Кишечная непроходимость при раке яичника

0
25

Причины кишечной непроходимости

Возникает преимущественно при опухолях тазовых органов наиболее часто при раке яичника (6-42%), шейки матки (5%) и толстой кишки (10-30%). Непроходимость развивается вследствие обтурации просвета кишки опухолью, что чаще происходит при раке толстой кишки, или сдавления кишки извне При раке яичника и шейки матки обструкция кишечника часто бывает многоуровневой У лиц, уже прооперированных по поводу рака органов брюшной полости, кишечная непроходимость может быть вызвана причинами неопухолевой природы, например спайками или тяжелым запором

Кишечная непроходимость может быть полной или частичной, острой или подострой, динамической или механической Динамическая непроходимость может быть обусловлена лекарственной (винкристин) или опухолевой автономной невропатией, связанной с непосредственным поражением брыжеечного сплетения, или развивается при перитоните, вызванном перфорацией полого органа.

Наиболее часто причиной кишечной непроходимости бывает сама опухоль, способная обтурировать просвет кишки, сдавить кишку либо нарушить иннервацию гладких мышц кишечной стенки. Чаще непроходимость кишечника вызывают рак толстой кишки и рак яичника

Однако следует помнить и о других, хотя и менее частых причинах кишечной непроходимости — нарушении электролитного баланса, каловом завале, послеоперационных спайках или ущемлении в грыжевых воротах. К наиболее частым нарушениям электролитного баланса относят гиперкальциемию и гипокалиемию

Клиническая картина кишечной непроходимости

Клиническая картина кишечной непроходимости при раке ободочной кишки имеет ряд особенностей. В большинстве случаев она развивается на фоне общих проявлений, характерных для опухолевого процесса, а также сочетается с другими клиническими синдромами рака ободочной кишки.

В таблице 19.4 представлены данные о частоте различных клинических симптомов рака ободочной кишки.

Таблица 19.4. Характер и частота клинических проявлений раки ободочной кишки, осложненного кишечной непроходимостью

Симптомы Рак правой половины кишечника Рак левой половины кишечника Всего

кол-во

больных

%

кол-во

больных

%

кол-во больных

%
n=81 100 n=205 100 n=286 100
Боли в животе 81 100 197 96.1 278 97.2
Задержка газов и стула 58 71.6 162 79.0 220 76.9
Вздутие живота 68 83.9 155 75.6 223 77.9
Рвота 31 38.3 66 32.2 97 33.9
Усиление перистальтики 59 72.8 114 55.6 183 63.9
Пальпируемая опухоль 48 59.3 47 22.9 95 33.2
Положительный симптом «Обуховской больницы» 12 14.8 49 23.9 61 21.3

Кишечная непроходимость при раке яичника

Как видно, главным признаком является боль. Локализация ее может быть самой разнообразной и не всегда совпадает с локализацией опухоли. Так, при правосторонней локализации рака боли в правой половине живота отмечались лишь у 66% больных, у остальных они локализовались в эпигастральной области, в левой половине, по всему животу (24,2%).

При раке левой половины ободочной кишки боли слева были у 38,1% больных, а по всему животу — у 36,2%. Анализ анамнестических данных свидетельствует, что локализация болей в начале заболевания чаще соответствовала месторасположению опухоли, а затем по мере прогрессирования кишечной непроходимости боли распространялись по всему животу.

Характер болей был интенсивным. У 208 больных (74,8%) боли были схваткообразными, а у 70 (25,2%) носили постоянный характер. Поданным Н.Н. Александрова с соавт. (1980) схваткообразный характер болей чаще встречается при раке левой половины кишки (73,4%) и реже (у 56%) при опухолях правой половины.

Характерными симптомами опухолевой кишечной непроходимости являются вздутие живота, задержка стула и газов, рвота, усиленная перистальтика. Следует отметить, что при левосторонней локализации опухоли картина кишечной непроходимости развивается постепенно и все симптомы ее менее выражены по сравнению с таковыми у больных раком правой половины.

У 8,6% больных обнаруживались признаки перитонита, свидетельствующие о его запущенности.

Пальпаторное определение опухоли в брюшной полости не всегда представляется возможным при кишечной непроходимости. Прощупываемая опухоль не только подтверждает этиологию кишечной непроходимости, но и дает возможность с большей или меньшей степенью вероятности определить уровень обтурации опухолью.

