Чиссов В. Онкология. Национальное руководство CD. Купить книгу

0
223

История развития паллиативной помощи в современной России

Направление стало развиваться в 70-х годах XX века в применении к больным раком. Официальный статус получило в 1982 г., когда было введено определение «паллиативная помощь», подразумевавшее поддержку некурабельных больных. Затем направление переросло в отдельную академическую дисциплину.

С 2002 года понятие подразумевает не только помощь на последней стадии, но и как сопровождение на протяжении неизлечимой болезни. В список показаний входят терминальные стадии онкологических заболеваний, СПИДа, хронических патологий внутренних органов, тяжелые нарушения мозговой гемодинамики.

Помощь распространяется на больного и на ближайшее окружение – людей, которые нуждаются в психосоциальной поддержке не меньше, чем умирающий. Сопровождение родственников ведется как «до», так и в первое время «после» смерти пациента.

Паллиативная помощь онкобольным в СССР

В дореволюционной России широкой организованной борьбы со злокачественными опухолями не было. Не было ее и в других зарубежных странах.

Только в самом конце XIX столетия были открыты в порядке частной благотворительности, специальные раковые палаты в отдельных больницах нескольких крупных городов: Киеве, С.-Петербурге, Варшаве, Тамбове, которые фактически играли роль убежищ для раковых больных.

В 1903 году в Москве, по инициативе профессора Московского университета Л.Л. Левшина и его ученика профессора В.М. Зыкова, на частные средства крупных промышленников — братьев Морозовых, был создан первый в России, так называемый «Морозовский институт для лечения опухолей», располагавший стационаром на 130 коек, экспериментальной и химической лабораториями, радиологическим отделением и лабораторией для изучения воздействия радиоактивных веществ на ткани.

При институте для лечения опухолей были организованы курсы для врачей и студентов старших курсов по изучению злокачественных опухолей. Большинство поступавших в институт больных имели распространенные опухоли в запущенной стадии, не подлежащие оперативному вмешательству. В связи с этим смертность среди больных была очень велика и доходила ежегодно до 50 %.

В 1908 году в Киеве была открыта бесплатная лечебница для опухолевых больных. В 1911 году в С.-Петербурге, на частные средства Елисеевых, была основана Еленинская больница для приема бедных женщин, страдающих опухолями.

Разработку же организационных вопросов противораковой борьбы эти учреждения перед собой не ставили.

В этом направлении первый камень был заложен С.-Петербургским акушерско-гинекологическим обществом, которое в мае 1906 года создало комиссию под председательством проф. Рачинского, подготовившую проект Устава общества борьбы с раковыми заболеваниями.

1) стремиться к уменьшению запущенных случаев раковых новообразований; 2) доставить возможность при наиболее благоприятных условиях изучать причины появления рака, способы его предупреждения, условия невосприимчивости к нему человеческого организма, а также способы лечения и ухода за раковыми больными;

Организованное в мае 1908г. в С.-Петербурге общество борьбы с раковыми заболеваниями в 1909г. получило название «Всероссийского общества борьбы с раковыми заболеваниями». Это общество вначале открыло амбулаторию для бесплатного лечения раковых больных рентгеновыми и радиевыми лучами, а затем в 1913 году лаборатория была превращена в лечебницу со стационаром.

Кроме «Всероссийского общества» были открыты местные противораковые общества в Киеве, Прибалтике и в Москве, а в дальнейшем — в Одессе.

• научное изучение злокачественных новообразований;• лечение и призрение раковых больных;• распространение сведений об опухолях в целях вызвать заинтересованность широких кругов населения и привлечь их к борьбе против рака.

Чиссов В. Онкология. Национальное руководство  CD. Купить книгу

В 1914 году «Всероссийское общество» созвало в С.-Петербурге I Всероссийский съезд по борьбе с раковыми заболеваниями.

«В заключение разрешите мне коснуться еще одного вопроса, а именно вопроса о том, можно ли придавать раковой болезни значение социального зла? Известно, что за последние годы не только врачебный мир, но и общество особенно заинтересовались раком и борьбой с ним.

Шумиха, поднятая вокруг радия, еще более подогрела этим интерес и, по-видимому, у некоторых появилась склонность придавать раку значение социального зла, борьба с которым, как будто должна входить в задачи государства и общественных учреждений, аналогично с борьбой против туберкулеза.

Справедливо ли это? Смею думать, что приравнивать рак к туберкулезу неправильно, ибо заразное происхождение рака более, чем сомнительно; эндемий и эпидемий рака мы не знаем. Рак, как и целый ряд других болезней, есть индивидуальное, личное несчастье, а не общественное зло, как туберкулез, а тем более холера, чума, сыпной тиф.

Рак — есть враг отдельных людей, а туберкулез и эпидемические болезни — враги общества и государства. Я, совершенно согласен, что изучение рака и его лечения и разработка мер борьбы со злокачественными новообразованиями с гуманитарной точки зрения имеет громадное значение.

