Тазобедренный сустав шейка бедра

0
28

Методы консервативного лечения

Консервативное лечение показано при свежих переломах скуловой дуги или кости без существенного смещения отломков.

Внутриротовой метод Keen

Этот метод показан при переломах третьего класса и состоит в том, что в верхне-заднем отделе свода преддверия рта производят разрез позади скуло-альвеолярного гребня, через который вводят короткий и прочный элеватор, продвигают его под смещенную кость и энергичным движением вверх и наружу репонируют ее в правильное положение.

Метод Wielage

Метод является модификацией метода Keen с той лишь разницей, что он применяется для вправления как скуловой кости, так и скуловой дуги.

С этой целью можно также использовать ретрактор А. Г. Мамонова, А. А. Несмеянова, Е. А. Глукиной, который тупо проводят через рану в область переходной складки на уровне проекции верхушек корней зубов, достигая поверхности бугра верхней челюсти (при вправлении скуловой кости) или чешуйчатой части височной кости (при вправлении скуловой дуги).

Нажатие кисти руки на бранши ретрактора способствует смещению фрагментов кости и установлению их в правильное положение; свободной рукой врач контролирует движение отломков. Лечебный эффект определяют по результатам клинического и рентгенологического обследования больного в послеоперационном периоде.

Метод М. Д. Дубова

Указанный метод заключается в удлинении разреза Keen-Wielage до первого резца для одновременной ревизии передне-боковой стенки верхней челюсти и верхнечелюстной пазухи. Он показан при лечении переломов скуловой кости, сочетающихся с мелкооскольчатым повреждением верхнечелюстной пазухи.

В этих случаях отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, освобождают ущемленные между отломками мягкие ткани, вправляют (с помощью шпателя или ложки Буяльского) отломки кости, удаляют обрывки слизистой оболочки и сгустки крови.

Затем поднимают пальцем отломки нижней стенки глазницы и йодоформно-марлевым тампоном, пропитанным вазелином, плотно заполняют полость (для удержания отломков в правильном положении). Конец тампона выводят наружу через формируемого (хирургом) соустье с нижним носовым ходом. В преддверии рта рану зашивают наглухо. Тампон извлекают через 14 дней.

Метод Duchange

Специальными щипцами Дюшанжа, снабженными щечками с острыми зубцами, захватывают скуловую кость и вправляют ее. Таким же образом осуществляют репозицию скуловой кости щипцами Ш. К. Чхолария.

Метод А. А. Лимберга

Метод применяют при сравнительно небольшой давности перелома (до 10 суток). Смещенную скуловую дугу или кость захватывают снаружи (через прокол кожи) специальным однозубым крючком с поперечно расположенной ручкой и вытягивают в правильное положение.

Однако у некоторых больных при V-образном переломе скуловой дуги однозубый крючок А. А. Лимберга не обеспечивает одинакового уровня выведения отломков, так как его можно подвести лишь под один отломок, а другой либо остается на месте, либо смещается (вправляется) с отставанием от первого.

Чтобы устранить этот недостаток, Ю. Е. Брагин предложил двузубый крючок, имеющий более удобную ручку, выполненную с учетом анатомических особенностей кисти хирурга, и отверстие на каждом зубце. Через эти отверстия проводят лигатуры под отломки скуловой дуги для фиксации их к наружной шине.

Метод П. В. Ходоровича и В. И. Бариновой

Данный метод предусматривает применение усовершенствованных щипцов, позволяющих при необходимости смещать отломки кости не только кнаружи, но и во всех других направлениях.

Метод Ю. Е. Брагина

Метод можно применять даже при очень застарелых переломах (давностью более 3 недель) благодаря тому, что аппарат построен по принципу винта, позволяющему при минимальных усилиях хирурга постепенно наращивать смещающую (репонирующую) силу воздействия на скуловую кость, распределяя и передавая ее на кости черепа через две опорные площадки.

Метод В. А. Маланчука и П. В. Ходоровича

Указанный метод можно использовать как при свежих, так и при застарелых переломах. Преимущество метода состоит в том, что для установления аппарата требуется лишь одна опора (в области теменной кости).

Применение аппарата В. А. Маланчука и П. В. Ходоровича позволяет почти полностью исключить более сложные хирургические методы вправления скуловой кости и дуги с наложением костных швов. Благодаря применению этого метода в нашей клинике при лечении свежих переломов скулового комплекса хорошие результаты получены в 95.

2% случаев, удовлетворительные — в 4.8%, при лечении застарелых (11-30 суток) переломов — соответственно 90.9% и 9.1%, при лечении неправильно сросшихся переломов (свыше 30 суток) — 57.2% и 35.7%, а неудовлетворительные результаты — в 7.1% случаев. При большей давности травмы показана открытая остеотомия и остеосинтез отломков.

Контурная пластика лица при переломах скулового комплекса показана при нормальной функции нижней челюсти и косметических дефектах давностью свыше 1-2 лет. Паллиативные операции — резекция венечного отростка нижней челюсти или остеотомия и репозиция скуловой дуги — показаны при нарушении функции нижней челюсти.

Если хирург не располагает одним из описанных выше аппаратов для вправления застарелых переломов со смещением отломков, происшедших 10 и более дней назад, вправлять отломки бескровными и оперативными способами зачастую нецелесообразно.

Если перечисленные способы оказались неэффективными, для осуществления одномоментной оперативной репозиции и фиксации скуловой кости, дуги или их отломков можно использовать различные доступы: внутриротовой (подскуловой и транссинусный), височный, подвисочный, орбитальный, скуло-арочный.

Височный метод Gillis, Kilner, Stone (1927)

Волосы в области виска сбривают и производят разрез кожи и подкожной клетчатки длиной около 2 см, несколько отступив назад от границы волосяного покрова. В разрез вводят длинный широкий элеватор, продвигают его под скуловую дугу. Контролируя снаружи пальцами другой руки, репонируют с помощью элеватора смещенную кость.

Вправление скуловой кости и нижней стенки глазницы через клыковую ямку и верхнечелюстную пазуху по Kazanjian-Converse

Сделав внутриротовой разрез по переходной складке в пределах клыковой ямки, обнажают ее, подняв вверх слизисто-надкостничный лоскут, который удерживают изогнутым крючком. В переднебоковой стенке внутричелюстной пазухи делают окно, через которое из нее удаляют кровяные сгустки.

Пальцем обследуют стенку верхнечелюстной пазухи, выявляют место перелома нижней стенки глазницы и уточняют степень вдавления скуловой кости в верхнечелюстную пазуху. Костные стенки верхнечелюстной пазухи и скуловую кость репонируют посредством тампонады полости пазухи мягкой резиновой трубкой, заполненной марлевыми полосками (предварительно пропитанными маслом и раствором антибиотиков).

Для упрощения этого метода можно делать разрез слизистой оболочки по всей длине переходной складки на стороне повреждения, что позволяет приподнять вверх широко отслоенные мягкие ткани и осмотреть переднюю и заднюю поверхности верхней челюсти, зону скуло-челюстного шва и нижние отделы скуловой кости.

После вскрытия верхнечелюстной пазухи осматривают и пальпируют заднюю и нижнюю стенки глазницы. При этом выясняют наличие внедрения скуловой кости в верхнечелюстную пазуху, перелома нижнем стенки глазницы, пролабирования жировой клетчатки орбиты или щеки в верхнечелюстную пазуху, попадания в нее мелких костных осколков и сгустков крови.

Затем с помощью узкого распатора вправляют скуловую кость и стенки верхнечелюстной пазухи, а затем туго тампонируют ее йодоформной марлей, как это рекомендуют Bonnet, А. И. Косачев, А. В. Клементов, Б. Я. Кельман и др.

Тампон, конец которого выводят в нижний носовой ход, извлекают через 12-20 дней (в зависимости от давности перелома и степени сложности вправления отломков кости из-за формирования фиброзных спаек). Длительная тампонада верхнечелюстной пазухи дает хороший эффект и не вызывает осложнений, среди которых особенно тягостным для больных является развитие диплопии. Некоторые авторы рекомендуют вместо йодоформной марли применять надувные резиновые баллоны.

Наложение шва на кость

Gill предложил после репозиции скуловой кости распатором через височный или внутриротовой разрез производить два дополнительных разреза в области скуло-лобного и скуло-верхнечелюстного швов, а затем по обе стороны от места перелома делать бором по одному отверстию.

В них вводят стальную проволоку (в нашей клинике используют полиамидную нить) диаметром 0.4-0.6 мм. Стянув и связав концы продетой проволоки или полиамидной нити, достигают сближения отломков и плотного их контакта.

Подвешивание и вытяжение скуловой кости

Подвешивание и вытяжение скуловой кости производят в тех случаях, когда ее не удается вправить по методу Wielage через внутриротовой доступ. При подвешивании по методу Kazanjian с помощью разреза у нижнего края нижнего века обнажают скуловую часть подглазничного края.

В кости просверливают отверстие, через которое проводят тонкую проволоку из нержавеющей стали. Конец ее выводят наружу и загибают в виде крючка или петли, с помощью которых осуществляют эластичное вытяжение к штативу-стержню, вмонтированному в гипсовую шапочку. Подойти к кости можно также через внутриротовой разрез Caldwell-Luc.

Вытяжение скуловой кости

Вытяжение скуловой кости (обычно кнаружи и вперед) осуществляют при помощи полиамидной нити, продетой через отверстие в ней. Скуловую кость обнажают с помощью наружного разреза в месте ее наибольшего западения.

Опыт показывает, что полиамидная нить меньше чем проволока раздражает мягкие ткани и легко извлекается по окончании вытяжения, которое осуществляется через стержень, вмонтированный сбоку в гипсовую шапочку.

Симптомы перелома шейки бедра

Перелом шейки бедра – это частая травма у женщин пожилого возраста.

Повышенному травмированию способствует остеопороз – это заболевание делает кости очень хрупкими. Поэтому у многих женщин после пятидесяти из-за неосторожного падения случаются переломы.

Уход за больными на дому более предпочтителен, если диагностирован перелом шейки бедра у пожилых людей.

Лечение в домашних условиях может ускорить выздоровление и не нанесет больному человеку сильную психологическую травму.

Факторы риска, приводящие к перелому шейки бедра:

  • остеопороз. Это заболевание делает кости слабыми и хрупкими;
  • половая принадлежность. У женщин плотность костной ткани теряется обычно после начала менопаузы;
  • наследственность. Если у родителей был остеопороз, у детей имеется повышенный риск его развития и склонность к перелому костей;
  • вредные привычки. Употребление алкоголя, курение способствуют ускоренной потере костной массы;
  • лекарства. При приеме психоактивных препаратов в пожилом возрасте иногда нарушается координация движений.

Collum femoris располагается в месте, где головка тазобедренного сустава отделяется от диафиза бедра. Этот участок является самым тонким и уязвимым местом, а потому травмировать его очень просто, например, при падении или сильном ударе. Особенно актуальна такая травма в пожилом возрасте у представительниц слабого пола.

Признаками перелома могут быть:

  • боль в бедре и тазовой области, необязательно острая;
  • отечность;
  • нарушение подвижности ноги;
  • изменение длины конечности;
  • наружная ротация стопы;
  • неспособность наступать на больную ногу;
  • «прилипшая пятка»;
  • кровоподтеки.

Такие травмы очень опасны, ведь последствия могут быть следующими:

  • травматический шок;
  • тромбоз глубоких вен;
  • асептический невроз головки сустава;
  • рассасывание шейки бедра;
  • сепсис.

В результате промедления в оказании помощи, например, если ограничить лечение переломов collum femoris народными средствами, человек может остаться инвалидом и даже умереть. Именно поэтому крайне важно, чтобы пострадавшего как можно скорее осмотрел врач.

Симптомы зависят от вида травмы. Например, при вколоченном переломе сильной боли не ощущается. Она будет незначительной, и усиливаться только при ходьбе. К тому же сустав будет легко сгибаться и разгибаться.