Симптомы кишечной непроходимости

Симптомы кишечной непроходимости при раке ободочной кишки должны оцениваться в комплексе с нарушениями общего состояния больного, которые наблюдались у 83% больных. Существенные подозрения на опухолевый характер непроходимости должны возникнуть при анемии, указаниях на снижение массы тела, лихорадку, нарастающую слабость.

Важное значение в диагностике кишечной непроходимости имеют специальные методы исследования, в первую очередь, рентгенологические и эндоскопические.

Рентгенологическое исследование следует начинать с обзорной рентгенографии брюшной полости. Патогномоничным рентгенологическим признаком является наличие горизонтальных уровней жидкости и скопление газа в кишечнике в виде «чаш Клойбера».

Как правило, они наблюдаются как в ободочной, так и в тонкой кишке у 57-60% больных. В более ранних стадиях кишечной непроходимости возможно скопление газа без горизонтальных уровней жидкости (у 15-16% больных).

При наличии клинических признаков кишечной непроходимости обзорная рентгенография позволяет у многих больных установить окончательный диагноз и определить показания к экстренной операции. Однако, нередко убежденности в правильности диагноза нет из-за отсутствия достаточной информации.

В частности, обзорная рентгенография брюшной полости у 27,9% больных не выявила при опухолевой непроходимости ее признаки. В связи с этим целесообразно использовать ирригоскопию и ирригографию. Выполняется она без предварительной подготовки по описанной выше методике.

Экстренная ирригоскопия потребовалась у 127 больных с опухолевой непроходимостью ободочной кишки, что составило 44,4%. При этом у 47 больных (37,0%) была выявлена обтурация просвета кишки, а у 69 (54,3%) — сужение просвета и супрастеностическое расширение.

Таким образом, положительные диагностические результаты срочной ирригоскопии были получены у 91,3% больных. При выполнении экстренной ирригоскопии целесообразно парциальное введение контрастной массы, лишь до того объема, когда удается установить признаки и уровень обтурации или сужения просвета ободочной кишки опухолью.

Использование при этом метода двойного контрастирования следует считать противопоказанным в связи с опасностью диастатического разрыва стенки кишки в области супрастенотического расширения даже при незначительном повышении внутрикишечного давления.

Экстренное эндоскопическое исследование (ректороманоскопия и колоноскопия) также могут играть важную роль в диагностике опухолевой кишечной непроходимости. Она выполнена нами у 121 больных (42,3%). Положительные результаты при экстренной ректороманоскопии были получены лишь у 39,2% больных, у которых опухоль локализовалась в ректосигмоидном отделе или дистальной части сигмовидной кишки.

Высокий процент отрицательных результатов экстренной ректороманоскопии обусловлен не только высоким расположением опухоли за пределами доступности ректороманоскопа, но и невозможностью хорошо подготовить больного к исследованию.

После выполнения обычной очистительной клизмы в кишку для эвакуации содержимого вводим толстый зонд с вакуумотсосом. Если опорожнение оказывается недостаточным, процедуру можно повторить. При выполнении ректороманоскопии и колоноскопии у больных с обтурационной кишечной непроходимостью не следует нагнетать в просвет кишки воздух.

Выполнение этого правила часто делает весьма затруднительным выпонение экстренной колоноскопии. Однако, соблюдение щадящих приемов, позволяет рекомендовать колоноскопию в качестве первичного метода диагностики рака ободочной кишки, осложненного кишечной непроходимостью.

Колоноскопия позволяет установить факт наличия опухоли и ее локализацию. При этом доступной осмотру, как правило, является дистальная часть опухоли. Характерную эндоскопическую картину имеет стриктурирующая опухоль при диффузно-инфильтративном раке. Опухоль циркулярно и равномерно охватывает всю окружность кишки.

Край ее плотный, закругленный. Цвет опухоли красный, иногда с белесым оттенком. Инфильтрации слизистой оболочки за пределами опухоли нет. Продвижение колоноскопа выше места сужения как правило не удается и протяженность опухоли остается невыясненной.

Важным косвенным эндоскопическим признаком стенозирующей эндофитной опухоли является утолщение и инфильтрация циркулярных складок вблизи опухоли. Эти складки, особенно в местах изгибов кишки, могут маскировать опухоль.

Для опухолей, локализующихся в области физиологических сфинктеров, характерно инфильтрация сфинктера, что еще больше усиливает сужение просвета кишки.

Экзофитный формы рака, как правило не приводят к полной обтурации просвета. Развивающаяся при них непроходимость связана с сужением просвета кишки. При этом контур просвета неровный, деформирован, располагается эксцентрично.

