Хирургическое лечение рака рецидивы

0
6

Виды резекций

Различные виды резекций характеризовались в основном иссечением нижнего полюса и заднего края, редко верхнего полюса железы с опухолью размерами Т1, проведенным под визуальным контролем маргинальной, щечной, скуловой ветвей лицевого нерва.

Эти операции оказались адекватными почти у всех пациентов. Только в одном случае высокодифференцированной МК Т4А с преимущественным экзофитным ростом опухоли из нижнего полюса околоушной СЖ, изъязвлением кожи над опухолью была выполнена паллиативная резекция с иссечением кожи у пожилой пациентки с соматической патологией.

Субтотальные резекции, предпринятые у 11 пациентов, оказались достаточным хирургическим пособием у 9 (82%) из них. Рецидив и регионарные метастазы развились у больной умереннодифференцированной карциномой через 4 года после операции, через 6 лет зарегистрирован летальный исход.

У больной малодифференцированной карциномой, историю болезни которой мы приводим, опухолевый процесс в дальнейшем проявился метастазами в лимфатических узлах регионарной и отдаленной зоны. Объем операции в области первичного очага без включения регионарных зон при умеренно-дифференцированном и малодифференцированном типе опухоли оказался недостаточным для профилактики метастазирования.

Больная Д., 40 лет, поступила в клинику с предположительным диагнозом: доброкачественная опухоль правой околоушной слюнной железы. Безболезненная, плотная, бугристая, ограниченно смещаемая опухоль без признаков пареза мимических мышц располагалась в правой позадичелюстной области.

Ограничение смещаемости было расценено как результат предшествовавшего воспалительного процесса. 15.02.1977 г. произведена операция: субтотальная резекция правой околоушной СЖ. Опухоль размерами 2,5 х 2,0 х 1,5 см с нечеткими границами, слоистого вида, серо-розового цвета располагалась в поверхностной части железы. Первоначальный морфологический диагноз расценивал опухоль как АК.

Через 2 года после операции в верхней трети шеи справа, под грудино-ключично-сосцевидной мышцей выявлен метастаз 2,5 х 2,0 х 1,5 см. Произведена операция: фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи без включения в объем удаляемых тканей клетчатки надключичной области.

Морфологическое исследование свидетельствовало о метастазах опухоли солидного строения с комплексами из светлых клеток с плоскоэпителиальной направленностью дифференцировки и встречающимися среди них клетками, содержащими слизь. Опухолевые клетки прорастают капсулу узла.

Пересмотр всех гистологических препаратов свидетельствует о малодифференцированном мукоэпидермоидном раке в околоушной железе и метастазах. Учитывая объем операции и форму опухоли, в послеоперационном периоде проведено лучевое лечение в СОД 44 Гр на околоушную область и шею.

Через 7 лет после операции при рентгенологическом контроле выявлен солитарный метастаз рака в правом трахеобронхиальном углу. Произведена операция: торакотомия, удаление паратрахеальных и трахеобронхиальных лимфатических узлов, в одном из которых оказался метастаз МК. Больная наблюдается без признаков заболевания в течение 19 лет.

Вопрос о сохранении лицевого нерва или его отдельных ветвей всегда стоит перед хирургом. Резекция отдельных ветвей лицевого нерва иногда с частью жевательной мышцы свидетельствовала о выходе процесса за пределы железы и в прогностическом отношении менее благоприятна, чем паротидэктомия.

Оценивая хирургический метод лечения с позиций эффективности и целесообразности, нужно отметить, что из 27 пациентов с карциномой околоушной СЖ 20 (74,1 %) наблюдались без признаков заболевания в сроки от 9 до 30 лет и более.

22,2% пациентов имели рецидивы, регионарные и отдаленные метастазы. Малодифференцированные мукоэпидермоидные карциномы повторно рецидивировали в сроки от 7 мес. до 4 лет, в среднем через 2,1 года. 4 пациента имели регионарные, а 3 — и отдаленные метастазы в легкие, печень, средостенные лимфатические узлы.

Летальный исход отмечен у 6 пациентов от рецидива и метастазов в сроки от 11 мес. до 1 2 лет, в среднем через 5,6 лет. Более длительный срок жизни с рецидивами и регионарными метастазами имели пациенты с высоко- и умереннодифференцированным типом МК, в среднем 6,7 лет, в сравнении с малодифференцированной карциномой — 2,3 года.

