Слабость при онкологических заболеваниях

0
249

Что такое рак

Этот недуг один из самых опасных – быстро развивается и часто заканчивается летальным исходом. Рак – онкологическая патология, при которой наблюдается неконтролируемый рост клеток, формирующих злокачественную опухоль. С учетом стадии развития:

  • на первой возможно излечение;
  • вторая отличается распространением раковых клеток в соседние органы, устраняется при своевременной диагностике;
  • третья, четвертая имеют низкий процент выживаемости из-за быстрых метастазов по всему телу.

Рак развивается из эпителия, болезнь может начаться в любом органе человека. Из-за нарушения обменных процессов:

  • новые клетки обретают несвойственные функции;
  • перестают правильно формировать ткани;
  • требуют дополнительной энергии для роста;
  • поражают здоровые ткани организма, разрушая их;
  • захватывают кровеносные сосуды, лимфатические русла и распространяются по всему организму – метастазируют.

Почему худеют при раке? В первую очередь из-за того, что человек просто перестает хотеть есть, аппетит улетучивается во время болезни. Потеря веса при онкологии происходит в среднем от первоначальной массы тела.

То есть, если человек весил 70 кг, это примерно 5-7 килограммов в месяц. Расставание с килограммам, безусловно, не проходит бесследно и отражается на здоровье и самочувствии.В свою очередь, снижение желания употреблять пищу сопряжено с отравляющим действием токсинов при опухоли.

Как происходит потеря веса при раке? Сначала появляется некая капризность в решениях «что съесть» на обед или завтрак. Затем человек с раком перестает есть вообще, еда ему неинтересна. Режим питания перестает быть регулярным, больной ест против своей воли, крошечными порциями.

Потеря веса при онкологии также связана с нарушением обмена белков, жиров, углеводов, солей и воды. Нарушается выработка гормонов, продукция ферментов. Например, если есть рак желудка, кишечника, печени — происходит сбой, который мешает еде усваиваться.

Больше всего человек резко худеет, если есть злокачественные опухоли поджелудочной железы, пищевода, желудка. Не так вес уходит, если диагностирован рак кишечника.Важно понимать, что при таких видах рака, как РМЖ, онкологии щитовидной железы, раке матки, меланоме не наблюдается потеря веса, слабость и снижение аппетита.

Ощущение общей слабости при раке может быть вызвано многими факторами:

  1. Вид онкозаболевания . Некоторые из них способны:
  • высвобождать белки, называемые цитокинами, которые в естественной форме борются с вредителями, а при переизбытке ‒ истощают человека;
  • увеличить потребность организма в энергии, ослабить мышцы и привести к повреждению органов, например, почек, сердца, легких;
  • изменить гормональный уровень.
  1. Анемия , что развивается при разрушении большого количества красных кровяных клеток, вследствие чего снижается способность крови переносить кислород (падает гемоглобин). Около 7 из 10 пациентов испытывают малокровие во время химиотерапии.
  2. Плохое питание зачастую провоцирует слабость при онкологии. Организм теряет способность полноценно обрабатывать пищу и поглощать полезные микроэлементы, витамины и минералы.
  3. Гиперметаболическое состояние . Опухолевые клетки конкурируют со здоровыми клетками за питательные вещества, вызывая метаболическую потерю веса.
  4. Гипотиреоз . Если щитовидная железа недостаточно активна, метаболизм замедляется до такого уровня, что не способен достаточно быстро сжигать продукты питания для обеспечения адекватной энергии. Может возникать вследствие лучевой терапии в области лимфатических узлов и шеи.

Причины усталости и утомляемости при раке

Усталость при онкологии может быть спровоцирована различными изменениями, сопровождающимися онкологией. В том числе проблема может быть вызвана соответствующими нарушениями в иммунной сфере, воздействием вирусов и инфекций.

Ощущение хронического обессиления длится долгое время и плохо поддается управлению. Может быть связано как с самим заболеванием, так и с предпринятыми терапевтическими мерами. К условиям, которые влияю на возникновение тяжелого состояния, относятся:

  1. Применение химиотерапевтических препаратов , особенно “Винкристина”, “Цисплатина” и др.
  2. Лучевое лечение провоцирует кумулятивную усталость, что усугубляется со временем. Продолжается от 3-4 недель до 2-3 месяцев.
  3. Трансплантация костного мозга ‒ агрессивная форма, что приводит к хронической слабости длительностью до одного года.
  4. Биологическая терапия провоцирует усиленную выработку цитокинов, таких как интерфероны и интерлейкины. Они регулируют элементы иммунной и эндокринной систем. В большом количестве токсичны.
  5. Комбинированное лечение из-за разностороннего воздействия негативно сказывается на состоянии пациента.

