Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака гортани

0
153

1.2 Этиология1

В большинстве случаев в анамнезе больных отмечается длительный период курения, употребления алкоголя, работы в условиях повышенной запылённости (текстильное производство), вдыхание вредных канцерогенных веществ (нефти, продуктов ее перегонки, бензола, фенольных смол, асбеста).

Высокий риск озлокачествления отмечается при папилломах (ВПЧ-ассоциированный рак), рецидивирующем папилломатозе, пахидермии, дискератозе. Кроме того, к факторам риска относятся хронические воспалительные процессы (ларингиты).

1.4 Кодирование по МКБ 10

С32.0– Злокачественное новообразование собственно голосового аппарата

C32.1 – Злокачественное новообразование над собственно голосовым аппаратом

С32.2 – Злокачественное новообразование под собственно голосовым аппаратом

С32.3 – Злокачественное новообразование хрящей гортани

С32.8 – Злокачественное новообразование, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака гортани

С32.9 – Злокачественное образование гортани неуточненное

1.5 Классификация

Степень распространенности эпителиальных злокачественных опухолей ротоглотки представлена в классификации TNM 2009 г.

Плоскоклеточный рак составляет основную группу злокачественных новообразований гортани (98%).

TNM Клиническая классификация

TX Недостаточно данных для оценки первичной опухоли

T0 Первичная опухоль не определяется

Tis Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ)

Надскладочный отдел

Т1 — Опухоль ограничена одной анатомической областью надсвязочной части, подвижность голосовых связок сохранена

Т2 — Опухоль поражает слизистую оболочку нескольких анатомических частей надсвязочной или связочной областей, или область вне надсвязочной части (слизистую оболочку корня языка, язычно-надгортанное углубление, медиальную стенку грушевидного синуса) без фиксации гортани

Т3 — Опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок и/или распространяется на заднюю область гортанного хряща, преднадгортанную ткань; минимальная эрозия щитовидного хряща

Т4а — Опухоль прорастает щитовидный хрящ и/или распространяется на ткани вокруг гортани: трахею, мягкие ткани шеи, вклю- чая глубокие/наружные мышцы языка, лентовидные мышцы, щитовидную железу, пищевод

Т4b — Опухоль прорастает в предпозвоночное пространство, структуры средостения или оболочку сонной артерии

Складочный отдел

Т1 — Опухоль ограничена голосовыми связками (без нарушения подвижности может быть вовлечена передняя или задняя комиссуры)

Т1а — Опухоль ограничена одной связкой

Т1b — Опухоль распространяется на обе связки

Т2 — Опухоль распространяется на надсвязочную и/или подсвязочную области с нарушением подвижности голосовых связок

Т3 — Опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок и/или прорастает в надсвязочное пространство, и/или вызывает небольшую эрозию щитовидного хряща

Т4а — Опухоль прорастает щитовидный хрящ или ткани вокруг гортани: трахею, мягкие ткани шеи, включая глубокие/наружные мышцы языка, лентовидные мышцы, щитовидную железу, пищевод

Т4в — Опухоль прорастает в предпозвоночное пространство, структуры средостения или оболочку сонной артерии

Подскладочный отдел

Т1 — Опухоль ограничена подсвязочной частью

Т2 — Опухоль распространяется на одну или обе голосовые связки со свободной или ограниченной подвижностью

Т3 — Опухоль ограничена гортанью с фиксацией связок

Т4а — Опухоль прорастает перстневидный или щитовидный хрящ и/или распространяется на ткани вокруг гортани: трахею, мягкие ткани шеи, включая глубокие/наружные мышцы языка, лентовидные мышцы, щитовидную железу, пищевод

Символ N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных л/у

NX — Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N0 — Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

N1 — Метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см. в наибольшем измерении

N2 — Метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см. в наибольшем измерении, или метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон до 6 см в наибольшем измерении

N2а — Метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см. в наибольшем измерении

N2b — Метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6см в наибольшем измерении

N2c — Метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см. в наибольшем измерении

N3 — Метастазы в лимфатических узлах более 6 см. в наибольшем измерении

Лимфатические узлы средней линии расцениваются как узлы на стороне поражения.

