Диагностика. Лечение рака мочевого пузыря — Рак мочевого пузыря — Злокачественные новообразования мочевых путей

0
18

Что такое поверхностный рак (карцинома) мочевого пузыря?

В моченакопительном органе эпителиальные онкоопухопухоли встречаются очень часто. На долю локализующихся на поверхности и не прорастающих сквозь стенки новообразований приходится до 75% всех случаев диагностирования рака мочевого пузыря.

Внешне, при эндоскопическом исследовании, новообразования такого типа могут выглядеть следующим образом:

  • один или несколько некрупных выростов, напоминающих по форме грибы и распространяющихся в полость мочевого пузыря (папиллярная разновидность недуга);
  • плоская бляшка с гладкой поверхностью, быстро распространяющаяся по внутренней поверхность моченакопительного органа и не дающая роста ни в просвет пузыря, ни в толщу его стенок (внутриэпителиальная онкоопухоль CIS).

По большей части эпителиальный рак мочевого пузыря представлен переходноклеточными структурами разной величины, имеющими папиллярную форму и внешне напоминающими цветную капусту. Они являются фоном для дальнейшей метаплазии и при отсутствии адекватного своевременного лечения быстро трансформируются в инвазивный, склонный к активному прорастанию, тип онкологического процесса.

1.2 Этиология и патогенез

РМП – полиэтиологическое заболевание. Значительное число случаев РМП связано с влиянием канцерогенных веществ, выделяемых с мочой, на уротелий.

Профессиональные вредности

Взаимосвязь профессиональных вредностей с РМП известна более 100 лет. Было продемонстрировано, что у рабочих красильных и резиновых предприятий смертность от РМП в 30 раз выше, чем в популяции. Большинство канцерогенов – ароматические амины и их производные.

Имеются данные о повышенном риске развития РМП среди водителей автотранспорта. Так, в одном из исследований было установлено, что у водителей грузовиков относительный риск заболевания повышен в 1,17 раза, а у водителей автобусов – в 1,33 раза [4].

Отмечено повышение риска развития заболевания при потреблении воды с высоким содержанием мышьяка (Чили, Аргентина, Тайвань), побочными продуктами хлорирования, полученными при взаимодействии хлора с органическими веществами, содержащимися в воде, которые могут быть канцерогенами.

Лекарственные вещества

Опухоль в мочевом пузыре

•          анальгетики, содержащие фенацетин – проведено несколько исследований, показывающих повышение в 2,0–6,5 раза риска заболевания РМП при их постоянном применении [5];

•          циклофосфамид – алкалоидное средство, применявшееся для лечения злокачественных опухолей. Результаты проведённых международных исследований (145 больных с гранулёматозом Вегенера, 6000 больных с неходжкинской лимфомой) продемонстрировали увеличение риска развития РМП более чем в 4,5 раза при его применении [6, 7].

Курение

Риск развития РМП у курящих в 2–3 раза выше, чем у некурящих [8, 9]. Имеется прямая связь между риском развития заболевания, количеством выкуриваемых сигарет, длительностью курения, видом табачной продукции.

При большом количестве выкуриваемых сигарет риск развития заболевания может увеличиваться в 6–10 раз, по сравнению с некурящими [10]. Наибольшему риску подвергают себя курильщики папирос и сигарет без фильтра — он в 2 раза выше, чем у курящих сигареты с фильтром.

Потребление чёрного табака, в котором более высокие концентрации ароматических аминов и их производных, повышает риск развития РМП в 2–3 раза по сравнению со светлым табаком. Продолжительность воздержания после прекращения курения пропорционально сокращает риск развития заболевания [11].

Радиация

Радиация увеличивает риск развития РМП у больных, перенёсших облучение области таза по поводу рака цервикального канала, яичников, предстательной железы, в 1,5–4 раза и пропорционален величине дозы облучения.

Наибольший риск развития заболевания выявлен у больных, перенёсших облучение 5–10 лет назад. Для них характерно развитие высокодифференцированного инвазивного рака [12]. Отмечено повышение риска развития РМП в 3 раза у больных, перенёсших терапию радиоактивным йодом по поводу рака щитовидной железы.

Шистосоматоз

Эндемичные районы: Ближний Восток, Юго-Восточная Азия, Северная Африка. Среди заболевших шистосоматозом РМП развивается чаще, чем в популяции. У мужчин риск развития заболевания повышается в 3,9 раза, у женщин — в 5,7 раз. Характерно развитие плоскоклеточного рака [13].

Хронический цистит

Риск развития РМП повышается у больных хроническим циститом, с камнями мочевого пузыря, явлениями уростаза. Для больных с длительно стоящими в мочевом пузыре катетерами характерно повышение риска развития аденокарциномы мочевого пузыря [14].

Причины появления поверхностного рака мочевого пузыря

К сожалению, науке не известно, почему здоровые прежде клетки подвергаются мутации. Но к настоящему времени выявлен ряд факторов, провоцирующих онкологию данного вида.

  1. Курение. Табачная зависимость вызывает накопление в тканях канцерогенов – бензола, фенольных смол, цианистого водорода. Покидают токсины организм благодаря мочевыводящей системе, что и объясняет высокий риск онкологии. Статистика неумолима – примерно 90% пациентов с этим заболеванием имеют табачную зависимость.
  2. Вредное производство. Продукты переработки нефти, машинные масла, красящие составы выделяют пары, которые негативно воздействуют на организм и удаляются также через мочевой пузырь.
  3. Инфекции. Вызывают хроническое воспаление, нарушающее структуру клеток.
  4. Заражение вирусом папилломы способно привести к предраковому состоянию.
  5. Присутствие паразитов, в частности, шитостом. Мельчайшие глисты проникают через уретру в пузырь и откладывают яйца на его стенке. В дальнейшем поражение тканей вполне способно стать провокатором патологии.
  6. Длительная задержка мочи. Причина кроется в повышенной концентрации метаболитов, которые вызывают злокачественные изменения в эпителии.

Патологические факторы, способные спровоцировать эпителиальную разновидность опасного заболевания, на сегодняшний день находятся в стадии изучения. Единственной причины неинвазивного рака мочевого пузыря, как отмечают специалисты, не существует.

Диагностика. Лечение рака мочевого пузыря - Рак мочевого пузыря - Злокачественные новообразования мочевых путей

Чаще всего поверхностный тип онкоопухоли развивается под влиянием следующих негативных факторов:

  1. Курение. У курящего длительное время человека риски возникновения в мочевом пузыре процесса клеточной мутации повышаются в 7- 10 раз.
  2. Длительный или неконтролируемый приём некоторых сильнодействующих медикаментозных средств – Циклофосфамида, подавляющего функционирование иммунной системы при лечении некоторых злокачественных новообразований, и фенацетинсодержащих анальгетиков. Употребление этих лекарств способно в несколько раз повысить риск развития онкоопухоли моченакопительного органа.
  3. Хронические формы воспалительных заболеваний мочевого пузыря (цистит) и мочекаменная болезнь.
  4. Регулярный контакт с некоторыми токсическими химическими средствами, бензолом, растворителями, красителями, скапливающимися в урине и оказывающими патологическое воздействие на стенки мочевика.
  5. Нарушения рациона питания и преобладание в ежедневном меню нём продуктов, содержащих канцерогенные вещества.

Под воздействием этих факторов у человека очень быстро развивается онкология, поэтому людям, подверженным их непосредственному влиянию, стоит внимательнее относиться к своему состоянию и при появлении тревожной симптоматики в экстренном порядке обратиться за консультацией к урологу.

1.3 Эпидемиология

РМП – наиболее часто встречаемая злокачественная опухоль мочевыводящих путей и по распространённости занимает 7-е место в структуре онкопатологии у мужчин и 17-е место у женщин [15]. В структуре онкологической заболеваемости населения России РМП занимает 8-е место среди мужчин и 18-е – среди женщин.

В России на I–II стадию приходилось 57,4% пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом, на II–III – 26,8%, на IV – 11,4% [16]. По возрастному составу преобладают пациенты старше 60 лет, в России они составляют 78,4%. Средний возраст заболевших в России мужчин — 65,7 года, женщин — 69,2 [15].

