Паллиативная медицинская помощь. Паллиативная помощь онкологическим больным

0
64

Клинические проявления рака легкого

Основные симптомы распространенных злокачественных опухолей органов дыхания, причины и патогенетические механизмы их развития, а также основные методологические подходы к коррекции представлены в табл. 13.1.

Одышка

Одышка отмечается у 25-75% больных с распространенной злокачественной опухолью легкого. Вероятность ее развития прогрессивно увеличивается в IV стадии заболевания, особенно в последние недели и дни жизни.

Одышка — стойкий мучительный симптом нарушения дыхания, проявляющийся, подобно боли, субъективными ощущениями — чувством нехватки воздуха и панической реакцией пациента. В норме дыхание управляется множеством различных произвольных и непроизвольных факторов, включая центральные и периферические хеморецепторы, легочные рецепторы и регуляцию корковыми структурами головного мозга.

Однако патофизиологические изменения, которые приводят к нарушениям дыхания, у каждого пациента индивидуальны (Gato M.D. et al., 1995). Например, обструкция трахеи и бронхов обычно вызывает стридор, а трахео- или бронхопищеводный свищ — острый приступ одышки сразу после глотания.

Одышка причиняет страдание пациенту и всегда сопряжена с высокой степенью беспокойства, которое замыкает «порочный круг», усиливая в свою очередь одышку.

Пациентам с выраженной одышкой может казаться, что они близки к смерти от удушья, вследствие чего у них возникают неадекватные психоэмоциональные проявления, которые необходимо своевременно корригировать.

Кашель

Кашель — физиологический защитный рефлекс, направленный на удаление раздражителя из дыхательных путей. Кашель развивается у большинства онкологических больных на финальной стадии болезни.

При опухолях легкого, как правило, развивается упорный, мучительный кашель, который может быть постоянным, что служит причиной развития различных осложнений. В частности, снижение систолического давления во время приступа кашля может обусловить коллаптоидное состояние с потерей сознания, а запредельное увеличение центрального венозного давления — головную боль, кровоизлияния в сетчатку и конъюнктиву.

Стенотический «лающий» приступообразный кашель может вызвать дисфонию, боли в груди и мышцах, пневмоторакс, провоцировать рвоту, непроизвольное мочеиспускание, кровотечение. Кроме того, изнурительный кашель и сопровождающая его бессонница приводят к астении больного, отягощая его социальный статус.

Кровохарканье наблюдается приблизительно у 50% пациентов с первичной центральной опухолью легкого, реже — при периферической опухоли или легочных метастазах и вызывает боязнь массивного кровотечения. Такая опасность действительно существует, но пациента и членов его семьи необходимо успокоить, поскольку смертельное кровотечение возникает крайне редко.

Боли в груди

Боли в груди — частая жалоба больных; эти боли могут возникать по многим причинам, основные из которых представлены в табл. 13.1.

Таблица 13.1. Причины и патогенетические механизмы развития симптомов злокачественных новообразований и методы паллиативной помощи онкопульмонологическим больным

onkop_t13.1.jpg

Метастазы в ребрах и позвоночнике без вовлечения в процесс центральных и периферических нервных структур обычно сопровождаются локализованной болью в костях, которая усиливается при движении и кашле.

В ряде случаев метастазы в различных отделах позвоночника сопровождаются развитием выраженного нейропатического болевого синдрома с иррадиационной симптоматикой.

Прорастание опухоли в перикард, органы и структуры средостения сопровождается характерными медиастинальными болями, которые могут симулировать острое нарушение коронарного кровообращения.

Однако немолниеносное нарастание ее интенсивности и отсутствие сердечно-сосудистых проявлений (тахикардия, гипотензия, характерные изменения на ЭКГ) позволяют провести дифференциальную диагностику между инфарктом миокарда и хроническим болевым синдромом.

Особое внимание следует уделять больным с гипоксическими расстройствами, обусловленными распространенным злокачественным опухолевым процессом легкого и сопутствующей ишемической болезнью сердца, так как у них велика опасность развития приступов стенокардии с ложной клинической картиной эмболии легочной артерии.

Дисфония

Особое место занимают болевые синдромы, вызванные трахеитом и эзофагитом. Так, при трахеите боли жгучие, усиливаются при форсированном дыхании и кашле, а при эзофагите связаны с глотанием (одинофагия) и сопровождаются дисфагией.

