Комбинированное лечение рака ротоглотки

0
40

Рак гортани 2 стадии – почему необходим комплексный подход?

При лечении рака гортани 2 стадии часто используют комплексный подход, так как на этой стадии заболевания злокачественные клетки становятся гораздо более устойчивыми к действию радиации и риск метастазирования у таких больных выше.

Поэтому нет гарантий, что удаление первичного очага тем ли иным способом либо его разрушение ионизирующим излучением позволит полностью устранить проблему.Многолетняя практика лечения пациентов с раком гортани 2 стадии показала, что хорошие результаты можно получить, комбинируя различные методы.

Например, больному может быть выполнена трансоральная операция с использованием лазерного оборудования либо проведена частичная ларингэктомия классическим способом. А с целью предупреждения возвращения болезни через определенное время назначается курс дистанционной лучевой терапии на прооперированную область и близлежащие группы лимфоузлов.

Хорошие результаты получают и при химиолучевом лечении, однако токсическое действие химиопрепаратов на здоровые органы и ткани приводит к появлению целого ряда побочных эффектов. Поэтому химиотерапия, как правило, добавляется в протоколы лишь на более продвинутых стадиях либо при рецидивах болезни, когда ее польза существенно выше, чем вред.

Диагностика рака ротоглотки

Способы диагностики опухоли:

  • Диагностика рака ротоглоткиосмотр терапевта и ЛОРа, прощупывание миндалин, основание языка и образования;
  • осмотр с помощью специальных инструментов и зеркал;
  • мазок-отпечаток (или перепечаток);
  • биопсия (требуется общий наркоз);
  • непрямая и прямая фарингоскопия, ларингоскопия.

Последующее обследование:

  • простой и биохимический анализы крови;
  • рентген (рентгенограмма);
  • МРТ (электромагнитное исследование, иногда со специальным составом, позволяющим увеличить четкость снимков);
  • КТ (серии рентгеновских изображений. Пациенту иногда приходится выпивать/вводить краситель для улучшения видимости);
  • сканирование костей (проводится при обнаружении заболевания на поздних стадиях).

Классификации

  1. T – размер образования.
  2. N – присутствие раковых клеток в лимфоузлах.
  3. M – метастазы в отдаленных органах.

Наряду с буквами у рака есть числовые обозначения, которые показывают стадию его распространения: 

  • цифрой 0 обозначают самое начало образования;
  • начальный этап образования – 1;
  • 2 и 3 стадии – промежуточные;
  • 4 – конечная.

Как мы уже говорили выше, установить рак гортани в начале развития болезни невозможно на практике, из-за отсутствия характерных признаков заболевания у больного.

  1. Информацию о наличии заболевания дает – метод пальпации (оценивается оббьем опухоли, смещение, дыхание и голос человека при нажатии на разные участки горла и гортани).
  2. Ларингоскопия – осмотр специальным зеркалом.
  3. Биопсия.
  4. УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ.
  5. Стробоскопия.
  6. Рентгенография. Самый доступный и часто используемый метод диагностики раковых заболеваний.
  7. Анализы.

Чтобы проверить, подтвердить диагноз «рак ротоглотки» и определить его стадию, визуального обнаружения опухоли недостаточно. Необходимы данные цитологии, описание рентгенологических снимков и фотографий, полученных в ходе компьютерной или магнитно-резонансной томографии.

Обследование ротоглотки при подозрении на рак должно проводиться традиционным (осмотр с помощью специальной отоларингологической лампы) и эндоскопическим методами. В ходе эндоскопии врач может провести прицельную биопсию тканей для гистологической проверки и в короткие сроки получить информацию о морфологии измененных участков.

Помимо этого, предварительно выявить рак в ротоглотке можно по тесту крови на специфические онкомаркеры. Это исследование показано больным с большим стажем курения, скомпрометированным наследственным анамнезом и длительной историей борьбы с предраковыми состояниями глотки. В этих случаях сдавать кровь на онкомаркеры рекомендуется регулярно.

Рак ротоглотки лечится тремя стандартными методами: хирургией, облучением и химиотерапией. Выбор лечебной тактики зависит от тяжести и особенностей протекания патологии, наличия противопоказаний. Если случай признан неизлечимым, показано паллиативное лечение и обезболивание.

Объем оперативного вмешательства определяется локализацией, размерами и глубиной прорастания рака в ткани ротоглотки, а также состоянием регионарных лимфатических узлов. Хирурги могут избавиться от опухоли как с минимальными последствиями для больного, так и радикально удалив часть органа с пораженными окружающими тканями.

Лучевая терапия, направленная против злокачественных клеток, при раке ротоглотки применяется самостоятельно или в комплексе с другими методиками. Она же показана при рецидивах недуга.

Цель химиотерапии — остановить канцерогенез. Принимать препараты из группы цитостатиков назначают длительно. Только так они замедляют скорость или же полностью прекращают распространение опухолевых клеток по организму.

После достижения ремиссии наблюдение за пациентом не прекращается, поскольку болезнь может вернуться, а все лечебные мероприятия придется проводить повторно.

Если карцинома обнаружена своевременно, возможно полное выздоровление. Однако даже в запущенных случаях бороться со смертью нужно до последнего. Современная медицина располагает эффективными средствами, позволяющими помочь облегчить состояние больного.