В США в структуре онкологической заболеваемости РМП составляет 6% у мужчин и 2% у женщин. Всего в год заболевают 56,9 тыс. человек. Смертность составляет 12 600 человек в год (8600 мужчин и 4000 женщин) [17].

В зависимости от географического положения уровень заболеваемости РМП в разных странах отличается примерно в десятки раз. Так, в Западной Европе и США заболеваемость выше, чем в Восточной Европе и в странах Азии.

РМП встречается у мужчин чаще, чем у женщин (соотношение 5:1), что связано с большим распространением среди мужчин курения и профессий, связанных с канцерогенными веществами, увеличивающими риск развития заболевания [18].

Имеются расовые различия в заболеваемости РМП. Так, в США среди чернокожих мужчин и американских индейцев она соответственно в 2 и 8 раз ниже, а в азиатских поселениях на 60% ниже, чем среди белых американцев [19].

Классификация поверхностного рака

1.5.1 Классификация TNM

Т — первичная опухоль

Добавление (m) должно быть сделано к соответствующей категории Т для указания множественности поражения. Добавление (is) может быть сделано к категории Т для указания одновременного присутствия карциномы in situ.

•          Тх – первичная опухоль не может быть оценена

•          Т0 – нет данных о первичной опухоли

•          Та – неинвазивная папиллярная карцинома

•          Тis – карцинома in situ

•          Т1 – опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань

•          Т2 – опухолевая инвазия мышечного слоя

  • Т2а – опухолевая инвазия поверхностного мышечного слоя
  • Т2b – опухолевая инвазия глубокого мышечного слоя

•          Т3 – опухоль распространяется на паравезикальную клетчатку

  • Т3а – микроскопически
  • Т3b – макроскопически

•          Т4 – опухоль распространяется на любой из этих органов: предстательную железу, матку, влагалище, стенку таза, брюшную стенку

  • Т4а – опухолевая инвазия предстательной железы, или матки, или влагалища
  • Т4b – опухолевая инвазия стенки таза или брюшной стенки

N — регионарные лимфатические узлы

•          Nх – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

•          N0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

•          N1 – метастаз в одном регионарном лимфатическом узле размером не более 2 см в наибольшем измерении

•          N3 – метастазы в регионарных лимфатических узлах размером более 5 см в наибольшем измерении

М — отдалённые метастазы

•          Мх – нет отдалённых метастазов

•          М1 – отдалённые метастазы

РМП метастазирует как лимфогенным, так и гематогенным путём.

•          обтураторные лимфатические узлы – 74%;

•          наружные подвздошные лимфатические узлы – 65%;

•          пресакральные лимфатические узлы – 25%;

•          общие подвздошные лимфатические узлы – 20%;

•          паравезикальные лимфатические узлы – 16%.

•          печень – 38%;

•          лёгкие – 36%;

•          кости – 27%;

•          надпочечники – 21%;

•          кишечник – 13%.

рецидивы онкологии мочевого пузыря

рTNM – патологоанатомическая классификация Категории рТ, рN, рМ соответствуют категориям T, N, M.

G – гистологическая градация

•          Gх – степень дифференцировки не может быть оценена

•          G1 – высокодифференцированная опухоль

•          G2 – умеренно дифференцированная опухоль

•          G3 – низкодифференцированная опухоль

•          G4 – недифференцированная опухоль. Группировка рака мочевого пузыря по стадиям представлена в табл. 1.

Таблица 1 – Группировка рака мочевого пузыря по стадиям

Стадия

Т

N

М

Стадия 0а

Та

N0

М0

Стадия 0is

0is

N0

М0

Стадия I

Т1

N0

М0

Стадия II

Т2а

N0

М0

Т2b

N0

М0

Стадия III

Т3а

N0

М0

ТЗЬ

N0

М0

Т4а

N0

М0

Стадия IV

Т4b

N0

М0

Любая Т

N1,2,3

М0

Любая Т

Любая N

Ml

Факт инвазии опухоли в мышечный слой мочевого пузыря принципиально делит всех пациентов по тактике дальнейшего наблюдения и лечения на 2 группы – с мышечно-неинвазивным раком мочевого пузыря (стадии Та-Т1) и мышечно-инвазивным раком (стадия Т2 и более).

Среди больных с впервые выявленным РМП у 70% имеется поверхностная опухоль. У 30% больных отмечается мультифокальное поражение слизистой оболочки мочевого пузыря. В 40–80% случаев после трансуретральной резекции (ТУР) в течение 6–12 месяцев развивается рецидив, а у 10–25% больных — инвазивный рак.

•          Та – неинвазивная папиллярная карцинома (60%)

•          Тis – карцинома in situ (10%)

•          Т1 – опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань (30%)

1.5.2 Гистологическая классификация рака мочевого пузыря [15]

•          Переходно-клеточный рак:

  • с плоскоклеточной метаплазией;
  • с железистой метаплазией;
  • с плоскоклеточной и железистой метаплазией.

•          Плоскоклеточный рак

•          Аденокарцинома

Папиллярное поражение

•          Недифференцированный рак

В 1998 г. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и Международным обществом по урологической патоморфологии предложена, а в 2004 г. опубликована новая классификация неинвазивных уротелиальных опухолей (классификация WHO/ISUP 1998).

Основная ценность этой классификации заключается в детальном определении различных степеней анаплазии на основании определённых цитологических и гистологических критериев. Для более точного применения данной классификации разработан веб-сайт [69], где приведены примеры изображений опухолей с различной степенью анаплазии.

Классификация ВОЗ (1973)

•          Уротелиальная папиллома

  • G1: высокодифференцированная опухоль
  • G2: умеренно дифференцированная опухоль
  • G3: низкодифференцированная опухоль

Классификация ВОЗ (2004)

Заражение вирусом папилломы

•          Плоские новообразования

  • Гиперплазия (плоское новообразование без атипии или папиллярных элементов)
  • Реактивная атипия (плоское новообразование с атипией)
  • Атипия с неизвестным злокачественным потенциалом
  • Уротелиальная дисплазия
  • Уротелиальный рак in situ

•          Папиллярные новообразования

  • Уротелиальная папиллома (доброкачественное новообразование)
  • Папиллярная опухоль уротелия с низким злокачественным потенциалом (ПОУНЗП)
  • Папиллярная уротелиальная карцинома низкой степени злокачественности
  • Папиллярная уротелиальная карцинома высокой степени злокачественности

По классификации ВОЗ (2004), к плоским новообразованиям относятся: уротелиальная гиперплазия, реактивная уротелиальная атипия, атипия неизвестного злокачественного потенциала, дисплазия и рак in situ.

Среди неинвазивных папиллярных уротелиальных новообразований (по классификации 2004) различают папиллярную опухоль уротелия с низким злокачественным потенциалом, уротелиальную карциному низкой и высокой степеней злокачественности.

ПОУНЗП — образование, у которого нет цитологических признаков малигнизации, а нормальные клетки уротелия объединяются в папиллярные структуры. Хотя эти опухоли имеют незначительный риск прогрессирования, они не являются абсолютно доброкачественными и имеют тенденцию к рецидивированию.

Умеренная степень дифференцировки (G2), которая была предметом дискуссий в классификации ВОЗ (1973), была удалена. Однако опубликованные данные сравнительных исследований достоверно не подтвердили, что классификация 2004 имеет более высокую воспроизводимость, чем 1973.

Обе классификации подтвердили свою прогностическую ценность. Однако попытки продемонстрировать прогностическое преимущество одной из них привели к противоречивым результатам. Большинство клинических исследований по изучению опухолей TaT1, опубликованных до настоящего времени, выполнялись с использованием классификации ВОЗ 1973 г.

Злокачественная опухоль

, поэтому последующие рекомендации основываются на данной классификации. До тех пор, пока прогностическая ценность классификации 2004 г. не будет подтверждена большим количеством проспективных исследований, следует пользоваться обеими классификациями.

Практикующие онкологи для выбора наиболее адекватного протокола лечения пользуются международными классификационными критериями. Так, в первую очередь, при выявлении характера опасного заболевания применяется стадирование болезни по TNM классификации.

