Клинические рекомендации: Вирусные бородавки

0
17

Описание

1,1 Определение.  Остроконечные кондиломы (аногенитальные бородавки). Вирусное заболевание, обусловленное вирусом папилломы человека и характеризующееся появлением экзофитных и эндофитных фиброэпителиальных разрастаний на коже и слизистых оболочках наружных половых органов, уретры, шейки матки, перианальной области и анального канала.

1,2 Этиология и патогенез. Возбудитель — вирус папилломы человека (ВПЧ) — мелкий вирус, содержащий двунитевую ДНК. Типы ВПЧ высокого онкогенного риска — 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68: вирусы низкого онкогенного риска — 6, 11, 42, 43, 44 [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9].

Пути инфицирования: половой контакт; транспланцетарный. Перинатальный и контактно-бытовой пути инфицирования остаются недостаточно изученными [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9]).  1,3 Эпидемиология. По данным ВОЗ, аногенитальная папилломавирусная инфекция человека на сегодняшний день является одним из наиболее распространенных вирусных заболеваний, передаваемых половым путем.

Вирусом папилломы человека в настоящее время инфицировано 9-15 % населения (≈ 630 000 000 человек), при этом распространенность папилломавирусной инфекции в мире продолжает неуклонно расти – ежегодно в мире выявляется до 30 млн.

Клинические рекомендации: Вирусные бородавки

Новых случаев болезни. Принципы.  A63,0. Аногенитальные (венерические) бородавки.  1,5 Классификация. • Остроконечные кондиломы; • Бородавки в виде папул; • Поражения в виде пятен; • Внутриэпителиальная неоплазия;

• Бовеноидный папулез и болезнь Боуэна; • Гигантская кондилома Бушке — Левенштейна.  Пояснения к формулировке диагноза. При формулировании диагноза следует отразить форму заболевания и пораженную анатомическую область.

Ниже приведены примеры формулировок диагноза: • «Остроконечные кондиломы перианальной области и анального канала». • «Гигантская кондилома Бушке – Левенштейна перианальной области».  1,6 Клиническая картина.

К основным клиническим симптомам заболевания относят: Наличие фиброэпителиальных одиночных или множественных образований с тонкой ножкой или широким основанием в виде папул, папиллом,. Образований в виде «цветной капусты», «петушиного гребня» или пятен, локализующихся в перианальной области и анальном канале, на кожных покровах паховой области, промежности.

А также: — у мужчин — на головке полового члена, венечной борозде, уздечке полового члена, внутреннем листке крайней плоти, теле полового члена, коже мошонки; — у женщин — на уздечке половых губ, клиторе, наружном отверстии уретры, в преддверии влагалища, на больших и малых половых губах, слизистой оболочке влагалища, шейке матки, девственной плеве;

зуд, парестезии в области поражения; дискомфорт и боль при дефекации; мокнутие и кровоточивость кожных покровов и слизистых оболочек в местах поражения; диспареунию (болезненность во время полового акта);

Классификация

Клиническая классификация:Клиническая классификация аногенитальных (венерических) бородавок:По морфологии:·     Остроконечные бородавки: Остроконечные кондиломы представляют собой — пальцеобразные выпячивания на поверхности кожи и слизистых, которые за счет хорошо васкуляризированных участков кожи, имеют типичный «пестрый» и/или петлеобразный рисунок;

·     Бородавки в виде папул: папулезные, иногда пигментированные высыпания без пальцеобразных выпячиваний;·     Бородавки в виде пятен: проявляются на слизистой как небольшое изменение ее цвета (серовато-белые, розовато-красные или красновато-коричневые пятна).По форме:·     Бовеноидный папулез и болезнь Боуэна;·     Гигантская кондилома Бушке-Левенштайна.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на  амбулаторном уровне:·          обнаружение ВПЧ в биологическом материале методом ПЦР;