Первые признаки онкологии у детей

Гибель детей от злокачественных опухолей сегодня превышает детскую смертность от несчастных случаев. Около 20% от общего числа — это дети раннего возраста. Почти 60 % детей при запущенных формах рака, связанных с поздней диагностикой, погибают, удается спасти только 10%.

  • гемобластозы, к которым относят и лейкемию, и лимфому;
  • канцерогенез ЦНС;
  • Канцерогенез костных и мягких структур;
  • нефробластомы;
  • почечные опухоли.

В основном опухоли, возникающие у детей, не регистрируются в населения взрослого. Наиболее редко случается рак ЖКТ. Существует два опасных момента в жизни ребенка, когда он может заболеть:

  • в период от 4 лет и до момента, когда ему исполнится 7 лет;
  • в промежутке от 11 до 12 лет.

У малышей врачи чаще обнаруживают гемобластомы, а у подростков — образования злокачественные костных структур и злокачественная гиперплазия лимфоидной ткани.Как правило, опухоли у не взрослого населения возникают еще в утробе у мамочки.

Когда-то они случаются под действием онкогенных компонентов, которые попали через плаценту к плоду, в других из-за воздействия различных негативных факторов окружающей и внутренней среды еще тогда, когда мама носит ребенка. При генетических патологиях, рак часто сопряжен с ними.

Какие признаки онкологии у детей являются первыми, что может обнаружить врач при осмотре такого ребенка. Например, при лимфоме происходит расширение области лимфоузлов, а при злокачественных образованиях печени — изменения симметрии живота. Меняют также и конечности по своей форме, размерам, это характерно для онкологии костей.

Первые признаки рака у мужчин

Первые признаки онкологии у женщин, не гормонозависимых органов обычно такие же, как и у мужчин. Однако существует виды рака, которым подвержены исключительно женщины — это рак шейки/тела матки, РМЖ, опухоли яичников.

К первым симптома онкологии по-женски, то есть, например, к раку молочной железы можно отнести:

  • отделения из соска, нередко кровянистые, втянутость ареолы;
  • изменения цвета кожи вокруг соска;
  • повышение t тела;
  • эрозия вокруг соска, участки с корочками;
  • припухлость лимфоузлов в районе ключицы и подмышки;
  • отек руки на той стороне, где есть опухоль.

В случае рака шейки матки на ранних стадиях развития этого онкологического заболевания первые симптомы онкологии у женщин отсутствуют и /или они пересекаются с сопутствующими заболеваниями, связанными с воспалением.

Если поражено тело матки, то главным первый симптом — это маточные кровотечения, которые нередко возникают на фоне менопаузы. Также первыми признаками рака этого женского органа являются схваткообразные боли.

Злокачественные опухоли яичников составляют примерно 20% всех злокачественных новообразований у женщин. Диагностика рака яичников — сложная медицинская проблема. Различают первичный и вторичный рак яичников.

На начальных стадиях, первых признаков этого онкологического заболевания может не быть. Болевой синдром обычно стерт, женщины игнорируют свои ощущения. При раке яичников важно обратить внимание на следующие изменения:

  • как часто возникают запоры;
  • есть ли нарушения мочеиспускания;
  • появилась ли тяжесть внизу живота;
  • насколько сильно присутствует чувство общей слабости и утомляемости.

Все вышеперечисленные утверждения, могут быть первыми признаками онкологии у женщин.

По статистике, самыми распространенными видами рака у мужчин являются рак пищевода, рак легких, рак поджелудочной железы, рак прямой кишки, и, конечно, рак предстательной железы, яичка. Так при раке яичка первыми признаки онкологии у мужчин является безболезненная довольно плотная опухоль от 1 до 10 см и более.

При раке простаты (предстательной железы) на ранних стадиях болезнь протекает без симптомов, но часто возникает чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, частое мочеиспускание, в основном в ночное время суток, задержка или затрудненное мочеиспускание.