Когда происходи разрыв костной ткани, то наблюдаются следующие симптомы:

  • невозможно ходить и просто стоять, но в то же время боль в суставе не сильно выражена, а когда произошла травма сам больной сказать не способен, поскольку острой боли не было;
  • тупая боль в суставе, которая стихает в состоянии покоя, но в процессе движения появляется снова;
  • нога укорачивается на 2−4 см на пораженной стороне;
  • в положении лежа нога разворачивается стопой в сторону противоположную другой ноги;
  • внутрь носком к другой ноге, невозможно развернуть пораженную ногу, а также оторвать пяточную кость от поверхности.
  • при пальпации или постукивании по ноге появляется боль в пораженной конечности;
  • в паху может образоваться небольшая гематома или синяк.

Перелом шейки бедра можно заподозрить по типичному механизму травмы, характерным  клиническим признакам и подтвердить с помощью рентгеновских снимков.

Пожилые пациенты, как правило, отмечают случайное падение и ушиб в области тазобедренного сустава (большого вертела – костного выступа, который можно прощупать по наружной поверхности бедра в его верхней трети).

У молодых пациентов переломы случаются при более тяжелых травмах – при падении с высоты или при автомобильных авариях.

В состоянии покоя боль носит нерезкий характер. Боль в области тазобедренного сустава усиливается при попытке движений ногой. Кровоподтеков в области тазобедренного сустава обычно не бывает. Поколачивание по пятке вызывает боль в тазобедренном суставе, в паху.

При переломе шейки бедренной кости нога может быть укорочена за счет смещения отломков кости. Кроме того, наружный край стопы может лежать на поверхности постели (наружная ротация) – тоже за счет смещения отломков.

При этом больной не может самостоятельно вывести ногу из этого положения. Кроме того, в подавляющем большинстве случаев пациент не может самостоятельно оторвать пятку  от поверхности кровати. Этот признак получил свое название — «симптом прилипшей пятки».

Наружная ротация и укорочение ноги при переломе шейки бедренной кости – стопа левой ноги своим наружным краем лежит на постели. Также можно отметить укорочение ноги.

Точный диагноз перелома шейки бедренной кости («шейки бедра») можно поставить по данным рентгенограмм. В некоторых случаях для уточнения характера смещения отломков может понадобиться компьютерная томография.

Рентгенограммы различных вариантов переломов

В некоторых неясных случаях, когда по стандартным рентгенограммам возникают сомнения в переломе шейки бедра, подтвердить диагноз можно с помощью МРТ или сцинтиграфии, но в абсолютном большинстве случаев в них не возникает необходимости.

Магнитно-резонансная томограмма при базисцервикальном, практически межвертельном переломе шейки бедренной кости

​Чтобы предупредить депрессию и подавленность, больному нужно создать максимально комфортную и привычную обстановку, быть с ним внимательным и предупредительным, больше общаться в позитивном настрое.​

​Проведение операции при переломе шейки бедра.​​У меня уже с неделю боль в левом бедре, начиная от верха (где бедренная кость стыкуется с тазом) и отдает до колена. Болит при ходьбе, пока сижу или стою, не двигаясь, то боли нет.​

​Злокачественные новообразования.​

​Существует и системный артрит, для которого характерно повреждение сразу нескольких суставов. Системный артрит тоже может быть причиной болей в бедре.​

​Очень часто, когда пациенты жалуются на боли в бедре, врачи ставят диагноз, артроз тазобедренного сустава. Второе название у этого заболевания коксартроз.​​В этой статье мы рассказали об основных причинах болей в тазобедренном суставе, но, разумеется, эти симптомы могут возникать и при других болезнях (например, при трохантерите различной этиологии).

​Вертельная жидкостная сумка находится над выступом бедренной кости. При ее воспалении (т.е. бурсите) возникают боли в наружном отделе области ягодиц. Если лежать на пораженном боку – болевые ощущения усиливаются.

​Пролежни на пятке поврежденной ноги.​

  • ​Раньше больного «упаковывали» в гипсовый сапожок и обездвиживали на долгие месяцы, что зачастую приводило к летальному исходу. Сейчас все развитые страны от такого способа лечения отказались, заменив его оперативным вмешательством.​
  • ​Очень печет в покое левое бедро снаружи (как будто электричество внутри), невозможно спать на левом боку;​
  • ​Боль в бедре может возникать при новообразованиях, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, а также тяжелых инфекциях.​
  • ​Изнашивание хряща называется артрозом тазобедренного сустава (Coxarthrose). Данное заболевание, в большинстве случаев, возникает в возрасте после пятидесяти лет, но бывает, что болезнь возникает в молодости. Типичной локализацией боли для остеоартроза является область бедра, но могут появляться и неприятные ощущения в паху, колене, ягодицах.​

​С возрастом весь организм человека изнашивается. Этому процессу подвержены даже очень крепкие кости.​

​Перелом шейки бедренной кости проявляется выраженной болью, возникающей в момент травмы. Она может усиливаться во время поворота или сгибания ноги. Кроме этого наблюдается укорочение нижней конечности на стороне повреждения.

​Среди симптомов бурсита тазобедренного сустава основным является боль в области развития патологического процесса. При этом изначально болевые ощущения являются локальными, острыми и интенсивными, а затем становятся распространёнными и тупыми.​

​значительным ограничением любых движений в суставе;​

​Под артрозом тазобедренного сустава (коксартрозом) принято понимать дегенеративно-дистрофическое заболевание, характеризующееся прогрессирующим течением. На сегодняшний день принято выделять первичный и вторичный коксартроз.

​Этому заболеванию подвержены люди, деятельность которых связана с постоянными сильными физическими нагрузками, особенно это касается спортсменов. При тендините сильно болит ТБС во время активных движений и большой нагрузке на него. При слабой нагрузке болевых ощущений может не наблюдаться вообще.​

​От терпения и настойчивости тех людей, которые ухаживают за подобными больными, зависит, какие последствия он может иметь. Проблем, которые нужно в это время решать, всегда хватает. Первоочередная из них – пролежни, возникающие в основном на крестце и на пятке пострадавшей ноги.

Желательно приобрести противопролежневый матрас, в котором постоянно меняется давление, что предотвращает образование ран. Очень эффективен массаж этих частей тела и применение подсушивающих присыпок и специальных мазей. Постельное белье нужно менять часто и под колено подкладывать валик.​

​Консервативный метод лечения применяется только по показаниям. Обычно это пациенты, перешагнувшие восьмидесятилетний рубеж и имеющие целый букет сопутствующих заболеваний или те, кому противопоказан наркоз.

Разумеется, что такое лечение – это вынужденная мера, от которой не стоит ожидать таких же хороших результатов, как от операции. У нас еще нередко больному накладывают «деротационный сапожок», чем приковывают пациента к постели на 2-3 месяца.

Такой способ лечения приносит только вред больному и усложняет уход за ним. Длительная неподвижность приводит к развитию застойного воспаления легких, появляются пролежни, и может быть тромбоэмболия.

Все это и является причиной таких высоких показателей смертности. Главное, чтобы человек, имеющий перелом шейки бедра, начал активно двигаться как можно раньше: сидеть в кресле, передвигаться с ходунками (как на фото) и делать небольшие прогулки по комнате.​

Выбор хирургической методики

В основу выбора типа операции по восстановлению тазобедренного сустава положено четыре фактора:

  • Состояние здоровья (учитываются абсолютные и относительные противопоказания);
  • Возраст;
  • Весовая категория;
  • Вид перелома по медицинской квалификации.

Существует несколько авторских классификаций переломов шейки бедренной кости, но наиболее востребованной является систематизация по Pauwels, основанная на определении величины угла, образованного костными отломками:

  • Первый тип – угол под углом к горизонтали не более 30 градусов;
  • Второй тип – угол в пределах от 30 до 70 градусов;
  • Третий тип – отметка перелома близка к вертикальной линии (более 70 градусов).

классификация Pauwels перелома шейки бедренной кости

По расположению линии повреждения различают: субкапитальный, трансцервикальный, бизицервикальный переломы. Труднее всего поддается консервативному лечению субкапитальная форма, при которой линия перелома проходит максимально близко к головке бедренной кости.

Переломы шейки бедра со смещением, или в сочетании с вывихом, с отрывом или вдавлением фрагмента бедренной головки, многооскольчатые или комбинированные формы – все перечисленные осложняющие факторы учитываются хирургами при выборе типа операции по восстановлению функциональности тазобедренного сустава .

Вколоченный перелом шейки бедра

Вколоченный перелом шейки бедра относится к внутрисуставному варусному виду и опасен тем, что имеет слабые клинические проявления, особенно у пожилых людей, которые могут травмировать бедренную кость, не падая, а подвергая интенсивной нагрузке поврежденные остеопорозом костные ткани.

Невыявленный вколоченный перелом шейки бедра может спровоцировать дальнейшее смещение костных отломков и развитие невколоченного, более серьезного перелома, поскольку больной, сохраняя относительно нормальную двигательную активность, сгибательно-разгибательные функции ноги, продолжает нагружать поврежденный сустав.

Единственным симптомом, по которому можно заподозрить вколоченный перелом, может стать хроническая боль в тазобедренной области, нарастающая при движении в силу развивающегося внутреннего кровоизлияния в суставную полость (гемартроз), не имеющая других этиологических объяснений.

Подтверждается диагноз с помощью двухпроекционного рентгена (аксиальная и переднезадняя проекции). Вколоченный перелом шейки бедра хорошо поддается лечению, в отличие от другого вида травмы – невколоченного перелома, как правило, назначается гипсовая фиксация, медикаментозная терапия, скелетное вытяжение, ЛФК.

Сроки восстановления после перелома

В ортопедической хирургии применяется следующие способы оперативного лечения переломов шейки бедра:

  • Восстановление анатомического строения сустава с последующей винтовой фиксацией (остеосинтез);
  • Эндопротезирование (замена поврежденного сустава искусственной конструкцией).
  • Однополюсное эндопротезирование (субтотальное) – замена головки бедренной кости эндопротезом. Вертлужная впадина имплантом не заменяется.
  • Двухполюсное протезирование (тотальное) – замещение шейки головки и вертлужной впадины.

При бесцементном способе применяются эндопротезы с шероховатой пористой поверхностью. Установленный в кость вколачиванием (способ «плотной посадки») имплант, со временем прорастает костной тканью.

При цементной фиксации протезы плотно закрепляются с помощью состава, изготовленного на основе полиметилметакрилата.

На основании данных диагностики выбирается вид протеза (расчетным путем определяется величина шейки, головки, длина ножки);

  • Выявляется перечень проблем, которые могут возникнуть в ходе хирургического вмешательства;
  • Составляется поэтапный план операции;
  • Подбирается инструментарий.

Для точного анатомического совпадения конструкции импланта с суставом проводят следующие действия: фронтальный снимок здоровой стороны совмещают с прозрачным шаблоном эндопротеза, что позволяет установить точное положение ножки конструкции в медуллярном канале.

Традиционный доступ к оперируемой области – широкий разрез в боковой и верхней зоне бедра (заднебоковой доступ).

Щадящая (малоинвазивная техника) предусматривает выполнение небольшого разреза в передней или боковой области бедра.

Методика с двумя разрезами предполагает разрез спереди (для установки протеза вертлужной впадины) и дополнительный небольшой разрез, через который устанавливается ствол эндопротеза.

Абсолютными противопоказаниями к хирургическому лечению являются инфекционные и функциональные заболевания костно-суставной ткани (остеомиелит, артрит, локальный остеопороз в тяжелой форме), постинфарктные и постинсультные состояния, паралич четырехглавой мышцы, заболевания органов кроветворения.

Относительные противопоказания — фокальные инфекции, психологическая нестабильность, аллергия на металлические компоненты. Решение о возможности проведения операции принимается специалистом после проведения детальной диагностики организма.

