Что такое блокада в медицине и ее разновидности

0
144

Почему блокада снимает боль

Блокада представляет собой инъекцию натрий блокирующих веществ в шею, в тело нерва или спинномозгового ганглия. В составе блокады обычно используют раствор лидокаина или новокаина, смешанные с физиологическим раствором.

Кроме этого в составе могут присутствовать лекарства, витамины и иные вещества, которые нужны для проведения терапии. Сам принцип основан на блокаде работы натриевых каналов. Импульс в нервной клетке образуется за счет разницы электрического потенциала внутри мембраны и вокруг неё.

При возникновении раздражения, например, давления или другого импульса, потенциал клетки начинает меняться. При определенных значениях начинает входить натрий, который продолжает процесс создания импульса.

Боль по своей сути является сильными импульсами, исходящими от клетки в головной мозг. При отсутствии возможности создавать импульс боль, производимая тканью, пропадает. Выбор препарата отталкивается от характера боли.

Что такое блокада в медицине и ее разновидности

Лидокаин является более сильным блокатором с меньшим временем действия, он подходит для экстренного снятия сильной боли. Новокаин наоборот, имеет примерно в полтора раза больший период действия при более слабом пике накопления в клетках, потому он подойдет для слабого синдрома, требующего длительное снятие боли.

В процедуре используются стерильные инструменты – игла и шприц. Для блокады используется специальная тонкая и удлиненная игла, которая позволяет наиболее безболезненно входить в ткани, окружающие позвоночник.

Сам раствор также стерилен, что исключает возможность попадания микроорганизмов в спинной мозг. Для проведения блокады требуется стерильные условия, которые достижимы в больнице. Ставят блокаду в процедурной или малой операционной врачом в присутствии медсестры или медбрата.

Чтобы понять механизм действия блокады, необходимо разобраться с тем, как возникает боль, и каким образом она воздействует.

Как возникает боль

Патологические явления в позвоночном столбе – причина того, что из-за них оказываются защемленными спинномозговые нервы. Когда нерв подвергается сдавливанию, он транслирует боль в конечность или шею, поясницу, и так далее.

В случае, когда боль в пояснице становится сильной и постоянной, прибегают к блокаде, как к единственному средству снять ее. Укол выключает (выводит из строя) одно из звеньев цепи движения болевого рефлекса, из-за чего все движение боли прерывается, и импульс не доходит до конечностей и органов.

В некоторых случаях блокадный укол используют для проведения диагностических мероприятий, чтобы установить истинную причину появления боли.

Что собой представляет данная процедура? Посредством укола, нервная проводимость волокон, которые транслируют боль в органы, снижается/отключается. Для этого используются местнодействующие анестетики, которые действуют методом ингибирования для блокирования натриевых каналов.

Болевой синдром отключается практически через минуту-другую, а если этого не случилось, необходима тщательная диагностика и поиск иных причин боли.

Делают блокадный укол исключительно в клинике, и только доктора, имеющие профессиональный допуск к данной процедуре. Знания специалисту необходимы не только врачебные, но и топографические, и анатомические.

Что такое блокада в медицине и ее разновидности

В чем сложность осуществления блокады? В незащищенности спинного мозга. Казалось бы, заключенный в прочную оболочку позвоночной дуги, спинной мозг остается одним из самых уязвимых органов, который боится малейшего проникновения бактерий.

Вирусное заражение спинного мозга может привести пациента к смерти. Поэтому блокаду делают только в условиях стерильности, там, где обычно проводят хирургические операции. Специалист работает в перчатках.

У данного способа избавить пациента от болей в пояснице много преимуществ.

  1. В первую очередь – это быстрое избавление от боли, возвращение пациенту способности двигаться и жить полноценной жизнью.
  2. Второй положительный фактор – отсутствие длительных негативных последствий. Таким образом снимать боль можно многократно без особого вреда для организма.
  3. В-третьих, растворы для блокады, кроме составляющей анаболической, включают противовоспалительные компоненты. К ним относятся, к примеру, глюкокортикоиды. Они способны оказывать воздействие на иммунитет, снижая вывод гистамина, что тормозит развитие воспалительного процесса.

Поскольку основной целью блокады является ликвидация болевого синдрома, проводится она при наличии данного синдрома, который может быть связан со следующими заболеваниями:

  • межпозвоночная грыжа;
  • остеохондроз;
  • миозит;
  • дисковая протрузия;
  • невралгия спинных нервов;
  • спондилоартроз;
  • межреберная невралгия.

Самым популярным показанием к проведению блокадной процедуры являются дегенеративные патологии позвоночных отделов.

Причины и механизм боли при онкологических заболеваниях

Что такое блокада в медицине и ее разновидности

Всем известно, что главный фактор при появлении боли — сама растущая опухоль, однако существуют и другие причины, ее провоцирующие и усиливающие. Знание механизмов болевого синдрома важно для врача в процессе выбора конкретной терапевтической схемы.

Боль у онкологического больного может быть связана с:

  1. Собственно раковой опухолью, разрушающей ткани и органы;
  2. Сопутствующим воспалением, провоцирующим спазм мускулатуры;
  3. Проведенной операцией (в зоне удаленного образования);
  4. Сопутствующей патологией (артрит, неврит, невралгия).

По степени выраженности различают слабые, умеренные, интенсивные боли, которые пациент может описывать как колющие, жгучие, пульсирующие. Кроме того, боль может носить как периодический характер, так и постоянный.

