Классификация онкологических заболеваний (TNM).

0
3

Клиническая классификация TNM

Для удобства оценки распространения процесса при множестве вариантов сочетаний критериев Т, N и М, так при раке желудка 7–8 разнообразных сочетаний имеют очень похожий прогноз, поэтому и лечение их должно быть однотипным, TNM критерии подвели под привычные нам стадии от I до IV.

Так при раке желудка при М0, опухоль может иметь размеры от Т1 до Т4, а при этом N возможно от N0 до N3, а все вместе в разном наборе это будет II стадия заболевания. И любой онколог чётко представляет, что пациента с такими критериями нужно оперировать, и прогноз вполне благоприятный.

Классификация опухолей по ткани – источнику опухолевого роста.

1) леймомиомы (из гладкомышечной ткани);

2) рабдомиомы (из поперечно-полосатой мускулатуры).

2. Злокачественные (миосаркомы).

2. Злокачественные (ангиобластомы).

1) острый и хронический;

2) миелобластный и лимфобластный.

2) дермоидные кисты;

2. Злокачественные (тератобластомы).

Опухоли из пигментных клеток.

1. Доброкачественные (пигментные невусы).

2. Злокачественные (меланомы).

Международная клиническая классификация опухолей по TNM

Литера Т (tumor) обозначает в данной классификации размер и распространенность первичного очага. Для каждой локализации опухоли разработаны свои критерии, но в любом случае tis (от лат. Tumor in situ –«рак на месте») – не прорастающий базальную мембрану, Т1 – наименьший размер опухоли, Т4 – опухоль значительных размеров с прорастанием окружающих тканей и распадом.

Литера N (nodulus) отражает состояние лимфатического аппарата. Nx – состояние регионарных лимфатических узлов неизвестно, в отдаленные метастазов нет. N0 – верифицировано отсутствие метастазов в лимфоузлы.

Литера М (metastasis) отражает наличие отдаленных метастазов. Индекс 0 – отдаленных метастазов нет. Индекс 1 обозначает наличие метастазов.

Существуют также специальные буквенные обозначения, которые ставятся после патогистологического исследования (клинически их выставить невозможно).

Литера Р (penetration) отражает глубину прорастания опухолью стенки полого органа.

Литера G (generation) в данной классификации опухолей отражает степень дифференциации опухолевых клеток. Чем выше индекс, тем менее дифференцирована опухоль и хуже прогноз.

Клиническое стадирование рака по Трапезникову

I стадия. Опухоль в пределах органа, отсутствие метастазов в регионарные лимфоузлы.

II стадия. Опухоль не прорастает окружающие ткани, но имеются одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

III стадия. Опухоль прорастает окружающие ткани, есть метастазы в лимфатические узлы. Резектабельность опухоли на этой стадии уже сомнительна. Полностью удалить опухолевые клетки хирургическим путем не представляется возможным.

IV стадия. Есть отдаленные метастазы опухоли. Хотя считается, что на этой стадии возможно только симптоматическое лечение, можно проводить резекцию первичного очага опухолевого роста и солитарных метастазов.

Главная задача клинициста — планирование наиболее эффективного курса лечения и определение прогноза заболевания, что невозможно без объективной оценки анатомической распространенности опухолевого процесса.

Для этой цели необходима классификация, основные принципы которой были бы применимы к большинству злокачественных опухолей и которую можно было бы впоследствии дополнять сведениями, полученными при гистологическом исследовании и/или хирургическом вмешательстве.

Система TNM, отвечающая указанным требованиям, была разработана P. Denoix (Франция) в период с 1943 по 1952 г. В 1954 г. Международный противораковый союз основал специальный Комитет по клинической классификации и применению статистики «с целью исследований в этой области и применения общих правил классификации для всех злокачественных опухолей любых локализаций».

В период с 1954 по 1968 г. был опубликован ряд брошюр с предложениями по классификации злокачественных опухолей 23 локализаций, и в 1969 г. эти брошюры были объединены в книгу Livre de Poche, изданную и переведенную на 11 языков, в том числе и на русский.

Последующие издания содержали классификации злокачественных опухолей новых локализаций, а также дополнения и исправления предыдущих, уже опубликованных классификаций. Действующее в настоящее время 5-е (1997) издание классификации одобрено всеми национальными комитетами TNM.

После завершения работы над последним вариантом классификации TNM Международный противораковый союз решил, что настоящая классификация останется без изменений до тех пор, пока не произойдут радикальные перемены в возможностях диагностики и лечения злокачественных опухолей, которые потребуют ее пересмотра, однако в 2002 г.

опубликовано 6-е издание TNM, одобренное и принятое Американским объединенным комитетом по онкологическим заболеваниям и Международным противораковым союзом, которое было рекомендовано к использованию с января 2003 г.