Самочувствие после операции определяется совокупностью индивидуальных факторов (чувствительностью к наркозу, дискомфорту и боли) и состоянием здоровья. В целом, хирургические методики с применением остеосинтеза и эндопротезирования переносятся пациентами хорошо.

Для предупреждения развития инфекций назначаются антибиотики, антикоагулянты — для предотвращения тромбоэмболии, анальгетики — для снятия болевого синдрома. Очень важно ограничивать амплитуду движений тазобедренного сустава во избежание вывихов в течение первого месяца после операции.

перелом шейки бедра

Если пациент попал в больницу в срочном порядке (по вызову скорой помощи), то в медицинском учреждении принимается решение о неотложной операции. Обследование проводится в клинике, где осуществляется эндопротезирование или хирургический остеосинтез.

Перед плановой операцией больной проходит обследование в поликлинике по месту проживания. После плановой госпитализации назначается предоперационная подготовка и уточняющая диагностика.

Стоимость операции по поводу перелома шейки бедра варьирует в пределах от 150 до 250 тысяч рублей, цена эндопротеза от 20 до 100 тысяч рублей. Квоты на операцию на тазобедренном суставе выдаются в ограниченном количестве, поэтому вероятность получения бесплатной хирургической помощи минимальна.

Кроме того, время ожидания по квоте составляет около 12 месяцев, а за этот период могут развиться необратимые процессы в костной ткани, и в организме в целом.

Задача пациента – как можно быстрее после получения травмы найти клинику, которая имеет хорошую репутацию, где работают хирурги с большим опытом в специализированной области.

Полностью ли восстанавливается тазобедренный сустав? Перелом этой части скелета представляет собой серьезную травму, которая на определенный срок обездвиживает человека. Пострадавший с нарушением целостности тканей нуждается в незамедлительной госпитализации.

Для пациентов травматологического отделения с такими переломами опасными являются пролежни. Чаще всего они образуются на ягодицах и в области крестца. В первую очередь это связано с нарушениями трофики тканей.

Легко ли переносится эндопротезирование тазобедренного сустава? Реабилитация после операции может проводиться в отделении лечебной физкультуры либо физиотерапии. С первых суток после операционного вмешательства выполняется ЛФК под строгим контролем инструктора либо лечащего врача.

trusted-source

Спустя несколько суток пациенту разрешается передвигаться при помощи костылей. Помимо этого, после хирургического вмешательства проводится лекарственная терапия. Пациентам после эндопротезирования, как правило, назначают сосудорегуляторы, в/в инфузии, гепарины низкомолекулярные для профилактики тромбозов, анальгетики и антибиотики. После операции больной должен находиться в стационаре не менее 5 дней.

Открытый либо закрытый перелом тазобедренного сустава – эта травма, после которой требуется длительный период реабилитации. В данном случае проводится специальная терапия. Назначается она с самых первых дней постельного режима.

Над кроватью больного располагаются специальные ремни. С их помощью он может аккуратно менять положение тела. Это позволяет избежать образования пролежней. Помимо этого, реабилитолог должен регулярно проводить с больным дыхательную гимнастику и различные упражнения, которые позволяют наполнить ткани кислородом и предупредить развитие застойной пневмонии.

Как и несращение перелома остеонекроз связан со степенью первоначальной травмы и степенью смещения отломков. Остеонекроз наблюдается в 11-19 %  случаев при переломах со смещением. Именно поэтому при переломах со смещением реопозиция перелома должна быть выполнена в кратчайшие сроки, аккуратно, и завершена надежной фиксацией отломков, особенно у молодых пациентов.

Несостоятельность остеосинтеза (фиксации отломков с помощью металлоконструкций) могут быть вызваны следующими причинами: (1) инфекционный процесс в области перелома (2) потеря фиксации, (3) несращение перелома, (4) остеонекроз.

Если перелом не срастается несмотря на остеосинтез, то обычно возникает прорезывание металлоконструкций или так называемый cut-off процесс. При правильно выполненной операции и при соблюдении правил поведения в послеоперационном периоде вероятность этого осложнения сводится к минимуму.

Инфекционные осложнения после остеосинтеза переломов шейки бедра обычно приводят к значимому нарушению функции тазобедренного сустава. Частота этого осложнения составляет менее 1 %. Риск зависит от множества факторов, в основном от  сопутствующих заболеваний (сахарный диабет), вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем).

Переломы шейки бедренной кости являются внутрисуставными, то есть отломки омывает синовиальная жидкость, в норме содержащаяся в суставах и содержащая вещества, препятствующие прорастанию сосудов и затрудняющие заживление перелома.

Точное сопоставление отломков (репозиция перелома) и надежная фиксация снижают риск несращения перелома до приемлемого уровня. В среднем частота несращения перелома составляет примерно 8.9 %. Переломы со смещением, требующие открытой репозици сопровождаются частотой несращений в 11,2%.

Несращение перелома может быть связано с недостаточным кровообращением в области перелома, неточным сопоставлением отломков и несостоятельностью остеосинтеза. Последняя может быть связана с использованием устаревших методов, не обеспечивающих стабильной фиксации отломков, ошибками при выполнении остеосинтеза, низкой плотностью костной ткани, не позволяющей стабильно фиксировать отломки (металлоконструкции «прорезаются» через кость, также как нож проходит через кусок мокрого сахара). Понятно, что при гибели костной ткани головки сращения перелома наступить не может в принципе.

Точно установить несращение перелома шейки бедра можно через год после перелома, предположить его с высокой вероятностью – уже через полгода.

1) повторный остеосинтез (реостеосинтез), 2) подвертельная остеотомия – пересечение бедренной кости ниже ее вертелов для изменения ее геометрии и перераспределения нагрузок 3) эндопротезирование тазобедренного сустава – тотальное или только головки бедренной кости 4) выполнение артродеза тазобедренного сустава – операция по его устранению, направленная на сращение бедренной кости и таза.

К сожалению, как и любое другое оперативное вмешательство, эндопротезирование сопряжено с риском осложнений. Благодаря развитию медицины риск этих осложнений был уменьшен и будет еще меньшим в будущем по мере совершенствования методов профилактики.

Общие возможные осложнения: такие как нежелательная реакция на анестезию или развитие сердечного приступа. Современное развитие анестезиологии позволяет свести риск таких осложнений к минимуму.

Тромбоэмболические осложнения. Для профилактики этих осложнений лечащий врач может назначить Вам антикоагулянты (Клексан, Фрагмин, Варфарин, Арикстра, Ксарелто или Прадакса). 

Что такое антикоагулянт? Антикоагулянты или противосвертывающие препараты часто представляют как лекарства, которые разжижают кровь, но они действуют не так. Скорее, они предотвращают образование кровяных сгустков (тромбов).

Осложнения остеосинтеза

Суть остеосинтеза состоит в сопоставлении фрагментов костных отломков (репозиция) с последующим закреплением их металлическими конструкциями (трехлопастные гвозди, винты).

Показания к остеосинтезу:

  • Молодой возраст;
  • Невколоченные переломы шейки бедра.

Операция проводится открытым и закрытым способом. Открытый способ предусматривает сопоставление отломков и их фиксацию при полном обнажении травмированного участка. При использовании зарытой методики устновка фиксаторов осуществляется с помощью ориентирующих спиц или направляющего аппарата.

Частичная имплантация (или субтотальная операция) – более щадящая методика, если ее сравнивать с тотальным (двухполюсным) протезированием. Показанию к этому виду хирургии являются:

  • Перелом со смещением у пожилых пациентов (возраст старше 75 лет);
  • Ослабленный организм;
  • Низкая физическая активность;
  • Сочетанные травмы (перелом вывих в тазобедренном суставе).

Бесцементная методика показана пациентам с относительно здоровой костной тканью, которая удержит плотно посаженный протез.

Эндопротезирование с использованием полимерного цемента применяется в отношении пациентов преклонного возраста, у которых явно выражены деструктивные изменения костной ткани, являющиеся следствием давнего остеопороза.

Недостаток методики – установление тесного контакта головки бедренной кости с компонентами протеза, в результате чего имплантат быстро изнашивается. В целях снижения трения в зоне соприкосновения протезного компонента и кости применяют усовершенствованную модификацию протеза, где головка изготовлена в виде двух полусфер, вложенных одна в другую.

При использовании биполярных конструкций движение в суставе осуществляется между полусферами головки, что предотвращает разрушение хрящевой ткани, и замедляет износ эндопротеза.

Двухполюсный эндопротез – более долговечная, надежная и универсальная конструкция, по сравнению с однополюсным имплантатом.

Тотальная операция (замена головки шейки бедренной кости и вертлужной впадины) позволяет пациентам полностью восстановить двигательную активность, избежать осложнений, связанных с расшатыванием и износом эндопротеза.

Тотальное эндопротезирование – операция по замене головки бедренной кости и вертлужной впадины. Применение этого метода позволяет восстановить функциональность тазобедренного сустава, вести активный образ жизни, и даже заниматься спортом.

техника эндопротезирования

В упрощенном варианте схема хирургии представляется следующим образом:

  • Выполняется разрез (дугообразный или горизонтальный) в суставной области;
  • Раздвигаются мышцы и мягкие ткани до полного обнажения капсулы сустава;
  • Капсула рассекается, в результате чего сустав выпадает в раневую полость;
  • Удаляются суставные элементы (резекция сустава);

В области вертлужной впадины закрепляется металлическая чашка ( по цементной или бесцементной технологии).

В чашке фиксируется вкладыш из полиэтилена с рентгеноконтрастным элементом (для повышения качества визуализации на снимке);

  • Устанавливается бедренный компонент тотального эндопротеза;
  • Проводится тестирование на стабильность;
  • Осуществляется ушивание раны;
  • Устанавливается дренаж.

Металлическая чашка в комплекте с полимерным вкладышем называется в медицине ацетабулярным компонентом.

Медиальный перелом шейки бедра

Перелом шейки бедра подразделяется на три категории — травмирование шейки, перелом головки и травма большого вертела. Медиальный перелом шейки бедра или срединный – это такой перелом, который локализуется над местом крепления тазобедренного сустава к бедренной кости.

Срединные переломы – это травмы внутри сустава, когда линия слома кости может быть расположена через шейку или около соединения шейки с бедренной головкой. Медиальный перелом шейки бедра в свою очередь делится на два вида – субкапитальный (перелом ниже головки сустава) и трансцервикальный (перелом в средине шейки бедра).

Прогноз восстановления после медиального перелома редко бывает благоприятным, так как в силу некротического процесса в головке кости самостоятельное срастание невозможно. Единственным способом, помогающим реконструировать травмированную зону, является хирургическая операция (эндопротезирование).

Лечение компрессионных оскольчатых переломов тел поясничных позвонков

Получить подобную травму страшно в пожилом возрасте, период заживления увеличивается в три раза. У ряда пациентов полного выздоровления не наступает. Причиной становится прикованность человека к постели продолжительное время. В результате развиваются недопустимые болезни.

Если пациент подойдет к выздоровлению ответственно, в скором времени сможет самостоятельно передвигаться. Изначально лечение пациента берет на себя клиника. Когда больной в подобной медицинской помощи перестает нуждаться, отправляется домой и продолжает лечение в домашних условиях.

Подходы к лечению переломов шейки бедра изменялись вместе с развитием травматологии и оперативной ортопедии. Изначально каких-либо альтернатив консервативному лечению не существовало. В арсенале хирурга были иммобилизация, т.е.

обездвиживание сустава с помощью различных повязок и скелетное вытяжение, позволяющее сопоставить отломки при длительном его осуществлении. Все эти способы несколько увеличивали шанс на сращение перелома шейки бедренной кости и сопровождались большим количеством осложнений.

Постепенно стали появляться методики, позволяющие зафиксировать костные отломки. Эти методы по мере своего совершенствования находили все больше и больше сторонников. В настоящее время «золотым» стандартом лечения таких переломов за редкими исключениями является оперативный метод.