В клинической практике существует 3 стадии рака мочевого пузыря, локализовавшегося исключительно на эпителиальной поверхности моченакопительного органа:

  1. Ta. Неинвазивная уротелиальная онкоопухоль папиллярного типа с низким потенциалом злокачественности, растущая внутрь пузырной полости. Поражению подвергаются исключительно верхние слои эпителиальной ткани. В регионарных лимфоузлах на этом этапе развития недуга аномальные клетки не обнаруживаются, то есть процесс метастазирования полностью отсутствует.
  2. T1. Онкология мочевого пузыря, достигшая этой стадии развития, прорастает до соединительнотканного слоя, но дальше его продвинуться не может. Степень агрессии значительно возрастает, что повышает риски быстрого перехода патологии в инвазивную форму и начало процесса метастазирования.
  3. Tis. Неинвазивный рак мочевого пузыря, так называемое новообразование «на месте». Этот тип поверхностной опухолевой структуры, являющийся преинвазивной карцинома in situ (КИС), наиболее опасен, так как имеет самую высокую степень онкологического риска. При таком типе опасного недуга шансы пациента на полное излечение или максимальное продление жизни значительно снижаются.

Также классификация эпителиального новообразования имеет непосредственную связь с гистологическим фактором. Поверхностная карцинома мочевого пузыря может быть диагностирована на начальных этапах развития трёх различных по морфологическому строению разновидностей онкопатологий мочевика – переходноклеточной, железистой и плоскоклеточной.

Каждая из них требует своих терапевтических мероприятий, способных в короткие сроки полностью или частично заглушить развитие злокачественного процесса и максимально разрушить развивающиеся в моченакопительном канале опухолевые структуры.

Лечение рака мочевого пузыря Ta и T1 стадий

В международной практике принято дифференцировать эту онкологию, учитывая характерные признаки:

  1. Т1 – поражен слизистый слой.
  2. Т2 – опухоль прорастает на поверхность мышечной ткани.
  3. Т3 – мутированные клетки обнаруживаются в глубине мышечного слоя.
  4. Т4 – распространение на расположенные поблизости органы и ткани – брюшную полость, уретру, кишечник. При раке мочевого пузыря у женщин часто опасности подвергается влагалище, у мужчин простата.
  5. N1–3 – злокачественная опухоль «прорастает» в лимфоузлы.
  6. М1 – «ростки» в отдаленных органах.

Стадии определяются следующим образом:

  1. Нулевая – Т0, N0, M0. В мочевом пузыре присутствуют единичные раковые клетки. Отдельно рассматривают 0a, папиллярную карциному, которая при раннем развитии постепенно прорастает в направлении к просвету мочевого пузыря, но при этом не распространяется на лимфоузлы. Карцинома «insitu», 0is, означает, что опухоль не продвигается к просвету.
  2. Первая – Т1, N0, M0. Онкология приводит к поражению слизистого и подслизистого слоев, не затрагивая мышечный.
  3. Вторая – T2, N0, M0. Опухоль проникает в поверхность мышечной ткани. Метастазирование отсутствует.
  4. Третья – T3, N0, M0. Поражается окружающая мочевой пузырь жировая оболочка, новообразование проникает сквозь стенку. Риску подвергается предстательная железа у мужчин, а также влагалище у дам. Лимфоузлы пока не поддаются процессу.
  5. Четвертая – любая Т, любая N (исключая 0), M1. Через лимфатическую систему раковые клетки свободно распространяются по организму, прорастая в легкие, печень, костный мозг и т. д.

Симптомы рака

Как проявляется рак

Клиническая картина протекает с характерными признаками, которые наблюдаются примерно у 96% пациентов:

  1. В моче присутствует кровь, которая выделяется из поврежденного места. При этом розовый либо красноватый оттенок жидкости часто сравнивают с «мясными помоями».
  2. Отличительной чертой рака мочевого пузыря от мочекаменной проблемы становится полное отсутствие болезненных ощущений во время опорожнения.
  3. Отмечается дизурия – нарушение процесса выделения мочи из органа. Обычно мочеиспускание учащается, происходит 10–15 раз на протяжении суток. Объем каждой порции 50–150 мл. Среди мужчин, подверженных раку мочевого пузыря, распространена никтурия, отток мочи ночью.

Когда заболевание развивается медленно, порой несколько лет клиническая картина ограничивается перечисленными признаками. Дополнительно проявляется почечная колика либо острая задержка жидкости, если свернувшаяся кровь перекрыла мочеиспускательный канал. Однако подобное положение встречается редко.

По мере прогрессирования рака мочевого пузыря клиника отягощается:

  1. Пациент испытывает слабость.
  2. Расстраивается сон.
  3. Вероятна субфебрильная температура, не превышающая показатель в 37–37, 6 ̊С.
  4. Теряется вес по 1–2 кг на протяжении месяца. При этом нет снижения аппетита.
  5. На поздней стадии характерны отеки ног и промежности – мошонки у мужчин и половых губ у женщин.
  6. Распространение новообразования на жировую ткань приводит к хроническим болезненным ощущениям над лобком, которые проявляются при натуживании, а также при незначительной физической активности. Чем дальше заходит процесс, тем выраженнее становится симптом. На 4 стадии боль в области малого таза отмечается в состоянии покоя и при опорожнении.
  7. Среди симптомов рака мочевого пузыря характерные ложные позывы к мочеиспусканию, чувство неполного оттока жидкости, недержание мочи.
  8. Метастазирование сопровождается тахикардией, нарушением дыхания, снижением иммунной защиты. Последствия зависят от того, в какой орган опухоль дала «ростки». Кстати, именно поражения далеких участков чаще приводят к летальному исходу при раке мочевого пузыря.
  9. Если патология сопровождается сдавливанием нижнего участка мочеточника, выделение жидкости нарушается, что приводит к таким осложнениям, как гидронефроз либо почечная недостаточность.
  10. В случае изъязвления стенки развиваются сопутствующие проблемы – цистит, пиелонефрит. При этом моча содержит гной, четко ощущается зловоние при акте испускания.
  11. Когда опухоль прорастает в окружающие органы, развивается симптоматика, характерная образованию свищей.

1 стадия

Первая стадия онкологического поражения мочевыводящего органа представляет очень высокую перспективу на долгосрочную длительность жизни. Такой прогноз при раке мочевого пузыря на этом этапе обусловленный тем, что злокачественный процесс сосредотачивается только во внутреннем слое.

Первая стадия имеет два основных подвида, от которых зависит прогноз:

  1. Неинвазивный папиллярный рак, который известен своим низким злокачественным потенциалом.
  2. Опухоль, что выросла из слоя клеток, выстилающих мочевой пузырь, в нижнюю соединительную ткань.

Таким образом, около 90 пациентов обоих полов из 100 (90%) будут жить в течении, как минимум, 5 лет после первичной диагностики. 80% больных живут по истечению 10 лет и больше.

Признаки прогрессирования болезни

2 стадия

На втором этапе злокачественного процесса данные о выживаемости немного снижаются. Это спровоцировано изменением состояния ракового повреждения органа.

Длительность жизни больного связана с конкретными условиями:

  1. Проросла ли опухоль в мышечный слой и насколько глубоко.
  2. В какой части мышечного слоя она наблюдается ‒ внутренней или внешней. При внутреннем поражении шансы более высокие.
  3. Если раковое поражение наблюдается хотя бы в одном лимфоузле малого таза, шансы на долгую жизнь, к сожалению, без соответственного лечения могут быть снижены.

На второй стадии рака почти 50 мужчин из 100 (50%) и 30 женщин из 100 (30%) продолжат жить в течение 5 лет и больше. Десятилетний барьер преодолеют 35% представителей мужского пола и 20% ‒ женского.

3 стадия

На третьем этапе, если диагностирован рак мочевого пузыря, прогноз неблагоприятный. Это связано с тем, что опухоль уже вросла в мышечный слой органа и в окружающую жировую ткань. Однако, жизненная длительность основывается на таких факторах, как:

  1. Несильное разрастание, заметное только с помощью микроскопа.
  2. Опухоль достаточно большая и заметная даже без микроскопа.
  3. Раковой процесс наблюдается в 2-х и более лимфоузлах.

Около 30 мужчин из 100 и более 15 женщин точно будут жить на протяжении 5 лет и более после диагностики.

4 стадия

Показатели выживаемости на четвертой стадии существенно снижаются. Опухоль расширилась за пределы жировой ткани и метастазировала в близлежащие органы или структуры, в частности у мужчин страдает простата, у женщин матка, а также костная ткань или брюшная стенка. Вторичные очаги онкологии могут наблюдаться и в другие более отдаленные органы и лимфоузлы.