Важно отметить, что боль при онкологии может иметь различное происхождение:

  • 45684905689Висцеральная — беспокоит длительно, локализована в брюшной полости, но при этом сам больной затрудняется сказать, что именно болит (давление в животе, распирание в спине);
  • Соматическая — в структурах опорно-двигательного аппарата (кости, связки, сухожилия), не имеет четкой локализации, непрерывно нарастает и, как правило, характеризует прогрессию заболевания в виде метастазирования в костную ткань и паренхиматозные органы;
  • Невропатическая — связана с действием опухолевого узла на нервные волокна, может возникнуть после лучевого или хирургического лечения как следствие повреждения нервов;
  • Психогенная — наиболее «сложная» боль, которая связана с эмоциональными переживаниями, страхами, преувеличением тяжести состояния со стороны пациента, она не купируется анальгетиками и обычно свойственна людям, склонным к самовнушению и эмоциональной неустойчивости.

Учитывая такую разносторонность болевого синдрома, несложно объяснить отсутствие универсального обезболивающего средства. Врач при назначении терапии должен учесть все возможные патогенетические механизмы расстройства,а лечебная схема может сочетать не только медикаментозную поддержку, но и помощь психотерапевта или психолога.

Причины и механизм боли при онкологических заболеваниях

Большинство пациентов ощущают боль как комплексное ощущение, но не могут описать из каких источников она происходит. Однако, в силу отсутствия специальной подготовки по лечению боли даже у онкологов, а также в силу восприятия рака как инкурабельного заболевания, даже врачи-специалисты не осознают, что болью при раке можно управлять.

У 80-90% пациентов боль можно полностью ликвидировать, а у остальных интенсивность боли можно значительно ослабить. Для этого врачу необходимо учитывать каждый из источников и механизмов боли для подбора адекватной обезболивающей терапии при раке.

В клинической практике мы постоянно сталкиваемся с типичными ошибками при лечении болевого синдрома: неоправданно ранним назначением наркотических анальгетиков, применение чрезмерных дозировок препаратов, несоблюдение режима назначения анальгетиков.

На какие виды подразделяются блокады

До сих пор виды новокаиновых блокад не имеют строгой классификации на основе единых принципов, поэтому отмечается синонимичность определений – в зависимости от места очага боли и топографии анатомической области введения новокаина.

Что такое блокада в медицине и ее разновидности

Новокаин может вводиться интрадермально (внутрикожно), подкожно, внутримышечно и внутрикостно. Периневральное введение новокаина (в область периневральной фиброзной оболочки нервного ствола) или параневральное (в окружающие нерв ткани) – это, по сути, новокаиновая блокада нерва или проводниковая новокаиновая блокада, суть которой заключается в прекращении проведения нервных импульсов.

Также существует футлярная периваскулярная или футлярная новокаиновая блокада по Вишневскому, которая проводится путем введения анестезирующего раствора в соединительнотканные оболочки (футляры) мышц.

Делается она при переломе бедра и других трубчатых костей, а также пациентам с трофическими язвами нижних конечностей. Практически в тех же случаях используется блокада поперечного сечения или циркулярная новокаиновая блокада – когда создание анальгезирующего блока достигается несколькими внутрикожными инъекциями в одной плоскости по окружности конечности.

Эту манипуляцию также разделяют на виды по месту введения и подпадающим под действие новокаина анатомическим областям. Так, околопозвоночная – паравертебральная новокаиновая блокада – отличается введением анестетика в мышцы рядом с позвоночником, то есть вблизи паравертебральных ганглиев симпатического нервного ствола позвоночника.

В некоторых медицинских источниках выделяется корешковая (фуникулярная) новокаиновая блокада позвоночника. Но в любом случае показаниями к ее применению являются боли в позвоночнике, когда назначается новокаиновая блокада при грыже или протрузии межпозвоночных дисков, новокаиновая блокада при радикулите, травмах позвоночного столба, поясничном остеохондрозе и т.п.

Введение новокаина в жировые ткани около почки – паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому (с добавлением в раствор глюкозы) или поясничная новокаиновая блокада (по Роману) – оказывает действие на все пространство за брюшиной и способствует купированию интенсивных спастических болей у пациентов с почечной коликой, острым воспалением желчного пузыря или поджелудочной железы, непроходимостью кишечника.

Если анестезирующий раствор вводится в область передне-боковой поверхности шеи (ближе к позвоночнику), то есть туда, где находится шейный отдел вагосимпатического ствола (а рядом проходят блуждающий нерв и сонная артерия), значит, проводится вагосимпатическая новокаиновая блокада – шейная вагосимпатическая блокада или шейная.

При этом происходит блокирование блуждающего нерва и звездчатого ганглия в области шеи. Применяется она при шейном остеохондрозе, заднем шейном симпатическом синдроме, а также повреждениях, локализованных в области грудной клетки.

Болевой синдром при острых формах холецистита и панкреатита может снять предбрюшинная новокаиновая блокада или иначе – новокаиновая блокада круглой связки печени, продольно проходящей по левой борозде в нижней части поверхности печени (влево от пупка) и содержащей нервные волокна.

В травматологии при любых переломах тазовых костей, вызывающих нестерпимые боли, обязательной процедурой является одно или двусторонняя внутритазовая новокаиновая блокада по Школьникову-Селиванову – с введением обезболивающего (с передней стороны туловища) глубоко (до 12 см) в область подвздошной кости, вблизи переднего верхнего костного выступа.

Пресакральная новокаиновая блокада проводится в область plexus sacralis – крестцового нервного сплетения или через крестцово-копчиковую связку в нижней части крестца (в промежность между крестцом и анусом);

она оказывает действие на бедренно-половой нерв и копчиковое сплетение. Проктологи могут прибегать к такому методу снятия острой и хронической анальной боли, при ущемлении геморроидальных узлов, проктите.

Данная блокада облегчает состояние пациентов при загибе матки, патологиях маточно-крестцовых связок, язвенном колите, после хирургических вмешательств на промежности, области анального отверстия и гениталиях.

что такое блокада при онкологии

При интенсивных болях из-за ишиаса – воспаления седалищного нерва, тянущегося от поясницы до ступни, или в случаях его защемления назначается новокаиновая блокада седалищного нерва (часто с кортикостероидами): параневрально в область седалищного нерва тремя возможными доступами – задним, боковым или передним.

