Хирургическое лечение рака желудка современные аспекты

0
12

Чухланцев А.В.

Мартыненко М.М.

материала.

Эндоскопическая резекция слизистой (EMR)

Эндоскопическая резекция слизистой с

диссекцией подслизистого слоя (ESD) – позволяет

выполнять резекцию при опухолях большей

протяженности и более радикально иссекать

подслизистый слой.

хирургического лечения при раке

желудка включает несколько

выбор оперативного доступа

выбор объёма операции на органе, вмешательство

на лимфатических путях (лимфодиссекция),

выбор способа реконструкции.

50.3.3.jpg

Чухланцев А.В.

Мартыненко М.М.

материала.

9. Выбор оперативного доступа

При раке желудка без вовлечения кардиоэзофагеального

перехода и пищевода операцию выполняют из срединного

лапаротомного доступа.

При ограниченных опухолях, вовлекающих розетку кардии

и переходящих на дистальный отдел пищевода, может

использоваться тораколапаротомный доступ слева либо

широкая диафрагмотомия из лапаротомного доступа.

При раке с тотальным поражением желудка и переходом на

пищевод или раке тела, распространившимся на

проксимальный отдел желудка и пищевод, рекомендуется

абдомино-медиастинальный доступ (в ряде случаев, при

высоком пересечении пищевода, с целью безопасного

формирования пищеводно- кишечного соустья, возможно

применение торакотомии слева по VI межреберью).

Основные радикальные операции при раке желудка —

гастрэктомия, субтотальная дистальная и субтотальная

проксимальная резекции желудка.

Объём радикальной операции по поводу рака желудка

Удаление единым блоком поражённого желудка (или

Хирургическое лечение рака желудка современные аспекты

соответствующей его части) с обоими сальниками,

клетчаткой и лимфатическими узлами регионарных зон

Пересечение органа на расстоянии не менее 5 см от

макроскопически определяемого края опухоли с

отграниченным типом роста и не менее 6-7 см при раке

язвенно-инфильтративного и диффузного типов. Для

подтверждения радикальности операции выполняют

срочное морфологическое исследование краёв резекции по

линии пересечения органов

II степень (массивное кровотечение)

Основным методом радикального лечения больных

раком желудка является хирургическое

вмешательство, дополняемое в ряде случаев

консервативной противоопухолевой терапией .

Выбор лечебной тактики определяется

распространённостью опухолевого процесса

(стадией). Условно все больные могут быть

Ранний рак желудка 0-IA стадии. Особенность данной

группы – благоприятный прогноз (5-летняя

выживаемость более 90%) и возможность применения

органосохранных и функционально-щадящих способов

лечения (эндоскопическая резекция слизистой,

экономные резекции желудка) .

2. Резектабельный местнораспространенный рак

желудка IB–III стадий. Все больные данной группы

подлежат радикальному хирургическому или

комбинированному лечению. Прогноз существенно

различается в зависимости от стадии заболевания.

рак желудка IV стадии (M1)нерезектабельный

местнораспространённый рак желудка; рак желудка на

фоне тяжёлой сопутствующей патологии

(функционально неоперабельный). Больные данной

группы подлежат паллиативному лекарственному

лечению либо симптоматической терапии

Выбор лечебной тактики осуществляется на

мультидисциплинарном консилиуме с участием

хирурга, химиотерапевта, эндоскописта,

анестезиолога на основании результатов

дооперационного обследования с определением

клинической стадии заболевания и

функцонального состояния больного.

Все больные резектабельным

местнораспространенным раком желудка подлежат

выполнению диагностической лапароскопии для

исключения канцероматоза брюшины . При

отсутствии видимых метастазов производится

забор смывов с брюшины с последующим

цитологическим исследованием полученного

материала.

материала.

На
— от
30 до
200 мл
в
час;
Пб
— от
200 до
500 мл
в
час

Ша
— 100 мл и более одномоментно. Сопровожда­ется
выраженными нарушениями вентиляции
лег­ких

Шб
— острая обструкция трахеобронхиального
дерева
и асфиксия независимо от объема
кровопо-тери.

В
зависимости от интенсивности ЛК
придержи­ваемся следующего
лечебно-диагностического ал­горитма
(рис.1б).