По статистике, лишь 10 больных обеих полов останутся живы по истечению 5 лет. В десятилетнем прогнозе данные очень скудные.

Важно знать: Рак мочевого пузыря у мужчин

Оптимальным методом лечения поверхностного рака Ta и Т1 стадий является ТУР мочевого пузыря. При этом производится последовательная резекция экзофитного компонента, а затем ножки и основания опухоли с помощью петли резектоскопа.

ТУР необходимо выполнять таким образом, чтобы максимально сохранить архитектонику стенки органа и соотношения опухоли со всеми ее слоями. С целью повышения радикальности выполняемого вмешательства возможно применение флуоресцентного контроля, основанного на появлении в синем свете красного свечения опухоли, индуцированного 5-аминолевулиновой кислотой.

Биопсия неизмененной слизистой должна выполняться во всех случаях при положительном результате цитологического исследования мочи, даже при отсутствии опухоли или наличии непапиллярного новообразования мочевого пузыря.

Дополнительная биопсия больным с солитарными папиллярными опухолями не показана, так как сама по себе не несет дополнительной информации, а повреждение слизистой теоретически может провоцировать имплантацию клеток рака.

Все удаленные ткани подвергаются гистологическому исследованию. Кусочки опухоли и подозрительные в отношении опухолевого роста участки стенки мочевого пузыря должны быть промаркированы с целью адекватной оценки степени распространенности опухолевого процесса.

Основными осложнениями ТУР мочевого пузыря являются интра- и послеоперационное кровотечение и перфорация мочевого пузыря.

При наличии малого числа (1-3) мелких поверхностных опухолей и верифицированном диагнозе возможно выполнение трансуретральной коагуляции (ТУК) измененных участков слизистой.

Открытая резекция мочевого пузыря при поверхностном раке в настоящее время применяется редко, при наличии опухоли, удаление которой с помощью ТУР сопряжено с высоким риском кровотечения или перфорации. К данной группе новообразований относятся большие опухоли верхушки мочевого пузыря.

При выборе метода дальнейшего лечения больных раком мочевого пузыря Ta и Т1 стадий необходимо принимать во внимание риск развития рецидива и прогрессирования опухолевого процесса, возможность развития побочных эффектов и соотношение цена-эффективность.

bta trak тест

Частота рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря, даже после адекватного лечения, очень высока и достигает 30%-80%. Риск прогрессирования с развитием инвазии невысок, однако вероятность появления инфильтративного роста при опухолях T1G3, составляющих 10% поверхностных опухолей, увеличивается до 50%.

Факторы прогноза развития рецидива, в порядке убывания значимости, следующие:

  1. Количество опухолей на момент установления диагноза;
  2. Частота рецидивов в предшествующий период; рецидив через 3 месяца после лечения;
  3. Размер опухоли: чем больше опухоль, тем выше риск рецидива;
  4. Степень гистопатологической дифференцировки опухоли.

Наиболее важным прогностическим значением для появления инфильтративного роста обладает степень анаплазии и стадия Т опухоли.

Основываясь на данных прогностических факторах, все поверхностные опухоли мочевого пузыря могут быть разделены на следующие группы риска:

  • группа низкого риска: единичные опухоли TaG1 менее 3 см в диаметре;
  • группа высокого риска: T1G3, множественные или часто рецидивирующие опухоли, Tis;
  • группа умеренного риска: остальные поверхностные опухоли Ta-1, G1-2, множественные опухоли более 3 см в диаметре.

Факторы, провоцирующие онкологию

Сегодня к причинам возникновения онкологии мочевого пузыря относят влияние нескольких негативных факторов, которые прямо или опосредованно приводят к мутации и беспорядочному делению клеток. Это прежде всего:

  • курение;
  • частые контакты с химическими препаратами и их производными;
  • хронических цистит;
  • постоянное использование мочевого катетера;
  • наследственная предрасположенность;
  • лучевая и химиотерапия (если в анамнезе рак другого вида);
  • возраст после 65 лет.
  • нулевая – говорит о наличии раковых клеток в полости мочевого пузыря, однако они не проросли в стенки и мягкие ткани;
  • первая – опухоль повреждает стенки мочевого пузыря;
  • вторая стадия характеризуется большей степенью поражения, опухоль распространилась в мышечный слой, однако значительно там не закрепилась;
  • третья – наблюдается поражение мышц, жировой ткани, появляются метастазы, которые образуют вторичную опухоль на простате, в семенных пузырьках у мужчин, а также репродуктивных органах у женщин;
  • четвертая стадия – последняя, при которой раком поражены не только мочевой пузырь, но и другие органы и лимфоузлы.

На первых трех стадиях шансов на  выздоровление значительно больше, нежели на 3 и 4. Статистически отмечено, что рак мочевого пузыря чаще диагностируется у мужчин, нежели у женщин. Своевременная диагностика и правильно спланированное позволяет успешно лечить онкологию.

Лечение рака мочевого пузыря носит совокупный характер. Оно складывается из хирургического удаления злокачественного образования, использования химиопрепаратов и облучения. Методы лечения зависят от стадии болезни и присутствия сопутствующих показаний.

При 0 стадии лечить рак можно с помощью трансуретральной резекции опухоли. Она позволяет удалить новообразования без открытой операции, через мочеиспускательный канал. Также на этой стадии эффективно пользуются вакциной бцж.

Это медицинский препарат, который используют в качестве иммунологической  терапии рака, а также в профилактических целях в после операционный период. Бцж вводится через катетер в полость мочевого пузыря и действует именно на его слизистую оболочку изнутри.

Препарат не эффективен при новообразованиях 2-4 стадиях. Бцж используют после трансуретральной резекции. Вакцина активно стимулирует иммунную систему, для эффективного угнетения раковых клеток. Существуют определенные правила применения бцж.

Первое, это нужно значительно уменьшить употребление жидкости. Мочевой пузырь должен быть максимально пуст. Бцж вводится через катетер и выдерживается в полости на протяжении двух часов.  Затем мочевой пузырь опорожняется естественным путем, после чего следует промыть (это нужно делать после каждого мочеиспускания на протяжении в дня) наружные половые органы.

Терапия бцж проводится в течении полугода один раз в неделю. Затем показана щадящая иммунотерапия. Препарат бцж вводится раз в месяц в течении последующего года. Такая профилактика предупреждает возможные рецидивы.

Бцж при раке мочевого пузыря выступает в качестве вспомогательного препарата, повышающего иммунную реакцию организма борьбу с раковыми клетками. Применять препарат можно только по назначению лечащего врача, после проведения комплексного обследования.

Бцж нельзя использовать если в истории болезни пациента присутствовал туберкулез, наблюдаются иммунодефицитные состояния, повреждена слизистая оболочка пузыря. А также, если после проведения туберкулезных проб, папула оказывается больше 17 мл.

Лечение рака мочевого пузыря проводят также с помощью введения химиопрепаратов непосредственно в его полость или внутривенно.

Полное хирургическое удаление мочевого пузыря на 0 стадии проводится только в случае многократных его поражений.

Диагностика рака на 0 стадии, позволяет проводить щадящую терапию, а это в большинстве случаев позволяет полностью его победить.

Первая стадия незначительно отличается от 0, да и лечение проводится по той же схеме, но при ней возникает высокая вероятность повторного рецидива рака, даже после полного его излечения. Поэтому, при такой опухоли прибегают к удалению органа.

На ІІ и ІІІ стадии избежать цистэкомии практически нет шансов. К тому проводиться частичное или полное хирургическое удаление и рядом расположенных пораженных органов. У мужчин – это простата, у женщин – матка, яичники, маточные трубы, часть влагалища.

После удаления мочевого пузыря и других органов малого таза возможны осложнения в виде кровотечений и инфекционных болезней. К тому же удаления предстательной железы может привести к нарушению эрекции у мужчин, хотя в отдельных случаях хирургу удается сохранить нервы для поддержания эректильной функции. У женщин цистэктомия приводит к бесплодию и менопаузе.

После удаления мочевого пузыря, как у мужчин, так и женщин, выполняется его реконструкция.

На четвертой, последней стадии операции практически не проводят. Лечение, в основном направленно на облегчение симптомов и улучшение качества жизни.

