Стандарты специализированной медицинской помощи Новообразования злокачественные

0
114

Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «онкология»

(с изменениями на 4 июля 2017 года)

____________________________________________________________________ Документ с изменениями, внесенными: приказом Минздрава России от 23 августа 2016 года N 624н (Официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 08.09.

2016, N 0001201609080040); приказом Минздрава России от 4 июля 2017 года N 379н (Официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 25.07.2017, N 0001201707250013). ____________________________________________________________________

1. Утвердить прилагаемый Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология».

2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 3 декабря 2009 года N 944н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи онкологическим больным» (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 15 декабря 2009 года, регистрационный N 15605).

МинистрВ.И.Скворцова

Зарегистрированов Министерстве юстицииРоссийской Федерации17 апреля 2013 года,регистрационный N 28163

6.11. Стандарт обследования и лечения при бронхоэктатической болезни

(Больные
с ранениями в области грудной клетки
требуют наблюдения на протяжении 12
часов, т.к. вопрос о том является ли
ранение проникающим не всегда может
быть решен одномоментно)

1.Общие
положения

1.2.
Определить: частоту и характер дыхания;
А/Д и пульс; данные аускультации и
перкуссии легких и сердца,
наличие кровохарканья, подкожной
эмфиземы.

1.2.1.
При наличии соответствующих признаков
дыхательных и гемодинамических
расстройств все дальнейшие действия
проводятся в операционной или в
реанимационном отделении с участием
анестезиолога-реаниматора.

1.3. Поскольку
ранение может быть торакоабдоминальным,
необходимо обследование брюшной полости.

1.4. Все раны должны
быть подробно описаны с учетом возможной
судебно-медицинской экспертизы.

1.5.
Клинические признаки (и наличие, и
отсутствие) следует
подтвердить рентгенологически;

1.5.1.
рентгенологическое исследование в
положении латеропозиции позволяет
выявить минимальные скопления крови.

1.6. При
скоплении воздуха и крови в плевральной
полости производится пункция плевральной
полости с пробой Рувилуа-Грегуара на
продолжающееся кровотечение (образование
сгустка в извлеченном при пункции
содержимом).

1.7. Из анамнеза и
по данным индекса Альговера определить
объем внешней кровопотери.


1.8.
Зафиксировать объем помощи на предыдущих
этапах.

2. Непроникающие ранения
диагностируются после вышеописанного
обследования.

2.1. Проводится первичная хирургическая
обработка раны по общим правилам
(рассечение, при необходимости иссечение,
гемостаз, наложение швов).

2.2.
Если при ревизии раны она оказывается
проникающей, необходимо изменить
тактику.

3.
Ранения
сердечной сорочки и сердца.

3.1.
Симметричное расширение границ сердца,
при ослаблении или исчезновении сердечных
тонов и верхушечного толчка — свидетельствует
о гемоперикарде
и возможном ранении миокарда
(возможно ранение сзади!).


3.2. Диагноз
подтверждается: учащением пульса,
снижением А/Д, набуханием вен шеи.

3.3.
Необходима экстренная торакотомия в 4
межреберье слева независимо от локализации
раны на грудной клетке. (При необходимости
пересечь реберный хрящ).

3.3.1.
Предварительную пункцию полости
перикарда лучше не делать, так как кроме
риска ранения сердца и потери времени
она сопряжена с возможностью возобновления
остановившегося
кровотечения.

3.4. Перикард следует
вскрыть продольно кпереди от диафрагмального
нерва. Всю кровь собирать отсосом для
реинфузии.

3.5.
Ладонь левой руки подвести под сердце,
прижав рану миокарда пальцем и наложить
швы не рассасывающимся материалом
независимо от отсутствия кровотечения
(возможно вторичное кровотечение при
расплавлении или выталкивании тромба).


3.6. Раны миокарда ушиваются не
захватывая эндокард и сердечные артерии.

Спонтанный пневмоторакс (СП) — следствие
различных патологических процессов в
легких, приводящих к нарушению целостности
висцеральной плевры и возникновению
сообщения между воздухоносными путями
и плевральной полостью.