Хирургическое лечение было проведено у 2 пациентов с МК поднижнечелюстной слюнной железы. Предоперационный диагноз: хронический сиалоаденит и метастаз без первично выявленного очага. Объем операции включал в одном случае удаление поднижнечелюстной СЖ с опухолью, в другом — операцию Крайла.

В зависимости от стадии опухоли, ее локализации, наличия осложнений, сопутствующей патологии онколог-хирург отдает предпочтение тому или иному виду операции.

Развитие цитогенетических методик позволило определить генные мутации, характерные для тех или иных новообразований. Особенно четко эта связь прослеживается для рака молочной железы, когда в одной семье можно наблюдать повторение заболевания у женщин из поколения в поколение.

При обнаружении соответствующей мутации можно прибегнуть к удалению молочных желез, не дожидаясь начала роста опухоли. Такие примеры уже есть и известны многим: актрисе Анджелине Джоли была проведена операция мастэктомии, чтобы избежать рака в будущем, ведь у нее был обнаружен мутантный ген.

Диагностические операции проводятся с целью уточнения стадии заболевания, вида злокачественного новообразования, характера поражения окружающих тканей. Такие вмешательства обязательно сопровождаются взятием фрагмента опухоли для гистологического исследования (биопсия).

Если удаляется вся неоплазия, то достигается сразу две цели – и диагностика, и лечение. К диагностическим операциям также можно отнести лапароскопию (исследование брюшной полости), лапаротомию (вскрытие брюшной полости для осмотра), торакоскопию (исследование грудной полости).

В последние годы благодаря развитию неинвазивных высокоточных методов диагностики, не требующих хирургических манипуляций, число диагностических операций с целью определения стадии онкологического процесса существенно снизилось, хотя еще десятилетие назад это было обычной практикой при некоторых видах опухолей.

Циторедуктивные операции преследуют цель максимально избавиться от опухолевой ткани и требуют обязательной последующей химиотерапии или облучения. Например, рак яичников, нередко сопровождающийся распространением опухоли на близлежащие органы и брюшину, не всегда возможно удалить полностью, какой бы радикальной не была операция.

Паллиативные вмешательства проводятся не с целью полного удаления опухоли, а для облегчения страданий больного или борьбы с осложнениями. Паллиативная помощь – чаще удел пациентов с запущенными формами рака, когда новообразование невозможно удалить полностью либо радикальное вмешательство сопряжено с высокими рисками.

Примером таких операций можно считать восстановление проходимости кишечника при неоперабельном раке, остановку кровотечения из опухоли, а также удаление единичных отдаленных метастазов. Другим эффектом паллиативных операций будет уменьшение опухолевой интоксикации и некоторое общее улучшение состояния больного, которое позволит провести дополнительные курсы химиотерапии или облучения.

54688448468468

пример обширной операции при раке поджелудочной железы с реконструкцией функции органов

Реконструктивные операции используются для восстановления функции либо внешнего вида органа. Если в случае опухолей кишечника или мочевыделительной системы больному важно дать возможность оправляться привычным образом за счет воссоздания мочевого пузыря либо участка кишки, то после удаления груди, операций на лице важным аспектом является и косметический эффект.

Пластические операции позволяют восстановить внешний облик органа, предоставив пациенту возможность комфортного существования и в семье среди родных, и за ее пределами. Использование современных методик и искусственных материалов для пластики частей организма во многом предопределяют успех реконструктивной хирургии.

Поскольку особенностью злокачественной опухоли, отличающей ее от других патологических процессов, является метастазирование, то при оперативном лечении рака принято удалять и лимфоузлы, в которых возможно обнаружение раковых клеток.

Группы операций

Хирургическое лечение является основным методом у больных с рецидивным процессом. Единственным противопоказанием, кроме общих (соматические, анестезиологические), является неоперабельность процесса. Несмотря на индивидуальность каждой операции, их можно объединить в несколько групп.

I. Операции, включающие в объем частичное или полное удаление околоушной СЖ с сохранением лицевого нерва или его отдельных ветвей, с шейной диссекцией или без нее, если таковая предпринималась ранее.