Неврологи отмечают, что ишиалгию может провоцировать сдавливание седалищного нерва воспаленной грушевидной мышцей (расположенной под ягодичной и обеспечивающей подвижность крестцово-подвздошного сочленения).

Кроме того, боли в области ягодиц с отдачей в пах бедро и даже голень – явные признаки туннельного болевого синдрома грушевидной мышцы, часто возникающего при пояснично-крестцовом радикулите со сдавливанием спинномозговых корешков.

Обязательна новокаиновая блокада в паховую область (в зону паховой связки) при повреждениях мошонки, тестикул и их канальцев, которые могут приводить к болевому шоку, а также в случае перекрута яичка.

Новокаиновая блокада семенного канатика, который находится в паховом канале у мужчин и по которому проходят нервные волокна – то же, что и новокаиновая блокада по Лорину-Эпштейну. Подобная манипуляция проводится только мужчинам – при остром воспалении придатка семенника (эпидидимите) или семенного канатика (фуникулите), а также острой форме орхита (воспаления яичек).

Ретробульбарная новокаиновая блокада с введением препарата в находящий в глазнице слой ткани проводится офтальмологами при неврите глазного нерва, кератите, травмах роговицы.

А в отоларингологии изредка – при тяжело протекающем вазомоторном рините или синусите – могут применяться новокаиновые блокады в нос (точнее в стенку носовых раковин) с добавление кортикостероидов, быстро снимающих отечность носовых проходов и околоносовых пазух.

Кроме того, в абдоминальной хирургии применяется новокаиновая блокада корня брыжейки тонкой кишки в ходе лапаротомического вмешательства при острой кишечной непроходимости. И ревизию брюшной полости во время операций по поводу повреждения ее органов также предваряют инъекции новокаина в корни брыжеек тонкой, поперечно-ободочной и сигмовидной кишок.

Разновидностей блокад множество. Они квалифицируются, в основном, по месту локализации боли. Но уколы оказывают не только непосредственное точечное воздействие. Например, блокада в шею, в область 1-7 позвонков, может снять боли со всей спины, на протяжении всего позвоночника.

Таблица. Виды блокад по области действия.

Разновидность Область действия
Шейная

Шейная

Делается в область шести верхних позвонков, относящихся к шейному сегменту, и седьмого переходного. Снимает боль в голове и шее, и по всему позвоночнику. Ликвидирует боль в руках.
Торако-люмбальная

Торако-люмбальная

Обезболивает низ спины, ноги, а также снимает боль в кишечнике.
Поясничная

Поясничная

Блокирует боль в отделе позвоночника, отвечающем за поясницу.
Копчиковая

Копчиковая

Борется с болью пояснично-крестцового уровня. Часто применяется (как и поясничная) в диагностических целях.
Грудная

Грудная

Уровень 1-12 грудной позвонок – место постановки грудной блокады, которая снимает синдромы боли в верхних конечностях, туловище, внутренних органах и на протяжении спины.
Паравертебральная

Паравертебральная

Отличие данного вида в том, что ставится укол в ответвление нерва, не воздействуя на весь спинной мозг. Таким образом обезболивается половина тела или конкретный орган. Этого достаточно для снятия узкоточечного болевого синдрома или проведения диагностической процедуры.

Анестезирующее вещество вводится в область паравертебрального уровня (поперечных позвоночных отростков).

Также блокады подразделяются на виды по точке введения и используемым препаратам.

Вводиться укол может:

  • в мягкие ткани, окружающие болезненный участок позвоночника;
  • в биологически активные сегменты мышечного и связочного аппарата, а также в сухожилия и активные кожные точки;
  • в нервные волокна;
  • в нервные сплетения и узелки.

В зависимости от применяемого препарата делятся инъекции на:

  • лечебные (с введением лечащего препарата, например стероидов);
  • лидокаиновые (снятие боли);
  • новокаиновые (снятие боли, диагностика).

Составы для блокадных инъекций чаще всего многокомпонентные. Основным элементом в них включаются лидокаин и новокаин. Эти препараты способны прервать процесс проводки нервного импульса методом ингибирования натриевых прохождений.

Кроме данных медпрепаратов используются глюкокортикоиды. В их область воздействия входит снижение воспаления. Без лидокаинового или новокаинового компонента их не используют, поскольку одного снятия воспаления в данном случае недостаточно, а противоболевым действием глюкокортикоиды не обладают в достаточной степени, чтобы снять острую боль.

В комплекс инъекции могут входить гиалуронидазы, различные витамины, тромболитики, АТФ.

По методике воздействия блокады делятся на локальные и сегментные.

II ступень лечения

Когда эффект обезболивания не достигается максимальными дозами описанных выше средств, онколог принимает решение о переходе ко второй ступени лечения. На этом этапе прогрессирующую боль купируют слабыми опиоидными анальгетиками — трамадол, кодеин, промедол.

Наиболее популярным препаратом признан трамадол из-за простоты применения, ведь он выпускается в таблетках, капсулах, свечах, растворе для приема внутрь. Ему свойственна хорошая переносимость и относительная безопасность даже при длительном употреблении.

Возможно назначение комбинированных средств, в состав которых входят ненаркотические обезболивающие (аспирин) и наркотические (кодеин, оксикодон), но они имеют конечную эффективную дозу, при достижении которой дальнейший прием нецелесообразен.

Обезболивающее при раке на второй ступени лечения принимается каждые 4-6 часов, в зависимости от интенсивности болевого синдрома и времени, которое действует препарат у конкретного пациента. Изменять кратность приема лекарств и их дозировку недопустимо.

Обезболивабщие уколы на второй ступени могут содержать трамадол и димедрол (одновременно), трамадол и седуксен (в разных шприцах) под строгим контролем артериального давления.