На прогноз выживаемости влияет стадия болезни и размер злокачественного образования. Поэтому диагностика играет важную роль в борьбе с онкологическими заболеваниями.

Сегодня достаточно высококвалифицированно проводится лечение рака мочевого пузыря в Израиле и Германии. В заграничных онкоцентрах имеется современное оборудование и применяются новейшие методики. Диагностика занимает важное место в комплексе процедур, направленных на борьбу со злокачественными новообразованиями.

Лечение рака мочевого пузыря в Израиле характеризуется достаточно высоким прогнозом выживаемости. Этому способствует ранняя диагностика злокачественных образований и эффективные методы лечения. Они включают:

  • цитоскопию;
  • КТ, сканограмму;
  • трансуретральную резекцию;
  • цитологию.

Также сегодня используется современные разработки для обследования. Диагностика проводится сверхчуствительным УЗИ, с помощью которого можно определить стадию болезни, наличие метастазов и изменений в органах таза.

Методом цистоэндосонографии определяют состояние новообразований на ранних стадиях. Фотодинамическая диагностика позволяет активно определять плоскоклеточный рак, даже на первых стадиях. Для обследования костной ткани проводят сцинтиграфию (сканирование костей).

Лечение рака мочевого пузыря в Израиле направлено не только на сохранение жизни пациенту, но и на ее качество. Рак мочевого пузыря подлежит удалению, при значительной степени поражения проводится цистэктомия.

Сцинтиграфия опорно-двигателного аппарата

В результате под общим наркозом удаляется полностью мочевой пузырь и простата у мужчин, у женщин – репродуктивные органы. Обязательно удаляются и лимфатические узлы. После чего выполняются мероприятия для восстановления функций  органа.

Кроме того сегодня используют новые разработки. Они позволяют действенно лечить онкологию мочевого пузыря на разных стадиях. Это методы:

  • фотодинамики (в организм вводится специальное вещество, что накапливаясь в опухоли, способствует образованию особой формы кислорода, который губительно действует на раковые клетки);
  • СИНЕРГО (воздействием специальных микроволн осуществляется подогрев стенок мочевого пузыря и проводится параллельный циркуляционный ввод химических препаратов);
  • электрокоагуляции (опухоль подвергается воздействию высокочастотного электротока);
  • лучевая терапия Rapidarc (строго направленное облучение пораженных клеток).

Современные методы обследования и лечения позволяют достигать высоких результатов при лечении злокачественных образований у мужчин, так и женщин на всех  стадиях.

Онкологическая клиника в Германии  дает большие прогнозы на успешное излечение от онкологии. Своевременная диагностика, новейшие технологии в лечении, профессиональные рекомендации (выполнение, которых строго обязательно) во время реабилитационного периода, позволяют пациенту навсегда забыть об онкологии.

Диагностика в Германии включает в себя целый комплекс обследований, которые позволяют выявить болезнь на ранних стадиях и увидеть полную картину недуга, для дальнейшего выбора схемы лечения.

Практически любая онкологическая клиника в Германии проводит следующие обследования:

  • цитология;
  • анализ мочи;
  • пальпация;
  • трансректальная и ультразвуковая диагностика;
  • рентген.

Данные методы позволяют получить исчерпывающую информацию об опухоли. Онкологическая клиника в Германии располагает не только новейшим оборудованием, но и высокопрофессиональными кадрами. Опытные доктора на основе обследований точно поставят диагноз и подберут эффективное индивидуальное обследования с учетом особенностей организма у женщин и мужчин, а также в соответствии с возрастом пациента.

Лечение в Германии рака на ранних стадиях осуществляется с помощью внутрипузырной химиотерапии. Иногда ее применяют и после оперативного вмешательства. При тяжелых случаях применяют более радикальные меры, основываясь на новые  методики и препараты.

Важно отдавать себе отчет, что клиника в Германии – это комплекс услуг и возможностей, от бытовых условий до последних новинок и разработок в области онкологии. Такие возможности позволяют при радикальных методах в большинстве своем сохранить половые функции у мужчин и репродуктивные у женщин.

Стоимость лечения в Германии достаточно высокая. В ценовую категорию включают полный комплекс услуг, от диагностики до реабилитационного периода. Цена может немного отличатся, в зависимости от того, где именно в Германии расположена клиника и какими возможностями она обладает, а также какого уровня специалисты там работают.

Лечение рака в Германии – это реальный шанс на полное излечение. При выборе онкоцентра, ознакомьтесь с перечнем услуг, которые он предлагает, его возможностями и профилем. Любая клиника имеет рекомендации, которые размещены на официальных сайтах.

Симптомы и признаки поверхностного рака мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря считается очень коварным заболеванием, так как начальные стадии его развития, по большей части поддающиеся полному излечению, практически никогда е сопровождаются специфическими проявлениями.

Помимо этого, негативные признаки поверхностного рака имеют большое сходство с некоторыми воспалительными или инфекционными патологиями моченакопительного органа. Эта специфика болезни очень опасна, так как уменьшает шансы человека на своевременное выявление и излечение патологического состояния.

  • Гематурия. Появление в моче явных или скрытых кровянистых включений. Этот признак считается основным, поэтому при не имеющем объяснения окрашивании урины в красноватые оттенки необходима срочная консультация уролога.
  • Боли при мочеиспускании. Ярко выраженные острые ощущения возникают на поздних стадиях патологии, когда она значительно разрастается и начинает сдавливать окружающие нервные корешки, а поверхностный рак мочевого пузыря сопровождается незначительной болезненностью, на которую обычно не обращают внимания.
  • Дизурия. Болезненное мочеиспускание, сопровождающееся ночным и дневным недержанием мочи. В некоторых случаях отхождение урины оказывается затруднённым и начинается только при применении человеком значительных усилий.

Симптомы и признаки поверхностного рака мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря имеет следующие симптомы:

  • кровяные выделения в моче;
  • ржавый или темно-коричневый цвет урины;
  • частые позывы к мочеиспусканию, которое сопровождается болью;
  • слабость, потеря веса, температура тела 37.5 градусов;
  • на третье, четвертой стадии появляется кашель, отдышка, желтуха.

При появлении обозначенных признаков необходимо сразу же обращаться к врачу для обследования. Диагностика рака мочевого пузыря требует совокупного подхода. Обязательно проведения лабораторных исследований мочи.

Также назначают цистоскопию для изучения полости мочевого пузыря. Также, проводится дополнительная диагностика ультразвуком и методом компьютерной томографии. Также онколог назначает проведение бимануальной пальпации.

Диагностика рака мочевого пузыря

При обследовании пациента важная роль отводится клинической картине – на ее основании составляется программа диагностики.

Лабораторные методы

Выполняют ряд анализов:

  1. Крови общий и на биохимию. Выявляют повышение уровня лейкоцитов и СОЭ. Тем не менее, для определения онкологической природы данные методы неэффективны.
  2. Мочи на изучение осадка. Это исследование также недостаточно результативно, так как дает лишь 42% точности. Проблема заключается в том, что при высокодифференцированном раке мочевого пузыря атипичные клетки почти не отличаются от нормальных.
  3. BTA-TRAK – современный тест, с помощью которого выделяют специфические соединения в моче, образующиеся при онкологическом процессе. Стоит дорого, доступен только в крупных медицинских центрах. Но позволяет подтвердить предварительный диагноз на 74%.
  1. УЗИ мочевого пузыря – наиболее доступный способ обнаружения злокачественной опухоли. На мониторе пораженный участок просматривается в виде темного пятна неправильной формы. Конечно, ультразвуковое исследование не дает подробных характеристик онкологии. Но с его помощью можно выявить поражение раком лимфоузлов, поставить предварительный диагноз, для подтверждения которого применяют прочие процедуры.
  2. Цистоскопия – изучение внутренней полости мочевого пузыря инструментом, оснащенным камерой и манипуляторами. Вводится через уретру. Во время цистоскопии не только получают визуальную картинку, но и берут образец тканей для дальнейшего исследования. Возможно введение контрастного вещества, которое скапливается на поврежденном участке, что хорошо заметно на экране.
  3. В качестве дополнительных методов выступают КТ и МРТ, позволяющие выявить стадию рака, проверить состояние жировой ткани, лимфатических узлов, расположенных поблизости органов.
  4. Если в процесс вовлечены лимфатическая система и вены малого таза, проводят венографию и лимфангиоаденографию для определения состояния сосудистой сетки.
  5. Так как на последней стадии метастазирование затрагивает отдаленные части тела, выполняют рентген грудной клетки, сцинтиграфию опорно-двигательного аппарата.