В эту группу операций входят:

  • субтотальная резекция — 1;
  • паротидэктомия с сохранением лицевого нерва — 3;
  • паротидэктомия с сохранением маргинальной и шейной ветвей лицевого нерва — 3;
  • глазничной, щечной ветвей лицевого нерва — 1.

5468486846

II. Операции, в объеме которых, кроме вмешательств, указанных в I группе, выполняется резекция окружающих тканей:

  • резекция околоушной слюнной железы с резекцией грудино-ключично-сосцевидной мышцы — 2;
  • паротидэктомия с сохранением маргинальной ветви лицевого нерва, иссечением кожи, наружного слухового прохода, жевательных мышц, надкостницы нижней челюсти, коагуляция кости, пластика лоскутом с боковой поверхности шеи — 1;
  • паротидэктомия с сохранением лицевого нерва и верхней шейной диссекцией — 1;
  • паротидэктомия с сохранением глазничной ветви лицевого нерва, иссечением жевательной, двубрюшной, шиловидной мышц, коагуляцией угла нижней челюсти, фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи с резекцией внутренней яремной вены и наружной сонной артерии — 3.

III. Операции, в объеме которых выполняется удаление околоушной СЖ или ее остатков, иссечение лицевого нерва и тканей или органов, вовлеченных в опухолевый процесс, без шейной диссекции:

  • паротидэктомия без сохранения лицевого нерва с иссечением кожи и коагуляцией области сосцевидного отростка — 1;
  • паротидэктомия без сохранения лицевого нерва с резекцией скуловой кости, скуловой дуги, жевательной мышцы, нижней челюсти, сосцевидного, шиловидного отростков, коагуляцией основания черепа — 3;
  • электроиссечение рецидива с резекцией ушной раковины, наружного слухового прохода, жевательных мышц — 2.

IV. Расширенные операции, включающие в объем иссечение рецидива и вовлеченных в процесс тканей или органов, и шейную диссекцию в различных объемах (типичные и атипичные операции):

  • паротидэктомия с иссечением кожи 6 х 10 см и фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи — 1;
  • иссечение рецидива с резекцией нижней челюсти, фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи — 1;
  • электроиссечение рецидива с резекцией нижней челюсти, ушной раковины, наружного слухового прохода, фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи с резекцией внутренней яремной вены и наружной сонной артерии — 1;
  • паротидэктомия, операция Крайла — 1.

Хирургическое лечение рецидивного опухолевого процесса свидетельствует о более значительном объеме операций у этих больных. Лишь незначительное число операций производится с сохранением лицевого нерва или его отдельных ветвей.

Если рецидив карциномы небольшой и развился после энуклеации, то операция при высокодифференцированном варианте мукоэпидермоидной карциномы может быть ограничена резекцией или паротидэктомией с сохранением лицевого нерва или его отдельных ветвей.

Чаще всего рецидивная опухоль врастает в жевательные, грудино-ключично-сосцевидную, шиловидную, двубрюшную мышцы, прорастает кожу, распространяется на костные структуры лицевого скелета, мягкие ткани основания черепа.

Хирургическое лечение рака рецидивы

Если опухолевый процесс не разрушает костные структуры, а соседствует с ними без инфильтрации надкостницы, то в объем операции входит электроиссечение пораженных мягких тканей с коагуляцией области соприкосновения опухоли с костью, если площадь контакта незначительная, или резекции кости, если это возможно (к примеру, нижней челюсти, скуловой кости, сосцевидного, шиловидного отростков).

Результаты хирургического лечения в общем неудовлетворительные и все же морфологический тип опухоли оказывает влияние на сроки возникновения повторных рецидивов, метастазов и длительность жизни пациента после операции.

Рецидивы, регионарные и отдаленные метастазы у пациентов с высокодифференцированной МК появились в сроки от 1 года до 10 лет, в среднем через 4 года. 16,7% пациентов в течение 10-15 лет наблюдались без признаков заболевания.

У 50% пациентов прогрессирование сопровождалось регионарным метастазированием, а у 25% из них — еще и отдаленными метастазами в легкие и печень. Все пациенты с малодифференцированной МК околоушной слюнной железы умерли от повторных рецидивов и метастазов в сроки от 11 мес.