Дисфония обычно является следствием вовлечения в опухолевый процесс возвратного нерва. Для паралича возвратного нерва характерны дисфония и кашель. При ларинготрахеоскопии определяют неподвижность голосовой связки на стороне поражения, вследствие чего кашель неэффективен из-за того, что голосовая щель не закрывается.

Терминальное нарушение дренажной функции трахеи и бронхов, или «предсмертный хрип». Термин «предсмертный хрип» обычно используют при шумном клокочущем или булькающем дыхании у некоторых больных, находящихся в терминальном состоянии.

Это происходит вследствие скопления секрета вдыхательных путях пациента, находящегося в бессознательном или полубессознательном состоянии. Поскольку у большинства пациентов с «предсмертным хрипом» отмечается спутанность сознания, терапию нередко проводят скорее для «психологического комфорта» родственников, полагающих, что шумное дыхание — это проявление страданий больного.

Цели и задачи

Паллиативная помощь затрагивает многие аспекты жизни неизлечимо больных людей: психологические, медицинские, культурные, социальные, духовные. Кроме купирования патологических симптомов и ослабления боли, пациенту нужна еще моральная и психосоциальная поддержка.

Помощь необходима и родственникам больного. Термин «паллиативный» произошел от латинского слова pallium, что значит «плащ», «маска». В этом и кроется вся суть. Паллиативная помощь онкологическим больным, людям с иными серьезными недугами направлена на то, чтобы сгладить, скрыть, замаскировать проявления неизлечимой болезни, образно говоря, накрыть плащом, покровом и таким образом защитить.

Методы паллиативной помощи

Методы паллиативной помощи, применяемые с целью уменьшения выраженности дыхательных расстройств в терминальной стадии злокачественной опухоли легкого, разнообразны и зависят от причин их развития. Условно их можно разделить на общие мероприятия и частную фармакотерапию.

Общие мероприятия

Больной нуждается в логичном объяснении его состояния медицинским персоналом. Его необходимо заверить, что состояние может подвергаться лечению и, безусловно, есть надежда на улучшение.

Необходим также подробный инструктаж родственников, которые должны в домашних условиях справляться с эпизодами различных дыхательных расстройств, возникающих у пациентов (Mount В., 1993; Kovacs M.J., 1997).

Так, например, при терминальном нарушении дренажной функции трахеи и бронхов больного следует уложить на тот бок, который облегчает уход. В случае отсутствия сознания у больного целесообразно производить аспирацию содержимого ротоглотки.

Пациенту нужно позволить выбрать наиболее удобное для него положение, даже если он пожелает спать сидя на стуле. Больным с одышкой приносит облегчение прохладный воздух из фена или открытого окна.

Обучение пациентов упражнениям расслабления и методам управления дыханием может помочь справиться с приступами одышки или кашля, вызывающими беспокойство. Также может помочь отвлекающая терапия (например, прослушивание музыки).

Нужно избегать атмосферных раздражителей и прекратить курение. Сухой атмосферный воздух высушивает слизистую оболочку трахеобронхиального дерева, препятствует секреции мокроты и вызывает сухой кашель.

Постоянная ингаляция увлажненного кислорода необходима пациентам с явными признаками гипоксии. Чаще в этом нуждаются больные с исходным легочным фиброзом, хронической обструкцией дыхательных путей и со сниженной функцией легких после хирургического или лучевого лечения.

Уровень гипоксемии можно определить путем анализа артериальной крови на содержание газов или пульсоксигемометрии. У пациентов с хроническими легочными заболеваниями и хронической гипоксией оксигенотерапию нужно использовать с осторожностью, поскольку существует вероятность развития толерантности их дыхательного центра к гиперкапнии.

паллиативная помощь при онкологических заболеваниях

Для проведения пролонгированных ингаляций кислорода необходимо специальное оборудование, что затрудняет их применение в домашних условиях. В ряде случаев необходимый эффект может быть получен при даче пациенту седативных средств, в этой ситуации терапия кислородом не показана.

Бронхолитические средства назначают при обратимой бронхиальной обструкции у пациентов с хроническим бронхитом, бронхиальной астмой и курильщиков: сальбутамол в виде дозируемого аэрозоля или ингаляций по 2,5-5 мг в течение 10-15 мин каждые 4-6 ч.

Для устранения побочных эффектов препарата (тремор и тахикардия) не требуется медикаментозная коррекция. Эффективным длительно действующим средством является теофиллин (эуфиллин), однако его применение сопряжено с опасностью развития лекарственной несовместимости.

Антихолинергические лекарства (скополамин или атропин в инъекциях) подавляют продукцию секрета и эффективны при терминальном нарушении дренажной функции трахеи и бронхов. У ряда больных возможна парадоксальная реакция в виде психомоторного возбуждения, особенно при длительных и повторных курсах применения препаратов.

