Вирус папилломы человека и рак шейки матки

0
91

Почему развивается рак шейки матки при ВПЧ?

Инфекция проникает в нижние слои эпителия и сначала не соединяется с генетическим материалом клетки. На этом этапе микроорганизм может вести себя спокойно и не причинять неудобств, в других случаях провоцирует образование остроконечных кондилом половых органов.

Со временем вирус внедряется в ДНК клетки, тогда онкогенные штаммы вызывают дисплазию эпителия шейки матки, что считается предопухолевым состоянием. Микроорганизмы вырабатывают особые белки Е6 и Е7, которые перепрограммируют клетки эпителия женщины. Последние начинают усиленно размножаться, что приводит к появлению ракового заболевания.

Вирус делится на 2 типа: микробы, обладающие онкогенными свойствами и микробы, не имеющие их. Первые не могут вызывать кондиломы, папилломы и разрастания на половых органах. Вирус, обладающий не онкогенным свойством, ответственный за развитие папиллом, кондилом.

ВПЧ в основной массе проходит сам в течение двух лет. Каждый тип ВПЧ способен сохраниться и превратиться в рак шейки матки. В нынешнее время это популярная болезнь, выходящая с ВПЧ.

При присутствии небольших трещин, после абортов или родов, вирусу легче попадать в организм, потому что организм ослаблен и ВПЧ легко внедряется в человеческую клетку и встраивается в неё. Если вы обнаружили вирус, это не значит, что вы точно заболеете раком, у большинства женщин ВПЧ проходит в течение года и не оставляет ни одного следа.

Исходя из этого, впч и рак шейки матки – абсолютно разные понятия.
ВПЧ невозможно вылечить медикаментозно и вывести из организма, как любой вирус.
Для мужчин он безопасен, так как у них крайне редко развиваются какие-то онкологические заболевания головки полового члена, больше всего он опасен для женщин, поэтому требуется контроль у гинеколога.

Папилломавирусы существуют на протяжении не одного тысячелетия. Это ДНК-содержащие вирусы из семейства Papovaviridae, чья деятельность распространяется на эпителиальные клетки. Вирус, попадая в организм, прочно устраивается в нижнем слое эпителия, и пребывает там в двух формах: доброкачественной и злокачественной. Наиболее уязвимой зоной считается эпителий шейки матки.

Инфекция передается вертикально (от матери к плоду в утробе), через половые контакты, а также через прямой контакт со слизистыми оболочками или кожей вирусоносителя или больного человека. Среди факторов риска заражения папилломавирусом человека — инфекции, распространяющиеся через половые сношения, курение, использование оральной контрацепции.

Вирус папилломы человека — практически самая частая половая инфекция. При этом для заражения достаточно довольно тесного генитального контакта без проникновения. Больших проблем она не доставляет и у многих людей проходит самостоятельно в течение нескольких месяцев или лет.

Однако у некоторой доли инфицированных женщин вирус​ становится платформой для развития рака шейки матки. По утверждениям ученых, все известные эпизоды рака шейки матки имели вирусную природу. Кроме того, все больше подтверждений получает гипотеза раковых состояний органов половой системы с участием вируса папилломы человека (ВПЧ).

Известно свыше 100 типов ВПЧ, из них порядка 13 входят в так называемую группу высокого онкогенного риска, поскольку являются своего рода пусковым механизмом развития раковых заболеваний. Остальные же типы ВПЧ способствуют росту остроконечных кондилом (аногенитальных бородавок), развитию респираторного папилломатоза (когда опухоль возникает в дыхательных путях).

Врачи рекомендуют удалять остроконечные кондиломы: для этого есть такие средства, как лазерная, химическая, электро- и криокоагуляция, радиоволновой нож. Также разработаны специальные препараты, которыми можно самостоятельно удалить бородавки, но категорически запрещено к ним прибегать, если затронута аногенитальная область.

Вирус папилломы человека является одной из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем. Исследования показывают, что почти половина взрослых женщины заражены половой ВПЧ инфекцией, в то время как оральный вирус папилломы человека у женщин встречается значительно реже.