1. В анамнезе: внезапная боль в грудной
клетке возникшая, как правило, после
физической нагрузки, нарастающая одышка.

2. При обследовании: отставание
половины грудной клетки при дыхании,
перкуторно — тимпанит, аускультативно
— ослабление или отсутствие дыхания на
стороне повреждения).

3.
Диагноз подтвердить рентгенологически:
наличие воздуха в плевральной полости
с различной степенью коллапса легкого;


3.1. при присоединении плеврита — жидкость
в костодиафрагмальном синусе.

4. Лечение.

4.1.
При признаках напряженного пневмоторакса
(смещение средостения в здоровую сторону,
цианоз, набухание шейных вен) — немедленно
дренировать плевральную полость.

4.2. Независимо от 4.1показана
торакоскопия.Последняя
в зависимости от оборудования проводится
под местной анестезией или под наркозом
с раздельной интубацией бронхов (опытный
анестезиолог!).

4 2.1. При невозможности торакоскопии и
отсутствии 4.1больного направить в
специализированное отделение. Аспирировать
воздух из плевральной полости путем
пункции или дренирования не рекомендуется.

4.3. При торакоскопии выявить буллезный
процесс или надрывы плевры сращениями.


4.3.1. При торакоскопия попытаться
герметизировать легкое (разрушение,
прошивание булл, краевая
резекция легкого, скарификация плеврыили
химический плевродез).

4.3.2. Закончить торакоскопию дренированием
плевральной полости по Бюлау-Петрову.

4.4. После расправления легкого и независимо
от торакоскопии провести рентгенологическое
исследование для диагностики
внутрилегочного процесса (туберкулез,
опухоль, воспалительный процесс).

5.
Торакотомия показана при неэффективности
торакоскопии или дренирования плевральной
полости (отсутствии герметизма через
72 часа), а также при выраженных буллезных
изменениях в легочной ткани, требующих
резекции легкого.

6.
Принципы оперативного лечения СП смотри
стандарт 6.2.

Ведущие
жалобы и симптомы связаны с нарушением
дыхания и лишь в деталях зависят от
природы синдрома асфиксии.

Сущность заболевания — расширение
просвета сегментарных и субсегментарных
бронхов, нарушение их дренажной функции,
воспалительнык изменения в стенке
бронха и окружающей легочной ткани.

1. В анамнезе: пневмония, перенесенная
до года; инородное тело бронхов,
туберкулез, деструкция легких. Характерны
частые обострения воспалительного
процесса в легких, особенно весной и
осенью.

2. Общие симптомы: кашель с гнойной
мокротой по утрам, кровохарканье,
слабость, потливость, снижение
работоспособности.

3. Местно: западение и отставание
соответствующей половины грудной клетки
при дыхании; притупление над зоной
поражения; жесткое дыхание и хрипы в
зоне бронхоэктазии.


4. Рентгенологически: легочного
рисунка, его деформация, перибронхиальный
склероз, склероз и цирроз легочной
ткани.

4.1. Бронхография (основной метод
подтверждения диагноза) производится
под местной анестезией. Сульфоиодол
или водорастворимый контраст, смешанный
с крахмалом вводится через назотрахеальный
катетер.

5. ФБС- для оценки степени выраженности
эндобронхита, санация бронхиального
дерева и забора мокроты для посева и
антибиограммы.

6. Лечение

6.1.1. антибиотикотерапию (внутримышечный
и внутривенный путь введения) коротким
(5-7 дм) курсом с учетом антибиограммы;

6.1.2. интрахеальное введение антибиотиков
2 раза в день с помощью гортанного шприца;


6.1.3. санационные бронхоскопии 2 раза в
неделю с аспирацией мокроты промыванием
бронхов физ.раствором, введением
антибиотиков и при вязкой мокроте —
муколитиков.

6.1.4. При бронхоспазме- ингаляции бронхолитиков и
экстракта лекарственных трав (эвкалипт,
ромашка и др.).

6.1.5. Массаж грудной клетки и лечебная
гимнастика.

6.1.6. Иммунотерапия (см. стандарт 1.5).