Схема противоболевой терапии в онкологии

На сегодняшний день наиболее эффективной и целесообразной признана трехступенчатая схема лечения боли, при которой переход к следующей группе лекарств возможен только при неэффективности предыдущей в максимальных дозировках.

Такая схема предложена Всемирной организацией здравоохранения в 1988 году, применяется повсеместно и одинаково эффективна при раке легких, желудка, молочной железы, саркомах мягких тканей или костей и многих других злокачественных новообразованиях.

Лечение прогрессирубщей боли начинают с ненаркотических анальгетических средств, постепенно увеличивая их дозу, затем переходят к слабым и сильнодействующим опиатам по схеме:

  1. Ненаркотический анальгетик (нестероидный противовоспалительный препарат — НПВС) с адъювантной терапией (слабая и умеренная боль).
  2. Ненаркотический анальгетик, слабый опиат адъювантная терапия (умеренная и сильная боль).
  3. Ненаркотические анальгетики, сильный опиоид, адъювантная терапия (при постоянном и выраженном болевом синдроме при раке 3-4 стадии).

Адъювантная терапия — это применение препаратов с собственными полезными свойствами — антидепрессанты (имипрамин), кортикостероидные гормоны, средства от тошноты и другие симптоматические средства. Их назначают по показаниям отдельным группам больных: антидепрессанты и противосудорожные при депрессии, нейропатическом механизме боли, а при внутричерепной гипертензии, костной боли, сдавлении нервов и спинномозговых корешков неопластическим процессом — дексаметазон, преднизолон.

Глюкокортикостероиды обладают сильным противовоспалительным эффектом. Кроме этого, они повышают аппетит и улучшают эмоциональный фон и активность, что чрезвычайно важно для раковых больных, и могут назначаться параллельно с анальгетиками.

Назначая лечение, врач должен строго соблюдать основные его принципы:

  • 485690495684599Дозировка обезболивающих препаратов при онкологии подбирается индивидуально исходя из выраженности боли, нужно добиться ее исчезновения или допустимого уровня при запущенном раке при минимально возможном количестве принимаемого лекарства;
  • Прием препаратов осуществляется строго по времени, а не по мере развития боли, то есть следующая доза вводится до того, как перестанет действовать предыдущая;
  • Доза препаратов повышается постепенно, только при неэффективности максимального количества более слабого препарата назначается минимальная дозировка более сильного;
  • Предпочтение следует отдавать лекарственным формам, принимаемым внутрь, используемым в виде пластырей, свечей, растворов, при неэффективности возможен переход к инъекционному пути введения анальгетиков.

Самыми частыми ошибками, которые приводят к неэффективности признанной схемы лечения, считаются неоправданно быстрый переход к более сильным препаратам, когда еще не исчерпаны возможности предыдущей группы, назначение слишком высоких доз, отчего вероятность побочных эффектов резко возрастает, в то время как боль не купируется, а также несоблюдение режима лечения с пропуском доз или увеличением промежутков между приемами препаратов.

Какие обезболивающие препараты применяют в онкологии?

  1. На первой ступени при легкой боли эффективными препаратами выбора являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВСП).
  2. На второй ступени при умеренной боли применяются препараты, которые содержат комбинацию слабых опиатов и ненаркотических анальгетиков. К первым относят дионин, трамадол, промедол, проседол, трамал. Чаще всего применяется трамадол благодаря высокой эффективности и удобству применения.
  3. На третьей ступени при сильной боли назначаются наркотические анальгетики. К ним относят бупренорфин, морфин, фентанил, омнопон. 

На любом этапе противоболевой терапии анальгетики необходимо принимать постоянно по часам. Доза корректируется с учетом вида и интенсивности болевых ощущений. Если препарат становится неэффективным, желательно заменить этот препарат на альтернативное средство аналогичной силы, но рекомендовать его пациенту, как более мощное.

В качестве анальгетиков часто применяются кортикостероиды, которые в целом вызывают улучшение аппетита и подъём настроения. Эти препараты оказывают мощное противовоспалительное действие, особенно важное при болях, вызванных компрессией нерва, при головной боли, обусловленной внутричерепной гипертензией, а также костных болях.

Показания к применениб лечебных блокад

Основным показанием к применению метода лечебных блокад является болевой синдром, обусловленный остеохондрозом шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, артралгии, невралгии, лицевые и головные боли, вертебро-висцералгии, послеоперационные и фантомные боли, плексопатии, комплексный регионарный болевой синдром и др.

Анестезирующие блокады являются, тек же методом диагностики ex juvantibus — оценка эффективности блокады, как правило, оказывает существенную помощь врачу в постановке правильного диагноза, позволяет более полно представить себе пути формирования болевого синдрома, определить источники его продуцирования.

При планировании лечебных мероприятий с использованием лечебных блокад изучают возможные источники возникновения болевого синдрома. В его основе лежат нарушения в различных анатомических структурах позвоночного двигательного сегмента: •межпозвонкового диска •задней продольной связки •эпидуральных сосудов •спинномозговых нервов •оболочек спинного мозга •дугоотростчатых суставов •мышц, костей •связок

Иннервация перечисленных структур осуществляется за счет возвратной (нерв Люшка) и задней ветви спинномозгового нерва. И возвратная, и задняя ветви несут информацию, которая в дальнейшем распространяется по чувствительной порции нервного корешка в центростремительном направлении.

1.Блокады в зоне иннервации задней ветви спинномозгового нерва •паравертебральные блокады мышц, связок, внутрисуставные •параартикулярные блокады дугоотростчатых суставов •паравертебральные блокады задних ветвей спинномозговых нервов на протяжении 2.

Блокады в зоне возвратной ветви спинномозгового нерва •внутридисковые инъекции •эпидуральные блокады •селективная блокада спинномозгового нерва 3.Отдельную группу составляют блокады миотонически напряженных мышц конечностей.

