Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования — АНТИ-РАК

0
3

Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования

МЕДИЦИНА И ПРАВО

ЗДЕСЬ МОЖЕТ БЫТЬ

К заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденных приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. № 1030

(утв. Минздравом СССР от 20 июня 1983 г. № 27-14/70-83) (с изменениями от 25 января 1988 г.)

1.1. Медицинская первичная документация, используемая в стационарах

Журнал отделения (палаты) для новорожденных (форма № 102/у)

Журнал ведется в физиологическом и обсервационном отделениях для новорожденных медицинской сестрой под наблюдением заведующего отделением (врача-неонатолога).

Сведения для заполнения журнала берутся из записей в истории развития новорожденного (ф. № 097/у). Первые 11 граф журнала заполняются при поступлении ребенка в отделение на основании записей в истории развития новорожденного, сделанных в родовом блоке, последующие — при выписке (переводе, смерти) ребенка.

Журнал используется для составления таблиц 2Г-2Е в отчете-вкладыше № 3 «О медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам». Особенно внимательно должна заполняться гр. 12, в которой для детей, родившихся больными или заболевших в период пребывания в отделении, указываются диагнозы заболеваний. В гр. 17 отмечается передача телефонограммы в детскую поликлинику о выписке ребенка.

Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования форма № 022-7/у (клиническая группа IV)

( Примечание администрации: приказ МЗ РФ от 19 апреля 1999 г. № 135 ввел также форму № 027-2/у «Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования» и Инструкция по ее заполнению)

Протокол составляется: всеми лечебно-профилактическими учреждениями, где впервые установлен случай поздней диагностики злокачественной опухоли при жизни больного (3 и 4 стадии для визуальных локализаций и 4 стадии для всех остальных локализаций), а также в случаях, когда больной, не получивший специального лечения, умер от злокачественной опухоли в течение 3-х месяцев с момента установления диагноза злокачественного новообразования, и когда диагноз злокачественного новообразования был установлен посмертно.

Протокол составляется в 2-х экземплярах — первый остается в медицинской карте стационарного или амбулаторного больного, второй — пересылается в онкологический диспансер по месту жительства больного.

Онкологический диспансер (онкологический кабинет) по получении протокола запущенности берет больных на учет (IV клиническая группа).

В протоколе отражаются в хронологическом порядке этапы обращения больного за медицинской помощью по поводу данного заболевания, указываются лечебные учреждения, по вине которых произошла задержка в своевременном установлении диагноза и начале лечения, и практические предложения по улучшению диагностики опухолей.

Результаты расследования причин запущенности в особо важных случаях обсуждаются на врачебных конференциях в лечебном учреждении, в котором впервые был установлен факт поздней диагностики опухоли, с привлечением врачей, по вине которых заболевание оказалось запущенным.

Материалы расследования запущенных случаев, злокачественных новообразований используются органами здравоохранения и онкологическими диспансерами для разработки конкретных мероприятий по улучшению онкологической помощи населению.

Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием (форма № 027-1/у)

( Примечание администрации: приказ МЗ РФ от 19 апреля 1999 г. № 135 с 1 июля 1999 г. ввел форму № 027-1/у «Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием» и Инструкцию по ее заполнению)

Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием ф. № 027-1/у заполняется лечащим врачом во всех стационарах на каждого больного со злокачественной опухолью, выбывшего из стационара (выписанного, умершего).

Выписка пересылается в онкологическое учреждение (диспансер, кабинет) по месту жительства больного для информации его о состоянии больного злокачественным новообразованием и проведенном ему лечении.

В «Выписке» отражаются паспортные данные, сроки лечения, окончательный диагноз и способ его подтверждения, стадия заболевания и гистологическая структура опухоли. В ней должны быть отражены все виды лечения с указанием на степень его радикальности, при лучевом лечении на дозы, полученные больным, а также данные о других примененных методах.

Данные с Выписок переносятся в территориальных специализированных онкологических учреждениях, осуществляющих диспансерное наблюдение за онкологическими больными на контрольную карту диспансерного наблюдения (ф. № 030-6/у).

«Статистическая карта выбывшего из стационара» (форма № 066/у)

Статистическая карта выбывшего из стационара составляется на основании медицинской карты стационарного больного (ф. № 003/у) и является статистическим документом, содержащим сведения о больном, выбывшем из стационара (выписанном, умершем).