Правильная интерпретация клинических, лабораторных и специальных методов диагностики в условиях стационара позволяет в подавляющем числе случаев правильно диагностировать опухолевую природу острой кишечной непроходимости.

Из 286 больных правильный диагноз был установлен у 274, что составило 95,8%. У 12 больных до операции были установлены ошибочные диагнозы перитонита, инвагинации кишечника, спаечной кишечной непроходимости, заворота сигмовидной кишки.

кишечная непроходимость у онкологических больных

Процент ошибочных диагнозов в условиях поликлиники был значительно выше. Только 11,9% больных были направлены в стационар с правильным диагнозом опухоли ободочной кишки (табл. 19.5).

Таблица 19.5. Диагнозы направлений на госпитализацию больных с опухолями ободочной кишки, осложненных кишечной непроходимостью

Диагноз направления Локализация опухоли Всего
Правая половина ободочной кишки Левая половина ободочной кишки

абс. число

%

абс. число

%

абс. число

%
Рак толстой кишки 2 2.5 32 15.6 34 11.9
Острая кишечная непроходи­мость 35 43.2 84 41.0 119 41.6
Частичная кишечная непрохо­димость 9 11.1 14 6.8 23 8.0
Острый живот 11 13.6 19 9.3 30 10.5
Острый аппендицит 11 13.6 6 2.9 17 5.9
Острый холецистит 6 7.4 7 3.4 13 4.5
Острый панкреатит 3 1.5 3 1.1
Копростаз 2 2.5 16 7.8 18 6.3
Спастический колит 1 1.2 13 6.3 14 4.8
Перитонит 3 3.7 2 1 0 5 1.8
Заворот сигмовидной кишки 5 2.4 5 1.8
Прочие 1 1.2 4 2.0 5 1.8
Всего 81 100 205 100 286 100

Данные таблицы свидетельствуют не только и не столько с трудностях диагностики опухолевой толстокишечной непроходимости, сколько о недостаточной онкологической настороженности врачей, недостаточном и неполноценном обследовании на догоспитальном этапе.

По нашим данным 21,2% больных с кишечной непроходимостью поступили в клинику в IV стадии заболевания, а у 22,7% — длительность периода от начала заболевания до развития непроходимости составила 0 и более месяцев.

Как видно из таблицы у 49,6% больных была распознана кишечная непроходимость. В то же время у 11,1% больных, преимущественно пожилого и старческого возраста были установлены диагнозы «копростаза» и «спастического колита».

При этом никаких предварительных обследований выполнено не было. В то же время известно, что большинство из этих больных задолго до установления диагноза обращались за медицинской помощью, а часть из них даже доставлялась в различные стационары, но не были в дальнейшем обследованы.

Лечение кишечной непроходимости

Кишечная непроходимость при раке яичника

Казалось, что трудно поколебать аргументы в пользу выполнения многомоментных операций при раке левой половины ободочной кишки. Однако, постоянно высказываются мнения о возможности и целесообразности выполнения одномоментных операций.

1) ликвидацию острой кишечной непроходимости; 2) коррекцию возникших нарушений гомеостаза; 3) при возможности радикальное излечение от рака; 4) профилактику осложнений, связанных с непроходимостью и послеоперационным периодом.

Решение этих задач следует начинать с интенсивной предоперационной подготовки. Хирургическая тактика должна определяться степенью распространенности опухолевого процесса, стадией кишечной непроходимости, тяжестью состояния больного, характером сопутствующих заболеваний. Важное значение имеют показания и противопоказания к различным видам операций.

Предоперационная подготовка больных с опухолевой кишечной непроходимостью должна начинаться в приемном отделении. В короткий период времени должно быть проведено минимальное обследование больного. В зависимости от возраста и тяжести состояния больного выполняется электрокардиографическое исследование, осмотр терапевта.

Назначения терапевта должны выполняться параллельно с подготовкой к операции и имеют большое значение. В качестве подготовки больного к оперативному вмешательству показаны мероприятия направленные на декомпрессию желудочно-кишечного тракта: введение зонда в желудок с последующим промыванием его; очистительные и сифонные клизмы.

При признаках разрешающейся кишечной непроходимости, а она редко бывает полной в анатомическом смысле, есть возможность отложить операцию на несколько часов, проводя комплексную предоперационную подготовку, прежде всего, детоксикационную и корригирующую инфузионную терапию.

Характер ее определяется степенью нарушений гомеостаза. При соответствующих показаниях осуществляется гемотрансфузия, переливание кровезаменителей детоксикационного действия, электролитов, белковых гидролизатов и т.д.