Кортикостероиды дают бронхолитический эффект, опосредованно облегчая одышку и кашель. Для получения стойкого терапевтического эффекта лечение целесообразно начинать с больших доз (преднизолон по 60-120 мг или дексаметазон по 12-24 мг в сутки) с учетом существующих индивидуальных противопоказаний и с условием постепенного уменьшения дозы препарата в течение нескольких дней до пороговой.

Опиаты и опиоиды (кодеин, просидол, промедол, омнопон, морфин, трамадол, бупренорфин и их ретардные формы) являются основой лекарственной терапии хронических болей различного типа и интенсивности.

Метод фармакотерапии хронического болевого синдрома онкологического генеза основан на трехступенчатой схеме обезболивания, рекомендованной ВОЗ (1992), и заключается в последовательном применении ненаркотических и наркотических анальгетиков возрастающей силы действия в сочетании с адъювантными лекарственными средствами.

Проблеме лечения хронических болей у онкологических больных посвящено достаточное количество публикаций в нашей стране и за рубежом, в которых подробно изложены основные принципы и методы обезболивания (Твайкросс Р.Д., Фрэмптон Д.Р., 1990; Осипова Н.А. и др., 1999; Bruera Е. et al., 1990; Woodruf R., 1993; Twycross R., 1995).

Согласно принятым схемам, при слабой боли назначают ненаркотические анальгетики (первая ступень), при нарастании боли до умеренной переходят к слабым опиатам (вторая ступень — кодеин и его ретардные формы) или опиоидам (трамадола гидрохлорид, включая ретардные формы), а при значительно выраженном болевом синдроме назначают сильнодействующие опиаты (третья ступень — морфин и его ретардные формы) или опиоиды (бупренорфин).

В настоящее время перспективным направлением влечении болей онкологического генеза является применение неинвазивных и пролонгированных методов обезболивания (Осипова Н.А., 1999).

Опиаты — кодеин, морфин и их ретардные формы — могут быть также с эффектом применены при лечении одышки и кашля, что обусловлено их угнетающим действием на дыхательный центр с развитием умеренной депрессии дыхания и подавлением кашлевого рефлекса.

Опиаты могут угнетать дыхание, однако при длительном их применении этот эффект нивелируется. При упорном кашле опиаты не только оказывают противокашлевое действие, но и способствуют уменьшению секреции мокроты и в ряде случаев кровохарканья (Woodruf R., 1993).

По имеющимся в зарубежной литературе данным, опиаты подавляют кашель и уменьшают одышку без какого-либо существенного снижения основных показателей внешнего дыхания у онкологических больных (Bruera Е. et al., 1990).

Пациентам, ранее получавшим опиаты, в связи с возможностью развития толерантности необходимо индивидуально подбирать дозу препарата, которая в ряде случаев может быть увеличена в 2 раза и более по сравнению с традиционной.

Ингаляции местных анестетиков (лидокаин, бупивакаин) применяют с целью уменьшения одышки и купирования кашля. Следует помнить, что в процессе таких ингаляций у пациентов могут отмечаться чувство онемения в горле, снижение и(или) извращение вкусовых ощущений, а в ряде случаев — бронхоспазм.

Транквилизаторы (бензодиазепины, фенотиазины), как правило, уменьшают одышку, вероятнее всего, благодаря анксиолитическому и седативному эффекту. Анксиолитики типадиазепама (реланиум, седуксен, сибазон) достаточно эффективны, и их принимают в зависимости от потребности: регулярно в течение суток, особенно при приступах беспокойства, или только на ночь.

Они предназначены для применения в ситуациях, когда требуется их успокаивающее или противорвотное действие. При кашле предпочтительнее галоперидол, который уменьшает продукцию секрета слизистой оболочкой дыхательных путей благодаря антихолинергическому эффекту.

Дискутабелен вопрос о необходимости ограничения хронических курильщиков в курении, так как у неизлечимого больного может нарушиться стереотип, что приведет к усилению его страданий, а не к улучшению качества жизни.

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.

Современный подход

Паллиативная медицинская помощь в определении 1982 года трактовалась как поддержка тех больных, к которым радикальное лечение уже не применяется. Такая формулировка сужала эту область здравоохранения до помощи, оказываемой только на последних стадиях болезней.