Но, как правило, самым первым признаком рака предстательной железы у мужчин и появление метастазов является боль в тазу и нижней части спины. Рецидивирующий тромбофлебит также проявления рака предстательной железы.

Признаки и симптомы утомляемости при онкологии

Очень важно не пропустить первые симптомы рака. Опасное заболевание, выявленное на ранних стадиях, успешно лечится, дает высокий процент выживаемости. О риске возникновения онкологии можно узнать по общим симптомам рака.

  • локализации раковой опухоли;
  • поражения женских органов;
  • проявления болезни у мужчин;
  • развития патологии у детей.

Поражению раковыми опухолями часто подвергаются женские половые органы, что связано с особенностями развития организма. Не исключены другие локализации злокачественных новообразований. Первые признаки опухоли в женском организме:

  • кровотечения в период климакса;
  • выделения мажущего характера после полового акта;
  • обильные продолжительные менструации;
  • изменение формы молочной железы;
  • выделения из соска.

Онкологические заболевания у женщин вызывают симптомы:

  • кровотечение в период между менструациями;
  • болезненность в области яичников;
  • водянистые выделения с сукровицей при раке внутренней стенки матки;
  • уплотнения в груди;
  • втягивание соска;
  • дискомфорт в области половых губ;
  • подтекание мочи;
  • боли внизу живота;
  • кровь в кале;
  • расстройства мочеиспускания;
  • увеличение размеров живота;
  • кровотечение из прямой кишки.

Помимо общих онкологических заболеваний, не редкость для мужчин – рак органов мочеполовой системы. К появлению злокачественных опухолей гортани, легких приводит частое курение. При раке у мужчин наблюдаются такие признаки:

  • недержание мочи;
  • боли в спине – сигнал опухоли простаты;
  • ректальное кровотечение;
  • неспособность помочиться;
  • изменение консистенции испражнений;
  • кровь в моче;
  • резкие боли в животе;
  • уплотнения в груди;
  • комочки в яичках;
  • кашель с кровью, слизью, гноем.

У детей

Начало онкологического заболевания у ребенка может отмечаться признаками интоксикации организма – потерей аппетита, рвотой, головными болями, бледностью кожных покровов. При развитии рака у детей нередко появление плаксивости, капризности, ночных кошмаров, страхов. В зависимости от вида патологии наблюдаются:

  • при лейкозе – кровотечение из носа, ломота в суставах, увеличение печени;
  • при опухолях головного мозга – нарушение координации, судороги, потеря сознания;
  • в случае остеосаркомы – ночные боли в суставах;
  • при раке глаза – расстройство зрения, кровоизлияния.

Если говорить о первых признаках, то при поражении легкого это сухой кашель, першение и покашливание, который впоследствии развивается, и мешает. Затем появляется состояние одышки, дискомфорта в грудной клетке, никак не коррелирующие с вдохом и выдохом. Многим кажется, что причина кроется в том, что сердце дает сбой.

Первые признаки рака желудка — это боль тупого характера в животе, возникающая между завтраком и обедом, обедом и ужином. Ощущение раздутости, переполненного желудка, газов, которые постоянно отходят.

В дальнейшем рвота пищей, которая была съедена накануне, и после которой возникает облегчение. Желудочные кровотечения и побледнение дермы, гипотония, увеличенные лимфатические узлы — эти симптомы появляются позже.

При раке прямой кишки, первые сигналы онкологии это запоры или наоборот полужидкий стул со зловонным запахом, часто возникает чувство не до конца опорожненного кишечника, псевдожелания сходить в туалет.

При раке поджелудочной железы первыми возникает боль, человек начинает сильно худеть, примерно на 11-16% в месяц. При онкологии пищевода появляется слюнотечение — это первый и самый ранний симптом этого онкологического заболевания, а также нарушение глотания.