На основании результатов диагностики разрабатывают программу исцеления рака мочевого пузыря.

  • Рекомендуется выполнение трехстаканной пробы мочи.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендуется выполнять диагностическую цистоскопию всем пациентам с симптомами, подтверждающими РМП.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1А)

РМП необходимо дифференцировать со следующими патологиями:

  • воспалительные заболевания мочевыводящих путей;
  • нефрогенная метаплазия;
  • аномалии развития мочевыделительного тракта;
  • плоскоклеточная метаплазия уротелия;
  • доброкачественные эпителиальные образования мочевого пузыря;
  • туберкулёз;
  • сифилис;
  • эндометриоз;
  • хронический цистит;
  • метастазирование в мочевой пузырь меланомы, рака желудка и другие (крайне редко).

Химиотерапия при онкологии

При появлении вышеперечисленных тревожных признаков необходимо экстренно посетить уролога. Опытный врач после предварительного опроса, выявляющего основные жалобы пациента, назначит комплекс диагностических мероприятий, позволяющих с наибольшей точностью установить диагноз «неинвазивная карцинома мочевого пузыря».

Обычно диагностика рака мочевого пузыря проводится с помощью следующих лабораторных и инструментальных исследований:

  1. Общий анализ мочи. Урина прогоняется через центрифугу и рассматривается под микроскопом. Этот метод позволяет выявить скрытую кровь и аномальные клетки.
  2. Биохимия крови. При помощи этого исследования обнаруживается анемия и онкомаркеры рака мочевого пузыря.
  3. УЗИ. Посредством ультразвукового исследования обнаруживаются даже маленькие, не превышающие 0,5 см новообразования.
  4. Цистоскопия. Этот метод при данной разновидности патологического состояния является «Золотым стандартом», так как с его помощью можно не только дать визуальную оценку онкоопухоли, но и взять биопсию для гистологического исследования.
  5. КТ и МРТ. Эти методы позволяют с наибольшей точностью определить место локализации злокачественной структуры и обнаружить начало процесса мтастазирования.

После того, как проведена полная диагностика поверхностного рака моченакопительного органа и установлен точный диагноз, специалист может назначить лечебные мероприятия.

Лечение рака мочевого пузыря Ta и T1 стадий

3.1.1 Мышечно-неинвазивный рак МП

3.1.1.1 Трансуретральная резекция МП

  • Лечение поверхностного (мышечно-неинвазивного) РМП рекомендуется начинать с ТУР мочевого пузыря (за исключением больных с тотальным поражением МП, таким пациентам показана цистэктомия) [15].

В случае выявления такой разновидности опасного заболевания ведущие онкологи применяют менее агрессивные терапевтические курсы. Приоритетное лечение поверхностного рака мочевого пузыря – хирургическое вмешательство.

В зависимости от стадии патологического процесса ведущими онкологами используются следующие лечебные протоколы:

  • Ta. На этом этапе развития онкоопухоль представляет самые минимальные риски, поэтому для её устранения применяются только оперативное удаление злокачественного очага одномоментная интравезикальная (внутрипузырная) химиотерапия.
  • T1. Данная стадия имеет более высокие риски, поэтому удаление опухолевой структуры должно сопровождаться длительными (исходя из медицинских показаний) курсами химии, облучения и иммунотерапии. Чаще всего консервативное лечение поверхностного рака мочевого пузыря на этом этапе развития проводится в течение года.
  • Tis. Наиболее опасная стадия эпителиальной онкоопухоли. Терапевтические консервативные мероприятия, направленные на комплексное лечение рака мочевого пузыря, в это время могут длиться до трёх лет, а вместо малоинвазивного удаления злокачественного очага чаще всего применяется радикальное хирургическое вмешательство.

«Золотым стандартом» операции при раке мочевого пузыря поверхностного типа является признанная во всем мире трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря и последующие БЦЖ, химия и лучевая терапия. При неэффективности проводимой терапии пациентам назначают радикальную цистоктомию с одномоментной илеоцистопластикой (восстановлением моченакопительного органа отрезком прямой кишки).

Большим значением для выбора метода лечения и составления прогноза обладает подразделение опухолей мочевого пузыря на поверхностные (Tis-TaT1) и инвазивные (T2-T3-T4). Кроме того, существенное влияние на лечебную тактику оказывает выделение в группе поверхностных опухолей Тis.

Carcinoma in situ (CIS) является интраэпителиальной опухолью, для клеток которой характерно отсутствие способности к адгезии. Потеря межклеточных связей является причиной агрессивного клинического течения данной опухоли, характеризующейся крайне высоким риском прогрессии с развитием инвазии стенки мочевого пузыря и диссеминацией опухолевого процесса.

Пациентам группы низкого риска дополнительное лечение не показано. Больным, относящимся к группам умеренного и высокого риска развития рецидива, требуется проведение 4-8–недельного курса внутрипузырной БЦЖ- или химиотерапии.

Показанием к тому, чтобы отложить или остановить лечение является тяжелая дизурия. В основном профилактическое влияние интравезикальной терапии реализуется непосредственно после ее проведения. Поэтому в случаях отсутствия развития рецидива более чем через 6 месяцев после вмешательства, дальнейшее применение внутрипузырной терапии не показано.

Адъювантная внутрипузырная БЦЖ-терапия, впервые предложенная Morales в 1976 г., обладает высокой эффективностью при поверхностных опухолях мочевого пузыря с высоким риском развития рецидива и является методом выбора при проведении адъювантного лечения данной категории больных.

Препараты при лечении рака

Вакцина БЦЖ представляет собой взвесь жизнеспособных бацилл Кальмета-Герена. Механизм ее противоопухолевого действия окончательно не изучен. Однако известно, что в его основе лежит индукция местного иммунного ответа, в котором задействованы макрофаги, Т-лимфоциты и ряд цитокинов.

Адъювантную терапию вакциной БЦЖ начинают не ранее, чем через 4 недели после ТУР мочевого пузыря. При наличии гематурии необходимо отложить начало лечения с целью избежания развития тяжелых системных осложнений. Абсолютным противопоказанием к внутрипузырному введению вакцины БЦЖ является активный туберкулез.

Оптимальные дозы вакцины БЦЖ в настоящее время не установлены. Наиболее часто применяется разовая доза 100 мг. Однако показано, что при папиллярном раке мочевого пузыря Т1-аG1-2 редукция дозы до 25% позволяет добиться того же эффекта, что и применение стандартных дозировок, при меньшей выраженности побочных реакций.

Адъювантная БЦЖ-терапия позволяет снизить частоту рецидивов поверхностного рака после ТУР мочевого пузыря, а также увеличить специфическую выживаемость данной группы больных. По сводным данным пяти больших рандомизированных исследований, отсутствие рецидивирования отмечается у 70% пациентов, получавших адъювантную иммунотерапию, по сравнению с 31% среди больных, которым выполнялась только ТУР.

Десятилетняя безрецидивная и общая выживаемость составляет 62% и 75% соответственно в группе пациентов, которым проводилось профилактическое лечение вакциной БЦЖ, и 37% и 55% соответственно среди больных, не получавших адъювантной терапии.

Наиболее распространенным осложнением БЦЖ-терапии является цистит, который развивается у 90% больных. В 40% наблюдений отмечают появление макрогематурии. Более серьезными побочными эффектами являются фебрильная лихорадка (3%), гранулематозный простатит (0,9%), пульмонит и гепатит (0,7%).

Выраженный цистит, вызванный микобактериями, и гематурия, не проходящие к моменту следующей инстилляции являются противопоказанием к продолжению лечения.

Тяжелые местные, а также системные осложнения БЦЖ- терапии требуют проведения терапии противотуберкулезными препаратами (изониазид в дозе 300 мг в сутки, рифампицин в дозе 600 мг в сутки, этамбутол в дозе 1200 мг в сутки).