Лечебный эффект блокад обусловлен несколькими механизмами:•фармакологическими свойствами анестетика и сопутствующих лекарственных препаратов •рефлекторным действием на всех уровнях нервной системы •эффектом максимальной концентрации препаратов в патологическом очаге и др.

!!! Основным механизмом лечебного эффекта блокад является специфическое свойство анестетика временно подавлять возбудимость рецепторов и проведение импульсов по нервам.

обезболивание при раке

Анестетик проникает через биологические среды к нервным волокнам, адсорбируется на их поверхности, благодаря взаимодействию с полярными группами фосфолипидов и фосфопротеидов, фиксируется на мембране рецептора и/или проводника.

Молекулы анестетика, включенные в структуру белков и липидов мембраны, вступают в конкурентные взаимодействия с ионами кальция и нарушают обмен натрия и калия, что подавляет транспортировку натрия через мембрану и блокирует возникновение возбуждения в рецепторе и проведение его по нервному волокну.

Степень действия анестетика на нервное волокно зависит с одной стороны от физико-химических свойств анестетика, с другой — от типа нервного проводника. Анестетик оказывает преимущественное воздействия на те проводники, где он связывает большую площадь мембраны, то есть блокирует сначала безмиелиновые, медленные волокна — болевые и вегетативные проводники, затем миелиновые, проводящие эпикритическую боль и в последнюю очередь — двигательные волокна.

Для блокирования проведения возбуждения по миелиновым волокнам необходимо воздействие анестетика, как минимум на 3 перехвата Ранвье, так как нервное возбуждение может передаваться через 2 таких перехвата.

!!! Согласно современной теории «воротного контроля боли» на сегментарном уровне происходит основная регуляция ноцицептивной афферентации, главный механизм которой заключается в том, что раздражение быстрых волокон подавляет афферентацию по медленным — «закрывает ворота».

В патологических условиях преобладает проведение раздражения по медленным волокнам, что облегчает афферентацию — «открывает ворота» и формируется болевой синдром.

1.стимулировать преимущественно быстрые волокна — с помощью чрескожной электронейростимуляции2.угнетать преимущественно медленные — применением местного анестетика.

В условиях патологии более физиологичным и предпочтительным является второй способ — преимущественное подавление афферентации по медленным волокнам, что позволяет не только уменьшить болевую афферентацию, но и нормализовать соотношение между афферентными потоками по медленным и быстрым проводникам на более оптимальном физиологическом уровне.

обезболивание в онкологии и болевой синдром

!!! Преимущественного воздействия на медленнопроводящие волокна можно добиться, вводя в ткани анестетик несколько пониженной концентрации.

Действуя преимущественно на безмиелиновые медленные проводники, анестетик блокирует не только болевые афференты, но и безмиелиновые эфференты — прежде всего вегетативные волокна. Поэтому на время действия анестетика и длительное время после полного выведения его из организма уменьшаются патологические вегетативные реакции в виде спазма сосудов, нарушения трофики, отека и воспаления.

Большую роль в достижении терапевтического действия блокады имеют следующие факторы: 1.правильный подбор концентрации того или иного анестетика, достаточной для блокирования безмиелиновых и недостаточной для блокирования миелиновых волокон 2.

от точности подведения к рецептору или нервному проводнику раствора анестетиа (чем ближе к проводнику будет доставлен анестетик, тем меньше он будет разбавлен межтканевой жидкостью, тем меньшая начальная концентрация анестетика будет достаточна для выполнения качественной блокады, тем меньше риск токсического осложнения)

!!! С этой точки зрения блокада должна быть, по существу, «снайперским уколом, то есть лечебная блокада должна отвечать принципу — «где болит — туда коли».

Следут подробнее остановиться на вопросе, упомянутом выше, о применении блокады в качестве диагностического средства.Целью диагностики является определение болезненных зон, пальпация которых приводит провокации болевого синдрома.

В этом случае следует ориентироваться на эффективность лечебных блокад. В такой ситуации перед врачом стоит альтернативная задача: •или проводить инфильтрацию нескольких болезненных точек ?•или блокировать одну наиболее болезненную ?

В первом случае – при блокаде нескольких болевых точек терапевтическая доза лекарственных препаратов будет распределена на несколько точек и в наиболее актуальной зоне их концентрация будет недостаточной, кроме того, одновременное всасывание препаратов из нескольких точек усиливает их токсический эффект.

В этом случае диагностическая ценность такой манипуляции уменьшается, так как блокирование нескольких болевых точек не позволяет определить наиболее актуальную, принимающую преимущественное участие в формировании конкретного болевого синдрома и не позволяет в дальнейшем целенаправленно воздействовать на эту наиболее актуальную зону.

Во втором случае — блокада одной наиболее болезненной зоны позволяет достичь в ее тканях максимальной концентрации лекарственных препаратов и свести до минимума возможность токсической реакции. Естественно, что этот вариант является более предпочтительным.

При одинаковой болезненности нескольких точек, применяют их поочередное блокирование. В первый день производят блокаду одной точки, как правило, более проксимальной, и наблюдают за изменением болевого синдрома в течение суток.

Если лекарственный раствор введен в актуальную болезненную зону, то, как правило, у пациента возникает феномен «узнаваемой боли», а в дальнейшем, болевой синдром регрессирует не только в той точке, в которую проведена блокада, но и в других болезненных точках.

Местные анестетики

К местным анестетикам относят те лекарственные вещества, которые временно подавляют возбудимость рецепторов и блокируют проведение импульса по нервным волокнам. Большинство местных анестетиков синтезированы на основе кокаина и являются азотистыми соединениями двух групп — эфирной (кокаин, дикаин и др.) и амидной (ксикаин, тримекаин, бупивакаин, ропивакаин и др).

Противопоказания

Вопрос о необходимости блокады ставится только лечащим врачом, который полноценно знает всю историю болезни пациента. У неё имеются свои противопоказания, которые при несоблюдении могут привести развитию побочных эффектов. Противопоказания делят на абсолютные и условные.