Любая проблема сопровождается определенными признаками, с учетом которых возможна соответствующая диагностика. Усталость и утомляемость при раке сопровождаются такими симптомами:

  • Усиленная утомляемость, ощущение постоянной усталости, не проходя за полгода даже при полноценном, регулярном отдыхе.
  • Возможны чувствительность и воспаление лимфатических узлов.
  • Появление нехарактерных головных болей.
  • Появление болей в суставах и мышцах без видимых внешних изменений.
  • Боль в горле, ощущение слабости.
  • При нарушении полноценного сна, с проблемой бессонницы, синдромом беспокойных ног, кошмаров.
  • Пропадает аппетит, что со временем провоцирует снижение веса.
  • Невнимательность, неспособность концентрировать внимание, развивающаяся депрессия, проблемы с ориентированием в пространстве и времени.
  • Развиваются вредные привычки – курение, алкоголизм, наркомания, которые используются для подавления накопившегося напряжения, усталости и депрессии.

Общие симптомы

Необходимо знать общие признаки заболевания раком. Это поможет своевременно обратиться к врачу, начать обследование, первичное лечение пациента. На онкологическое заболевание указывают симптомы:

  • резкое беспричинное снижение веса;
  • лихорадка, повышение температуры, – реакция иммунной системы, активизация сил на борьбу с болезнью, появляется на последних стадиях.

К основным признакам проявления онкологического заболевания относятся:

  • ухудшение самочувствия;
  • постепенное усиление слабости;
  • повышение утомляемости;
  • тошнота;
  • возникновение болевых ощущений – возможно на всех стадиях рака;
  • изменения кожных покровов – появление крапивницы, эритемы, желтухи, при меланоме кожи – усиление пигментации, образование бородавок, изменение их цвета;
  • ухудшение качества волос;
  • ощущение дискомфорта в пораженном органе;
  • появление уплотнений, опухоли.

Существуют признаки онкологии, похожие на симптомы других заболеваний. Чтобы подстраховаться, при их выявлении лучше обратиться к специалистам для уточнения диагноза. Нетипичные признаки рака:

  • язвочки во рту;
  • частые инфекции;
  • болезненный кашель;
  • ощущение переполненности мочевого пузыря;
  • кожные признаки – изменение размеров и цвета бородавок;
  • необъяснимые выделения крови и гноя;
  • сильная мигрень;
  • запах изо рта;
  • обострения язвы желудка;
  • проблемы с глотанием;
  • беспричинные отеки;
  • боли в горле;
  • хриплость голоса.

Форма

Симптомы

Рак груди

маститоподобная

плотность участка груди, отек, покраснение

рак Педжета

изъязвление соска

Опухоль толстой кишки

кровотечение, расстройство функций кишечника

Рак шейки матки

кровянистые выделения из половых путей

Опухоль легких

кровохарканье, одышка, гнойная мокрота

Рак кожи

плоскоклеточный

поражение глубоких слоев кожи

Слабость при раке частый спутник онкозаболевания, но выбор правильного подхода способен облегчить состояние пациента.

Мы продолжаем публиковать главы из книги «Паллиативная помощь онкологическим больным» под редакцией Айрин Салмон (начало — см. «СД» №1’2000).

Слабость при онкологическом заболевании

От этого неприятного симптома страдают 64% раковых больных. При онкологическом заболевании в запущенной стадии слабость — самый распространенный симптом.

Прежде всего, следует выяснить, испытывает ли пациент локальную слабость или общую. Локальная слабость может быть вызвана церебральными неоплазмами (монопарез, гемипарез), компрессией спинного мозга (в основном билатеральной), повреждением плечевого сплетения, рецидивом рака в подмышечной области, повреждением пояснично-крестцового сплетения, латеральным подколенным нервным параличом;

а также мускульной слабостью в проксимальной конечности (кортикостероидной миопатией, паранеопластической миопатией и/или невропатией, паранеопластическим полимиозитом и миастеническим синдромом Ламберта-Итона).

Миастенический синдром Ламберта-Итона (аутоиммунный синдром) — это паранеопластическое отклонение нервно-мускульного пути передачи, возникающее у 3% онкологических больных с мелкоклеточным раком легкого и в нескольких единичных случаях у пациентов с другими видами ракового заболевания, как, например, рак груди и лимфома.

Общая прогрессирующая слабость может означать, что пациент близок к смерти. Но стоит принять во внимание и другие возможные причины. Причинами общей слабости могут быть анемия, гиперкальциемия, гиперфункция надпочечников, невропатия, миопатия и депрессия.

Общая слабость может быть вызвана последствиями хирургического лечения, химиотерапией и лучевой терапией, а также применением медицинских препаратов (диуретиков, гипотензивных препаратов, гипогликемиков), гиперкалиемией, бессонницей, утомлением, болью, одышкой, общим недомоганием, инфекцией, дегидратацией, нарушением питания.