Карта составляется одновременно с записью эпикриза в медицинской карте стационарного больного лечащим врачом на всех выбывших из стационара (выписанных или умерших), в том числе и родильниц, выписанных после нормальных родов. Она заполняется также на выбывших новорожденных, родившихся больными или заболевших в стационаре.

В карте отражаются основные сведения: о длительности лечения больного в стационаре, диагнозе основного и сопутствующих заболеваний, сроке, характере и эффективности хирургической помощи, исходе заболевания и др.

На основании карты выбывшего из стационара заполняются разделы отчета: состав больных и исходы лечения, хирургическая работа стационара (включая экстренную хирургическую помощь).

При переводе больного из одного отделения в другие той же больницы карта выбывшего больного заполняется в отделении, из которого выбыл больной.

В тех случаях, когда в карте указано два и более диагнозов заболеваний, в отчете больной относится к одному из этих заболеваний, послужившему основной причиной госпитализации.

Карта выбывшего из стационара должна быть подписана врачом. Карта не заполняется на больных, переведенных в другие стационары.

На картах больных, госпитализированных по поводу несчастных случаев, отравлений и травм, должна быть сделана пометка о виде травм: производственная, бытовая, уличная, дорожно-транспортная, школьная, спортивная.

Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара (форма № 066-1/у)

1. Статистическая карта выбывшего из стационара представляет собой документ, характеризующий госпитализированного больного (пол, возраст, диагноз при поступлении и выбытии, длительность госпитализации и пр.).

2. Статистическая карта выбывшего заполняется на всех выбывающих из стационара в течение отчетного года (выписанных, умерших, переведенных в другие стационары и т. д.) и на всех оставшихся в стационаре по состоянию на 31 декабря отчетного года.

3. Заполнение статистической карты выбывшего из стационара (адресная часть, п. п. 1-21, п. п. Б и Е) должно производиться одновременно с заполнением медицинской карты стационарного больного (ф. № 003/у), после чего она вкладывается в медицинскую карту и хранится в отделении до момента выбытия (выписки) больного. При выписке больного в карте на выбывшего заполняются все ранее не заполненные пункты.

4. В течение отчетного года карты выбывших из стационара собираются и хранятся в отдельном месте, а но окончании календарного года используются для составления таблицы 11 «Состав больных в стационаре» в отчетах-вкладышах № 9 и 9-а и таблицы 2, раздела III отчета по ф. № 1.

Листок учета движения больных и коечного фонда стационара (форма № 007/у)

Чисток учета движения больных и коечного фонда стационара (ф. № 007/у) является первичным учетным документом, на основании которого ведется ежедневный учет движения больных и использования коечного фонда в стационаре.

Листок ведется старшей сестрой отделения (больницы) при этом по строке 1 показываются данные в целом по отделению или больнице, а в последующие строки вписываются данные по отдельным профилям коек.

В случаях, когда приказом по больнице было произведено временное перепрофилирование коек, сведения в листке (гр. 3) о фактически развернутых койках показываются по новому профилю коек.

Например, если койки терапевтического отделения перепрофилируются в койки для инфекционных больных, то в гр. 3 в строке 1 и в том числе «инфекционные», показываются все перепрофилированные койки.

В гр. 3 показывается число фактически развернутых в пределах сметы коек, включая свободные, не занятые больными, койки, но, не включая приставных коек, развернутых временно в связи с перегрузкой.

В графе 4 указывается число коек, временно не функционировавших, закрытых на ремонт, карантин и по другим причинам. Порядок заполнения листка указан на бланке формы.

Заполненные листки по ф. № 007/у передаются каждый день статистику или другому сотруднику, отвечающему за ведение учета в больнице, которые ежедневно подводят итоги по учреждению в целом и записывают их на бланке той же формы № 007/у.

В конце месяца на основании сведений ежедневных листков по каждому профилю коек и по больнице в целом составляются сводки, и полученные данные записываются в сводную ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек ф. № 016/у.

Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению, профилю коек (форма № 016/у)

Заполняется в больницах всех профилей, стационарах диспансеров и НИИ, клиниках медицинских институтов, госпиталях для ИОВ. Служит для подведения помесячных и годовых итогов движения больных и использования коек по отделениям, профилям коек и стационару в целом.