Выделяют две категории распространяющихся половым путем ВПЧ:

  1. 1. Вирус низкого риска не вызывает заболевания раком, но он становится причиной раздражений и бородавок, известных как остроконечные папилломы вокруг гениталий или ануса. Абсолютное большинство генитальных папиллом возникают из-за ВПЧ типа 6 и 11.
  2. 2. Вирусы с высоким риском или онкогенные ВПЧ могут вызвать заболевание раком. Причем большинство опасных заболеваний вызывает вирус папилломы человека 16 и 18.

На долю онкогенных ВПЧ инфекций приходится около 5% всех известных в мире случаев заболевания раком. Однако и эти инфекционные заболевания могут протекать бессимптомно и исчезать через год-два не вызывая рака.

Такие переходные инфекции могут вызвать патологическое изменение клеток, но впоследствии клетки восстанавливаются. Наиболее же опасен стойкий папилломавирус, сохраняющийся в организме в течение многих лет.

Вирус ВПЧ заражает клетки эпителия. Эти клетки покрывают поверхность тела изнутри и снаружи, в том числе горло, половые органы, анус. Поэтому вирус не распространяется через кровь. Попадая в клетку, вирус папилломы начинает вырабатывать белок, позволяя клетке бесконтрольно расти и крепнуть.

Очень часто эти новые клетки распознаются иммунной системой и разрушаются. Однако в некоторых случаях зараженные клетки не разрушаются, и образуется стойкая инфекция. Продолжение роста таких клеток может привести к мутациям и, в конечном итоге, к опухоли.

При этом исследования доказывают, что формирование опухоли может затянуться на 10-20 лет с момента инфицирования, и даже очень высокая степень риска не всегда приводит к раку. Приблизительно половина, и даже немного больше, ВПЧ образований шейки матки является доброкачественной.

Причины рака шейки матки

Один из часто задаваемых вопросов – может ли быть рак шейки матки, если нет ВПЧ? Может, так как причин возникновения злокачественных опухолей много. Вирус папилломы человека – одна из них. С ВПЧ можно жить, если иммунная система держит вирус под контролем и не дает ему размножаться, выделять ядовитые токсины, которые являются своего рода канцерогенами.

Рак может развиваться при злокачественном перерождении одного из вида клеток. Вдобавок – если удалены яичники, которые обеспечивают необходимый уровень гормонов в организме, то общее состояние иммунной системы ухудшается. Требуется заместительная терапия, чтобы восстановить гормональный фон и иммунитет.

Разновидности РШМ

Для ШМ характерны две разновидности рака – плоскоклеточный и аденокарцинома. Первый случай встречается чаще и может обнаруживаться у молодых девочек-девственниц, не имеющих половых связей. Признаки злокачественной опухоли могут проявляться в любом возрасте, хотя например карцинома считается очень редким видом рака. Тем не менее, случаи заболевания были описаны.

Симптомом любого типа рака является кровотечение и выделения из влагалища. Кровотечения ослабляют организм, приводят к анемии, что осложняет течение заболевания и его исход. На более поздних стадиях проявляются признаки интоксикации, которые вызывают рвоту, повышение температуры, озноб. При распространении на лимфатические узлы наблюдается повышенный уровень лейкоцитов, отеки.

При подтверждении диагноза во время беременности назначают поддерживающее маточное кольцо – пессарий, а лечение откладывают на послеродовой период.

Вирус папилломы человека и рак шейки матки

Большинство случаев заболевания раком шейки матки вызывает вирус папилломы человека 16 и 18. Эти же типы ВПЧ отвечают за рак анального канала и около половины других онкологических заболеваний половых органов.

  • Курение;
  • Ослабленный иммунитет;
  • Множественные роды (рак шейки матки);
  • Низкая гигиена полости рта (рак гортани);
  • Хронические воспалительные процессы.

Однако инфицирование можно и предупредить. Вирус папилломы человека любой степени риска не сможет проникнуть в организм, если не будет кожного контакта при половых связях. Важной профилактической мерой является также поддержание моногамных долгосрочных отношений с надежным и здоровым партнером.

Правильное и постоянное использование презервативов поможет снизить риск попадания инфекции, но вирус папилломы человека может проникнуть через те поверхности кожи, которые не защищены презервативом. Поэтому говорить здесь о полной защите просто не имеет смысла.