Готов признать, что специальные институты для лечения и изучения рака могут принести известную пользу делу, но полагаю, что организация борьбы с раковой болезнью и устройство специальных раковых институтов не дело, а тем более — не обязанность государства или общественных учреждений, а дело частной инициативы и частной благотворительности».

Такое заявление, естественно, снимало ответственность за организацию борьбы против рака с государственной и общественной медицины того времени, несмотря на то, что показатели смертности от злокачественных опухолей, опубликованные за ряд лет в «Отчетах о состоянии народного здравия и организации врачебной помощи в России», свидетельствовали о значительной распространенности злокачественных опухолей в отдельных городах царской России.

национальное руководство онкология

По данным статистики в 1903 году в С.-Петербурге, Москве, Варшаве и Одессе на 100.000 населения умерло от злокачественных опухолей 89,5, в 1904 году — 83,7, в 1905г. — 84,0.

С самого начала первой мировой войны деятельность Всероссийского общества борьбы со злокачественными опухолями прекратилась.

Литературы по онкологии в дореволюционной России почти не было, и только в 1910 году вышел первый труд профессора Петрова Н.Н. под названием «Общее учение об опухолях».

Этот труд лег в основу развития русской онкологии. Вопросы организации противораковой борьбы в книге, однако, освещены не были. Систематически проблемой рака занимались лишь отдельные энтузиасты, причем использовались лишь только частные средства.

Царское правительство, как уже указывалось, не являло никакой инициативы в борьбе против рака, считая это делом частной инициативы и частной благотворительности.

Таким образом, борьба со злокачественными опухолями в дореволюционной России не носила организованного характера. О планомерной профилактике и о подготовке специальных кадров не было и речи.


Совсем иной вид приняла организация борьбы против рака после 1917 года.

• период становления противораковой борьбы;• период государственной организации борьбы против рака.

Вопросы организации противораковой борьбы решались на специальных авторитетных совещаниях.

Первое такое совещание было созвано в 1925 году в Наркомздраве РСФСР. Оно по существу и явилось первым этапом широкой организации борьбы со злокачественными новообразованиями в нашей стране.

Главное внимание на этом совещании было уделено следующим вопросам: организации сети онкологических учреждений; повышению квалификации врачей в области онкологии и подготовке кадров онкологов, противораковой пропаганде; статистике злокачественных опухолей.

На указанном совещании было решено, что для осуществления организованной противораковой борьбы на первых порах необходимо создавать специальные противораковые пункты при хирургических, рентгеновских и патогистологических отделениях крупных больниц.

Наряду с этим был принят ряд других принципиальных решений, подчеркивающих то, что противораковая борьба должна являться частью диспансерного обслуживания населения на основе объединения санитарно-профилактических мероприятий.

Таким образом, совещание 1925 года при Наркомздраве СССР явилось первым шагом в развитии противораковой организации.

В 1930 году была созвана 1-я Московская областная конференция врачей по борьбе против раковой болезни, где наряду с научными вопросами обсуждались и организационные мероприятия по борьбе против рака в Москве.

Была разработана схема организации противораковой борьбы в системе единого диспансера; указаны были методы работы противораковых учреждений и их задачи; подчеркнута была роль подготовки кадров и необходимость создания определенной системы учета и разработки данных о раке.

В июле 1931 года в Харькове состоялся I Всесоюзный съезд онкологов по вопросам организации борьбы против рака. Съезд, считал необходимым расширение государственной и общественной борьбы против злокачественных новообразований.

«Организационные вопросы• просить наркомздравы союзных республик обеспечить проведение противораковых мероприятий во всей лечебно-профилактической организации (в амбулаториях, поликлиниках, единых диспансерах, больницах и т.д.

), поставив перед органами здравоохранения на местах задачу раннего распознавания злокачественных новообразований, раннего и полноценного оказания необходимой лечебной помощи — хирургической и лучевой, плановой постепенной диспансеризации раковых больных, призрения неизлечимых больных, широкого развертывания санитарно-просветительной работы и научной пропаганды;

• с целью улучшения дела помощи раковым больным необходимо установить организацию специальных домов для изоляции безнадежных и трудно переносимых в общежитии больных.

Результатом усилий онкологической общественности страны явилось опубликование Постановления № 1135 СНК РСФСР от 23.11.1934 «Об организации борьбы с раковыми заболеваниями».

В марте 1936г. на пленуме больнично-поликлинического совета Наркомздрава РСФСР были доложены результаты противораковой работы, проведенной в Ленинграде, Воронеже, Ростове-на-Дону, Москве.

Паллиативная помощь онкобольным в дореволюционной России

в хосписе

Для лучшего понимания необходимости и эффективности паллиативного сопровождения раковых больных рассмотрим следующие аспекты:

  1. постоянные нестерпимые боли;
  2. потеря контроля функций кишечника и мочевого пузыря;
  3. обездвиженность;
  4. дисфункция органов чувств, затруднение дыхания.
  1. дискомфорт, связанный с зависимостью от других людей, потерей самостоятельности, навыков самообслуживания;
  2. ощущение беспомощности;
  3. чувство вины перед близкими, что зависимость от них нарушает планы, привычный уклад жизни;
  4. страх надвигающейся смерти;
  5. отчаяние, что многие дела не завершены, невозможно увидеться с теми, кто дорог, но живет далеко;
  6. депрессивное состояние.