Консервативное лечение переломов шейки бедра может быть применено только в том случае, если у пациента есть серьезные сопутствующие заболевания, такие как, например, недавний инфаркт миокарда. Еще одно исключение – если по каким-либо организационным причинам провести операцию невозможно (например, нет оборудования или компетентного хирурга) и если при этом перелом шейки бедренной кости без смещения, а линия перелома расположена под углом менее 30 градусов, т.е. почти горизонтально и такой перелом шейки бедра не имеет тенденции к смещению.

В целом консервативное лечение переломов шейки бедра – это метод отчаяния, и надо четко понимать, что зачастую операция у пожилых пациентов направлена на спасение жизни, ведь будучи прикованными к постели на долгие месяцы такие пациенты постепенно «угасают» и нередки случаи летальных исходов.

Основное осложнение консервативного лечения переломов шейки бедренной кости (“шейки бедра”) – несращение перелома. Как мы уже отмечали, это возникает ввиду того что головка часто лишена кровоснабжения и перелом шейки бедра попросту не может срастись.

Несросшиеся переломы шеек обеих бедренных костей после безуспешного консервативного лечения. Произошел лизис, т.е. рассасывание шеек бедренных костей. В последствии при таком варианте течения произойдет лизис и головок бедренных костей

Основной причиной возможных осложнений при консервативном лечении перелома шейки бедренной кости является потеря пациентом способности к самостоятельному передвижению. В совокупности с преклонным возрастом вынужденный постельный режим для многих пациентов становится фатальным.

У пожилых людей, находящиеся на постельном режиме в связи с переломом шейки бедра, нередко возникает  застойная пневмония, которая плохо поддается лечению. Пневмония приводит к развитию дыхательной недостаточности и может привести к смерти пациента.

При длительном вынужденном нахождении в постели у пожилых пациентов с переломами шейки бедра часто возникают пролежни, которые обычно  располагаются в области  крестца и ягодиц. Развитие пролежня, т.е.

У пациентов с переломом шейки бедра нередко возникают различные психо-эмоциональные нарушения вплоть до развития психоза и депрессивных состояний.

Грозным осложнением перелома шейки бедра является и развитие тромбоза глубоких вен нижних конечностей, также обусловленное длительной неподвижностью пациента, что бывает как при оперативном, так и при консервативном лечении переломов шейки бедренной кости.

Наиболее действенным методом предотвращения или уменьшения вероятности всех этих осложнений является наискорейшая активизация пациента с переломом шейки бедра – человека нужно ставить на ноги!

Таким образом, оперативное лечение при переломах шейки бедра, позволяющее активизировать пациента, поставить его на ноги и начать ходить с дополнительной опорой на костыли или ходунки, зачастую спасает жизнь пациента и проводится по жизненным показаниям.

Оперативное лечение

В настоящее время существует несколько вариантов оперативного лечения переломов шейки бедра. Выбор конкретной методики зависит от возраста пациента, сопутствующих заболеваний, общего состояния здоровья пациента.

В этой таблице приведены примерные критерии, которыми может руководствоваться врач при выборе того или иного метода лечения при переломах шейки бедренной кости. Необходимо учитывать, что к каждому пациенту требуется индивидуальный подход с учетом гораздо большего количества критериев, и в этой таблице указаны лишь приблизительные и возможные варианты.

Биологический возраст (лет)

Функциональный статус до перелома шейки бедренной кости

Лечение

Свободно передвигается, выходит на улицу

Эндопротезирование двуполюсным эндопротезом

{amp}gt;75

Передвигается ограниченно, в пределах дома

Эндопротезирование однополюсным (униполярным) цементным эндопротезом

Репозиция – это сопоставление костных отломков. Перед тем, как фиксировать отломки кости при переломе шейки бедра, их нужно сопоставить. В некоторых случаях для того, чтобы повысить шансы на срастание перелома шейки бедра, репозицию выполняют не анатомическую, т.е.

не восстанавливают исходное, предшествующее перелому положение кости, а специальную – т.е. отломки смещают таким образом, чтобы перелом стал более “простым”. В частности, линии перелома шейки бедра стараются придать более «горизонтальное» положение, что уменьшает риск смещения в послеоперационном периоде. После того, как будет выполнена репозиция, выполняют фиксацию перелома.

Специальная репозиция, при которой смещению отломков придают более «горизонтальное» положение

У молодых пациентов с переломами шейки бедра фиксацию чаще всего выполняют тремя большими винтами. Винты могут быть каннюлироваными, т.е. иметь внутри себя полый канал, как инъекционная игла. При их использовании сначала в кость вводятся несколько тонких металлических спиц, выбираются наиболее удачно расположенные из них, на эти спицы одевают винты и ввинчивают в кость, как по направителю.

Остеосинтез тремя винтами при переломе шейки бедра у молодых пациентов. Такое введение обеспечивает быстроту и точность выполнения операции. Винты, введенные таким образом, сдавливают между собой отломки кости, что повышает стабильность фиксации и вероятность сращения.

Фиксация отломков при переломе шейки бедра может быть выполнена и более массивными металлическими конструкциями (компрессионный бедренный винт DHS, компрессионный мыщелковый винт DCS), но это достаточно громоздкие фиксаторы, и если сломана только шейка бедра, травматологи предпочитают пользоваться несколькими отдельными винтами.

Тазобедренный сустав шейка бедра

Остеосинтез перелома шейки бедра системой DHS (Dynamic Hip Screw – динамический бедренный винт)

Используемая ранее фиксация при переломах шейки бедра с помощью пучка тонких спиц, трехлопастного гвоздя в настоящее время практически не применяется как ненадежная, а предпочтение безоговорочно отдается более современным и стабильным методам фиксации.

Видеоролики упражнений по реабилитации после остеосинтеза шейки бедренной кости вы можете посмотреть на нашем сайте (кликните мышкой, чтобы перейти к статье, посвященной реабилитации).

В тех случаях, когда после перелома шейки бедра слишком велик риск таких осложнений, как несращение перелома, остеонекроз головки и шейки бедренной кости (аваскулярный или асептический некроз), что чаще бывает у пожилых пациентов, при значительном смещении отломков, сложном переломе шейки бедра, оптимальным лечением является эндопротезирование тазобедренного сустава.

При эндопротезиовании тазобедренного сустава по поводу перелома шейки бедра выполняется замещение только шейки и головки бедренной кости (однополюсное эндопротезирование) или замещение как шейки с головкой, так и вертлужной впадины (двуполюсное или тотальное эндопротезирование).

При замещении обоих компонентов сустава (головка и впадина) эндопротезирование называется тотальным. Компоненты эндопротеза могут фиксироваться за счет вколачивания в кость во время операции – так называемая бесцементная фиксация пресс-фит (press-fit).

Впоследствии кость прорастает в пористую поверхность или специальные борозды эндопротеза. Чашка эндопротеза (тазовый компонент, замещающий вертлужную впадину) при бесцементной фиксации также имеет пористое покрытие для последующего прорастания кости. Чашка может дополнительно фиксироваться винтами.

Бесцементный метод фиксации более предпочтителен для молодых пациентов: он обеспечивает хорошую фиксацию благодаря высокой плотности кости и более благоприятен в отношении повторной операции по замене эндопротеза.

Хотя сроки службы эндопротезов постоянно увеличиваются благодаря развитию технологий, они все еще остаются ограниченными и у молодых пациентов в будущем может потребоваться плановая замена эндопротеза.

Тотальное (двуполюсное, т.е. замещается и шейка бедренной кости, и вертлужная впадина) бесцементное эндопротезирование при переломе шейки бедра. Слева – рентгенограмма после операции. Справа – внешний вид бесцементного эндопротеза с пористым покрытием.

  • Пожилой мужчина сломал шейку бедра, упав с табуретки. В больнице положили на вытяжку, а через неделю сделали операцию. Гипса не накладывали, а кость скрепили нержавеющей пластиной, закрепив ее винтами. Пообещали, что когда кость срастется, пластину уберут.
  • Через 2 недели после операции больного на носилках выписали домой. Дома он начал реабилитацию и лечение перелома шейки бедра народными средствами: при помощи жены варил холодец, растворял куриные яйца в лимонном соке, принимал мумиё, витамины, рыбий жир, пророщенную пшеницу. Растирал ногу спиртовыми настойками окопника, золотого уса. Занимался посильной гимнастикой, с помощью перекладины, закрепленной над кроватью, подтягивался.
  • Через 2 месяца после операции стал осваивать костыли, за 3 дня научился передвигаться на них самостоятельно. Еще через 4,5 месяца оставил костыли и перешел на тросточку.
  • Через год, как и обещал врач, пластину в шейке бедра удалили. Вскоре у мужчины умерла жена, и это сильно его подкосило. Стал снова передвигаться только на костылях. Но, прочитав книги С. М. Бубновского о лечении суставов, стал делать силовые упражнения при помощи резинового эспандера.
  • Буквально через 4 дня больному снова удалось перейти на трость, а через месяц начал ходить уже и без трости, не только дома, но и на улице. Так удалось полностью восстановиться после перелома шейки бедра. (рецепт из ЗОЖ 2013, №19 с.8)

Противопоказания к эндопротезированию при переломах шейки бедра

После получения доступа к суставу хирург выполняет следующие действия:

  • Резекция головки бедра (с использованием штопора);
  • Зачистка раны от осколков головки;
  • Удаление остатков круглой связки;
  • Бедро сгибают под углом 90 градусов (ротация кнутри);
  • Шейка бедренной кости выводится в рану;
  • Производится резекция шейки (по плану, составленному до операции);
  • Вскрывается медуллярный канал;
  • Высекается отверстие в медуллярном канале;
  • Осуществляется инструментальная обработка канала (введение рашпилей);
  • Обрабатывается область опила шейки бедра;
  • Проводят тесты на стабильность;
  • Устанавливается эндопротез (по размеру последнего рашпиля);
  • Головка протез вправляется в вертлужную впадину;
  • Восстанавливается крепление мышц;
  • Проводится ушивание раны.

Время проведения операции от 2 до 5 часов.

Передний спондилодез

Показания к операции: раздробленные оскольчатые компрессионные переломы тел шейных позвонков. При отсутствии специальных показаний к немедленному вмешательству проводят операцию на 3-1-е сутки после повреждения.

Предоперационная подготовка заключается в следующем. Производят скелетное вытяжение за кости свода черепа. Пострадавшего укладывают на жесткую постель со щитом. Так как при этих повреждениях обычно имеется осевая деформация позвоночника под углом, открытым кпереди, вытяжение за череп осуществляется в горизонтальной плоскости.

Обезболивание — эндотрахеальный наркоз с управляемым дыханием. Пострадавшего укладывают на операционный стол в положении на спине. Скелетное вытяжение за кости свода черепа. Под падплечья пострадавшего подкладывают жесткую клеенчатую плоскую подушку высотой 10-12 см.

Тяга за кости свода черепа осуществляется по оси, проходящей несколько книзу от горизонтальной плоскости, вследствие чего голова пострадавшего оказывается несколько запрокинутой кзади, а шея — в положении экстензии.

Оперативный доступ. Применяют поперечный по одной из шейных складок или по передне-внутреннему краю грудино-ключично-сосковой мышцы. Преимущество следует отдать левостороннему доступу, но может быть использован и правосторонний.

Манипуляции на позвоночнике. После обнажения области повреждения, прежде чем приступить к манипуляциям на телах позвонков, следует убедиться в точной локализации повреждения.

При известном навыке тело поврежденного позвонка определяют по наличию кровоизлияний в окружающих паравертебральных образованиях, цвету и характеру передней продольной связки, которая в месте повреждения обычно бывает более тусклой.

Иногда в ней обнаруживаются небольшие продольные разрывы и расслоения волокон, она несколько утолщена, покрыта тонким слоем фибрина. Может быть обнаружено выстояние передней части сломанного тела кпереди, снижение высоты его передних отделов, сужение или полное исчезновение смежных межпозвонковых дисков, перекрываемых вентральными пластинками сломанного тела и тел смежных позвонков.