В зависимости от ситуации пациенту должно быть назначено соответствующее лечение.

Сестринский уход за слабым пациентом следует направить на то, чтобы помочь пациенту быть максимально активным в течение дня, что даст ему чувство независимости. Медсестра должна контролировать и оценивать эффективность назначенного лечения, докладывать врачу об изменениях в состоянии пациента, обучать пациента вести правильный образ жизни; оказывать ему поддержку, внушать чувство уверенности в своих силах.

Медсестра должна помогать пациенту в соблюдении правил личной гигиены, наблюдать за состоянием кожи и ротовой полости, чтобы исключить возможные осложнения.

Следует убеждать пациента в необходимости принимать пищу и питье (пища должна быть по возможности высококалорийной), а также помогать ему при приеме пищи, если пациент слишком ослаб. Нельзя оставлять ослабленного пациента без наблюдения при приеме горячей пищи или питья.

Медсестра должна оказывать пациенту психологическую поддержку, проявлять дружеское участие, чтобы повысить его самоуважение и способствовать проявлению интереса к жизни. Следует воодушевлять пациента, но не принуждать его.

Чувство слабости, неспособность совершать привычные действия могут вызвать у пациента стрессовое состояние. В этом случае помогает спокойное обсуждение создавшейся ситуации. Например, медсестра может сказать больному: «Да, вы сейчас не в состоянии делать многое из того, что могли делать раньше.

Сестринский уход должен быть направлен на то, чтобы предупредить возможные осложнения или неприятные ощущения, связанные с ограниченной подвижностью пациента. Так, чтобы предотвратить вызывающую болевые ощущения контрактуру, следует проводить массаж конечностей и рекомендовать пациенту пассивные упражнения, а правильно зафиксированное положение слабых конечностей поможет предотвратить повреждение суставов.

Компрессия спинного мозга

Данный симптом появляется у 3% пациентов с запущенным онкологическим заболеванием. При этом более чем 40% случаев компрессии спинного мозга встречаются у пациентов с раком груди, бронхов и простаты, остальные 60% случаев — у пациентов с раком почек, лимфомой, миеломой, саркомой, раком головы и шеи.

Компрессия спинного мозга в 85% случаев бывает вызвана распространением метастаз в тело позвонка или питающую ножку, в 10% — распространением опухоли через межпозвоночное отверстие (особенно при лимфоме), в 4% — интрамедуллярной первичной опухолью.

Чаще всего (в 90% случаев) компрессия спинного мозга приводит к возникновению болевых ощущений, в 75% случаев — к слабости, в половине случаев — к появлению сенсорной недостаточности и в 40% случаев — к нарушениям функции сфинктера.

Появление болевого синдрома обычно происходит за несколько недель или месяцев до появления других симптомов и признаков компрессии спинного мозга. Возникновение болевых ощущений может быть вызвано метастазами в спинной мозг, сдавливанием нервного корешка, компрессией длинного нервного пути спинного мозга.

Наиболее пессимистичный прогноз бывает у пациентов с быстро развивающейся полной параплегией (зачасов); это почти всегда вызвано инфарктом спинного мозга вследствие давления опухоли и тромбоза позвоночной артерии.

Основными терапевтическими мерами в случае возникновения компрессии спинного мозга является назначение кортикостероидов, которые позволяют быстро уменьшить околоопухолевое воспаление, и лучевой терапии, которая приводит к уменьшению опухоли, но за достаточно продолжительное время.

Хирургическое вмешательство показано в тех случаях, когда нет улучшений после стероидной и лучевой терапии, когда имеются единичные метастазы в позвоночник или если диагноз под сомнением.

Медицинская сестра при уходе за пациентом с компрессией спинного мозга должна оказывать ему психологическую поддержку, так как пациент, как правило, испытывает страх, беспокойство, подавленное состояние из-за вынужденной зависимости от других людей.

Сестринский уход включает в себя также ряд мер по предотвращению осложнений (пролежни, проблемы с мочевой и пищеварительной системами и др.), обучение пациента приемам самопомощи, а членов его семьи — методам ухода; выбор и выдачу лекарственных препаратов, а также анализ их воздействия на организм больного.