Но сегодня уже общепризнанный факт, что поддержка такого характера должна распространяться на пациентов с любыми инкурабельными заболеваниями в терминальной стадии. Изменение появилось благодаря пониманию того, что проблемы, которые возникают в конце жизни больного, на самом деле зарождаются еще на ранних стадиях недуга.

В 2002 году, в связи с распространением СПИДа, продолжающимся ростом числа онкобольных, стремительным старением населения планеты, ВОЗ расширила определение паллиативной помощи. Понятие стало распространяться не только на самого больного, но и на его родственников.

Объектом помощи теперь является не только пациент, но и его семья, которой после смерти человека потребуется поддержка, чтобы пережить тяжесть утраты. Итак, паллиативная помощь сейчас – это направление социальной и медицинской деятельности, целью которого выступает повышение качества жизни неизлечимо больных и их семей за счет облегчения и предупреждения страданий посредством купирования боли и иных симптомов, в т. ч. психологических и духовных.

Основные принципы

В соответствии с определением, паллиативная помощь онкологическим больным и людям с иными инкурабельными заболеваниями:

  • утверждает жизнь, но при этом рассматривает смерть в качестве нормального закономерного процесса;
  • призвана максимально долго обеспечить пациенту активный образ жизни;
  • не имеет намерений сокращать или продлевать жизнь;
  • предлагает поддержку семье больного как в процессе течения его болезни, так и в период переживаний тяжелой утраты;
  • имеет целью удовлетворить все потребности пациента и членов его семьи, включая оказание ритуальных услуг, если в этом есть необходимость;
  • использует межпрофессиональный подход;
  • повышает качество жизни и положительно влияет на протекание болезни пациента;
  • может продлить жизнь при своевременном проведении мероприятий совместно с иными методами лечения.

Направления

1) облегчить мучения больного по ходу течения заболевания;

2) проявить поддержку в последние месяцы и дни жизни.

Ведущими компонентами второго направления являются оказание психологической помощи самому пациенту и членам его семьи, формирование особой философии. Как мы уже не раз говорили, паллиативная медицинская помощь – это избавление умирающего человека от страданий.

А из чего же складывается страдание? Это и боль, и неспособность себя самостоятельно обслуживать, и ограничение жизнедеятельности, и невозможность двигаться, и чувство вины, и страх смерти, и ощущение беспомощности, и горечь из-за невыполненных обязательств и незавершенных дел.

Организация паллиативной помощи

Следуя определению ВОЗ, помощь должна начинаться с того момента, как был поставлен диагноз неизлечимой болезни, которая в обозримом будущем неизбежно приведет к смерти. Чем правильнее и быстрее будет оказана поддержка, тем вероятнее, что ее главная цель будет достигнута – качество жизни пациента и членов его семьи максимально улучшится.

Непосредственно хосписная помощь требуется тогда, когда радикальное лечение уже проведено, однако болезнь прогрессирует и приобретает терминальную стадию. Или тогда, когда заболевание было обнаружено слишком поздно.

То есть речь идет о тех пациентах, которым врачи говорят: «К сожалению, мы ничем не можем помочь». Вот в это время и требуется та самая хосписная поддержка, иными словами — помощь в конце жизни. Но она необходима лишь тем больным, которые испытывают страдание.

Группы больных, нуждающихся в помощи

  • люди со злокачественными образованиями четвертой стадии;
  • больные СПИДом, протекающим в терминальной стадии;
  • люди с неонкологическими прогрессирующими хроническими болезнями, имеющими терминальную стадию развития (легочная, почечная, сердечная, печеночная недостаточность в стадии декомпенсации, осложнения нарушений кровообращения в мозге, рассеянный склероз).

Хосписная помощь оказывается тем, чья ожидаемая продолжительность жизни не превышает трех-шести месяцев, когда очевидно, что попытки лечения уже нецелесообразны, когда больной испытывает симптомы, которые требуют проведения особого ухода и симптоматической терапии с применением специальных знаний и умений.

Формы поддержки

Порядок оказания паллиативной помощи может быть разным. Каждая страна разрабатывает свой план. ВОЗ рекомендует осуществлять поддержку в двух вариантах: в стационаре и на дому. Специализированными учреждениями, где оказывается паллиативная помощь, являются хосписы и отделения на базе онкологических диспансеров, больниц общего профиля, стационаров социальной защиты.

Так как большинство людей предпочитают остаток жизни проводить дома, развитие второго варианта паллиативной помощи представляется более целесообразным. Однако в России подавляющее число таких больных умирают в стационарах, потому что дома родственники не могут создать условия для их содержания. В любом случае выбор остается за пациентом.