Факторы, провоцирующие переход ВПЧ в рак

Несмотря на высокую распространенность инфекции, опухолевые процессы диагностируются у небольшой части женщин. Крепкая иммунная система останавливает развитие патологического процесса на десятки лет. Если у женщины имеется иммунная недостаточность, например, она заражена ВИЧ, от момента внедрения вируса до появления опухоли проходит 5-10 лет.Провоцирующие факторы:

  • Доказано, что имеет значение генетическая предрасположенность: большинство случаев заболевания имеет наследственный характер.
  • Провоцирующим моментом является вступление в половые отношения в юном возрасте. В подростковый период шейка матки окончательно не сформирована, имеются гормональные скачки. Эти девушки чаще остальных рискуют заболеть раком. Также имеет значение употребление спиртного, наркотиков, никотина — это дополнительные факторы, провоцирующие онкологию.
  • Количество случаев инфицирования снижается при использовании барьерных контрацептивов, но этот способ не гарантирует полную безопасность. Частички вирусов поселяются не только в половых путях, но и на коже промежности.
  • Микротравмы эпителия открывают пути для внедрения ВПЧ, поэтому человек заражается даже при использовании презерватива. Прием противозачаточных медикаментов, наоборот, провоцирует женщину отказаться от барьерной контрацепции и тем самым увеличивает риск заражения.

Профилактика начинается с просвещения молодых людей о способах интимной защиты, в том числе им следует объяснить вред ранней половой близости. Они должны знать, что прерванный половой акт не предупреждает заражение.

Первичная профилактика – это вакцинация, которую проводят девушкам пубертатного возраста. Другими мерами являются:

  • использование барьерной контрацепции;
  • обрезание мальчиков;
  • скрининг после 30 лет;
  • отказ от табакокурения;
  • исключение беспорядочной половой жизни.

Доказана связь между употреблением табака и раком детородных органов. Курение способствует внедрению папилломавирусов в ткани и распространению инфекции. Никотин подавляет местный иммунитет, что становится причиной неоплазии эпителия.

Вакцинация женщин

На сегодняшний день разработаны 2 эффективные вакцины, которые предупреждают рак шейки матки, вызванный онкогенными штаммами вирусов 6, 11, 16, 18. Возбудитель по мере развития может распространять до 75% атипичных клеток. Препараты включают в себя антигены именно этих видов микроорганизмов.

На фармакологическом рынке представлены 2 вакцины, защищающие женщин от ВПЧ:

  • Гардсил с 4 антигенными компонентами (Нидерланды);
  • Церварикс с 2 антигенами (Бельгия).

Вирус папилломы человека и рак шейки матки

В средствах имеются не живые клетки возбудителей, а лишь их белки. По этой причине препараты не представляют угрозы для жизни и здоровья женщин. Среди вспомогательных компонентов в составе средств следует отметить:

  • антибиотик;
  • консерванты;
  • гидроксид алюминия.

Прививка выполняется в возрасте с 10-14 и с 18-25 лет, но доктор Комаровский считает, считает, что вакцинировать девочек можно уже с 9 лет. Прививка, выполненная до начала полового созревания, лучшее и эффективнее защищает организм от рака шейки матки. Чем позже выполняется вакцинация, тем ниже ее результативность.

Прививаться от РШМ можно до 45 лет. Считается, что препарат будет сдерживать рост патогенных клеток, если вирус уже присутствует в организме. Инъекцию можно сделать бесплатно в поликлинике, так как она включена в календарь профилактических прививок.

Признаки рака

Рак шейки матки, как иные злокачественные опухоли, распределяется на 4 периода формирования — на первых стадиях признаки не возникают. В основном ВПЧ не приводит к каким-то очевидным признакам и не является результатом серьезных заболеваний — симптоматика без малейшего вмешательства может пройти сама.

Однако, виды инфекций 16 и 18 приводят к формированию предраковых клеток. В случае, если своевременно не обратиться к врачу, это может сформироваться в рак шейки матки, но чаще всего для этого требуется много лет.

Если опухоль на поздней стадии, то признаки могут быть таковы:

  • кровотечения после занятий сексом;
  • кровотечения между периодами менструации;
  • выделения малоприятного аромата;
  • если одна нога опухла.

На наиболее поздних стадиях рака вероятные признаки усложненные и не приятнее.