Символ М характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов

MX — Недостаточно данных для определения отдалённых метастазов

М0 — Нет признаков отдалённых метастазов

М1 — Имеются отдалённые метастазы

Таблица 1 – группировка по стадиям

Стадия

Т

N

M

0

Tis

N0

M0

I

T1

N0

M0

II

T2

N0

M0

III

T1 T2

T3

N1

N0, N1

M0

M0

IVА

T1, Т2,Т3

T4

N2

N0, N1, N2

M0

M0

IVB

T4b

Любая T

Любая N

N3

M0

M0

IVC

Любая T

Любая N

M1

3.3 Принципы системной химиотерапия

  • ЛТ в самостоятельном варианте: Рекомендована ЛТ на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы 66-70 Гр (2 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течении 6-7 недель; на клинически не измененные ЛУ 44-60 Гр (2.0 Гр/фракция)

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIa)

  • Конкурентная ХЛТ: Рекомендована ЛТ на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы 70Гр (2,0 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течении 6-7 недель; на клинически неизмененные ЛУ 44-60 Гр (2.0 Гр/фракция).

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — Ia)

Комментраии: Послеоперационная ЛТ: Интервал между оперативным вмешательством и сроком начала послеоперационной ЛТ не должен превышать 6 недель. Высокий риск – наличие неблагоприятных морфологических признаков – 60-66 Гр (2 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течение 6-6,5 недель.

Выбор ХТ должен быть индивидуализирован в зависимости от характеристик пациента (общее состояние, цели лечения).

  • Индукционная ХТ с последующей последовательной ХЛТ: Рекомендована индукционная ПХТ: Доцетаксел 75мг/м2 1-й день цисплатин 75мг/м2 1-й день 5-ФУ 1000мг/м2/сут 1-4 дни, всего 2-3 курса ХТ с интервалом 3 недели. В качестве конкурентной (одновременная) ХЛТ после индукции рекомендовано проведение ХТ с включением цисплатина 100мг/м2 1-й, 22-й, 43-й дни или еженедельное введение карбоплатина 1,5-2,0 AUC или цетуксимаба 400мг/м2 за неделю до начала лучевой терапии и 250мг/м2 еженедельно во время проведения ЛТ.

Уровень убедительности рекомендаций – 2B (уровень достоверности доказательств — Ia)

  • Рецидивные неоперабельные опухоли или наличие отдаленных метастазов: Рекомендовано: цисплатин 100мг/м2 1-й день 5-ФУ 1000мг/м2/сут 1-4 дни или паклитаксел 175мг/м2 1-й день карбоплатин AUC 5-6 1-й день или доцетаксел 75мг/м2 1-й день цисплатин 75мг/м2 1-й день или гемцитабин 1250мг/м2 1-й и 8-й дни цисплатин 75мг/м2 1-й день. Количество курсов ХТ зависит от эффективности проводимого лечения.
  • Одновременная ХЛТ: Рекомендовано: Цисплатин ЛТ. ЛТ на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы – 70Гр (2,0 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течении 6-7 недель; на клинически неизмененные ЛУ 44-60 Гр (2.0 Гр/фракция); Цисплатин в дозе 100 мг/м? на фоне гипергидратации в 1, 22 и 43-й дни ЛТ (суммарная доза во время ЛТ – 300 мг/м?).

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

  • Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения:

В первые 1-2 года физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3-6 месяцев, на сроке 3-5 лет – 1 раз в 6-12 месяцев. После 5 лет с момента операции визиты один раз в год или при появлении жалоб. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен.

Объем обследования:

  1. Анамнез и физикальное обследование
  2. Ларингоскопия
  3. УЗИ л/у шеи с 2-х сторон, органов брюшной полости и малого таза каждые 3-6 мес. в зависимости от риска прогрессирования;
  4. Рентгенография органов грудной клетки каждые 12 мес.

Клинические рекомендациипо диагностике и лечению опухолей (взрослые)

2018 год

Опухоли торако-абдоминальной локализации

Опухоли головы и шеи

Онкогинекология

Онкоурология

Онкопроктология

Меланома и опухоли кожи

Опухоли костей и мягких тканей

Рак молочной железы

Нейроонкология

Нейроэндокринные опухоли

Прочее

Клинические рекомендациипо диагностике и лечению опухолей (взрослые)

2018 год

Онкогинекология

Онкоурология

Онкопроктология

Рак молочной железы

Нейроонкология

Прочее

Всем пациентам раком ротоглотки рекомендуется выполнять развернутые клинический и биохимический анализы крови, исследование свёртывающей системы крови, анализ мочи, определение титра антител к HPV 16 и 18 подтипов методом ПЦР.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV)

  • Всем пациентам раком гортани рекомендуется проведение фиброскопического эндоскопического исследования верхних дыхательных и пищеварительных путей с взятием биопсии и мазков отпечатков с поверхности эрозий, изъязвлений, пунктатов уплотнений без признаков изъязвлений

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств — IV)

  • Рекомендуется выполнить УЗИ ЛУ шеи с пункцией непальпируемых ЛУ.