Тазобедренный сустав шейка бедра

Наиболее убедительные данные обнаруживаются при отслоении передней продольной связки: перелом вентральной замыкательной пластинки тела, синюшное ее окрашивание, меньшая плотность, выпадение масс пульпозных ядер поврежденных смежных дисков.

На первых порах все же лучше даже при полной, казалось бы, уверенности и точности локализации поврежденного позвонка прибегнуть к контрольной спондилографии с предварительной маркировкой толстыми металлическими спицами.

Для этого после обнажения передних отделов позвоночника в межпозвонковые диски, расположенные выше и ниже предполагаемого сломанного позвонка. вводят по одной металлической спице и производят контрольную боковую спондилограмму, на основании которой и определяют правильность локализации места повреждения.

Переднюю продольную связку рассекают в виде лежащей на боку буквы Н. Ее параллельные линии проходят через тела выше- и нижележащих тел позвонков, а поперечная линия — ближе к левой стороне тела позвонка.

На эту, казалось бы, незначительную техническую деталь мы обращаем внимание потому, что отслойка левого бортика рассеченной передней продольной связки представляет известные технические трудности. Рассеченную переднюю продольную связку отслаивают при помощи тонкого острого долота с передней поверхности сломанного тела, смежных межпозвонковых дисков, каудального отдела вышележащего и краниального отдела нижележащего тел позвонков.

При свежих повреждениях, как упоминалось выше, передняя продольная связка окатывается пропитанной кровью. Под связкой можно обнаружить кровяные сгустки. Из сломанного тела выделяется темная венозная кровь.

Оно может быть мягким и мнется под долотом. При помощи костных ложек и долот удаляют отломки сломанного тела позвонка, сгустки фибрина, костный детрит и массы разорванных дисков. Костные фрагменты, как правило, легко удаляются даже пинцетом.

Известные трудности представляет удаление остатков поврежденных дисков, особенно их фиброзных колец. Поврежденные диски удаляют но возможности полностью, за исключенном задне-боковых отделов их фиброзных колец.

При удалении костных фрагментов следует сохранять боковые компактные, пластинки тел позвонков. При помощи острого тонкого долота снимают и удаляют замыкательные пластинки па прилежащих телах смежных позвонков примерно на 1/2 или 3/4 их передне-заднего диаметра.

При удалении замыкательных пластинок необходимо сохранять их лимб, который в виде небольшого козырька нависает над телами. Сохранение лимба поможет удержать на месте вставленный в дефект позвонка костный трансплантат, не давая ему выскользнуть кпереди.

В результате проведенных манипуляций в месте поврежденного тела и прилежащих межпозвонковых дисков образуется дефект прямоугольной формы. Его верхней стенкой является тело вышележащего позвонка, у которого в результате удаления замыкательной пластинки обнажена губчатая кость, нижней стенкой — обнаженный спонгиозный слой нижележащего позвонка, а задней — спонгиозный слой задней части сломанного позвонка.

Для заполнения образованного костного дефекта может быть использован как ауто-, так и гомопластический костный трансплантат.

В образованный дефект тела позвонка вставляют компактно-спонгиозный аутотрансплантат, взятый в виде прямоугольника из гребня крыла подвздошной кости. Вертикальный размер трансплантата должен быть на 1,5-2 мм больше, чем тот же размер дефекта позвонка.

Задняя, верхняя и нижняя стенки трансплантата должны представлять собой губчатую кость. В момент введения трансплантата в дефект шейному отделу позвоночника придают несколько большую экстензию, благодари чему вертикальный размер дефекта несколько увеличивается.

После установки трансплантата шейному отделу позвоночника придают прежнее положение. Трансплантат прочно удерживается в дефекте телами смежных позвонков. Лоскут отслоенной передней продольной связки укладывают на его место и фиксируют тонкими капроновыми швами.

По ходу операции осуществляют тщательный гемостаз. Обычно, как правило, незначительная кровопотеря возникает только при манипуляциях на телах позвонков; все же остальные этапы оперативного вмешательства не сопровождаются кровопотерей.

Все манипуляции па позвоночнике должны быть мягкими и плавными. В противном случае в послеоперационном периоде может возникнуть восходящий отек спинного мозга. Каждые 8-10 минут следует ослаблять крючки, растягивающие края раны (особенно наружный), для восстановления кровотока в сонной артерии и оттока венозной крови из головного мозга по системе внутренней яремной вены.

Следует бережно относиться к восходящим симпатическим волокнам. При их сдавлении может возникнуть стойкий симптом Горнера. Внимательно и бережно следует отнестись к возвратному нерву, чтобы предупредить паралич голосовой связки,

После восстановления спонтанного дыхания производят экстубацию. Пострадавшего переводят в послеоперационную палату и укладывают на жесткую постель. Под область шеи подкладывают мягко-эластический валик.

Тазобедренный сустав шейка бедра

Осуществляют скелетное вытяжение за кости свода черепа в горизонтальной плоскости грузом 4-6 кг. Проводят симптоматическое медикаментозное лечение, вводят антибиотики. По показаниям применяют дегидратационную терапию.

На 7-8-е сутки снимают швы и прекращают скелетное вытяжение. Накладывают краниоторакальную гипсовую повязку сроком на 3 месяца. При отсутствии сопутствующих неврологических расстройств или остаточных явлений повреждения спинного мозга или его элементов трудоспособность восстанавливается через 2-3 недели после снятия гипсовой повязки.

На контрольных спондилограммах отмечается правильная ось шейного отдела позвоночника н восстановление анатомической формы его передних отделов. Передний костный блок IV-VI шейных позвонков.

При наличии грубых петрологических симптомом сдавления передних отделов спинного мозга, вызванных смещенном л сторону позвоночного капала заднего фрагмента тела сломанного позвонка пли наличием других симптомов, указывающих на прогрессирующее сдавлен не спинного мозга, и процессе описанного выше оперативного вмешательства может быть осуществлена передняя декомпрессии позвоночного канала с последующим полным замещением тела позвонка.

Для итого операцию частичной резекции и частичного замещения дополняют тем, что, помимо передних отделов сломанного позвонка, дополнительно удаляют его задние отделы. Если имеется многооскольчатый перелом тела, то удаление его задних отделов не представляет трудностей.

Если же задний фрагмент сломанного тела является единым отломком, то удаление его следует производить с известной осторожностью, чтобы не повредить расположенный за задней продольной связкой дуральный мешок.

Наиболее ответственным и трудным является удаление задней компактной пластинки тела позвонка. При известном навыке и осторожности эта манипуляция осуществима, так как задняя поверхность тела позвонка имеет непрочные связи с задней продольной связкой.

Известно, что передняя продольная связка прочно фиксирована к передней поверхности тел позвонков и в виде мостика перекидывается через межнозвонковые диски. В отличие от этого задняя продольная связка прочно фиксирована к задней поверхности фиброзных колец межпозвонковых дисков и довольно непрочно связана с задней поверхностью тел позвонков.

Значительного кровотечения из венозных синусов тела позвонка, как правило, не возникает, так как последние повреждены в момент травмы и тромбированы.

Изолированные разрывы надостистой связки

Согласно данным Rissanen (1960), надостистая связка, состоящая из 3 слоев, в 5% случаев закапчивается на уровне остистого отростка V поясничного позвонка. Значительно чаще (в 73% случаев) она заканчивается на уровне остистого отростка IV поясничного позвонка и в 22% случаев — на уровне остистого отростка III поясничного позвонка.

Механизм. Изолированные разрывы надостистой связки встречаются у молодых людей при резком внезапном и чрезмерном сгибании позвоночника в поясничном отделе. Значительно реже они возникают вследствие прямого воздействия насилия в виде удара по натянутой связке При значительном сгибании позвоночника.

Значительно чаще надостистая связка повреждается изолированно, при нестабильных повреждениях позвоночника.

Жалобы пострадавших заключаются в появлении внезапных болей в области разрыва, усиливающихся при движениях. Объективно отмечаются: локальная припухлость и болезненность в месте повреждения. Пальпаторно, а иногда и на глаз при сгибании на уровне разрыва отмечается увеличение межостистого промежутка вследствие расхождения остистых отростков и западения мягких тканей.

При пальпации вместо прочного, упругого, хорошо контурируемого тяжа, свойственного нормальной связке, исследующие пальцы свободно проникают в глубину. Этих клинических данных вполне достаточно для правильной диагностики.

Консервативное лечение заключается в создании покоя сроком на 3-4 недели в положении легкого разгибания. Этот покой создают или укладыванием пострадавшего в постель в положении па спине, или иммобилизацией поясничного отдела позвоночника в положении легкого разгибания гипсовым корсетом.

В свежих случаях в место разрыва связки следует ввести 16-20 мл 1% раствора новокаина.

Заживление связки в месте разрыва заканчивается образованием рубца, который в известной мере заменяет разорванную связку.

Оперативное лечение применяется значительно реже и чаще производится при застарелых, своевременно не диагностированных и вследствие этого не леченных разрывах связки. К оперативному вмешательству приходится прибегать при наличии болей, которые возникают у субъектов с чрезмерными нагрузками на этот отдел позвоночника — у гимнастов, физкультурников.

Суть производимого (чаще под местным обезболиванием) оперативного вмешательства состоит в обнажении области разрыва, рассечении поясничной фасции двумя параллельными вертикальными разрезами по обеим сторонам от остистых отростков и восстановлении непрерывности разорванной связки с помощью пли поясничной фасции (местная аутопластика), или широкой фасции бедра, или лоскута кожи по Kallio (свободная гомо- или аутопластика), пли лавсановой ленты (аллопластика).

Послеоперационное ведение заключается в иммобилизации сроком на 1-6 недель задней гипсовой кроваткой или гипсовым корсетом в положении умеренного разгибания.

После прекращения иммобилизации, как и при консервативном лечении, назначаются массаж, тепловые процедуры.

Трудоспособность восстанавливается вскоре после прекращения иммобилизации.

Этот вид повреждений встречается в поясничном отделе позвоночника. Разрывы межостистых поясничных связок являются одной из причин появления поясничных болей.

Тазобедренный сустав шейка бедра

Здоровая, не измененная межостистая связка не подвергается травматическим разрывам. Может возникнуть разрыв только дегенеративно измененной связки. Доказано, что с 20-летнего возраста межостистая связка претерпевает тяжелые дегенеративные изменения, заключающиеся в том, что между коллагеновыми пучками появляются хрящевые клетки, а к 40 годам глубокий и средний слои связки состоят из фиброзно-хрящевой ткани.

Связки подвергаются жировой дегенерации, фрагментации, некротизации, в них появляются разрывы, полости. Эти изменения, помимо дегенеративных процессов, обусловлены постоянной травматизацией этих связок при разгибании позвоночника.

Механизм

Разрывы этих связок возникают при чрезмерном сгибании поясничного отдела позвоночника и, согласно исследованиям Rissanеn, в 92,6% локализуются каудальнее остистого отростка IV поясничного позвонка, что обусловливается слабостью связочного аппарата задних отделов поясницы из-за упомянутого выше отсутствия в данной области надостистой связки.

Разрывы межостистых связок встречаются у лиц в возрасте 25 лет и старше. Они проявляются остро или исподволь возникшими поясничными болями, появлению которых может предшествовать форсированное сгибание поясницы.

Из убедительных объективных симптомов отмечаются локальная болезненность при пальпации межостистого промежутка и боли при сгибательно-разгибательных движениях. Наиболее доказательным подтверждением предполагаемого диагноза является контрастная «лигаментограмма».

Лигаментография

Больного укладывают на живот. Кожу обрабатывают 5% настойкой йода. На уровне предполагаемого разрыва межостистой связки в межостистом промежутке справа или слева от линии остистых отростков (не по линии остистых отростков!

) через кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и поясничную фасции вкалывают иглу. Шприцем вводят 15-20 мл контрастного вещества. Иглу извлекают. Производят фазную спондилограмму. Подтверждением наличия разрыва межостистой связки является прохождение контрастного вещества со стороны укола и его введения на противоположную сторону за среднюю линию.