Специфическое лечение БЦЖ-цистита проводят до момента исчезновения клинических симптомов и, затем, в течение 2 недель после исчезновения жалоб. При генерализации инфекционного процесса противотуберкулезная терапия применяется до 6 месяцев.

Препаратом выбора для проведения интравезикальной химиотерпии является противоопухолевый антибиотик митомицин С. Стандартная лечебная доза данного химиопрепарата не определена. В большинстве случаев внутрипузырно вводится от 20 мг до 40 мг митомицина С, разведенного 20-40 мл дистиллированной воды.

Ранняя профилактическая интравезикальная терапия митомицином С позволяет снизить риск рецидивирования поверхностного рака мочевого пузыря на 15%. Митомицин С позволяет добиться результатов, аналогичных таковым при проведении профилактической иммунотерапии.

Ввиду высокой молекулярной массы (329 кДа) данный препарат редко вызывает развитие системных побочных эффектов. Однако описаны случаи миелосупрессии. У 5% больных отмечается появление специфической десквамозирующей сыпи ладоней и гениталий.

В 10%-17% наблюдений на фоне применения митомицина С развиваются симптомы цистита. У 4% больных отмечается уменьшение емкости мочевого пузыря, требующее выполнения цистэктомии. Применение митомицина С ограничено ввиду его высокой стоимости.

Кроме того, с целью профилактики рецидивов рака мочевого пузыря возможно применение ТиоТЭФа и доксорубицина, значительно уступающих митомицину С и вакцине БЦЖ по эффективности.

В случаях наличия субтотального и тотального поверхностного поражения мочевого пузыря, невозможности выполнить радикальную ТУР и противопоказаниях к цистэктомии, возможно проведение 6-8-недельных курсов лечебной внутрипузырной химиотерапии.

Частота достижения полной регрессии при применении митомицина С составляет 39%, тиоТЭФа – 27%. Наличие резидуальной опухоли после проведения внутрипузырной химиотерапии является показанием к выполнению ТУР мочевого пузыря.

Стандартным лечением рака мочевого пузыря in situ является проведение шести еженедельных внутрипузырных инстилляций вакцины БЦЖ. Полная ремиссия отмечается в 70% случаев. При сохранении положительных результатов цитологического исследования мочи и гистологического исследования биоптата слизистой, показано проведение дополнительного курса внутрипузырной БЦЖ-терапии.

Применение второго курса иммунотерапии позволяет добиться полного эффекта еще у 15% больных. С целью предотвращения рецидива назначается поддерживающая терапия в виде ежемесячных инстилляций в течение 36 месяцев.

Лечение рака мочевого пузыря T1G3

Рак мочевого пузыря T1G3 имеет высокую склонность к прогрессированию. В связи с этим многие исследователи предлагают выполнять пациентам данной группы цистэктомию. Однако проведение внутрипузырной БЦЖ- или химиотерапии позволяет сохранить мочевой пузырь 50% больным раком мочевого пузыря T1G3.

Лечение инвазивного рака мочевого пузыря

Радикальная цистэктомия является золотым стандартом лечения инвазивных опухолей. Показанием к цистэктомии является рак мочевого пузыря T2-4аN0-xM0. Другими показаниями служат часто рецидивирующие поверхностные опухоли, не излеченный БЦЖ-терапией рак in situ, опухоли T1G3, распространенные поверхностные новообразования, при которых невозможно добиться излечения с помощью консервативных методов.

Радикальная цистэктомия подразумевает удаление мочевого пузыря единым блоком с простатой и семенными пузырьками у мужчин или маткой с придатками у женщин. Также удаляется проксимальный отдел уретры. При наличии carcinoma in situ необходимо срочное гистологическое исследование края резекции уретры.

Показания к уретрэктомии окончательно не определены. В настоящее время удаление мочеиспускательного канала считается необходимым при поражении шейки мочевого пузыря у женщин и простатического отдела уретры у мужчин.

Химиотерапия

Схема должна учитывать ряд факторов – наличие сопутствующих патологий, стадию рака мочевого пузыря и распространенность метастазов, возраст пациента, общее состояние.

Химиотерапия

В качестве основного направления применяется, если по каким-либо причинам операция невозможна. Химиотерапия – прием таблеток или введение лечебных растворов, нередко, непосредственно в полость мочевого пузыря.

Выполняется как перед хирургическим вмешательством, так и после него. В первом случае помогает остановить распространение рака за пределы органа, во втором уничтожить метастазы, которые невозможно убрать оперативным путем.

Чаще применяют следующую комбинацию 4 лекарственных средств:

  • Ревматрекс, Метотрексат или Трексалл;
  • Винбластин;
  • Цисплатин или Платинол;
  • Адриамицин или Доксорубицин.

Важно! При запущенной стадии рака мочевого пузыря химиотерапия используется для паллиативного лечения, позволяющего продлить жизнь пациента и снизить признаки.

Лучевая терапия

Радиотерапия также рекомендуется на предоперационном или послеоперационном этапе. Как самостоятельный метод применяется редко. Причина – недостаточная эффективность и высокий риск повторной онкологии.

Облучение проводится курсами по 4–7 недель, продолжительность сеанса 10–15 минут.

Иммунотерапия

Современный способ, основанный на применении вакцины БЦЖ, предназначенной изначально для лечения туберкулеза. Препарат вводят в мочевой пузырь с помощью катетера. При этом лекарство воздействует исключительно на слизистую, не оказывая влияния на весь организм.

Рекомендована иммунотерапия на 1–2 стадии для снижения риска рецидива после резекции.

Существует предположение, что причиной рака мочевого пузыря становятся трихомонады – грибковые микроорганизмы. В результате помочь больному способно лекарство Трихопол, вводимое при создании кислотной среды.

Однако теория подвергается сомнению большинством ученых и медиков. Основанием для этого служат 2 факта:

  1. Трихопол не способен исцелить от грибкового заболевания.
  2. Доказано, что возникновение раковых клеток зависит от мутаций, они не являются продуктом жизнедеятельности грибков.

Хирургическое лечение является ведущим при раке мочевого пузыря. Резекция помогает удалить поврежденный участок органа, а также метастазы, снизить риски прогрессирования и рецидива.

  1. Наиболее востребована трансуретральная операция, которую выполняют с помощью цистоскопа при ранней диагностике онкологии. Удаляется опухоль с частью здоровых тканей. Однако и этот метод не является гарантом окончательного выздоровления. По статистике, у прооперированных больных повторное злокачественное образование развивается примерно в 50%.
  2. Если выявлена 2–3 стадия, используют цистэктомию – радикальное иссечение органа. Такое лечение приводит к инвалидности, но позволяет жить. Востребованы процедуры с перемещением мочеточников на кожу. Операция часто приводит к инфекции, что осложняет состояние больного.

После оперативного вмешательства пациенту назначают курс восстановительных процедур, он находится под контролем врачей, работает с психотерапевтом. Необходимо соблюдать здоровый образ жизни, выполнять рекомендации касательно рациона. Если до онкологии человек трудился на вредном производстве, желательно сменить род деятельности.

  1. Непосредственно после операции прибегают к введению препаратов, снижающих боль. В зависимости от состояния это могут быть таблетки, инъекции, эпидуральная анестезия. Подключают помпу с лекарством к сосуду и человек самостоятельно вводит медикаменты при возникновении боли.
  2. Наблюдают за пациентом, подключая мониторы.
  3. Используют кислород на протяжении 1–2 суток. Его уровень и жизненные показатели проверяются с периодичностью 4 часа.
  4. Во время оперативного лечения через носовые ходы вводят зонд, позволяющий сливать содержимое желудка. Применяют его 5–7 дней и убирают, когда восстанавливается работоспособность кишечника.
  5. Питание осуществляется внутривенно. Через катетер в области груди или шеи в организм поступают необходимые для жизнедеятельности вещества.
  6. Для профилактики тромбов рекомендованы компрессионные устройства в виде манжет вокруг каждой ноги. Таким образом создают разницу давления, что активирует кровоток и препятствует появлению сгустков. Надевают компрессоры на ночь.
  7. Чтобы снизить риск отека, а также инфицирования легких используют стимулирующий спирометр.
  8. Из области операции нужно регулярно убирать жидкость. Это делает дренирующей аппарат. Трубки закрепляют в ране стежками, удаляют при выписке.

Процедуры продолжают и в домашних условиях.