Опасные симптомы

У многих женщин, несмотря на инфицированность вирусом папилломы, заболевание не развивается. Прежде, чем появятся определенные признаки, проходит десяток лет.При развитой форме заболевания женщины жалуются на:

  • Патологическое отделяемое из половых путей с гнилостным запахом;
  • Неприятные ощущения при интимном контакте;
  • Боли в нижней части живота, отдающие в крестец;
  • Отеки конечностей;
  • Нарушение работы мочевой системы;
  • Похудение, немотивированную слабость.

РШМ можно заподозрить по спектру признаков. Привести к предраковому состоянию могут онкогенные штаммы вируса – ВПЧ 16, 11, 18. Заболевание на начальных стадиях развития не имеет характерных проявлений.

Заподозрить проблему на поздних стадиях женщинам помогают следующие симптомы:

  • маточные кровотечения, не связанные с менструальным циклом;
  • боль в нижней части живота и пояснице;
  • неприятные ощущения во время полового акта и после него;
  • постоянная усталость;
  • выделения из влагалища с неприятным запахом.

Если на фоне перечисленных симптомов у женщины выявляется ВПЧ, то, скорее всего, речь идет об осложнении вирусной инфекции. Девушкам, начавшим раннюю половую жизнь, требуется регулярно обследоваться у гинеколога для своевременного выявления РШМ.

Диагностика патологии

Как узнать, являетесь ли вы носителем ВПЧ? Обследуйте свою кожу и слизистые оболочки: если на них имеются небольшие сосочковидные образования (папилломы) и бородавки, в вашем организме присутствует ВПЧ.

С целью осуществления профилактики развития рака шейки матки рекомендуется ежегодно проходить кольпоскопию с уксусной пробой и пробой раствора Люголя, а также сдавать образцы мазков секрета шейки матки для анализа по Папаниколау.

Если имеется подозрение на рак шейки матки, то женщине назначают спектр анализов:

  • мазок из влагалища;
  • УЗИ органов малого таза;
  • кольпоскопию;
  • тест Папаниколау;
  • биопсию подозрительного участка с гистологическим исследованием;
  • пробы с уксусной кислотой.

Для установления связи между РШМ и ВПЧ врачи проводят идентификацию вирусного возбудителя методом ПЦР.

ВПЧ инфекции в организме человека обнаруживаются путем исследования образцов тканей. Существуют разнообразные тесты на выявление вирусов, например:

  • Обнаружение ВПЧ с высоким риском без определения конкретного типа;
  • Выявление ВПЧ 16 и 18, вызывающих большинство раковых заболеваний;
  • Обнаружение ВПЧ 16 и 18 среди других вирусов высокого риска.

В принципе вирус папилломы человека может быть обнаружен в клетках, взятых для пробы с любой части тела. Однако такие исследования не практикуются на регулярной основе. Чаще всего проводится обследование женщин при подозрении на рак шейки матки.

Как предотвратить заражение ВПЧ и его развитие в рак?

ВПЧ невозможно заболеть, путем прикосновения половых органов руками или воспользовавшись одним мылом или шампунем. Он передается половым путем, также через оральный и анальный секс — больше никаким способом.

Инфекцией можно заразиться через презерватив, вирус очень мал, поэтому может попадать даже через поры. Приблизительно 30% девушек, которые начинают половую активность, через три-четыре месяца заражаются ВПЧ.

ВПЧ может вызвать анальный рак, чаще всего вызван он 16 типом вируса папилломы. Также ВПЧ 16 и 18 вызывают рак ротоглотки – в большей степени это касается мужчин. Одни виды ВПЧ вызывают бородавки, а другие поражают участок губ и языка. Более высоко-онкогенными для человека считаются 16, 31, 48, 52, 18, 58 штаммов.

Инфекция внедряется в организм при условии тесного контакта человека с ее носителем: обычно заражение происходит во время интимной близости (генитальной, аногенитальной или орально-генитальной). Также возможно инфицирование новорожденного во время его прохождения по родовым путям. Заражение бытовым путем встречается редко.

Лечение инфицированных вирусом папилломы человека

Когда наблюдается дисплазия, которая сочетается с вирусом папилломы человека, не будет высокого риска онкологии. Нужно учитывать, что помимо хирургического вмешательства, здесь будет рационально и противовирусное лечение.

Веществ против папилломы не существует — не изобрели еще такую таблетку, которую можно было бы выпить и забыть о проблеме, но есть препараты, действующие на иммунитет человека, заставляя его бороться с инфекцией.

