании двумя руками опухоль на
конечности смещается только в поперечном
направлении, а при врастании в подлежащую
кость остается неподвижной.


выраженный болевой синдром характерен
только для опухолей, сдавливающих нервы
или прорастающих кость


если опухоль замуровывает крупные
артериальные и нервные стволы –
соответствующая клиническая симптоматика
(ишемия конечности, парезы и параличи)


общие явления в развитых стадия болезни:
анемия, лихорадка, потеря массы тела,
интоксикация, нарастающая слабость.

Эффективность процедуры зависит от многих факторов, в частности размера опухоли и ее распространенности в организме. Немаловажную роль играют сопутствующие заболевания и стойкость иммунной системы.

Гормонотерапия при раке молочной железы эффективна, однако 100% гарантии не дает ни один специалист. Соблюдение всех лечебных мероприятий позволяет улучшить качество жизнь.

2. Периферический рак: (развиваются в субсегментарных бронхах, дистальных отделах бронхиального дерева или непосредственно в легочной паренхиме)

а)
круглая
(шаровидная) опухоль
— наиболее частая форма периферического
рака. Имеет вид узла, овальной или
округлой формы, без капсулы. Структура
чаще однородная, но иногда возникают
участки распада и кровоизлияний.

R:
образование округлой формы с неровным
контуром; по периметру могут располагаться
лучистые контуры, как следствие сдавления
лимфатических сосудов и инвазии опухоли
в паренхиму; появление «дорожки»
— направлена в сторону корня.

б)
пневмониеподобный
(или диффузный) рак
— характерен для бронхиолоальвеолярной
аденокарциномы. Развивается из
альвеолярного эпителия и макроскопически
выглядит как участок инфильтрации
легочной паренхимы, часто с очагами
распада. R:
симптом «перстня», стенки неравномерной
величины, при деструкции — горизонтальный
уровень.

в)
полостной
рак
— очаг деструкции, стенками которого
является опухоль

Гормонотерапия у детей

Очень аккуратно назначают малышам инсулиновые препараты. Наличие глюкозы в моче не обязательно указывает на сахарный диабет. Существует множество заболеваний, которые похожи по своим проявлениям на сахарный диабет, однако далеко не все они связаны с нехваткой инсулина. Обычно, при лечении таких заболеваний в больницах не применяют гормональные средства.

Любые гормональные средства малышам можно давать только после консультации эндокринолога и в строгом соответствии с прописанной дозировкой.

Во время курса лечения нужно тщательно наблюдать за состоянием малыша, весом его тела, работой пищеварительной системы.

Если назначается преднизолон, нужно периодически проверять количество кальция и сахара в крови, следить за тем, чтобы у ребенка не увеличился волосяной покров на теле, не поднялось давление, не появились признаки снижения функции надпочечников.

Заместительная терапия у мужчин

  • Мужское бесплодие,
  • Эректильная дисфункция,
  • Эндокринопатия,
  • Синдром частичного прогрессирующего дефицита половых гормонов (или климакс).

В таких случаях основным медикаментозным средством лечения является искусственно созданный аналог гормона, принимаемый в качестве заместительной или стимулирующей гормонотерапии. Начинают терапию в том случае, если уровень естественного гормона в крови падает ниже нормы (12 наномоль на литр). Принимают препараты до тех пор, пока уровень гормона не нормализуется.

Хотя лечение это поддерживает основные физиологические процессы и очень эффективно, многие мужчины боятся принимать гормональные препараты. Современные врачи имеют очень хорошее представление о том, каким образом действует в организме синтетический аналог тестостерона, поэтому опасения являются беспочвенными.

При этом, практически, не наблюдаются побочные эффекты при данном лечении.

Очень важно, чтобы препараты андрогенов назначались только тем пациентам, которым они действительно необходимы.

  • Уменьшение влечения к противоположному полу,
  • Приливы к щекам и верхней части тела,
  • Остеопороз и переломы костей,
  • Увеличение и напряжение молочных желез,
  • Уменьшение уровня эритроцитов в крови,
  • Снижение запоминающей функции,
  • Снижение мышечной массы, увеличение веса тела за счет жира,
  • Вялость и утомляемость,
  • Увеличение количества холестерина в крови,
  • Подавленное настроение.