В случаях, когда консервативными мероприятиями не удается разрешить кишечную непроходимость, длительность такой подготовки не должна превышать 1,5-2 часов, ибо решающее значение принадлежит хирургическим методам ликвидации непроходимости и декомпрессии кишечника.

Этот период может быть также использован для подготовки кишечника к операции. Следует считать недопустимым использование с этой целью больших доз слабительных средств. Возможно применение 10-15% раствора сернокислой магнезии (до 150 мл в сутки) или 30-40 мл вазелинового масла.

Из 286 больных раком ободочной кишки, осложненным кишечной непроходимостью, были оперированы 275, что составило 96,1%. У большинства этих больных оперативные вмешательства выполнялись по экстренным показаниям (195 больных, 70,9%). У остальных 80 больных (29,1%) после разрешения непроходимости операции выполнялись отсроченно.

Причинами отказа от операции у 11 больных были: тяжелое общее состояние из-за совокупности сопутствующих заболеваний и запущенной непроходимости, запущенность опухолевого процесса, отказ больных от оперативного лечения.

Радикальные операции удалось осуществить у 200 больных, что составило 72,7% к числу оперированных больных характер оперативных вмешательств представлен в таблице 19.6.

Таблица 19.6. Характер радикальных операций при раке ободочной кишки, осложненном кишечной непроходимостью

Типы операций Характер операции Всего
Экстренные Плановые

абс. число

%

абс. число

%

абс. число

%
Одномоментная правосторонняя гемиколэкто­мия 31 13.0 10 5.0 36 18.0
Двухмоментная правосторонняя гемиколэкто­мия с предварительным наложением илеотран- сверзоанастомоза 7 6.0 12 6.0
Двухмоментная и трехмоментная правосторон­няя гемиколэктомия с наружной колостомой 7 3.5 1 0.5 8 4.0
Одномоментная левосторонняя гемикоэктомия 10 5.0 18 9.0 28 14.0
Одномоментная резекция сигмовидной кишки 3 1.5 6 3.0 9 4.5
Резекция сигмовидной кишки с наложением разгрузочной колостомы 3 1.5 3 1.5
Операции типа Гартмана 38 19.0 14 7.0 52 26.0
Брюшно-анальная резекция сигмовидной и прямой кишки по Нисневичу-Петрову-Холдину 1 0.5 2 1.0 3 1.5
Трехмоментная операция Цейдлера-Шлоффера 45 22.5 4 2.0 49 24.5
Итого 145 72.5 55 27 5 200 100

Радикальные операции по поводу рака ободочной кишки в условиях кишечной непроходимости можно разделить на две группы: одномоментные и многомоментные. К одномоментным вмешательствам следует относить все типы операций, при которых на первом этапе производится радикальное удаление опухоли, независимо от того, восстанавливалась ли при этом кишечная непрерывность или операция завершалась наложением колостомы.

Последнее обстоятельство, а также формирование разгрузочных колостом у ряда больных расчленяют одномоментные операции на этапы. Таким образом, операции типа Гартмана относятся к одномоментным операциям без восстановления кишечной непрерывности.

Кишечная непроходимость при раке яичника

Тем более, что многим больным по разным причинам в последующем не восстанавливается кишечная непрерывность и выполненная операция остается единственным и последним этапом хирургического лечения. Понятие «многомоментная операция» во всех случаях является свидетельством многоэтапности хирургического вмешательства, при котором радикальное удаление опухоли производится не на первом, а на следующих этапах.

При локализации операбельной опухоли в правой половине ободочной кишки операцией выбора является правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза. Она выполнена у 31 из 45 больных (68,9%) по экстренным показаниям.

У 7 больных, находившихся в тяжелом состоянии, с выраженной интоксикацией, нарушениями водно-электролитного обмена, на первом этапе был наложен илеотрансверзоанастомоз, а затем выполнена радикальная операция.

В последнее время в случаях запущенной непроходимости отдаем предпочтение одномоментным операциям с фиксацией подвздошной кишки проксимальнее илеотрансверзоанастомоза и использованием ее в качестве временной илеостомы.

При наличии перитонита следует рекомендовать правостороннюю гемиколэктомию с наложением губовидной цекостомы или илеостомы, а затем восстановление кишечной непрерывности. Всегда следует стремиться убрать опухоль.

Одномоментная правосторонняя гемиколэктомия при осложнении рака правой половины ободочной кишки непроходимостью по технике выполнения не отличается от аналогичной операции в неосложненных случаях. Учитывая изменения со стороны кишечной стенки в связи с непроходимостью, в первую очередь, стенки подвздошной кишки, последнюю следует пересекать на более значительном расстоянии от илеоцекального угла.