Как правило, образовывается значительное рубцевание уже после процедуры — в том участке, где проходило лечение, проявляется рубец, это может привести к проблемам с родами. Вылечивать шейку матки нерожавшим не рекомендуется. Однако сейчас этот метод почти не используют, так он является проблемным.

Лечение азотом безболезненно и не приводит к плохим результатам. При дисплазии его не нужно применять он не принесет ожидаемого результата. При заморозке совершается отторжение старого покрова и образуется новая здоровая ткань. При лечении небольших эрозий способ такого рода излечения будет уместен.

Если у женщины имеются папилломы и ВПЧ, это вовсе не значит, что у нее разовьется рак шейки матки. Однако в таком случае ей необходимо систематически проходить обследование у гинеколога в женской консультации.

Современная медицина пока не может привести универсальное средство борьбы с вирусом, которое обеспечивало бы полное исключение ВПЧ из организма. Но для его подавления и укрепления иммунитета могут быть назначены противовирусные препараты и иммуномодуляторы.

Если вы хотите пройти обследование и узнать, есть ли у вас ВПЧ, предлагаем вам обратиться в медцентры «ЭкспрессМедСервис» в СПб. Для записи на удобную дату и время просим вас заранее связаться с администраторами центров по указанным на сайте номерам телефонов.

В настоящее время медицинских способов лечения папилломавируса не существует. Однако бородавки и предраковые состояния, являющиеся следствием ВПЧ – инфицирования, можно вылечить.

Папиллома шейки матки лечится при помощи криохирургии (пораженные ткани замораживают и разрушают); практикуют также прижигание пораженных участков с помощью нагретого электрода, удаление скальпелем или лазером, а также лазерное разрушение участков ткани шейки матки.

Если в результате ВПЧ инфицирования развился рак, пациента лечат теми же методами, что и онкозаболевания, полученные другим путем, в зависимости от типа и стадии развития. Интересные результаты получены при лечении рака гортани, вызванного ВПЧ, но эти методы находятся в стадии клинических испытаний.

Можно ли обойтись без операции при РШМ

При использовании современного оборудования для лучевой терапии метод совершенно безболезненный. Прогноз после лечения онкологических заболеваний на ранних стадиях положительный.

В качестве профилактики РШМ в программе Елены Малышевой обсуждались вопросы вакцинации, хотя не доказан тот факт, что данная прививка работает. Высказывались сомнения по поводу способности привитых женщин иметь детей.

Осложнения, связанные с папилломами

О таких проявлениях ВПЧ, как бородавки, можно прочитать в отдельной статье. Здесь мы расскажем, какие осложнения могут произойти непосредственно с остроконечными кондиломами, и какова вероятность этих проблем.

В первую очередь, разберемся, чем опасны кондиломы в районе ануса и бородавки на интимных местах вообще.

  • В большинстве случаев причиной остроконечных кондилом на интимных местах служат вирусы 6 и 11 типов. В этом случае риск их малигнизации (перерождения в рак) очень мал, хотя отдельные случаи зарегистрированы.

  • В редких случаях, особенно если папиллома вызвана высокоонкогенным штаммом, она способна переродиться. Доказано, что риск злокачественного перерождения бородавки связан с такими факторами, как постоянное механическое раздражение и курение.

  • Эрозия и кондилома шейки матки не связаны между собой, а дисплазия шейки матки чаще всего вызвана совсем другим типом вируса. Тем не менее, в подобных случаях необходим цитологический анализ.

  • Чем еще опасны остроконечные кондиломы (папилломы), так это повышенным риском их травмы. К этому предрасполагают особенности строения кондилом. Располагаясь на тонкой ножке, они больше подвержены воздействию случайной травмы и нередко просто отрываются. Это может сопровождаться небольшим кровотечением и воспалением, если в рану вторгаются другие микроорганизмы.

  • Часто пациентов мучает вопрос, опасна ли папиллома в горле или во рту. Кондиломы гортани редко представляют серьезную опасность для организма. Чаще всего ничем, кроме осиплости голоса, папилломы в горле не проявляются. Но в единичных случаях возможны такие осложнения, как рост опухоли, перекрывающий дыхательные пути, и ее перерождение. Точно также обстоят дела и с кондиломами в полости рта.