Лечение разрывов межостистых связок в большинстве случаев ограничивается покоем, назначением массажа, тепловых процедур. В упорных случаях, не поддающихся консервативному лечению, может быть предпринято оперативное лечение в виде иссечения разорванной связки и пластического замещения ее фасцией или лавсаном. Kallio для этих целей использует кожный лоскут.

Изолированные переломы дужек позвонков встречаются как в поясничном, так и в грудном отделе позвоночника. Они могут возникнуть в результате непосредственного приложения насилия (прямой механизм) или в результате переразгибания позвоночника (непрямой механизм).

В этом последнем случае может возникнуть двусторонний перелом дужки в области корней. В таких случаях может произойти смещение тела поясничного позвонка кпереди по типу травматического спондилолистеза аналогично шейным позвонкам.

Перелом дужки или дужек позвонков может сопровождаться смещением сломанной дужки. Смещение сломанной дужки в сторону позвоночного канала, как правило, обусловлено действием травмирующего насилия или может возникнуть вторично при неосторожных движениях или транспортировке.

Повреждения дужек позвонков могут сопровождаться заинтересованностью содержимого позвоночного канала, но могут протекать и без неврологических симптомов. Параллелизма между наличием или отсутствием смещения сломанной дужки и неврологическими проявлениями нет.

Могут иметь место переломы дужек без смещения с грубыми неврологическими симптомами, и наоборот. Неврологические симптомы при отсутствии смещения сломанной дужки в сторону позвоночного канала объясняются сотрясением и ушибом спинного мозга или его корешков, над- и подоболочечными кровоизлияниями, а также внутримозговыми кровоизлияниями.

Жалобы пострадавшего зависят от характера имеющихся изменений. Изолированные переломы дужек без заинтересованности содержимого позвоночного канала проявляются в виде болей, усиливающихся при движениях.

Диагностика базируется на выявлении обстоятельств повреждения, характера и места приложения насилия, данных ортопедического и неврологического обследования. Уточняет и детализирует характер повреждения дужки или дужек спондилография не менее нем в двух типичных проекциях.

При повреждениях дужек наиболее тщательно должно быть обследовано заднее субарахноидальное пространство. Для этого пневмомиелографию производят в положении пострадавшего на животе (в этом положении воздух или газ заполняет заднее субарахноидальное пространство). Кассету с рентгеновской пленкой укладывают сбоку — делают профильную спондилограмму.

Методики лечения неосложненных и осложненных изолированных переломов дужки или дужек поясничных и грудных позвонков имеют значительные различия.

В случаях изолированных переломов дужек без заинтересованности содержимого позвоночного канала лечение заключается в иммобилизации путем наложения гипсового корсета в нейтральном положении (без придания позвоночнику положения сгибания или разгибания) сроком на 3-1 месяца.

Наличие сопутствующих повреждений содержимого позвоночного капала значительно усложняет методику лечения. При наличии убедительных данных, указывающих па механическое повреждение спинного мозга и его оболочек, следует сразу же прибегнуть к ревизии позвоночного канала путем ламинэктомии.

Нарастающая компрессия спинного мозга также является показанием для декомпрессивной ламинэктомии и ревизии состояния содержимого позвоночного канала. В случаях быстрого отчетливого регресса неврологических симптомов может быть осуществлена выжидательная тактика.

[28], [29], [30]

Метод Лимберга-Брагина

Однозубый крючок А. А. Лимберга или двузубый крючок Ю. Е. Брагина вводят через разрез-прокол длиной 0.3-0.5 см в области проекции нижнего края скуловой дуги. Движением кнаружи вправляют отломки, подводя крючок под их смещенные внутрь концы. Если отломки в правильном положении не смещаются, рану зашивают.

При этом приеме разрез по нижнему краю скуловой кости несколько увеличивают (до 1.5-2 см). Это необходимо в тех случаях, когда после вправления отломков дуги они вновь занимают неправильное положение с образованием диастаза между концами отломков.

Тазобедренный сустав шейка бедра

Если дуга достаточно широкая, в ней делают отверстия маленьким фиссурным бором, проводят в них тонкий хромированный кетгут или полиамидную нить, стягивают концы и тем самым придают костным фрагментам правильное положение.

Переломы поперечных отростков

Изолированные переломы поперечных отростков встречаются в поясничном отделе и возникают вследствие непрямого механизма насилия — внезапного чрезмерного сокращения квадратной мышцы поясницы, прикрепляющейся к XII ребру и поперечным отросткам I — IV поясничных позвонков и поясничной мышцы.

Значительно реже эти повреждения возникают от воздействия прямого насилия — удара. Прямое насилие по вызывает повреждения поперечных отростков I и V поясничных позвонков, так как поперечный отросток I позвонка защищен XII ребром, а V — гребнем крыла подвздошной кости.

Чаще ломается поперечный отросток III поясничного позвонка, так как он длиннее остальных. Могут возникнуть как единичные, так и множественные, как односторонние, так и двусторонние переломы поперечных отростков.

Жалобы

Пострадавшие жалуется па выраженные боли в пояснице, усиливающиеся при попытке активно воспроизвести переднее или боковое сгибание. Характерен симптом Нойра — боли при наклоне в здоровую сторону. Эти боли резко усиливаются при попытке пострадавшего по предложению врача подмять выпрямленные ноги.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Внешние признаки имеющегося повреждения, как правило, не выявляются. Пострадавший насторожен, избегает перемены положения и движений. При пальпации выявляется локальная болезненность по паравертебральным линиям — на 8-4 см кнаружи от линии остистых отростков.

У более худощавых субъектов выявляется болезненность при пальпации через брюшную стенку: исследующая рука упирается в тело позвонка, а затем смещается в сторону по поверхности тела. Наиболее выраженная болезненность отмечается у задне-наружной поверхности тел поясничных позвонков.

В отдельных случаях могут иметь место явления некоторого вздутия кишечника, дизурические явления.

Описанные симптомы возникают вследствие забрюшинного кровоизлияния. разрыва и надрыва мышечных и фасциальных образований, раздражения паравертебральных нервных образований.

Передняя спондилограмма уточняет клинический диагноз о количестве поврежденных поперечных отростков, наличии или отсутствии смещения. Обычно смещение происходит вниз и латерально. При отсутствии противопоказаний перед рентгенологическим обследованием следует тщательно очистить кишечник, так как тени от кишечных газов, а также рентгеновская тень от поясничных мышц может быть ошибочно принята за линию перелома. Линия перелома может проходить поперечно, косо и значительно реже, продольно.

Лечение заключается в обезболивании и создании покоя сроком па 3 недели. Обезболивание но А. В. Каплану заключается в раздельном введении в область каждого поврежденного поперечного отростка 10 мл 0,о-1 % раствора новокаина.

При упорных болях инъекции новокаина следует делать повторно. Весьма полезной является паранефральная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому (60-80 мл 0,25% раствора новокаина). Хороший противоболевой эффект дает УВЧ терапия.

Пострадавшего укладывают на жесткую постель в положении на спине. Ему придают позу «лягушки» — ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и несколько разведены в стороны. Под согнутые колени подкладывают валик.

Поза «лягушки» расслабляет поясничную мускулатуру, чем и способствует уменьшению болей. В таком положении пострадавший находится в течение 3 недель. По миновании острых явлений травмы назначают массаж ног, активные движения в суставах стоп, голеностопных суставах, в конце 2-й — начале 3-й недели — активные движения в коленных и тазобедренных суставах.

Трудоспособность восстанавливается, в зависимости от возраста и профессии пострадавшего, через 4-6 недель.

Лигаментография

Переломы остистых отростков встречаются в поясничном отделе позвоночника. Они могут возникнуть под воздействием как прямого, так и непрямого насилия; чаще они бывают множественными. При переломах остистых отростков может произойти смещение отломанного отростка или отростков, по могут иметь место и переломы без смещения.

Жалобы пострадавшего сводятся к наличию болей в месте повреждения, усиливающихся при сгибании. При расспросе его об обстоятельствах повреждения следует обратить внимание па наличие в анамнезе непосредственного удара в область предполагаемого повреждения или чрезмерного переразгибания поясничного отдела позвоночника.

Объективно отмечается локальная болезненная припухлость по линии остистых отростков на уровне повреждения, распространяющаяся в стороны. При пальпации сломанного отростка возникает более интенсивная боль. Иногда удается выявить подвижность сломанного отростка или отростков.

Решающей в подтверждении диагноза и уточнении наличия или отсутствия смещения является профильная спондилограмма.

В место повреждения вводят 5-7 мл 1-2% раствора новокаина. 15 течение 7-12 дней пострадавший должен соблюдать постельный режим. При выраженных болях повторно вводят раствор новокаина.

Как правило, наступает костное сращение сломанного отростка.

При отсутствии костного сращения и наличии болевого синдрома в отдаленные после травмы сроки следует удалить дистальный фрагмент отростка. Вмешательство производят под местным обезболиванием. При удалении сломанного остистого отростка следует обратить особое внимание на сохранение целостности подостистой связки.

Лечение заключается в обезболивании и покое.

Планирование операции по эндопротезированию

Не существует плохих и хороших протезов, как и не существует двух одинаковых историй болезни. Уважающий себя хирург никогда не будет использовать некачественный материал или инструмент в своей практике.

Существует несколько модификаций эндопротезов, различающих по материалам изготовления (титан, керамика, композитный состав), дизайну и конструкции. Во время разработки плана операции выбирается модель импланта, максимально соответствующего анатомическому строению скелетной системы пациента. Каждый случай в хирургии требует индивидуального подхода, и по-праву, может считаться уникальным.

Сроки восстановления после перелома

Стандарт лечения перелома бедренной кости предусматривает длительную реабилитацию. Если на этом этапе соблюдать все рекомендации врача, больной сможет максимально восстановить двигательную функцию конечности и вернуться к привычному образу жизни уже через полгода после получения травмы.

Уход и лечение при переломе collum femoris тесно взаимосвязаны. Неважно где находится пациент, в стационаре или дома, правила должны соблюдаться в равной мере.

Можно выделить несколько основных положений для восстановительного периода:

  1. Соблюдайте режим. Нужно своевременно выполнять все процедуры, полноценно отдыхать и переходить от одного этапа лечения к другому по мере достижения требуемых результатов.
  2. Правильно питайтесь. Обязательно обеспечьте больного здоровым питанием. Однако учтите, что даже идеально сбалансированный рацион не всегда способен компенсировать увеличенный расход минеральных веществ, поэтому нужно дополнительно принимать витаминные комплексы.
  3. Не перенапрягайтесь. Эмоциональные и физические нагрузки замедляют выздоровление. Первые недели вообще запрещается нагружать больную ногу, в частности, ходить на большие расстояния.
  4. Принимайте лекарства. Не забывайте принимать препараты, которые вам прописал врач, согласно установленной схеме.
  5. Посещайте процедуры. Даже если производится лечение перелома бедра в домашних условиях, необходимо регулярно посещать физиотерапевтические и прочие лечебно-восстановительные процедуры.
  6. Больше двигайтесь. Не забывайте о лечебной гимнастике, но правильно распределяйте нагрузку. Когда перелом срастется, начинайте гулять на улице, используя опору до полного восстановления сил.

Дополнительно к основной терапии можно применять народное лечение при переломе шейки бедра. Особенно хороши различные отвары трав, а также ванны и компрессы, стимулирующие процессы заживления. Перед их использованием обязательно проконсультируйтесь с врачом.

В последующие месяцы при домашнем лечении необходимо носить деротационный сапожок, который накладывают в стационаре. Он будет препятствовать повороту бедра.

По истечению периода лечения гипс снимается и назначается реабилитация. Врач создает ряд определенных рекомендаций по восстановлению работоспособности травмированной области. В реабилитационный курс входит:

  • лечебная физкультура;
  • специальная гимнастика;
  • процедуры физиотерапии;
  • массаж;
  • правильное питание.