У мужчин, принимающих подобное лечение, увеличивается риск диабета, гипертонии, заболеваний сердца.

5.5. Классификация невусов. Меланомоопасные невусы, меланоз Дюбрея. Признаки активизации пигментных невусов.

I.
Первичные симптомы:

  • Кашель
    (70-90%) — симптом связан с раздражением
    слизистой бронхиального дерева опухолью
    или сопутствующим эндобронхитом.
    Вначале кашель сухой, затем с выделением
    слизистой или слизисто-гнойной мокроты.

  • Кровохаркание
    (30-50%) — в виде прожилок или густого
    окрашивания мокроты. Причины: распад
    опухоли, изъязвление слизистой,
    деструктивные изменения в ателектазе.

  • Боль
    в грудной клетке (50-70%) — вследствие
    ателектаза, смещения средостения,
    раздражения париетальной плевры. Боли
    часто иррадиирующие.

  • Одышка
    (30-60%) — связана с ателектазом, смещением
    средостения, нарушением кровообращения,
    плевритом, перикардитом.

  • Повышение
    температуры тела (30-70%) — от субфибрилитета
    до высоких цифр.

II.
Симптомы (синдромы) местно распространенного
рака:

  • Синдром
    (сдавливания) верхней полой вены —
    вследствие сдавления опухолью или
    метастазами.

  • Синдром
    Пенкоста — проявляется интенсивными
    болями в плечевом поясе, парестезиями,
    атрофией мышц верхней конечности,
    синдромом Горнера.

  • Дисфагия
    — обусловлена метастазами в заднее
    средостение либо распространением
    опухоли на пищевод, развиваются бронхо-
    и трахеопищеводные свищи.

  • Осиплость
    голоса (афония) — поражение метастазами
    возвратного нерва.

III.
Симптомы отдаленных метастазов:

  • Поражение
    ЦНС – у 10% больных

  • Метастазы
    в лимфоузлах отдаленных групп – у 15%
    больных

  • Метастазы
    в печени

  • Костные
    метастазы

  • Метастазы
    в надпочечники

4.5.
Диагностика рака легкого.

Обязательные
методы диагностики:

  • Рентгенография
    в 2 проекциях

  • Томография
    для изучения состояния бронхиального
    дерева

  • Томограмма
    периферической тени в лёгком

  • Контрастирование
    пищевода

  • Бронхоскопия

  • Цитологическое
    исследование мокроты (центральный рак
    легкого)

  • Биопсия
    увеличенных лимфоузлов


При
подозрении на злокачественную опухоль
легкого обязательными методами
исследования являются: рентгенография
в двух проекциях, томография и бронхоскопия.

Уточняющая
диагностика:

  • Компьютерная
    (ЯМР) томография

  • Остеосцинтиграфия

  • УЗИ
    органов брюшной полости

  • Ангиография

  • Медиастиноскопия
    (томия)

  • Лапароскопия

  • Прескаленная
    биопсия

  • Биопсия
    костного мозга

Уточняющая
диагностика включает всестороннюю
оценку топографии первичного опухолевого
очага и зон потенциального метастазирования.

Факторы
прогноза:

  • Гистологическая
    принадлежность опухоли (мелкоклеточный
    или немелкоклеточный рак)

  • Степень
    распространения (TNM, стадия)

  • Метод
    лечения (хирургический, лучевой,
    лекарственный)

4.6.
Методы лечения рака легкого.


раздельная обработка элементов корня


пересечение бронха должно осуществляться
в пределах здоровых тканей, но не ближе
2 см от опухоли


опухоль удаляется вместе с органом или
его частью (доля, 2 доли) вместе с
регионарным лимфатическим аппаратом

2)
лучевая терапия – используется как
самостоятельный метод (при противопоказаниях
к операции) или как компонент
комбинированного и комплексного лечения.
Объем тканей, подлежащих воздействию,
включает первичную опухоль, неизмененную
паренхиму легкого по периметру
новообразования, область корня на
стороне поражения и средостение, при
мелкоклеточном раке корень противоположного
легкого и шейно-надключичные области
с обеих сторон.