К абсолютным противопоказаниям, которые исключают возможность проведения процедуры, относят:

  • Эпилепсия в анамнезе;
  • Неврологические реакции организма на боль;
  • Патологические изменения печени;
  • Миастения и заболевания сердца.

Эпилепсия является абсолютным противопоказанием по причине слабости нервной системы человека. Введение блокаторов в нервную ткань может спровоцировать процессы спонтанной активности нервных клеток и эпилептического припадка, который опасен сбоем в работе сердца и легких.

Неврологические патологии мешают работе с нервной системе. При развитии рассеянного склероза нервная деятельность становится беспорядочной, что приводит к непредсказуемым реакциям на препараты. Введение препаратов прямо на нервную ткань может привести к спазмам и судорогам, усилению боли и нарушениям в работе внутренних органов.

Оба препарата метаболизируются печенью. Не смотря на условную безопасность препарата, при гепатите, гепатозе или жировой эмболии печени любая доза сможет стать для неё сильной угрозой. Нагрузка сильно повышается и приводит к дальнейшим цепным нарушениям в работе вследствие перегрузки органа.

Лидокаин, новокаин и другие блокаторы вызывают проблемы в работе сердца. Миастения, перенесенный инфаркт и другие болезни сердца являются противопоказанием для проведения блокады и других видов анестезии и наркоза.

К относительным противопоказаниям относят те, при которых блокада шейного сплетения должна быть оправдана риском. Выделяют следующие относительные противопоказания:

  • Патологии в структурах кости;
  • Воспаление в коже и подкожно-жировой клетчатке;
  • Индивидуальные особенности заболеваний, для которых делается блокада.

К патологиям в основном относят остеопороз и остеомиелит. Остеопороз является нарушением костной ткани, при котором разрушается изначальная структура кости. Происходит это по причине уменьшения количества кальция.

Воспаления кожи по противопоказаниям схожи с остеомиелитом. При попадании гноя глубже процессы начнут развиваться дальше, скачкообразно. Это вызовет усиление абсцесса и уровня нагноений в ткани, что осложняет терапию.

В отличии от конечностей, при сильном развитии газовой гангрены, ампутировать ткани вокруг шеи возможным не представляется. К индивидуальным относят те, которые обусловлены стечением разных заболеваний.

Например, при остеохондрозе не всегда возможно провести блокаду – необходимо получить доступ к нерву или мышце, однако, развитые дистрофические изменений вокруг позвонка могут помешать этому. Протыкать их не всегда целесообразно, поскольку это может спровоцировать агрессивное развитие заболевания.

Местные анестетики

Длительность действия местного анестетика в меньшей степени зависит от его концентрации.

Концентрация анестетика в крови существенно зависит от способа введения анестетика, то есть от того, в какие ткани он вводится. Концентрация анестетика в плазме крови достигается быстрее при введении его внутривенно или внутрикостно, медленнее — при подкожном введении.

Для каждого анестетика характерны свои особенности.

•Прокаин (новокаин) — эфирный анестетик. Отличается минимальной токсичности и достаточной силы действия. Является эталоном при оценке качества всех других анестетиков. Многие авторы и сейчас отдают предпочтение новокаину при проведении, например, миофасциальных блокад.

Свою точку зрения они обосновывают тем, что новокаин разрушается преимущественно в местных тканях псевдохолинэстеразой, тем самым положительно влияя на метаболизм этих тканей. Основными недостатками новокаина являются частые сосудистые и аллергические реакции, недостаточная сила и длительность действия.

•Ксилокаин (лидокаин) — амидный анестетик типа, метаболизируются в основном в печени, в меньшей степени выводятся с мочой. Ксилокаин выгодно отличается от других анестетиков редким сочетанием положительных свойств: повышенная устойчивость в растворах и к повторной стерилизации, малая токсичность, высокая сила действия, хорошая проницаемость, короткий скрытый период начала действия, выраженная глубина анестезии, практически отсутствие сосудистых и аллергических реакций. Благодаря этому ксилокаин является в настоящее время наиболее часто применяемым анестетиком.

•Тримекаин (мезокаин) очень близок по химическому строению и действию к ксилокаину, применяется довольно часто. Он уступает ксилокаину по всем параметрам на 10-15%, обладая одинаковой с ним низкой токсичностью и практическим отсутствием сосудистых и аллергических реакций.

•Прилокаин (цитанест) — один из немногих анестетиков, который обладает меньшей токсичностью и примерно такой же длительностью анестезии, как и ксилокаин, однако уступает последнему по степени проникновения в нервную ткань.

Обладает удачным сочетанием двух свойств: выраженным сродством к нервной ткани, что вызывает длительную и глубокую местную анестезию, и быстрым распадом в печени под действием амидов, что делает возможные токсические осложнения незначительными и быстропроходящими. Такие качества цитанеста позволяют применять его у беременных и детей.

•Мепивакаин (карбокаин) — по силе действия не уступает ксилокаину, но токсичнее его. Карбокаин не расширяет сосудов, в отличие от других анестетиков, что замедляет его резорбцию и обеспечивает длительность действия большую, чем у ксилокаина.

Карбокаин медленно инактивируется в организме, поэтому при его передозировке возможны выраженные токсические реакции, что необходимо учитывать при подборе дозы и концентрации препарата и применять его с осторожностью.

•Бупивакаин (маркаин) — самый токсичный, но и самый длительно действующий анестетик. Продолжительность анестезии может достигать 16 часов.

!!! Идеальным пролонгатором из этой группы можно считать гемолизированную аутокровь, которая продлевает действие анестетика до суток, кроме того, она, в отличие от других крупномолекулярных препаратов, не вызывает аллергии, не канцерогенна, бесплатна и доступна, обладает иммуностимулирующим и рассасывающим эффектом и уменьшает раздражающее действие вводимых препаратов на местные ткани. Другие пролонгаторы используются реже.