Если соблюдать всех предписаний специалиста во время лечения и реабилитации, то переломы шейки бедренной кости пройдут бесследно и не заставят вспоминать о себе в будущем.

Чтобы ускорить реабилитацию, больные должны кардинально изменить свой образ жизни. Для восстановления сил и предотвращения осложнений необходимо выполнять такие реабилитационные мероприятия:

  • лечебный массаж грудной клетки;
  • достаточная гигиена;
  • дыхательная гимнастика;
  • рациональное питание;
  • прием назначенных врачом медикаментов.

Сроки восстановления после операции зависит от многих факторов, приоритетными из которых являются: возраст, состояние здоровья, тип операции, выполнение рекомендаций врача.

Очень важно соблюдать требования хирурга относительно ограничении движений конечности в первые дни после операции ( амплитуда колебаний ноги строго в пределах 90 градусов).

15% на 10-й день (после операции);

50% на 21 день

100% — через 2 месяца.

В период послеоперационного восстановления назначается ЛФК, лекарственная терапия, физиотерапия. Реабилитационные программы направлены на предотвращение потенциально опасных осложнений, быстрое восстановление двигательной активности, уменьшение болевого синдрома.

Восстановление тазобедренного сустава — это весьма сложный и длительный процесс, а реабилитация может занять около полугода.

Сразу после операции следует незамедлительно начинать реабилитационные мероприятия. В них входят лечебные упражнения, правильное питание и массаж. Массаж следует начинать уже через 2-3 дня, очень аккуратно, чтобы не оказывать большую нагрузку на сердечно-сосудистую систему больного.

А в питание пациента должны быть включены витаминные комплексы со значительным преобладанием коллагена и кальция.

Также важно выполнять определенные действия, назначенный лечащим врачом:

  1. Пациент должен как можно скорее после операции совершить первые движения ногой. В идеале в первый же день сделать попытку перебраться с кровати на стул.
  2. Боль после операции негативно отражается на общем самочувствии и настроении пациента, а значит, и восстановление происходит в медленном темпе. Поэтому больному необходимо принимать обезболивающие препараты.
  3. Как можно раньше начинать процедуры физиотерапии.
  4. Использовать в процессе реабилитации, в течение нескольких месяцев трость, ходунки или костыли.
  5. Придерживаться правильной диеты. Она должна быть максимально сбалансированной, чтобы не допустить запоров, которые появляются из-за снижения уровня активности.

Также важнейшую роль в процессе реабилитации играет лечебно-физкультурный комплекс (ЛФК). Он помогает улучшить обмен веществ, усиливает кровоснабжение и предотвращает дегенеративные процессы в мягких тканях.

Упражнения включают в себя разнообразные способы разгибания и сгибания пальцев всех конечностей, движения плечевого сустава, стопы и голени, поднятие ног и даже вращение головой. После снятия гипса, больному назначают индивидуальную схему занятий для разработки суставов, которые находились в обездвиженном состоянии.

Перелом шейки бедра в пожилом возрасте – распространенная проблема, опасность которой обусловлена замедлением обмена веществ в организме у пожилого человека, общим его износом.

Следствием этих процессов может стать развитие такой патологии, как остеопороз, для которой характерна повышенная хрупкость костной ткани. Любое неправильное движение или травма может привести к перелому шейки бедренной кости.

Это один из слабейших элементов скелета, сломать который проще всего.

Серьезный перелом всегда ведет к обездвиживанию, а значит организм слабеет еще больше, что неминуемо обостряет все сопутствующие заболевания. Таким образом, перелом шейки бедра у пожилых людей приводит к сильнейшему ухудшению здоровья, а уже развившиеся на фоне сломанной кости патологии могут привести к летальному исходу.

Пожилому пациенту, находящемуся без движения, грозят такие проблемы:

  • нарушения работы сердечно-сосудистой системы;
  • тромбоз;
  • некроз головки бедра и окружающих тканей;
  • мышечная слабость, атрофия мышц;
  • пролежни;
  • предрасположенность к любым инфекциям;
  • застойные процессы в легких.

По статистике такие проблемы у стариков приводят к смерти в 74% случаев в течение 10-12 месяцев, если не оказывается должного ухода. Если же пациент находится под бдительным контролем медперсонала, процент летального исхода резко уменьшается.

Ухудшению ситуации способствует долгий процесс сращение обломков кости, поэтому, если выбрано оперативное лечение перелома, летальный исход практически исключается.

Перелом шейки бедра у пожилых людей влияет на продолжительность жизни – чем раньше обнаружена травма и поставлен диагноз, тем больше шансов на долгую жизнь.

Тазобедренный сустав шейка бедра

Некоторые травмы приводят к вколоченному перелому, при котором симптомы смазанные, поэтому люди преклонного возраста не всегда вовремя обращаются за помощью. Опасность этого заключается в том, что за это время вколоченный перелом может преобразоваться в перелом шейки бедра со смещением.

Симптомы перелома шейки бедра в пожилом возрасте будут следующими:

  1. Сильная боль в паховой области, тазобедренном суставе.
  2. Поврежденная нога короче здоровой.
  3. Стопа вывернута наружу, нет возможности повернуть ее обратно.
  4. Гематома в области поражения.
  5. Нельзя оторвать пятку от пола.

При вколоченном переломе боли неявные, могут отсутствовать в первые часы.

Важно! Если болям в паху или в бедре предшествовала какая-либо травма, необходимо срочно обратиться в скорую помощь.

Лечение

Правильно назначенное и вовремя начатое лечение увеличивает годы жизни пожилого человека. У пациента, как правило, есть возможность выбора между консервативной и радикальной терапией.

Операция по замене сустава или его части существенно ускоряет процесс заживления костной структуры, поэтому прогноз при таком лечении наиболее благоприятен.

В некоторых случаях оперативное вмешательство невозможно, например, по таким причинам:

  • заболевания сердца;
  • слабоумие;
  • психические расстройства;
  • возраст после 85 лет.

Противопоказанием к операции может стать непереносимость наркоза. В таких случаях понадобится скелетное вытяжение или наложение гипса с последующим реабилитационным периодом.

Обездвиживание

Лечить любой перелом следует иммобилизацией области повреждения. Консервативное лечение сводится к ручному закрытому восстановлению целостности кости и наложению гипсовой циркулярной повязки или гипса для заживления и обездвиживания конечности. Таким образом боли сводятся к минимуму.

Когда требуется провести скелетное вытяжение, то используется специальная конструкция, к которой с одной стороны закрепляют конечность, а с другой стороны подвешивают груз. Кость скрепляют специальной спицей.

Пациент на скелетном вытяжении будет находится на протяжении 8-12 недель. Движения при этом резко ограничены, поэтому главной задачей медперсонала будет проведение регулярных физических упражнений для здоровых частей тела и массажа для поврежденной конечности.

Отзывы пациентов

Операция дает возможность сохранить активный образ жизни, что является главным результатом радикального лечения. Основные жалобы у пожилых людей связаны с тяжелым прохождением послеоперационного периода.

Во время реабилитации пациенты могут испытывать дискомфорт при разработке конечности, чувство страха и тревоги. Некоторые больные с трудом отказываются от постельного режима, считая, что в состоянии покоя восстановление проходит более успешно.

Почему болит тазобедренный сустав?

При комоцио-контузионном синдроме предпринимают меры, необходимые в таком случае. Местные вмешательства определяются прежде всего давностью перелома, степенью и направлением смещения отломков, наличием или отсутствием повреждения прилежащих мягких тканей и костей.

Лечение переломов скуловых костей и дуг может быть консервативным и хирургическим. Последнее, в свою очередь, подразделяют на бескровное (неоперативное) и кровавое (оперативное).

Все хирургические методы лечения делят также на внутриротовые и внеротовые.

Неоперативное хирургическое лечение перелома скуловой кости и скуловой дуги показано при легко вправимых свежих закрытых переломах с той или иной степенью смещения скуловой кости, дуги или отломков. Возможны два варианта такого лечения:

  1. хирург вводит указательный или большой палец руки в задний отдел верхнего свода преддверия рта и репонирует скуловую кость, контролируя пальцами другой руки правильность и достаточность репозиции;
  2. обернутый марлей шпатель или лопатку Буяльского вводят в этот же участок и приподнимают им скуловую кость, дугу или их отломки. При этом желательно не опираться шпателем на скуло-альвеолярный гребень. Бескровный метод может оказаться эффективным при свежих переломах (в первые трое суток). При его безуспешности применяют один из оперативных методов.

Метод Wielage

Метод М. Д. Дубова

Метод Duchange

Метод Ю. Е. Брагина

Н. А. Шинбирев предложил фиксировать скуловую кость однозубым крючком А. А. Лимберга (которым он ее вправлял) к головной гипсовой повязке.

[10], [11], [12], [13], [14]

Малоберцовая кость состоит из двух эпифизов, она тонкая, длинная и трубчатая. Главные составляющие голеностопа – это нижний конец кости (наружная, латеральная лодыжка), который выступает стабилизатором сустава.

Различают несколько видов открытых переломов малоберцовой кости, которые могут образовываться на разных уровнях. Но в большинстве случаев повреждение приходится на область латеральной лодыжки, сопровождаясь вывихом и укорочением стопы, разрывом дистального синдесмоза.

Тело кости имеет трехгранную форму и три поверхности: латеральная, медиальная, задняя. Между собой они разделяются гребными. Повреждения бывают поперечными, фрагментальными, спиральными и косыми. Диагностировать патологию не составляет особого труда, так как травма имеет яркую клиническую картину:

  • Сильное чувство боли и кровотечение из разорванных костью тканей.
  • Отечность и ограничение объема движений.
  • Повреждение малоберцового нерва (возможно при переломе шейки и головки кости).
  • Свисание стопы и невозможность ее согнуть (появляется при полном разрыве нерва).

Тазобедренный сустав шейка бедра

Чаще всего встречается повреждение диафиза, которое возможно при прямом ударе по наружной части голени, из-за подворачивания стопы, падения с высоты. Разнообразные патологические заболевания костей провоцирует их хрупкость, что также может стать причиной травмы. Перелом диафиза увеличивает риск травмирования нерва малоберцовой кости.

Диагностика повреждения основана на симптомах. Для выявления травмированного участка, пострадавшего направляют на рентген (снимки делают в двух проекциях). Если есть необходимость в более тщательном обследовании, то проводят КТ или МРТ.

Лечение длительное и зависит от тяжести травмы. Главная опасность открытых повреждений – это возможность инфицирования раны, что существенно усложнит процесс выздоровления. Риск инфицирования возрастает в послеоперационный период, когда организм пострадавшего ослаблен.

Рассмотрим варианты лечения травмы:

  • Если повреждение произошло в средней трети кости, то на ногу накладывают гипс от середины бедра. Кроме этого проводится иммобилизация колена и голеностопа на 2-3 недели.
  • Если перелом в верхней половине без повреждений малоберцового нерва, то накладывают гипсовый тутор на месяц. Но на 2-3 день, пострадавший может ходить, опираясь на костыль.
  • Травма головки малоберцовой кости с повреждением нерва сопровождается сильным кровоизлиянием и ушибами. Больному накладывают гипсовую повязку до середины бедра и фиксируют стопу под прямым углом.

В обязательном порядке назначают медикаменты, физиотерапевтические процедуры, курс массажа и лечебную гимнастику. Через 3-4 недели гипсовую повязку заменяют съемной лонгетой до колена. Если метод терапии не дал желаемых результатов (неправильная схема терапии, наличие серьезных сопутствующих заболеваний), то полное выздоровление и восстановление, могут и не наступить. В этом случае пострадавший теряет возможность нормально передвигаться.

[26], [27], [28]

Большеберцовая кость – это длинная трубчатая кость, на которую приходится больше всего травм голени. Как правило, при ее переломе происходит деформация и малоберцовой. Открытый перелом большеберцовой кости возможен при высокоэнергетических травмах, то есть авариях, падении с высоты или при спортивных повреждениях.