3)
химиотерапия – особенно эффективна у
больных мелкоклеточным раком легкого

4)
комбинированное лечение – эффективно
у больных местно-распространенным
немелкоклеточным раком легкого.

5)
комплексное лечение

Основные
задачи вспомогательной терапии сводятся
к следующему:

  1. Повышение
    резектабельности у больных с карциномами
    N2 и T3,4 (неоадъювантная лучевая,
    лекарственная или химиолучевая терапия);

  1. Улучшение
    условий абластики во время операции
    (предоперационная лучевая терапия при
    заведомо операбельном раке III стадии);

  1. Профилактика
    рецидивов (послеоперационное облучение,
    химиотерапия или химиолучевое
    воздействие).

А.
Врожденные


Б.
Приобретенные

Варианты
невуса Ota

д)
меланоз Дюбрея

е)
невус Спица

в)
папилломатозный

г)
веррукозный


1.
Узловатая меланома

  • Опухоль
    формируется на границе эпидермиса и
    дермы, откуда сразу же начинается
    инвазия в дерму (вертикальный рост)

  • Внутриэпителиальный
    компонент представлен только небольшой
    группой клеток

  • Чаще
    бывает у мужчин

  • Встречается
    в 15-30% случаев

  • Бывает
    только вертикальная фаза роста

2.
Поверхностная (стелющаяся) меланома

  • Опухоль
    имеет неправильную форму и на всем
    протяжении возвышается над поверхностью
    кожи

  • Меланоциты
    расположены во всей толще эпидермиса
    поодиночке или гнездами

  • М.б.узел,
    образованный скоплением меланоцитов

  • Чаще
    всего локализуется на спине

  • Встречается
    в 40-75% случаев, одинаково часто у мужчин
    и женщин

  • Имеет
    две фазы роста: горизонтальную или
    радиальную и последующую вертикальную,
    характеризующуюся инвазией за пределы
    базальной мембраны в ретикулярный слой
    дермы или подкожную жировую клетчатку

  • Растет
    медленно, иногда годами (2-5лет)

3.
Лентиго меланома

  • Опухоль
    – большое плоское неравномерно
    окрашенное пятно неправильной формы,
    похожее на веснушку

  • Меланоциты
    располагаются в один ряд вдоль базального
    слоя эпидермиса. Местами они проникают
    в дерму, образуя гнезда

  • Развивается
    из меланоза Дюбрея

  • Основная
    локализация – кожа головы, шеи и тыла
    конечностей

  • Чаще
    бывает у женщин в возрасте старше 70 лет

  • Опухоль
    проходит две фазы развития: радиальную
    и вертикальную

  • Продолжительность
    радиальной фазы может составлять
    несколько десятилетий (10-20 лет)

Редкие
формы

1.
Акральная лентигиозная меланома

  • Особая
    форма меланомы – возникает на ладонях,
    подошвах, ногтевых ложах, а также на
    границе кожи и слизистых

  • Чаще
    встречается у негров и азиатов. На ее
    долю приходится 60-70% меланом у
    представителей цветных рас

  • Чаще
    бывает у мужчин (в 3 раза) в возрасте
    старше 60 лет

  • Растет
    годами

  • Этот
    вариант меланомы часто воспринимают
    как подошвенную бородавку или подногтевую
    гематому

  • Различают
    следующие формы:

  • Ладонно-подошвенную

  • Подногтевая

  • У
    европейских народов встречается в 8%
    от всех случаев меланомы

2.
Меланома слизистых

3.
Меланома из врожденного невуса

4.
Меланома из диспластического невуса


5.
Десмопластическая меланома

  • Характеризуется
    пролиферацией фибробластов наряду с
    пролиферацией меланоцитов на границе
    эпидермиса и дермы

  • Одно
    из свойств – нейротропизм, т.е.
    сосредоточение опухоли вблизи нервных
    волокон

  • Может
    расти из лентиго меланомы или из
    акральной лентигиозной меланомы

  • Женщины
    болеют чаще

  • Десмопластические
    меланомы часто беспигментные.