6.1.7. Санаторно-курортное лечение в период
ремиссии.

7. Хирургическое лечениепоказано
при частом кровохаркании и обострениях
воспалительного процесса с признаками
гнойной интоксикации чаще двух раз в
году.

7.1. Радикальная операция возможна при
поражении не более 11 бронхолегочных
сегментов и проводится под эндотрахеальным
наркозом с раздельной интубацией
бронхов.

7.2.1. доступ — передне-боковой в 4-5
межреберье;


7.2.2. резекция всех (по данным бронхографии)
измененных сегментов с раздельной
обработкой элементов корня легкого;

7.2.3. тщательная герметизация оставшейся
легочной ткани с контролем «пробулькивания»
через раствор фурацилина;

7.2.4. установка дренажей во 2 и 8 межреберье.

7.3. Послеоперационное ведение см. стандарт
6.1.

7.1. Специальные исследования, предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных с патологией щитовидной железы

Рекомендуется
пальпировать щитовидную железу в
возрасте до 40 лет — раз в 3 года; и ежегодно
— после 40, а также лицам подвергнувшимся
радиоактивному облучению, имеющим
семейный анамнез медуллярного рака или
множественной эндокринопатии.

1.
Специальные
исследования


1.1.
УЗИ
— обязательно всем больным для подтверждения
или исключения патологии щитовидной
железы;

      1. необходимо
        определить:

а)
размеры, объем, структуру железы (для
дифференциации узлового, смешанного,
диффузного зоба, аутоиммунного тиреоидита
— АИТ);

б)
размеры, положение, форму, структуру
(эхогенность) узлов, наличие капсулы
(ободка), микрокальцинатов;

в)
анатомо-топографические изменения
органов шеи и их взаимоотношение с ЩЖ,
возможную дислокацию органов шеи;

г)
увеличение регионарных лимфоузлов.

1.2.
Сцинтиграфия
— обязательна при наличии атипичного,
абберантного (язычного, внутригрудного)
зоба; рецидивного зоба (наличие
функционирующей ткани щитовидной
железы); узлового токсического, смешанного
токсического, многоузлового токсического
зоба;

1.2.1.
позволяет выявить: «холодный»,
функционирующий, «горячий»
(токсическая аденома)
узел на фоне нормально, гипо- или гипер-
функционирующей ткани щитовидной
железы;

1.3.
Рентгеноскопия
(-графия) щитовидной железы и средостения
с контрастированием пищевода показана
при 4-5 степени увеличения щитовидной
железы, симптомах сдавления органов
шеи, наличии медиастинального зоба;


1.3.1. позволяет
выявить наличие шейно-медиастинального
зоба, сдавление и смещение трахеи и
пищевода.

1.3.1.1.
КТ или МРТ проводится с той же целью при
сомнительных или противоречивых данных
«1.3.».

1.4.
Морфологические
методы исследования

1.4.1.
Тонкоигольная
пункционно-аспирационная биопсия
для уточнения морфологической формы
зоба (информативность исследования
60-97%). Показана всем больным для исключения
онкологической патологии в предоперационном
периоде.

а)
узел до 1 см пунктируют в центре; более
1 см – и в центре и по периферии;

б)
при наличии 2 узлов оба пунктируют
согласно п.а);

в)
при наличии более 2 узлов – пунктируют
2 из них;

г)
при диффузном увеличении железы,
пунктируют центры обеих долей);

д)
точность (информативность) попадания
иглы в выбранный участок резко возрастает
при пункции под контролем УЗИ; (попадание
в узел менее 5 мм сомнительно);

1.4.3. при сомнении
в доброкачественности процесса при
отрицательных результатах тонкоигольной
пункции показана трепанобиопсия узла.