Для усиления и/или для получения специального терапевтического эффекта лечебной блокады применяются различные лекарственные препараты.

Глюкокортикоиды

Оказывают мощное противовоспалительное, десенсибилизирующее, антиаллергическое, иммунодепрессивное, противошоковое и антитоксическое действие. С точки зрения профилактики различных осложнений от лечебных блокад, глюкокортикоиды являются идеальным препаратом.

При дистрофически-дегенеративных процессах в опорно-двигательном аппарате важную роль играют аутоиммунные неспецифические воспалительные процессы, протекающие на фоне относительной глюкокортикоидной недостаточности в местных ишемизированных тканях.

Введение непосредственно в такой очаг глюкокортикоида позволяет наиболее эффективно подавить в нем эти патологические процессы.Для достижения положительного эффекта необходимо небольшое количество глюкокортикоида, который практически полностью реализуется в тканях дегенеративного очага, а резорбтивный эффект его минимален, но достаточен для устранения относительной надпочечниковой глюкокортикоидной недостаточности, которая часто наблюдается при хронических болевых синдромах.

Применение стероидных гормонов в минимальных дозах, особенно местно, не опасно. Однако у пациентов с гипертонической болезнью, язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарным диабетом, гнойными и септическими процессами, а также у престарелых пациентов глюкокортикоиды должны применяться с особой осторожностью.

  • Лихорадка или похожие состояния;
  • Геморрагические синдромы;
  • Почечная/печеночная недостаточность;
  • Невосприимчивость организма к некоторым лекарственным препаратам или к их активным компонентам;
  • Инфекции, в т.ч. в месте, в которое необходимо сделать блокаду;
  • Болезни ЦНС;
  • Сердечно-сосудистые заболевания, в т.ч. склонность к гипотонии;
  • Вероятность обострения других заболеваний;
  • Кормление грудью или беременность.

Осложнения в результате лечебных блокад

Статистические исследования показали, что в результате применения лечебных блокад и местной анестезии различные осложнения встречаются менее чем в 0,5% случаев и зависят от вида блокады, качества ее выполнения и общего состояния больного.

1. Токсические, связанные с: •применением большой дозы или высокой концентрации анестетика•случайным введением анестетика в сосуд2. Аллергические: •замедленного типа•немедленного типа3. Вегетативно-сосудистые:•по симпатическому типу•по парасимпатическому типу•при случайной блокаде верхнего шейного симпатического узла4.

Осложнения принято различать также и по степени их тяжести: •легкая•средняя •тяжелая

Токсические осложнения развиваются при неправильном подборе дозы и концентрации местного анестетика, случайном введении анестетика в сосудистое русло, нарушении техники выполнения блокад и мер профилактики осложнений. Степень выраженности интоксикации зависит от концентрации местного анестетика в плазме крови.

•При легкой интоксикации анестетиком наблюдаются следующие симптомы — онемение языка, головокружение, потемнение в глазах, тахикардия.•При выраженной интоксикации — мышечные подергивания, возбуждение, судороги, тошнота, рвота.

Длительность токсических реакций зависит от дозы введенного препарата, скорости его всасывания и выведения, а также от своевременности и правильности методов лечения. При введении большой дозы местного анестетика внутримышечно признаки интоксикации развиваются в течение 10-15 минут, постепенно нарастая, начинаясь симптомами возбуждения и продолжаясь судорожными, вплоть до комы.

При попадании обычной дозы местного анестетика в сосуд симптомы интоксикации развиваются в течение нескольких секунд, иногда начинаясь сразу с судорожных проявлений, как это может быть при случайном введении в каротидную артерию даже небольших доз анестетика.

!!! При проведении блокад в амбулаторных условиях необходимо иметь наготове весь набор реанимационных мероприятий и уметь ими пользоваться. Даже самые тяжелые токсические осложнения купируются своевременным лечением и реанимационными мероприятиями и не должны заканчиваться летальным исходом.

Аллергические реакции на инградиенты лечебных блокад чаще проявляются в виде: •аллергий замедленного типа — кожные высыпания и зуд, отеки, которые развиваются через несколько часов после блокады. •анафилактический шок — развивается сразу после введения препарата и проявляется быстрым и значительным падением артериального давления, отеками, дыхательной недостаточностью и даже остановкой сердца.

Иногда введение даже минимальных доз лекарственной смеси проявляется аллергической реакцией в виде кратковременного бронхоспазма, сопровождающегося чувством страха, возбуждением, падением артериального давления, симптомами дыхательной недостаточности.

При проведении лечебных блокад у части пациентов наблюдаются вегето-сосудистые реакции. Для них характерно достаточно быстрое начало и кратковременность симптомов нарушения артериального давления без угрожающих признаков раздражения или угнетения ЦНС, дыхательной и сердечной деятельности.

•Вегетативно-сосудистые реакции по симпатическому типу развиваются у симпатотоников и чаще при добавлении к местным анестетикам адреналина. Для них характерны тахикардия, гипертензия, головная боль, беспокойство, гиперемия лица.

Купируются они введением седативных, гипотензивных и сосудорасширяющих препаратов. •Вегетативно-сосудистые реакции по парасимпатическому типу возникают у ваготоников преимущественно при проведении лечебной блокады в вертикальном положении или при быстром вставании после блокады.

Пункции полостей

•Пункция плевральной полости встречается редко и опасна развитием обычного и клапанного пневмоторакса. В течение 1-2 часов после блокады появляются боли в груди, поверхностное дыхание, тахикардия, падение артериального давления, удушье, диспноэ, подкожная эмфизема, перкуторно — коробочный звук, аускультативно — ослабленное дыхание, рентгенологически — уменьшение размеров легочной ткани.