Изданный в развитие постановления № 1135 Приказ № 328 Наркомздрава РСФСР (от 5.05.1938) предусматривал организацию: Центрального Онкологического института в Москве; центральных онкологических поликлиник в Москве и Ленинграде;

ряда поликлиник в крупных центрах Союза и онкологических пунктов в 52 городах. Впервые термин «Онкологический диспансер» был приведен в Приказе №273 НКЗ СССР от 25 мая 1940г. «О номенклатуре медицинских учреждений».

• организацию в краевых, областных и крупнейших городских больницах отделений для онкологических больных и отделений для хроников.

В 1950г. Приказом № 243 МЗ СССР от 28 марта было утверждено типовое положение о структуре онкологических учреждений и их задачах. Кроме того, помимо онкологического диспансера предусматривалось создание онкологического диспансерного отделения в больнице общего профиля.

В структуре данного отделения предполагалось создание стационарного отделения, в котором наряду с хирургическими койками предусматривались койки для консервативной терапии «хроников» с онкологической патологией.

В борьбе со злокачественными новообразованиями при отсутствии точных знаний их этиологии и патогенеза исключительное важное значение приобретало раннее их распознавание.

В этом отношении фиксация внимания на предраковых заболеваниях должна занимать одно из главных мест в системе противораковых мероприятий, а диспансерное обслуживание должно распространяться не только на больных злокачественными опухолями, но и на контингенты больных, страдающих предраковыми заболеваниями, и на больных с заболеваниями, подозрительными по раку.

Отсюда вытекает, что контингенты, учитываемые онкологическими диспансерами, довольно разнообразны по своему характеру.

Принципы и стандарты

Основное кредо паллиативного сервиса – как бы тяжело ни протекала болезнь, всегда найдется способ облегчить страдание пациента.

Различают следующие стандарты:

  1. Повышение качества жизни больного и окружающих.
  2. Рассмотрение смерти как закономерного процесса, завершающего жизненный путь.
  3. Стремление создать пациенту и близким комфортное существование.
  4. Поддержание активности до предельных возможностей организма.
  5. Удовлетворение насущных потребностей больного.
  6. Психологическая, медицинская, социальная и юридическая поддержка родственников больного после смерти.
  7. Биопсихосоциальный подход, направленный на комплексную всестороннюю поддержку.

Особенности оказания паллиативной помощи в онкологии

В онкологии перед паллиативной терапией стоят следующие цели и задачи:

  1. Симптоматическое лечение – купирование болевого синдрома, временное облегчение состояния больного.
  2. Психологическое сопровождение пациента и близких, включающее:
    — обучение навыкам преодоления стресса, тревоги, тягостного ожидания конца;
    — тренинги бесконфликтного общения;
    — выработка философского отношения к смерти;
    — создание вокруг больного духовно теплой атмосферы.
  3. Социальная помощь, предусматривающая:
    — решение бытовых проблем, связанных с ограниченными возможностями пациента;
    — обеспечение патронажа.
  4. Юридическая поддержка, направленная на решение юридических аспектов, возникающих в связи с приближающейся смертью.

Порядок сервиса в России

Первые шаги в России паллиативная медицина сделала в 1995 г., когда был организован фонд «Паллиативная медицина и реабилитация больных». В 2011 г. в России создана Ассоциация паллиативной медицины, охватывающая 44 региона страны.

Порядок сервиса в домашних условиях следующий:

  1. Выездная мультидисциплинарная бригада обследует больного.
  2. После первого визита разрабатывается индивидуальный план ведения в соответствии со степенью тяжести, потребностями пациента. В план входят необходимые анальгетики с подробным описанием дозы и длительности приема, при необходимости, сопутствующая симптоматическая терапия. Также представляется схема психологической коррекции, виды психотерапии. Подробно описывается план занятий с родственниками больного.
  3. Выписка с рекомендациями и планом направляется к участковому онкологу по месту жительства или в онкодиспансер.
  4. Повторные визиты совершаются согласно выработанному плану или в экстренном порядке по вызову.
  5. Если возникает потребность в госпитализации, решение принимает участковый врач-онколог совместно с заведующим отделения онкодиспансера или главврачом хосписа.
  6. По желанию пациента организуется психологическая поддержка по телефону доверия.

В стационаре помощь оказывается теми же специалистами по заранее составленному графику. Направление больного в стационар выдается участковым терапевтом, онкологом, семейным врачом.

Кадры, связанные с паллиативной службой, проходят специальное обучение, совершенствуют навыки и знания. В хосписах наряду с медицинскими работниками присутствуют волонтеры.