1.5.
Гормональные
исследования
– ТТГ, Т3,
Т4 (общий
или связанный) – подтверждение эутиреоза;
АткМС – при подозрении на АИТ; тиреоглобулин
и кальцитонин – при подозрении на рак
щитовидной железы;

2.
Подготовка к операции

2.1.
Перед операцией необходимо стандартное
обследование:

  • развернутый
    анализ крови;

  • общий
    анализ мочи;

  • сахар
    крови;

  • RW, ВИЧ, австралийский антиген (вирусный
    гепатит, желтуха в анамнезе);

  • группа
    крови и Rh-фактор;

  • показатели
    свертывающей системы крови (ПТИ, ПТВ,
    фибриноген, ВСК), коагулограмма (при
    нарушениях свертываемости), иммунограмма
    (при наличии аутоиммунного компонента),
    электролиты крови (Са, Na,
    K, Cl, P);

  • общий
    белок, билирубин, холестерин, мочевина,
    креатинин (при наличии почечной
    патологии, или изменений в ОАМ), АЛТ,
    АСТ;

(давность исследования лабораторных
показателей не более 14 дней; при наличии
патологических отклонений анализ
следует повторить)

  • рентгенография
    грудной клетки;

  • ЭКГ
    после 30 лет, или при наличии патологии;

  • При больших размерах зоба (смещение
    или сдавление трахеи, парез возвратного
    нерва) или тяжелой легочной патологии
    в анамнезе — обязательны спирография,
    трахеобронхоскопия.

  • При гипотиреозе, тиреотоксикозе, диабете
    — консультация эндокринолога с
    рекомендациями по приему сахароснижающих
    или тиреойдных препаратов.

  • В возрасте старше 40 лет или при наличии
    патологии — консультация кардиолога.

  • При нарушении голоса и зобе 4,5 степени
    — консультация ЛОР с осмотром голосовых
    связок.

  • При аллергических проявлениях в анамнезе
    — проведение проб (новокаин, антибиотики,
    препараты наркозной группы) и консультация
    аллерголога.

  • Консультации
    других специалистов при наличии
    соответствующей патологии.

2.2. На ночь перед
операцией — прием таблетированных
седативных препаратов (нозепам, элениум),
либо инъекционная седация (диазепам и
его аналоги).

2.3. Премедикационная антибиотикопрофилактика.

2.4. При тиреотоксикозе за сутки до
операции заменить тиреостатические
препараты на глюкокортикоиды;
непосредственно перед операцией
внутривенно ввести 75% глюкокортикоидного
эквивалента тиреостатиков;

2.4.1. отмена b-блокаторов
недопустима (!);

2.4.2. с целью профилактики
послеоперационного тиреотоксического
криза возможно продолжение тиреостатической
терапии в течение 7-8 дней после операции.

2.4.3. Иметь запас крови и плазмы.

3. Послеоперационное ведение и возможные
осложнения

3.1. С первых суток контролировать
состояние голоса (запись в истории
болезни); при его изменение обязательна
ларингоскопия;


3.1.1. в случае пареза гортани — начать
лечение: прозерин, дибазол, витамины
В1, В6, В12, электростимуляция
гортани, фонопедические упражнения.

3.2. С первых суток контролировать
нарушения обмена кальция (симптомы
Хвостека, Труссо, парастезии, судороги).

3.2.1. На третьи сутки определить содержание
в крови кальция (норма 2,05-2,5 ммоль/л); при
снижении Са крови назначить парентеральные
или энтеральные препараты кальция.

3.3. Первые сутки — стол 0, активность в
постели, анальгетики, симптоматическая
терапия (в случае тиреотоксикоза возможна
инфузионная, дезинтоксикационная
терапия, переливание крови, плазмы).

3.4. Вторые сутки – стол 1-а, анальгетики,
активность и терапия в зависимости от
состояния и показаний (в случае
тиреотоксикоза постепенное снижение
дозы глюкокортикостероидов).

3.5. Снятие швов на 5-7 сутки; далее больной
может наблюдаться амбулаторно.

3.6.1.
временно–нетрудоспособен 1,5-2 мес.;

3.6.2. ограничение
физической нагрузки (избегать работы
в наклон);

3.6.3.
контроль ТТГ, Т3, Т4,fТ4;
АткМС через 1 месяц (при проявлениях
гипотиреоза проводить заместительную
терапию), контроль УЗИ щитовидной железы
через 3 месяца.