европейские рекомендации по лечению впч

·          определение в сыворотке крови ИФА-методом специфических антител: Jg M, Jg G, Jg A.·          реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном в сыворотке крови;·          общеклиническое исследование урогенитального мазка (окраска метиленовым синим и/или по Граму)  на другие ИППП (до начала терапии);

·          определение ВПЧ в биологическом материале в реакции иммунофлюоресценции;·          цито — и гистологическое исследование (биопсия).Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:·     меатоскопия;

·     цистоуретроскопия (лечебно-диагностическая);·     аноскопия;·     кольпоскопия;·     проба с уксусной кислотой;·     иммунограмма (Е-розетки и Манчини).Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: не проводятся.Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: не проводятся.Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Диагностические критерии:Жалобы и анамнез:Жалобы:·     патологические изменения на коже и слизистых оболочек в аногенитальной области;·     болезненность (зуд, парастезии) в области высыпаний;·     болезненность во время половых контактов (в особенности у женщин).

Анамнез:·     первичный эпизод или его рецидив;·     при рецидивирующем ВПЧ: наличие в анамнезе рецидивов, проведение противовирусной терапии.Физикальное обследование:Поражения могут быть одиночными и множественными (до 15 и больше элементов), диаметром 1-10 мм.

Возможно слияние элементов в более крупные элементы (бляшки), что чаще всего наблюдают у лиц с иммуносупрессией и у больных сахарным диабетом. [7].У мужчин с необрезанной крайней плотью поражаются: головка полового члена, венечная борозда, уздечка и внутренний листок крайней плоти.

У мужчин с обрезанной крайней плотью поражения локализуются: на головке и теле полового члена, на коже мошонки, в паховой области, в промежности, в перианальной области, в наружном отверстие мочеиспускательного канала [8].

У женщин поражаются: уздечка половых губ, большие и малые половые губы, клитор, наружное отверстие уретры, промежность, перианальная область, преддверие влагалища, вход во влагалище, девственная плева, влагалище и наружная часть шейки матки [7, 9, 10, 11].

Лабораторная диагностика:Обнаружение в биологическом материале методом ПЦР: обнаружение ДНК ВПЧ;Определение в сыворотке крови ИФА-методом специфических антител: Ig M, Ig G, Ig A к ВПЧ;В биологическом материале в реакции иммунофлюоресценции: определение АТ и АГ к ВПЧ;

Цито — и гистологическое исследование: обнаружение атипичных клеток.Инструментальные исследования:Инструментальные методы исследований могут быть использованы при атипичном расположении аногенитальных бородавок.

Меатоскопия: обнаружение папиллом в ладьевидной ямке у мужчин;Уретроскопия: обнаружение бородавок в мочеиспускательном канале;Аноскопия: обнаружение остроконечными кондиломами в перианальной, анальной областях и промежности;

Кольпоскопия: обнаружение неклассифицируемых атипичных клеток плоского эпителия, изменения плоского эпителия, неклассифицируемые атипичные клетки железистого эпителия, инвазивный рак.Проба с уксусной кислотой: обнаружение белой окраски эпителий кожи промежности или шейки матки, пораженного вирусом папилломы человека для определения места прицельной биопсии и уточнения границы поражений при хирургическом лечении [12].

Показания для консультации специалистов:·     консультация педиатра – при наличии аногенитальных бородавок у детей);·     консультация гинеколога – при наличии интраэпителиальной неоплазии, бородавок во влагалище, остроконечных кондилом у беременных женщин;

Лечение

 Не применяется.

4,1 Реабилитация. • Пациентам, перенесшим операцию по поводу остроконечных кондилом перианальной области и анального канала, в послеоперационном периоде рекомендуется регулярное выполнение перевязок, заключающихся в санации раневых поверхностей растворами антисептиков и нанесении на раневую поверхность мазевых основ на водорастворимой основе. […].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств. 5). • После оперативных вмешательств, направленных на удаление кондилом перианальной области, анального канала рекомендовано проведение мероприятий, направленных на смягчение стула с помощью диеты и приема слабительных препаратов, ограничение физических нагрузок, связанных с повышением внутрибрюшного давления и напряжением мышц тазового дна. […].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств. 5). • После выписки из стационара, на период заживления раны пациентам рекомендовано находиться под наблюдением колопроктолога или хирурга поликлиники. […].  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств. 5).