  • Эту
    опухоль часто принимают за нейрофиброму
    или дерматофиброму

Морфологические
варианты меланом

а)
эпителиоидоподобный – клетки больших
размеров округлой или полигональной
формы с большим количеством пигмента
в цитоплазме. Характерны митозы и
полиморфизм

б)
веретеноклеточный тип – клетки вытянутой
формы с удлиненными ядрами. Полиморфизм
незначительный. В цитоплазме мало
пигмента

в)
невоклеточный (мелкоклеточный) тип –
клетки небольших размеров с крупным
ядром, которое занимает почти всю клетку.
Цитоплазма имеет вид узкого ободка.
Пигмента в клетках почти не содержится.
Клетки не связаны между собой и
располагаются группами. Этот вариант
неблагоприятен по прогнозу.

г)
смешанно-клеточный вариант – комбинация
признаков перечисленных выше

Метастазирование


А
Лимфогенное

  • В
    первичных случаях составляет 40-50%

Б.
Внутрикожное

  • Сателлитное
    (мелкие высыпания около первичного
    очага)

  • Узловое
    (подкожные узлы)

  • Эризипелоидная
    (отек кожи в окружности опухоли,
    синевато-красный цвет кожи)

  • Тромбофлебитическая
    (болезненные уплотнения в коже, гиперемия,
    иногда – изъязвления)

В.
Гематогенное

  • Легкие
    – 65-70%

  • Печень
    – 60-65%

  • Кости
    – 50%

  • ЦНС
    – 35-40%

Поздняя
меланома

  • Относятся
    все случаи, когда к моменту установления
    первичного диагноза имеются отдаленные
    метастазы

  • Внутрикожные

  • Органные
    или висцеральные

  • Т.н.
    вторичная меланома, т.е. рецидивы и
    метастазы после состоявшегося лечения

5.7.
Меланома кожи – клинические проявления,
диагностика, принципы лечения.

Клиническая
проявления – см. вопрос 5.6.

Оценка
риска меланомы (анамнез)


1.
Не было ли в семье случаев меланомы или
диспластических невусов

2.
Определение типа светочувствительности
кожи

  • При
    III и IV типе риск меланомы ниже

3.
Осмотр кожных покровов и подсчет
пигментных невусов

  • Если
    определяется более 50 невусов диаметром
    более 2 мм, то риск меланомы повышен

4.
Определение типа обнаруженных невусов

  • Приобретенные,
    диспластические или врожденные невусы

Факторы
риска меланомы (группа крайне высокого
риска)

  • Сообщение
    больного об изменении вида родимого
    пятна

  • Один
    или несколько диспластических невусов
    в сочетании с меланомой в семейном
    анамнезе (связано с мутациями в коротком
    плече 16-й хромосомы)

Факторы
риска меланомы (группа высокого риска)

  • Меланома
    у близкого родственника (сестра, брат,
    родители, ребенок)

  • Спорадические
    диспластические невусы

  • Врожденные
    невоклеточные невусы (риск уменьшается
    в ряду: гигантские – крупные – мелкие)


Факторы
риска меланомы (группа умеренного риска)

  • Светлая
    кожа, особенно со светочувствительностью
    I и II типа

  • Рыжие
    волосы

  • Веснушки

  • Тяжелые
    солнечные ожоги (в детстве)

Факторы
риска меланомы (группа низкого риска)

  • Возраст
    младше 10 лет

  • Принадлежность
    к цветной расе (негры, азиаты)

  • Смуглая
    кожа у представителей белой расы

Первичная
диагностика
(1)

1.
Радиофосфорная проба

  • Предложена
    Goldschmidt и Marinelli в 1942

  • P-32
    накапливается в активно пролиферирующих
    тканях

  • Меланома
    накапливает радиофосфор в 4-13 раз больше,
    чем нормальные ткани

  • РФП
    – NaHPO4

  • Проводят
    сравнительную оценку в пигментном
    образовании и симметричной точке на
    теле

  • Совпадение
    диагнозов отмечают в 95% случаев

  • Противопоказана
    в детском возрасте, при беременности
    и лактации, изъязвленной поверхности
    опухоли, небольшие размеры и неудобная
    локализация

  • Рассчитывают
    показатель относительного накопления
    (ПОН):