Если в неосложненной ситуации это расстояние составляет 15-20 см, то при наличии кишечной непроходимости подвздошную кишку нужно пересечь на расстоянии 60-80 см от илеоцекального угла. Длина удаляемого отрезка подвздошной кишки может быть и больше, если имеются кровоизлияния, нарушения микроциркуляции ее стенки.

При наложении илеотрансверзоанастомоза предпочтение следует отдавать анастомозу «бок в бок», как более надежному и безопасному. Анастомозы «конец в бок» также допустимы, хотя применяются реже. В этих случаях целесообразно использование сшивающих аппаратов и методика инвагинационных анастомозов.

Кишечная непроходимость при раке яичника

Операцию необходимо завершить тщательным восстановлением заднего листка париетальной брюшины и дренированием забрюшинного пространства, часто и брюшной полости. Обычно дренажи удаляются на 5 сутки. При наличии гнойного эксудата после извлечения дренажа следует осуществить дополнительное дренирование забрюшинного пространства и брюшной полости.

При левосторонней локализации опухоли хирургическое лечение кишечной непроходимости представляет более сложную задачу. Одномоментные радикальные операции с восстановлением кишечной непрерывности применяются реже. Резекцию поперечной ободочной кишки, как операцию нерадикальную, применять не следует.

Одномоментная левосторонняя гемиколэктомия с одновременным восстановлением кишечной непрерывности выполнена у 10 из 100 больных (10%) при экстренных операциях и у 18 из 44 (40,9%) при отсроченных. У 9 больных выполнена одномоментная резекция сигмовидной кишки с наложением анастомоза (у 3 — экстренно, у 6 больных отсроченной Еще у трех больных резекция сигмовидной кишки сочеталась с разгрузочной колостомой.

Таким образом, при осложненном непроходимостью раке левой половины ободочной кишки одномоментные радикальные операции с одновременным наложением анастомозов применяются реже. Объем резекции определяется онкологическими принципами, ничем не отличающимися от таковых при неосложненном раке левой половины ободочной кишки.

В техническом отношении эти операции не отличаются от аналогичных вмешательств при неосложненном раке ободочной кишки. При формировании анастомозов предпочтение следует отдавать соустьям «конец в конец».

После обширных резекций левой половины ободочной кишки для формирования колоректального анастомоза можно использовать различные способы. Если анастомоз накладывается на уровне переходной складки брюшины таза, то для его формирования следует шире применять различные сшивающие аппараты.

Послеоперационный период и возможные осложнения

Обычно больные, которые перенесли операцию по поводу кишечной непроходимости, могут вернуться к нормальному приему пищи через несколько дней. В первые дни питание осуществляется внутривенно, разрешено лишь смачивать губы влажным кусочком ткани.

• Несостоятельность кишечных швов — опасное для жизни осложнение, оно требует немедленной повторной операции. Если швы плохо справляются со своей функцией, кишечное содержимое попадает в брюшную полость, развивается перитонит.

• Сильные кровотечения также опасны и требуют хирургического вмешательства.

• Распространенное осложнение — образование тромбов в сосудах ног. Чтобы его предотвратить, назначают препараты, которые уменьшают свертываемость крови, на ноги накладывают эластичные бинты, больного стараются как можно быстрее вернуть к активным движениям.

• Для профилактики инфекции назначают антибиотики внутривенно, через дренажные трубки, которые оставляют в брюшной полости после операции.

• Если во время операции врач сделал большой разрез, швы могут плохо заживать, расходиться. Риск этого осложнения выше у пожилых, ослабленных, страдающих сопутствующими заболеваниями пациентов.

• Любая операция — травма для организма. После нее в животе могут сформироваться спайки, и они способны вновь привести к кишечной непроходимости.

Каков прогноз?

В большинстве случаев кишечная непроходимость возникает при запущенных стадиях рака, поэтому вопрос стоит о том, как улучшить состояние пациента и продлить его жизнь, а не о том, как вылечить. Такое лечение называется паллиативным. Прогноз зависит от стадии опухоли и ряда других факторов.

• Рак ободочной кишки — 11%.

• Рак прямой кишки — 12%.

• Рак тонкой кишки — 10%.


• Рак желудка — 5%.

• Рак простаты — 29–100%.

• Рак матки — 15–17%.

• Рак яичников — 19%.

• Рак мочевого пузыря — 15%.