Профилактика

Профилактические мероприятия:·        Случаи первичного выявления аногенитальных бородавок подлежат обязательной регистрации.·        Больные должны получить четкую информацию, желательно в письменном виде, о причине заболевания, результатах лечения и возможных осложнениях.

·        Регулярное проведение цитологического исследования для своевременного выявления и лечения предрака шейки матки всем женщинам, ведущим половую жизнь (через 3 года после начала половой жизни, согласно североамериканским рекомендациям, и с возраста 25 лет, согласно европейским рекомендациям);

·        Разъяснительная работа с пациентов, страдающим аногенитальными бородавками об имеющихся факторах риска: большое число половых партнеров; раннее начало половой жизни, длительный прием пероральных контрацептивов (более 5 лет);

большое число беременностей; другие ИППП (вызванные Chlamydia trachomatis, вирусом простого герпеса типа 2, ВИЧ);·        Своевременное выявление половых контактов и привлечение к обследованию и лечению;

·        Обследование членов семьи;·        исключение беспорядочных половых связей в последствие;·        Массовая профилактическая пропаганда, предусматривающая понятие личной и общественной профилактике ИППП через средства массовой информации, памятки и мультимедийные программы;

·        Индивидуальные консультации и профилактические беседы с родителями и учащимися старших классов по вопросам межличностных отношений, полноценной информации о сексуальных отношениях, последствий раннего начала половой жизни, нежелательной беременности, разъяснение правил безопасного секса (применение презерватива);

·        В кабинетах приема врачей дерматовенерологов, акушер-гинекологов,       урологов, кабинетах профилактических осмотров на предприятиях, учебных организациях консультирование по способам предотвращения или снижения риска инфицирования гонококковой инфекцией и другими ИППП;

·        Подготовка волонтеров, учащихся образовательных учреждений для проведения бесед о безопасном поведении и распространении литературы информационно-образовательного характера по вопросам профилактики ИППП

 Не применяется.

5,1 Профилактика. Профилактика ВПЧ включает ряд общих для всех инфекций, передаваемых половым путем, мероприятий. Современные профилактические мероприятия включают как обучение, так и изменение мотиваций и поведения.

В целом профилактическую работу подразделяют на первичную и вторичную.  Первичная профилактика предполагает осуществление теоретически обоснованных вмешательств, направленных на изменение моделей поведения в популяциях высокого риска для предотвращения заражения.

В настоящее время профилактические мероприятия, проводимые в обществе, включают в основном медико-санитарную пропаганду сексуального здоровья и информирование населения на страницах периодической печати, в средствах массовой информации, в школах и других учебных заведениях, а также в лечебных учреждениях.

Население должно знать особенности ранних и поздних клинических проявлений инфекций, пути заражения, способы их профилактики. Немаловажно информирование о местах приобретения средств индивидуальной профилактики.

Кроме того, профилактические программы должны предусматривать отказ от самолечения и непрофессионального. • Всем пациентам, оперированным по поводу кондилом перианальной области и анального канала, рекомендован ежемесячный осмотр колопроктолога в течение 1 года. […].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств. 5). • У женщин, инфицированных вирусами высокого онкогенного риска, рекомендуется консультация гинеколога и проведение кольпоскопии и цитологического исследования цервикальных мазков 2 раза в год. […].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств. 5). • Половых партнеров пациентов, инфицированных ВПЧ, рекомендуется обследовать и при выявлении у них клинических проявлений заболевания провести лечение по схеме. […].  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств. 5).