Симптомы:

  • Резкая боль
  • Кровотечение из места поражения
  • Отек и деформация ноги
  • Крепитация и патологическая подвижность конечности
  • Кровоподтеки на коже
  • Через рану можно увидеть обломки костей

Для подтверждения диагноза проводят рентгенографию голени. По снимкам врач определяет количество осколков, наличие смещения и повреждения малоберцовой кости, голеностопного или коленного суставов. Если есть повреждение суставов, то дополнительно проводят КТ.

Первая помощь состоит из приема обезболивающего и иммобилизации конечности. Кожу вокруг раны необходимо очистить от инородных тел и загрязнений, закрыв ее стерильной повязкой. Если есть сильное кровотечение, то на бедро накладывают жгут. При травматическом шоке показаны противошоковые мероприятия.

Стационарное лечение может быть оперативным и консервативным, это зависит от сложности травмы. Если перелом без смещения, то показана иммобилизация конечности и обработка раны. В остальных случаях делают скелетное вытяжение.

Через пяточную кость ставят спицу и накладывают шину. В таком положении нога находится в течение месяца, после чего делают контрольный рентген. Если на снимке есть признаки костной мозоли, то вытяжение снимают и накладывают гипс на 2-3 месяца.

В особо тяжелых случаях и при осколочных переломах проводят оперативное вмешательство. Лечение направлено на восстановление нормального положения обломков кости. Также проводится предупреждение посттравматических контрактур.

Операцию проводят через 7-10 дней после поступления пострадавшего в стационар. За это время уменьшается отек, и общее состояние нормализуется. Весь предоперационный период больной проводит на скелетном вытяжении.

Во время операции врач выбирает способ остеосинтеза, ориентируясь на характер и уровень перелома. Для этих целей используют различные металлоконструкции: блокирующие стержни, штифты, пластины. Очень часто применяют внеочаговый остеосинтез аппаратами Илизарова.

Период сращения большеберцовой кости при неосложненном переломе занимает 3-4 месяца. При оскольчатых травмах лечение может длиться шесть и более месяцев. Во время всего периода терапии проводится физиолечение и ЛФК. После сращения кости пациента ждет курс реабилитации.

Около 90% всех повреждений в этой области случается у людей, которым уже за 65.

В таких ситуациях практически не применимо консервативное лечение, высока вероятность осложнений.

Классификация перелом шейки бедра

Для того чтобы стандартизировать подходы к лечению переломов шейки бедра было разработано несколько классификаций. Каждая из них учитывает какой-либо критерий перелома, влияющий на дальнейшее течение заболевания и, соответственно, на выбор метода лечения.

Важным для прогноза является ход линии перелома в шейке бедренной кости. Чем ближе она расположена к головке бедренной кости, тем меньше шансов, что сохранится достаточное кровоснабжение ее головки. Это увеличивает риск аваскулярного некроза головки (гибели костной ткани) и несращения перелома шейки бедра. Особенно этот риск возрастает у пожилых людей, у которых кровоснабжение и так снижено.

Виды переломов по их анатомической локализации

  • базисцервикальные (расположенные у основания шейки бедра, наиболее удаленные от головки переломы), 
  • трансцервикальные (проходящие непосредственно через шейку бедренной кости) 
  • субкапитальные переломы (расположенные в непосредственной близости к головке бедренной кости).

трансцервикальный перелом шейки бедра, линия перелома проходит по середине шейки. Справа: базисцервикальный перелом, линия перелома проходит в самом начале шейки бедренной кости. По сравнению с предыдущими двумя вариантами он более благоприятен в плане прогноза сращения.

Однако важно не только как расположена  линия перелома в шейке бедренной кости, но и ее угол. В частности, чем более вертикальна линия перелома, тем выше шансы того, что перелом сместится и не срастется.

Для описания переломов по этому признаку используется классификация, предложенная F. Pauwels в 1935 г. Первая степень соответствует углу менее 30°, вторая –углу от 30 до 50°, и третья – углу более 50°.

Различные варианты линии угла перелома (классификация F. Pauwels).

Достаточно часто используется классификация переломов шейки бедра по Garden. Она делит переломы шейки бедренной кости в зависимости от смещения отломков на степени – от I (неполный перелом без смещения) до IV (полное разобщение отломков).

Классификация переломов шейки бедренной кости по Garden.

Можно обобщить, что чем более вертикально расположена линия перелома шейки бедренной кости, чем ближе перелом к головке бедренной кости и чем старше пациент – тем выше шанс того, что перелом не срастется.

Принята рабочая классификация: переломов, которая включает в себя несколько позиций.

  1. По происхождению переломы делят на травматические, образующиеся при приложении силы, превышающей прочность кости; и патологические, возникающие при приложении незначительных нагрузок на дегенеративно измененную кость (при опухолях кости, остеомиелитах, кистозной дисплазии и др.).
  2. По состоянию кожных покровов они делятся на закрытые, когда кожа не повреждена или имеются ссадины кожи; и открытые, когда в области, перелома имеется рана.
  3. По уровню перелома различают: эпифизарные (внутрисуставные); метафизарные (в гумозной части); и диафизарные переломы.
  4. По линии перелома они делятся на поперечные (возникают при прямом ударе, поэтому их еще называют бамперными); косые (вследствие излома при одном из фиксированных концов конечности); спиральные (излом происходит при фиксированном конце сегмента, чаще стопы, с поворотом тела по оси); продольные (при падении с высоты до 3 м на выпрямленную конечность); «Т»-образные (при падении с большей высоты, когда происходит не только продольное расщепление кости, но и поперечный перелом); линейные (при переломах плоских костей, например, черепа, грудины); вдавленные (при переломах костей черепа с внедрением фрагмента в полость черепа); компрессионные (при переломах позвонков с клиновидной деформацией) и другие, в том числе «авторские» (Мальгеня; ЛеФора, Потта и т.д.);
  5. По виду смещения отломков. При правильной оси кости и расстоянии между костными отломками до 5 мм, перелом считается несмещенным (так как это идеальное растояние для сращения). При отсутствии этих условий может отмечаться четыре вида смещения (чаще они сочетаются): по длине, по ширине, под углом по оси (ротационные).
  6. По количеству. Переломы делятся на изолированные в области одного сегмента тела и множественные — в нескольких сегментах тела (например, бедро и голень, таз и позвоночник и др.). По отношению к одной кости, переломы могут быть: одиночные, двойные, тройные и множественные (они расцениваются как раздроблённый перелом).
  7. По осложнениям переломы делятся на не осложненные, протекающие в виде местного процесса, и осложнённые. К осложнениям переломов относятся: шок, кровопотеря (например, при переломе бедра или таза кровопотеря составляет 1-2 литра с формированием забрюшинной гематомы), открытые переломы, повреждения нервно-сосудистого ствола с разрывом или ущемлением в области костных отломков, множественные и сочетанные переломы, повреждения внутренних органов, комбинированные повреждения, переломовывих.
  8. У детей могут формироваться две специфичные формы переломов, развивающиеся вследствие неполного формирования и гибкости кости.

Поднадкостничные переломы (типа «зеленой веточки») без анатомического нарушения надкостницы — относятся к категории самых легких, так как срастаются за 2-3 недели.

Остеоэпифизиолизы — переломы с отрывом в ростковой зоне (чаще плечо и предплечье в области локтевого сустава) — наиболее тяжелые переломы, так как происходит асептическак некротизация головки кости и прекращается рост в ростковой зоне. Клиника и диагностика переломов

Патологические переломы, вызванные злокачественными опухолями, отличаются безболезненностью, при наличии всех остальных симптомов.

Для переломов, так же как и для других травм, свойственны основные симптомы: боль (но она очень резкая), усиливающаяся при попытке движения или нагрузки; что определяет развитие болевой контрактуры (нарушение функции конечности) и симптома приведения (пострадавший непроизвольно пытается ограничить движения, прижимая травмированный сегмент к туловищу или другой неповрежденной конечности); отек и кровоподтек (но выраженность их значительнее, чем при других закрытых травмах).

Для переломов характерны следующие специфические симптомы: порочное положение конечности, патологическая подвижность, костная крепитация при пальпации зоны перелома. Специально эти симптомы не вызывают из-за возможности развития осложнений, шока, агрессивной реакции пострадавшего. Но если они видимы на глаз или определяются осторожнейшей пальпацией, диагноз несомненный.

Только в сомнительных случаях могут применяться методы: тракции (осторожное растягивание травмированного сегмента) или компрессии (легкое сдавливание сегмента конечности по оси кости). Резкое усиление боли является признаком вероятного перелома.

Для переломов позвоночника и таза характерен симптом прилипшей пятки (пострадавший не может оторвать ногу от постели). Для переломов ребер характерно отставание грудной клетки в акте дыхания, боль и затруднение при кашле.

Пострадавшие с явной клиникой переломов или в сомнительных случаях должны быть доставлены в приемные отделения стационаров или полностью оборудованные травмпункты (в последнее время травмпункты, расположенные в приспособленных помещениях и не имеющие возможности оказания неотложной помощи травматологическим больным на должном уровне, переведены на режим реабилитации пострадавших).

На госпитальном уровне травматологом в обязательном порядке должны быть, выполнены следующие мероприятия; обезболивание перелома, рентгенологическая диагностика и документирование, репозиция и лечебная иммобилизация.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

  1. базисцервикальные – расположены у основания шейки бедра,
  2. трансцервикальные – проходящие непосредственно через шейку,
  3. субкапитальные – расположены в непосредственной близости к головке бедренной кости.
Классификация переломов шейки бедренной кости по анатомической локализации
Классификация переломов шейки бедренной кости по анатомической локализации
  • Паувелс предложил классификацию шеечных переломов исходя из величины угла, образованного линией перелома с горизонталью, проведенной через вершины вертлужных впадин. Классификация определяет степень стабильности перелома:
  • I тип – горизонтальный (стабильный) – угол до 30°.
  • II тип – промежуточный – угол 30–50°.
  • III тип – вертикальный – 50–70°. Этот тип – наиболее неблагоприятная группа переломов, так как они всегда нестабильны и имеют постоянную тенденцию к смещению отломков.
Переломы шейки бедра в соответствиис классификацией F. Pauwels
Переломы шейки бедра в соответствиис классификацией F. Pauwels

Гарден разработал классификацию с учетом степени смещения отломков, и подразделил шеечные переломы на 4 типа:

  • I тип – неполный или вколоченный, вальгусный;
  • II – костные трабекулы и нижний кортикальный слой разорваны, но не смещены;
  • III – полный с частичным смещением, есть варусная деформация шейки, но фрагменты остаются соединенными за счет задне-нижнего блока;
  • IV тип – с полным смещением отломков.
Переломы шейки бедра в соответствии с классификацией Garden
Переломы шейки бедра в соответствии с классификацией Garden

Наиболее сложно получить благоприятный исход при переломах III и особенно IV типа.

Перелом костей тазобедренного сустава классифицируется следующим образом:

  1. Нарушение целостности шейки бедра.
  2. Перелом верхней части бедра.

При этом нарушение целостности тканей шейки бедра разделяют на категории. Все зависит от линий перелома:

  1. Капитальный перелом кости – травма головки.
  2. Субкопитальный. В данном случае линия перелома проходит непосредственно под головкой кости бедра.
  3. Трансцервикальный, или чрезшеечный, – травма в области бедренной шейки.
  4. Базисцервикальный перелом – линии травмы проходят через основание шейки в области ее соединения с телом кости.

Существуют и более простые переломы. К ним относятся:

  1. Перелом задней стенки.
  2. Перелом задней колонны.
  3. Нарушение целостности передней стенки.
  4. Перелом передней колонны.
  5. Перелом поперечный.

К более сложным травмам относят:

  1. Т-образный перелом.
  2. Нарушение целостности задней колонны и задней стенки.
  3. Перелом задней стенки и поперечный.
  4. Нарушение целостности обеих колонн.