В
качестве основных мероприятий в алгоритм
включены
эндоскопическая окклюзия бронха и
эн-доваскулярная
окклюзия бронхиальных артерий.

При
I
степени
легочного кровотечения в лабора-

Хирургическое лечение рака желудка современные аспекты

Рис.
19. Ригиднаятрахеобронхоскопияпри
профузномлегочномкровотечения

с
окклюзией
главного
бронха
а
— схема,
1 — микроконикостома;
1 — окклюдер
в
экстракционных
щипцах;
2 — окклюдер
установлен
в
правый
главный
бронх;
б
— бронхиальная
арте-риография
больной
Ч.

..::■’«•Ц.’,,

торию
эндоваскулярной хирургии направляются
больные
подгруппы В, а также пациенты подгрупп
А
и Б, в случае рецидива геморрагии. При
1в и Па степени
легочного кровотечения после успешной
эндоваскулярной
окклюзии (рис.17) больные мо­гут
быть направлены в отделение пульмонологии
или торакальной хирургии.

В
качестве эндоскопического пособия при
пер­вой
степени легочного кровотечения отдавали
се­лективной окклюзии сегментарных
и субсегмен­тарных
бронхов с помощью фибробронхоскопа
(рис.
18).

При
легочном кровотечении Иб, III
степеней
це­лесообразно
транспортировать больного в лабора­торию
эндоваскулярной хирургии (минуя прочие
подразделения),
где синхронно выполняются эн­доскопические
и внутрисосудистые вмешательст­ва.

При профузных кровотечениях реанимация
на­чинается
немедленно у постели больного, а глав­ной
составляющей является интубация трахеи
с постоянной
аспирацией крови до выполнения ри­гидной
трахеобронхоскопии с окклюзией главно­го
или долевого бронха (рис.19).

Организация
работы в специализированном уч­реждении
должна предполагать возможность
вы­полнения
реанимационной трахеобронхоскопии на
всех этапах оказания помощи больным с
мас­сивными
и профузными кровотечениями.

На
основании многолетнего опыта лечения
больных
с ОБДЛ считаем целесообразным прово­дить
профилактическую ЭОБ, если предполагается
абсцесс-
или плевроскопия с эндоскопической
некрсеквестрэктомией,
при которых реально воз­никновение
массивного легочного кровотечения.
Практическую
значимость приведенного положе­ния
иллюстрирует одно из наших наблюдений.

Больной
К, 47 лет, поступил в областной центр
хи­рургической инфекции 27.08.95 через
3 нед от нача­ла
заболевания. Состояние тяжелое,
обусловлено эн-

Рис.
20. Обзорная
рентгенограмма
больного
К.догенной
интоксикацией, гнойно-резорбтивной
ли­хорадкой,
дыхательной недостаточностью. Пациент
выделяет большое количество зловонной
мокроты с примесью
крови.

Частота дыхательных движений
28-30
в минуту в покое. Грудная клетка
асимметрич­на,
правая половина отстает при дыхании.
При пер­куссии: над передней поверхностью
справа — тимпа­нит,
сзади в нижних отделах — укорочение
звука.

Аус-культативно:
ослабление дыхания справа. Тахикар­дия.
В периферической крови гиперлейкоцитоз,
сдвиг
формулы влево, анемия. На обзорных
рентге­нограммах
грудной клетки: распространенный
гид­ропневмоторакс, легкое коллабировано
на 1/3 объе­ма
(рис. 20).

Диагноз:
распространенная гангрена правого
лег­кого, субтотальная острая
парапневмоническая эм­пиема
плевры, множественные бронхоплевральные
свищи.
Плевральная полость дренирована, удален
зловонный экссудат, мелкие легочные
секвестры.

Больному
проводилось стандартное бронхологичес-кое
исследование и медикаментозная терапия.
В пла­не
предоперационной подготовки решено
провести торакоскопию
с санацией плевральной полости под
визуальным
контролем и, возможно, некрсеквестрэк-томией.

Процедура
проводилась в операционной, разверну­той
для экстренной торакотомии. Плевра
покрыта гнойно-фибринозными
массами. Легочные сосуды и бронхи
нижней и средней долей скелетированы.
Множественные
легочные секвестры.

При удалении
секвестров
началось профузное кровотечение из
нижней
легочной вены. Сделана торакотомия,
эваку­ирован
гемоторакс объемом 1200 мл. Выполнена
пневмонэктомия.
Выписан на 115-е сутки после гос­питализации.