Что такое блокада в медицине и ее разновидности

•Пункция брюшной полости чревата развитием в отдаленном периоде после блокады гнойных осложнений, которые могут потребовать хирургического вмешательства.•Пункция спинномозгового пространства и введение в него местногоанестетика при проведении перидуральной или паравертебральной блокады на верхнешейном уровне может произойти при проколе дивертикула спинномозговых оболочек.

•Повреждение сосуда опасно развитием гематомы. •При выполнении блокады в области лица, которая является богато васкуляризированной зоной, возможно образование кровоподтеков. •Повреждение нерва сопровождается болевым синдромом, чувствительными и, реже, двигательными нарушениями в зоне иннервации поврежденного нерва.

Наиболее опасными инфекционными осложнениями являются: •менингит •периостит или остеомиелит после внутрикостной блокады

Местные реакции

Раздражение местных тканей развиваются как от неправильного выполнения техники блокад, так и от некачественного или неправильного состава лекарственной смеси.

Так, чрезмерное травмирование мягких тканей иглой или большим объемом раствора может вызвать: •кровоподтек •отечность •неспецифическое воспаление •усиление болевого синдрома

При появлении первых симптомов интоксикации необходимо начать больному ингаляцию кислорода. При появлении признаков раздражения (тремор, судороги) вводят диазепам, гексенал или тиопентал натрия, седуксен или реланиум внутривенно.

При угнетении ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной функции применение барбитуратов противопоказано. Применяют вазоконстрикторы, стимуляторы дыхательного центра, проводят интубацию трахеи, дезинтоксикационную инфузионную терапию: растворы глюкозы, гемодез, реополиглюкин;

форсированный диурез. При развитии коллапса, остановке дыхания и сердечной деятельности проводятся общепринятые реанимационные мероприятия: искусственная вентиляция легких, непрямой массаж сердца и др.

При развитии анафилактического шока необходимо обколоть место блокады раствором адреналина, внутривенно ввести дексаметазон, супрастин, кардиотоники и стимуляторы дыхательного центра; срочно вызвать реаниматологов и при необходимости начать проведение всего комплекса реанимационных мероприятий, включая непрямой массаж сердца и искусственное дыхание.

При возникновении аллергий замедленного типа применяют противогистаминные, десенсибилизирующие и стероидные препараты — супрастин и пипольфен, преднизолон или гидрокортизон в/м, хлористый кальций 10%-10,0 в/в, мочегонные — лазикс в/м или в/в.

При пункции спинномозгового пространства и появления грозных симптомов во время проведения блокады, то необходимо, не вынимая иглы, постараться эвакуировать спинномозговую жидкость с растворенным в ней анестетиком — до 20 мл. Быстрое развитие указанных симптомов является показанием к срочным реанимационным мероприятиям.

Блокада при болях в пояснице

При обнаружении после выполненной блокады развивающейся гематомы необходимо на несколько минут придавить пальцем место блокады, наложить давящую повязку и холод, а так же покой на 1-2 часа. Если гематома сформировалась, то ее необходимо пропунктировать и опорожнить, назначить рассасывающую, противовоспалительную терапию, тепловые процедуры.

При образовании кровоподтеков в области лица (хотя это косметическое осложнение и не представляют опасности для здоровья, однако доставляет массу неудобств пациенту, и поэтому требует лечения) немедленно назначают рассасывающую терапию, физиотерапию, гепариновую мазь, свинцовые примочки, тепловые процедуры.

Лечение травмы нерва проводится как при травматической нейропатии: рассасывающая терапия — ионофорез с лидазой или химотрипсином; противовоспалительная и анальгетическая — индометацин, реопирин и др.;

препараты, улучшающие проведение возбуждения (прозерин, ипидакрин) и биохимический обмен нервной клетки (ноотропы); чрескожная электронейромиостимуляция, иглотерапия, массаж, лечебная физкультура. Известно, что нервные волокна восстанавливаются медленно, примерно 1 мм в сутки, поэтому необходимо длительное лечение, требующее от больного и врача упорства и терпения. Отсроченность и пассивность в лечении ухудшают результаты и прогноз.

Воспалительные осложнения в виде инфильтратов и абсцессов требуют соответствующего противовоспалительного, физиотерапевтического, антибактериального а, при необходимости, и хирургического лечения.Менингит, который может возникнуть при перидуральной или паравертебральной блокаде, требующий активного лечения с санацией ликвора и эндолюмбальным введением антибактериальных препаратов.

Защемление нерва в пояснице

При развитии периостита и остеомиелита проводится как местная (обкалывание антибиотиками), так и общая антибактериальная терапия.При развитии местных реакций на лечебную блокаду во всех случаях необходима симптоматическая терапия: противовоспалительная, рассасывающая, физическая.

1. Необходимо иметь четкие представления о данной патологии, топографии зоны, выбранной для блокады, правилах и технике выполнения конкретной блокады, фармакологии лечебных блокад, знаний возможных осложнений и их лечения.

Профилактика

Сократить вероятность осложнений могут квалифицированный доктор и правильно подготовленный пациент, а также соблюдение норм проведения блокады — не более 4 раз в год.

Врач должен:

  • чётко знать как проводится блокада при конкретном заболевании и владеть техникой её проведения;
  • изучить анемнез больного, его склонность к аллергиям, сопутствующие заболевания;
  • подготовить инструменты и процедурный кабинет по всем правилам стерильности.

Больной должен:

  • настроиться на положительный исход процедуры;
  • после завершения блокады не вставать и не совершать активные движения в течение 2-3 часов;
  • следить за образом жизни после проведения медикаментозной процедуры. Рекомендуется исключить вредные привычки и неправильное питание;
  • сократить до минимума возможность травмирования.

Блокада – это один из быстрых и максимально результативных методик по избавлению человека от приступов боли. Поэтому к этой процедуре не рекомендуется относиться пренебрежительно. Блокада – это серьезная манипуляция, которая при неправильном проведении может стать причиной серьезных последствий и даже смерти.