  1. Пациенту прописывают лекарства, убирающие запоры и снижающие боль.
  2. Для устранения риска инфицирования раны назначают антибиотики.
  3. Человек самостоятельно обрабатывает швы перекисью водорода или прочими антисептическими растворами.
  4. Нередко на стадии реабилитации применяют народные средства – отвары эхинации, сок алоэ и чистотела, имбирь, чеснок, женьшень. Все рецепты обговаривает с врачом, чтобы предупредить несовместимость биологического сырья с медикаментозными препаратами, а также исключить риск аллергии.
  5. Обследование проводится через 2–3 недели нахождения дома.

3.2.1 Внутрипузырная иммунотерапия

  • Рекомендовано проведение внутрипузырной БЦЖ-терапии с использованием полной дозы в течение 1–3 лет пациентам с опухолями с высоким риском развития рецидива и прогрессирования [15].
  • Для достижения оптимальной эффективности БЦЖ-терапия должна быть выполнена по регламентированной (поддерживающей) схеме.

К химиотерапии чувствителен переходно-клеточный РМП.

3.3.1 Внутрипузырная химиотерапия

  • При лечении пациентов с мышечно-неинвазивным РМП, но с высокой вероятностью развития рецидива в первые 3 мес наблюдения рекомендуется рассматривать назначение адъювантной терапии [15].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Воздействию лучевой терапии подлежат переходно-клеточные и плоскоклеточные опухоли.

  • Не рекомендовано проведение лучевой терапии при поверхностном РМП.

3.5.1 Фотодинамическая терапия

  • Фотодинамическая терапия рекомендована как вариант второй линии противоопухолевой терапии поверхностного РМП.

Как правило, в конце операции в мочевой пузырь вводится доза химиопрепарата. Это позволяет предотвратить рецидив рака мочевого пузыря.

Обычно сначала опорожнение мочевого пузыря происходит при помощи устанавливаемой в мочевой пузырь трубки (катетера) и мочеприемника. С ними можно перемещаться по больнице.

В течение примерно трех дней в моче будет наблюдаться кровь. Ваш врач посоветует вам пить больше жидкости, чтобы прочистить мочевой пузырь. Это поможет предотвратить возникновение инфекции мочевого пузыря.Как только моча становится чистой, катетер снимают. После этого можно возвращаться домой.

Если вы хотите проконсультироваться с лучшими онко-урологами Ассуты и обсудить назначенное вам лечение, оставьте ваши данные и мы свяжемся с вами в течении часа в рабочее время.

Иммунотерапия

Выздоровления!

Профилактика

Нет никаких мер, позволяющих избежать рака мочевого пузыря. Но есть ряд правил, придерживаясь которых уменьшают риск онкологии:

  1. Избавление от вредных привычек, в частности, курения.
  2. Соблюдение техники безопасности при работе на производстве.
  3. Употребление достаточного объема жидкости.
  4. Диетическое питание.

Профилактика заболевания отсутствует.

  • Рекомендуется придерживаться следующих алгоритмов динамического наблюдения.

При органосохраняющем лечении мышечно-инвазивного РМП:

    • цистоскопическое исследование с цитологическим анализом мочи, УЗИ малого таза, брюшной полости, биохимический и общий анализы крови в первые 2 года 1 раз в 3 мес, в 3–4-й год 1 раз в 6 мес, затем 1 раз в год;
    • рентгенографическое исследование грудной клетки 1 раз в 6 мес;
    • КТ, МРТ, внутривенная урография 1 раз в 1–2 года.

При радикальной цистэктомии:

    • УЗИ малого таза, брюшной полости, почек, рентгенография грудной клетки, общий и биохимический анализы крови 1 раз в 3 мес в течение 1-го года, в следующие 3 года 1 раз в 6 мес, затем 1 раз в год;
    • КТ, МРТ, внутривенная урография 1–2 раза в год;
    • сканирование костей скелета, КТ грудной клетки выполняют при подозрении на наличие отдалённых метастазов для динамического наблюдения у больных генерализованным РМП.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень доказательности доказательств – 2А)

  • Рекомендовано наблюдение за мышечно-неинвазивными опухолями (ТаТ1) на основании регулярного проведения цистоскопий [15].
  • Рекомендовано проведение цистоскопии через 3 мес пациентам с опухолями Та с низким риском развития рецидива. Если результат отрицательный, последующую цистоскопию рекомендуется проводить через 9 мес, а затем ежегодно в течение 5 лет [15].
  • Рекомендовано проведение цистоскопии и ЦИ мочи через 3 мес пациентам с опухолями высокого риска рецидивирования. Если результат отрицательный, последующую цистоскопию и ЦИ необходимо повторять каждые 3 мес в течение 2 лет и затем каждые 6 мес до 5 лет, а затем — 1 раз в год [15].
  • Рекомендована адаптация в соответствии с персональными и субъективными факторами промежутков между последующими наблюдениями с использованием цистоскопии и цитологического исследования мочи у пациентов с опухолями ТаТ1 со средним риском развития рецидива [15].
  • Рекомендовано ежегодное (регулярное) обследование верхних мочевыводящих путей (КТ-ВВУ или ВВУ) при опухолях с высоким риском развития рецидива [15].
  • Рекомендуется выполнять эндоскопию и биопсию МП под анестезией, если при проведении цистоскопии врачом получены подозрительные результаты или если есть положительные результаты цитологического исследования мочи [15].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2В)

  • Рекомендовано проведение мультифокальной биопсии или биопсии с использованием ФДИ (если оборудование позволяет) и исследование экстравезикальных локализаций (КТ-урография, биопсия простатической части уретры) в процессе наблюдения за пациентами с положительными результатами цитологического исследования и без видимой опухоли МП [15].

Прогноз и выживаемость

При высокодифференцированном раке мочевого пузыря благополучный исход отмечается почти в 100%, но при условии диагностики на ранних сроках. На 2 стадии успешность терапии – 63–83%, на 3 всего 17–57%, на 4 выживаемость не более 20%.

Нередко причиной гибели человека становится пренебрежение осмотрами. Большинство выписавшихся из больницы пациентов уже через 3–4 года прекращают посещать врачей. Но обследования необходимо продолжать, так как рецидив заболевания возможен спустя несколько лет.

Диета

Цистэктомия

Правильно составленный рацион поможет при раке мочевого пузыря поддержать больного. Организм нужно обеспечить полноценным питанием.

  1. Основное требование – сокращение в меню красного мяса и увеличение доли растительных продуктов. Готовят салаты из свежих либо тушеных овощей, употребляют супы на некрепком бульоне из курицы.
  2. Показаны нежирные сорта диетических мяса и рыбы, печень.
  3. Желательно ввести компоненты с содержанием ликопена, который в большом количестве присутствует в помидорах, грейпфрутах, арбузах. Считается, что вещество сдерживает рост новообразования.
  4. Разрешены бобовые, орехи, яйца.
  5. Все вторые блюда запекают, отваривают на пару.
  6. Вместо белого хлеба, едят цельнозерновой.
  7. Принимают пищу дробно, 5–6 раз на протяжении дня.
  8. Запрещены гриль и жарка.

Лишь на следующие после резекции сутки пациенту обтирают рот влажной тканью. Если лечение прошло без осложнений, первую пищу предлагают с 3 суток.

В меню пациента входят:

  • протертый творог;
  • каши;
  • куриный бульон.

Лечение рака мочевого пузыря лекарственными средствами и облучением приводит к побочным эффектам, что проявляется потерей аппетита, снижением веса, выраженной тошнотой и рвотой. Поэтому нужно обеспечить полноценный рацион, повышая вкусовые качества блюд.

  1. Необходимо ввести в меню продукты с содержанием железа и витаминов группы В. В этом случае удается немного нейтрализовать влияние радиации на иммунитет и кроветворение.
  2. Для восстановления кишечной микрофлоры, разрушенной терапией, рекомендуют кисломолочные продукты с высоким присутствием бифидобактерий.
  3. Перед сеансами облучения отказываются от грубой растительной пищи, так как она негативно воздействует в этот период на работу ЖКТ.
  4. Чтобы избежать анемии, в блюда добавляют сливочное либо растительное масло, диетические сорта мяса, способствующие повышению калорийности.
  5. Укреплению организма способствуют натуральные соки и поливитамины.