Ретроспективный
анализ рассмотренной ситуа­ции
показал, что профилактическая ОБ
обеспечи­ла
нормальную вентиляцию легкого во время
пуль-монэктомии
и предотвратила развитие асфиксии.

Заключение

Анализ
этиологии легочных деструкции позво­ляет
утверждать, что это проблема не столько
ме­дицинская,
а скорее социально-медицинская,
отра­жающая
неблагополучие современного россий­ского
общества.

Опыт
госпитальной хирургической клиники
позволил
нам осветить некоторые аспекты лече­ния
ОБДЛ, но мы не претендуем на их
бесспор­ность.
Мы попытались акцентировать внимание
на тех
аспектах проблемы, которые, на наш
взгляд, не­достаточно
освещены в литературе.

Несмотря
на успехи легочной хирургии, леталь­ность
среди больных с острыми абсцессами и
осо­бенно, гангреной легкого остается
высокой. Внед-

рение
в клиническую практику антибиотикотера-пии,
прогресс в реаниматологии, совершенствова­ние
техники оперативных вмешательств
позволи­ли
снизить летальность при абсцессах до
2-8%. При
распространенной гангрене легкого она
оста­ется
на уровне 15-25%.

Наиболее
частыми причинами смерти являются
пневмогенный
сепсис и полиорганная недостаточ­ность
(около 30-45%), легочное кровотечение (до
10%).

Анализ
причин летальных исходов позволяет
прийти
к выводу, что прогресс в этом сложном
раз­деле
хирургии должен быть связан прежде
всего со своевременным
предупреждением легочных на­гноений,
совершенствованием реаниматологичес­кого
и анестезиологического пособия,
внедрением в
клиническую практику достижений
последнего десятилетия в лечении
хирургического сепсиса. Литература

  1. Астафьев
    В.И., Григорьев Е.Г. Эндоваскулярная
    терапия и хирур­
    гия
    заболеваний легких. — Иркутск: Изд-во
    Иркут. ун-та, 1983- —
    132
    с.

  2. Бир
    А., Браун Г., Кюммель Г. Оперативная
    хирургия: [Многотом­
    ное
    издание]. — Л.,1930.

    Т. II.

    С. 818—22,
    830-834.

  3. Вагнер
    Е А, Кабанов А.Н, Козлов К.К., Павлов В.В.
    Лечение брон­
    хиальных
    свищей. — Пермь: Из-во Пермского ун-та.
    — 1993. — 224
    с.

  4. Гостищев
    В.К., Харитонов Ю.К. Лечение острых
    абсцессов лег­
    ких
    // Русс. Мед. Журнал. — 2001. — Т. 9, № 3-4. — С.
    103-105.

  5. Григорьев
    Е.Г, Коган АС. Очерки парахирургического
    лечения
    острых гнойных процессов
    легких и плевры.-Иркутск: РИО ГИУ-
    Ва,
    1998.-283 с.

  6. Лукомский
    Г.И., Шулутко МЛ., Виннер М.Г., Овчинников
    А.А.
    Бронхопульмонология.
    — М.: Медицина, 1982. — 400 с.

  7. Хирургия
    легких и плевры: Руководство для врачей
    / Под ред.
    И.С.Колесникова,
    М.ИЛыткина. — Л: Медицина, 1988. — 384 с.

  8. Erasmus
    J., McAdams H.P., Rossi S., Kelley MJ. Percutaneous manage­
    ment
    of intrapulmonary air and fluid collections //
    Radiol.
    Clinics
    North
    Amer. —
    2000. — Vol.
    38,
    N 2. — P.
    553-556.

9. Hirshberg
B, Sklair-Levi M, Nir-Paz R. et al. Factors Predicting
Mortality
of Patients With Lung Abscess //
Chest.

1999. — Vol.
115,
N
3.
— P.
746-750.

Хирургическое лечение рака желудка современные аспекты

10. Yang
P.-C. Ultrasound-guided transthoracic biopsy of the chest //
Radiol.
Clinics North Amer. —
Vol.
38,
N 2. — P.
571-578.

Рис.
18. Схемапроведенияокклюзиисегмен­тарногобронхаспомощьюфибробронхоскопа
приЛКпервойстепени.