Спутанность сознания — состояние человека, которое характеризуется дезориентацией во времени, пространстве и окружающих его людях, вследствие чего больной запутан, смущен, его мысли беспорядочны, а действия нерешительны.

При появлении спутанности сознания, прежде всего, необходимо проанализировать причины возникновения подобного состояния пациента.

Среди распространенных причин возникновения спутанности сознания отмечаются болезнь Альцгеймера, церебральный атеросклероз, неоплазмы, биохимические изменения, недостаточное функционирование какого-либо органа, СПИД, множественный склероз, применение определенных лекарственных препаратов, изменение окружающей обстановки, депрессия, утомление, боль, запоры, задержка мочеиспускания, инфицирование, дегидратация, авитаминоз, применение алкоголя или психотропных препаратов, курение.

Причин острой спутанности сознания на терминальной стадии онкологического заболевания достаточно много (см. таблицу). При этом две главные причины (острый и хронический мозговые синдромы) обычно проявляются в комбинации с второстепенными.

Диагностика утомляемостя при онкологии

Диагностика данного заболевания является достаточно непростой задачей, особенно на ранней стадии. Поскольку обычно анализы не позволяют выявить соответствующие изменения в организме. Поэтому вопрос о появлении и эффективном лечении данного синдрома обычно ставится спустя полгода после появления первых симптомов, продолжающих прогрессировать и развиваться.

Слабость при раке. Что делать, как избавиться?

Крайняя усталость, при которой ярко выражено физическое и психическое ухудшение состояние человека, может указывать на возникновение злокачественного процесса. Слабость при раке не стоит путать с повседневной усталостью (например, нехваткой энергии в конце рабочего дня или после какой-то физической деятельности), поскольку полноценный отдых и сон быстро устраняют эту проблему.

Слабость при раке описывается как парализующее ощущение, что возникает внезапно и не зависит от ежедневных энергетических затрат, а также не улучшается после отдыха. Это один из первых признаков тяжелого заболевания, что усугубляется потерей аппетита и массы тела, головокружениями, плохим самочувствием, неспособностью сосредоточиться, тошнотой.

Пациент и его близкие должны нацелиться на преодоление плохого самочувствия посредством:

  1. Баланса между отдыхом и любой деятельностью, даже повседневной активностью. Следует позаботиться о максимальном комфорте для больного, упрощении и ограничении всех энергоемких работ.
  2. Изучения питания и потребности в калориях. К примеру, человеку, весом 75 кг нужно приблизительно 30 калорий на килограмм веса. При потере массы тела необходимо добавить к суточным потребностям еще 500 калорий.
  3. Фармацевтических препаратов, назначенных специалистами после индивидуальной консультации: психостимуляция и антидепрессанты (например, “Риталин” или “Модафинил”).
  4. При анемии позволено применение “Эритропоэтина” или ЭПО (гормона, вырабатываемого надпочечниками).

Терапия утомляемости при онкологии, 6 принципов

1) Разработать специальную программу физических нагрузок, сочетающихся с грамотно организованным, полноценным отдыхом.

2) Восстановить, стабилизовать нормальный эмоциональный фон, предложив подходящие аутогенные тренировки и групповую психотерапию. Нередко повышенная утомляемость спровоцирована психологическими травмами, приводя к постепенной утрате энергии нашего организма.

3) Постоянный прием витаминных комплексов. Их действие направлено на эффективную иммунизацию организма, с восстановлением природных защитных механизмов, с ослаблением болевых ощущений.

4) Не забывать об обязательных ежедневных прогулках на свежем воздухе, находить возможность отдыхать на природе. Один из наиболее доступных и приятных способов поддержания хорошего самочувствия, предотвращая проблему повышенной утомляемости.

5) Соблюдение особой диеты, целью которой становится избавление от шлаков в организме, нормализуя полноценный обмен веществ. Опытные специалисты подбирают подходящий рацион питания, с сеансами массажа и продолжительными прогулками для улучшения своего самочувствия и получения дополнительных жизненных сил.

6) Работа над нормализацией состояния здоровья, борясь с сопутствующими болезнями, которые затрудняют доступ кислорода в организм.

Первичный приемОнкологАкушер — гинекологМаммологКардиологКосметологЛорМассажистНеврологНефрологПроктологУрологФизиотерапевтФлебологХирургЭндокринологУЗИ