Классификация TNM, применяющаяся для описания анатомического распространения опухолевого процесса, основана на трех компонентах:

  • Т — размер и распространение первичной опухоли;
  • N — отсутствие или наличие в регионарных лимфатических узлах метастазов и степень их поражения;
  • М — отсутствие или наличие отдаленных метастазов.

ТО, Tl, Т2, ТЗ, Т4 N0, N1, N2, N3 МО, M1

Краткость обозначения степени распространения злокачественной опухоли и общность правил, используемых для всех локализаций солидных опухолей, обеспечивают эффективность применения Международной классификации. Можно выделить общие правила, применимые для опухолей всех локализаций:

  1. В максимально возможном числе случаев должно быть гистологическое подтверждение диагноза, случаи без морфологического подтверждения описываются особо.
  2. В каждом случае описываются две классификации: клиническая (TNM или cTNM), основанная на клинических, рентгенологических, эндоскопических, морфологических, хирургических и других методах исследования; морфологическая (постхирургическая классификация), обозначаемая pTNM. Она базируется на данных, имеющихся до начала лечения, но дополненных или измененных на основании сведений, полученных при хирургическом вмешательстве и гистологическом исследовании операционного материала. При морфологической оценке первичной опухоли необходима ее резекция и биопсия для правильной оценки степени ее распространения (рТ). Для патогистологической оценки состояния регионарных лимфатических узлов (pN) требуется их адекватное удаление, что позволяет определить отсутствие или наличие в них метастазов. Для морфологической оценки отдаленных метастазов (рМ) необходимо их микроскопическое исследование.
  3. После определения категорий Т, N, М и/или рТ, pN, рМ может быть выполнена группировка по стадиям. Установленная степень распространения опухолевого процесса по системе TNM или по стадиям должна оставаться в медицинской документации без изменений. Клиническая классификация особенно важна для выбора и оценки методов лечения, тогда как патогистологическая позволяет получить наиболее точные данные для прогноза и опенки отдаленных результатов лечения.
  4. Если имеется сомнение в правильности определения категорий Т, N или М, то надо выбирать низшую (т. е. менее распространенную) категорию. Это правило относится и к группировке по стадиям.
  5. В случае множественных синхронных злокачественных опухолей, возникших в одном органе, классификация строится на оценке опухоли с наивысшей категорией Т, а множественность и число опухолей указывают дополнительно: Т2(m) или Т2(5). При возникновении синхронных билатеральных опухолей парных органов каждую опухоль классифицируют отдельно.
  6. Описание TNM и стадии может быть сужено или расширено для клинических или научных целей при неизменности установленных базовых категорий TNM, так, Т, N или М могут быть подразделены на подгруппы.

Клиническая классификация TNM использует общие принципы:

  • Т — первичная опухоль:
  • Тх — оценить размеры и местное распространение первичной опухоли не представляется возможным;
  • ТО — первичная опухоль не определяется;
  • Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);
  • T1, T2, ТЗ, Т4 — отражает нарастание размера и/или местного распространения первичной опухоли.
  • N — регионарные лимфатические узлы:
  • Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
  • N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
  • N1, N2, N3 — отражает различную степень поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.

Примечание. Прямое распространение первичной опухоли в лимфатические узлы расценивается как их метастатическое поражение. Метастазы в любых лимфоузлах, не являющихся регионарными для данной локализации, классифицируются как отдаленные,

Головной мозг — BRA

  • Надпочечники — ADR
  • Лимфоузлы — LYM
  • Кожа — SKI

    Основные категории можно подразделять в случае необходимости большей детализации распространенности процесса (например, T1a, T1b и N2a, N2bl).

    • рТ — первичная опухоль:
    • рТх — первичная опухоль не может быть оценена гистологически;
    • рТО — при гистологическом исследовании признаков первичной опухоли не обнаружено;
    • pTis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);
    • pT1, pT2, рТЗ, рТ4 — гистологически подтвержденное нарастание степени распространения первичной опухоли.
    • pN — регионарные лимфатические узлы:
    • pNx — состояние регионарных лимфатических узлов не может быть оценено;
    • pNO — метастатического поражения регионарных лимфатических узлов не выявлено;
    • pN1, pN2, pN3 — гистологически подтвержденное нарастание степени поражения регионарных лимфатических узлов.

    Примечание. Прямое распространение первичной опухоли в лимфатические узлы расценивается как метастатическое их поражение.

    Опухолевый узел больше 3 мм, обнаруженный в соединительной ткани или в лимфатических сосудах вне ткани лимфатического узла, расценивается как регионарный метастатический лимфоузел. Опухолевый узел до 3 мм классифицируется в категории рТ как распространение опухоли.