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — III)

  • Рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
  • Рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки.
  • Рекомендуется выполнить ПЭТ-КТ при подозрении на диссеминированный процесс.
  • Рекомендуется выполнить ЭКГ.
  • Рекомендуется выполнить КТ костей лицевого скелета и шеи с внутривенным контрастированием в случае подозрения распространения опухоли на нижнюю/верхнюю челюсти, основание черепа.

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — Ia)

  • Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.
  • Рекомендуется выполнить ТАБ под контролем УЗИ при подозрении на метастазы л/у шеи

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — IV)

  • Рекомендуется при подготовке к хирургическому лечению с целью оценки функционального статуса по показаниям проводить дополнительное обследование: эхокардиографию, холтеровское мониторирование сердечной деятельности, исследование функции внешнего дыхания, УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей, консультации кардиолога, эндокринолога, невропатолога.
  • Всем пациентам раком гортани рекомендуется проводить гистологическое исследование хирургически удаленного опухолевого препарата, при этом в морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры:
  1. Размеры опухоли;
  2. Глубина инвазии опухоли
  3. Гистологическое строение опухоли;
  4. Степень дифференцировки опухоли;
  5. Наличие лимфоваскулярной, периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован
  6. рТ;
  7. рN (с указанием общего числа исследованных и поражённых лимфоузлов, признаков экстранодального распространения опухоли);
  8. Наличие поражения краев резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован);

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV)

Клинические рекомендациипо диагностике и лечению опухолей (взрослые)

2018 год

Онкогинекология

Онкоурология

Онкопроктология

Рак молочной железы

Нейроонкология

Прочее

  • Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения больных раком гортани.

Всех пациентов до лечения должен оценивать хирург-онколог, специализирующийся на опухолях головы и шеи, которому следует предпринять следующие действия: рассмотреть адекватность биопсийного материала, стадирования и визуализации опухолевого процесса (КТ, МРТ) для определения степени распространения опухоли, исключить наличие синхронной первичной опухоли, оценить текущий функциональный статус и возможность хирургического лечения, если первичное лечение было нехирургическим, разработать проспективный план наблюдения, который будет включать адекватное обследование зубов, питания и здорового образа жизни, а также вмешательства и любые другие дополнительные исследования, которые необходимы для полной реабилитации.

Для пациентов, которым выполняют плановые операции, необходимо проработать хирургическое вмешательство, края резекции клинически определяемой опухоли со свободными от опухоли хирургическими краями. Хирургическое вмешательство не следует модифицировать на основании клинического ответа, полученного до лечения, при настоящем осмотре (регрессии опухоли), за исключением случаев прогрессии опухоли, которая вынуждает проводить более обширную операцию для охвата всей опухоли во время окончательной резекции.

значительное поражение крыловидно-небной ямки, тяжелые тризмы из-за инфильтрации опухолью крыловидных мышц; макроскопическое распространение опухоли на основание черепа (например, эрозия крыловидных пластинок или основной кости, расширение овального отверстия и др.);

возможная инвазия (охват) стенки общей или внутренней сонной артерии. Охват обычно оценивается радиологически (по данным КТ и МРТ) и диагностируется, если опухоль окружает ?270° окружности сонной артерии;

•          Удаление первичного очага. По возможности необходимо выполнять удаление первичной опухоли единым блоком. Необходимо планировать хирургическое удаление в зависимости от степени распространения первичной опухоли, установленной при клиническом исследовании, и тщательной интерпретации соответствующих радиографических снимков.

Предпочтительно выполнять трансоральные резекции при помощи CO2 лазера и под оптическим увеличением. В случае если опухоль прилежит к двигательному или сенсорному нерву, не исключено наличие периневральной инвазии.

В данной ситуации следует выделить нерв в проксимальном и дистальном направлениях и выполнить его резекцию для получения чистого края резекции. Подтверждено, что для получения ткани, свободной от опухоли, рекомендуется диагностика проксимального и дистального краев нерва методом замороженных срезов (срочное гистологическое исследование).

•          Края резекции Адекватное удаление определяется как расстояние от края резекции до макроскопически видимой опухоли ? 2 см или отрицательный край замороженного среза. В целом оценку замороженных срезов обычно проводят интраоперационно, если зона, макроскопически свободная от опухоли по краю резекции составляет