Новейшие исследования выявили тесную связь ВПЧ и ВИЧ-инфекции. К сожалению, точные механизмы, которые стоят за этим, пока не изучены.На сегодняшний день с большой уверенностью можно говорить о следующих фактах:

  1. Анализ нескольких наблюдений показал, что у ВИЧ-положительных женщин в десятки раз чаще отмечаются связанные с ВПЧ дисплазия и рак шейки матки. По некоторым данным, эти изменения развиваются у каждой четвертой ВИЧ-инфицированной женщины, если у нее есть вирус папилломы человека.

  2. В целом, ВИЧ-инфекцию чаще выявляют у лиц с активными проявлениями ВПЧ.

Предполагается, что первый факт связан с пониженным иммунитетом ВИЧ-положительных людей. Уже известно, что этот риск прямо зависит от степени угнетения иммунитета при ВИЧ-инфекции.

У ВИЧ-положительных женщин в десятки раз чаще отмечаются связанные с ВПЧ дисплазия и рак шейки матки

Второй момент ученые объясняют сегодня следующим образом. В очаге ВПЧ обычно снижается число клеток Лангерганса — особых клеток слизистой, которые участвуют в иммунной защите. Эти клетки способны поглощать различные вирусы и бактерии и передают информацию об инфекции другим силам иммунной системы.

Таковы основные состояния, которые тесно связаны с ВПЧ или вызваны им. В некоторых случаях они представляют серьезную опасность. Но больше всего ученых интересует способность вируса папилломы провоцировать злокачественные опухоли. Об этом мы и поговорим далее.

Вакцинация против ВПЧ

Сегодня разработана квадровакцина, предохраняющая от 4 штаммов вируса (6,11,16 и 18). Самые распространенные — это типы вируса 6 и 11, они провоцируют появление кондилом. 16 и 18 штаммы вызывают опухолевые процессы гениталий.

ВОЗ рекомендует вакцинировать девочек 9-13 лет, однако многие специалисты полагают, что прививку можно делать и в более позднем возрасте.Что касается юношей, их также рекомендуется прививать, поскольку некоторые виды вируса вызывают рак полового члена. Имеются данные о связи папилломатоза и опухолями ротовой полости и горла у мужчин.

На сегодняшний день имеются две вакцины. Они оберегают организм от ВПЧ 16 и 18, эти виды развивают в пределах 75% раковых клеток. Лекарство включает неестественно синтезирующие белки подобные на вирусы 4 типов 16, 18, 11, 6.

Эта вакцина оберегает от рака шейки матки, влагалища, половых органов и высококачественных опухолей, которые имеют название — остроконечные кондиломы. Также эти вакцины могут обеспечить защиту и от других видов ВПЧ, развивающих рак шейки матки.

Правильнее всего защитить себя от ВПЧ, проколов вакцину до заражения.
Вакцинацию нужно делать девочкам с 9 лет. Прививаться лучше всего до начала половой жизни. Когда мы точно знаем, что девочка не жила половой жизнью, то прививка будет эффективна, потому что прививка создает антитела, которые защищают от заражения. На зараженного человека эта прививка никак не повлияет.

Сегодня мир прибегает к двум вакцинам, разработанным против ВИЧ-16 и ВПЧ-18 — как упоминалось выше, эти вирусы являются детонаторами в запуске раковых состояний. По информации Всемирной организации здравоохранения, вирусы двух указанных типов вызывают, как минимум, до 70% заболеваний РШМ.

Вакцины обеспечивают определенный уровень защиты от других типов ВПЧ, менее распространенных, но столь же опасных для женщин. Так, действие препарата Гардасил направлено сразу против четырех типов вируса.

Иммунизацию должны проходить и женщины, и мужчины — это поможет сократить число носителей вируса. Чем раньше будет введена вакцина — тем лучше. Речь идет о ранней вакцинации до начала половой жизни: в таком случае риск заражения «раковыми» штаммами вируса практически сводится к нулю.

Тем более, результаты исследований последних лет показали, что штаммы ВПЧ трансформируются: те, что считались ранее безопасными, обретают онкогенные свойства. Считается, что лучший возраст вакцинации для девочек — 9-13 лет.


Иммунизация не заменяет скрининга, и наоборот — обе эти программы дополняют друг друга и должны проводиться повсеместно.