    Когда размер пораженного метастазами лимфоузла является критерием для определения pN, как, например, при раке молочной железы, оценивают только пораженные лимфоузлы, а не всю группу.

    • рМ — отдаленные метастазы:
    • рМх — наличие отдаленных метастазов не может быть определено микроскопически;
    • рМО — при микроскопическом исследовании отдаленные метастазы не выявлены;

    рМ1 — при микроскопическом исследовании отдаленные метастазы подтверждены.

    • Т — распространенность первичной опухоли;
    • N — отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и степень их поражения;
    • М — отсутствие или наличие отдаленных метастазов.
    • Tпервичная опухоль
      • ТХ — первичная опухоль не может быть оценена;
      • T0 — данные о первичной опухоли отсутствуют;
      • Тisкарцинома in situ;
      • Т1Т4 — увеличение размеров и/или степени распространённости первичной опухоли.
    • Nрегионарные лимфатические узлы
      • — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;
      • N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах;
      • N1N3 — увеличение степени вовлечённости регионарных лимфатических узлов.
    • Мотдалённые метастазы
      • М0 — нет отдалённых метастазов;
      • М1 — есть отдалённые метастазы.
    • pTпервичная опухоль
      • pТХ — первичная опухоль не может быть оценена гистологически;
      • pT0 — отсутствие гистологических признаков первичной опухоли;
      • pTisкарцинома in situ;
      • pТ1pТ4 — увеличение размеров и/или степени распространённости первичной опухоли, установленных при гистологическом исследовании.
    • pNрегионарные лимфатические узлы
      • pNХ — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены гистологически;
      • pN0 — при гистологическом исследовании отсутствуют метастазы в регионарных лимфатических узлах;
      • pN1pN3 — увеличение степени вовлечённости регионарных лимфатических узлов, установленной при гистологическом исследовании.

    Группировка в стадии

    При первом обращении и по ходу первичного обследования устанавливается как бы предварительная стадия процесса. Окончательно стадирование по TNM устанавливается во время операции после гистологического исследования и навсегда.

    Если перед операцией провели облучение или химиотерапию, то изменять стадию TNM уже невозможно, то есть проведение специального противоракового лечения не позволяет изменять стадию. Если пациент отказывается от лечения, то по ходу прогрессирования процесса стадия будет меняться ровно до тех пор, пока не начнёт лечиться.

    К единожды установленной TNM стадии будут приписывать в диагнозе рецидивы и метастазы и проведенное лечение. Диагноз будет звучать примерно так «рак желудка T2N1Mо состояние после оперативного лечения от V/2002, метастаз в надключичный лимфоузел слева, состояние после лучевой терапии от X/2008, метастазы в печень, состояние после химиотерапии» и так далее.

    В настоящее время стадирование позволяет планировать только оперативное лечение, а вот лекарственную терапию расписывают по данным морфологического и иммуногистохимического исследования удалённой опухоли.

    Для правильного диагноза необходимо качественное обследование, которое невозможно без высокого класса оборудования. Свяжитесь с нами, чтобы получить консультацию онколога или пройти диагностическое обследование чек-ап за минимальное короткое время: 8 (800) 777-37-25.

    Систему TNM используют для описания и документирования анатомической распространённости заболевания. С целью объединения и анализа данных категории могут быть сгруппированы в стадии. В Системе TNM определено, что карцинома in situ относится к стадии 0.

    Опухоли, не выходящие за пределы органа, из которого они происходят, в большинстве случаев относятся к стадиям I и II. Местно распространённые опухоли и опухоли с поражением регионарных лимфатических узлов относят к стадии III, а опухоли с отдалёнными метастазами — к стадии IV.

    Стадии установлены таким образом, чтобы, насколько это возможно, каждая из образовавшихся групп была более или менее однородной по показателю выживаемости и чтобы коэффициенты выживаемости в группах для новообразований разных локализаций были различными.

    При группировке в стадии с использованием патологоанатомической классификации pTNM в тех случаях, когда исследуемая ткань была удалена для патологоанатомического исследования с целью выяснения максимального значения категорий T и N, категория M может быть как клинической (сM1), так и патологоанатомической (pM1).

    Несмотря на то, что распространённость опухоли, описываемая с помощью Классификации TNM, является значимым прогностическим фактором онкологического заболевания, многие другие факторы также оказывают большое влияние на исход заболевания.

    Часть из них включена в сгруппированные стадии заболевания, например степень злокачественности (для сарком мягких тканей) и возраст пациентов (для рака щитовидной железы). Эти классификации в седьмом издании Классификации TNM остаются неизменными.

    Во вновь пересмотренных классификациях рака пищевода и предстательной железы сохранена группировка в стадии, основанная на принципе распространённости опухоли, а также добавлена система группировки по прогнозу, включающая ряд прогностических факторов.