Чтобы предотвратить рак ротоглотки, необходимо вести здоровый образ жизни. Рекомендуется бросить курить и пить, исключить вредное влияние других факторов. Важны полноценный отдых и сон, правильный режим труда, благоприятный эмоциональный настрой (хотя роль психосоматики в развитии онкологии пока не доказана).

При предраковых состояниях ротоглотки надежнее всего защищают регулярные профилактические осмотры и выполнение рекомендаций отоларинголога. Чтобы избежать малигнизации, желательно устранять существующее долгое время воспаление слизистой носа, зева, ротовой полости.

Ведущие ученые-медики мира ежедневно проводят исследования методов борьбы с опасной патологией. Сделано множество важных шагов и открытий в методологии борьбы с раком, но также, множество задач остаются актуальными и нерешенными.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:·                    сбор жалоб и анамнеза;·                   общее физикальное обследование;

·                   КТ и/или МРТ от основания черепа до ключицы;·                   ПЭТ КТ;·                   КТ органов грудной клетки с контрастированием (при наличии метастазов в легких);·                   отрытая биопсия увеличенных лимфатических узлов шеи (при наличии увеличенных лимфоузлов);

·                   ОАК;·                   ОАМ;·                   биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, АЛТ, АСТ, общий билирубин);·                   коагулограмма (ПТИ, протромбиновое время, МНО, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время, этаноловый тест, тромботест);

·                   определение группы крови по системе ABO стандартными сыворотками;·                   определение резус- фактора крови;·                   ЭКГ исследование;·                   рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне):·                   КТ и/или МРТ от основания черепа до ключицы;

·                   КТ органов грудной клетки с контрастированием (при наличии метастазов в легких);·                   пункционная или эксцизионная биопсия увеличенных лимфатических узлов шеи (при наличии увеличенных лимфоузлов);

·                   УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (для исключения патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства);·                   ЭхоКГ (пациентам 70 лет и старше);

·                   на наличие опухолевого образования в области глотки;·                   чувство инородного тела в горле;·                   нарушение функции глотания;·                   обильная саливация;

·                   увеличение шейных, подчелюстных, подбородочных лимфоузлов;·                   болевой синдром;·                   затрудненное дыхание.Анамнез:·                    На ранних стадиях ЗНО ротоглотки больной может не предъявлять жалобы, возможно пациент будет испытывать чувство дискомфорта и инородного тела в горле.

При этом пациент зачастую к врачам не обращается.  Основные симптомы заболевания при злокачественных опухолях ротоглотки на более поздних стадиях (II-III ст.) является наличие опухолевого образования в горле, чувство инородного тела.

Комбинированное лечение рака ротоглотки

Так же дополнительными симптомами могут быть — боль и  быстрый рост опухоли, наличие увеличенных узлов на шее. При IV стадии возможно нарушение функции глотания, дыхания и наличие увеличенных узлов на шее, вовлечение в опухолевый процесс соседних органов, кровохарканье или·                    эпизоды кровотечения из полости рта.

Физикальное обследование:·                   орофарингоскопия (при осмотре открывание рта свободное, в области небной миндалины, или корня языка,  или задней стенке глотки, или на передней небной дужке, или на мягком небе определяется опухолевое образование (экзофитного или язвенно инфильтративного роста) размер зависит от стадии опухоли);

·                   пальпаторное обследование тканей корня языка, обеих миндалин и боковых стенок глотки (плотное образование небной миндалины, или корня языка, или передней небной дужки, обычно граница нечеткая, болезгненное при пальпации или слабоболезненное);

·                   пальпаторное обследование лимфатических узлов шеи с обеих сторон (увеличенные шейные  лимфоузлы плотной консистенции, неподвижные или тугоподвижные, слабо болезненные или возможно не болезненные размером более 1,0 см).

Лабораторные исследования: ·                   цитологическое исследование (увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек);

·                   гистологическое исследование (крупные полигональные  или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде  ячеек и тяжей с или без  образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток).

Инструментальные исследования: ·                   УЗИ шейных, подчелюстных, надключичных, подключичных лимфоузлов (контуры четкие, неровные, эхогенность снижена возможно наличие участков смешанной эхогенности, структура узла неоднородная, возможна повышенная васкуляризация);

·                   КТ ротоглотки (опухолевое образование ротоглотки, размер зависит от стадии опухоли,  возможно распространяющееся на соседние анатомические структуры (ротоглотку, полость рта), возможны конгломераты лимфоузлов различных размеров сдавливающие или оттесняющие или прорастающие сосудистонервный пучок шеи);

·                   биопсия из опухоли ротоглотки (при цитологическом исследовании материала-увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек, при гистологическом исследовании материала -крупные полигональные  или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде  ячеек и тяжей с или без  образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток);

·                   тонкоигольная аспирационная биопсия увеличенных лимфатических узлов шеи (при цитологическом исследовании материала-увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек).

Показания для консультации узких специалистов: ·                   консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии ССС);·                   консультация невропатолога (при сосудистых мозговых нарушениях, в том числе инсультах, травмах головного и спинного мозга, эпилепсии, миастении, нейроинфекционных заболеваниях, а также во всех случаях потери сознания);

·                   консультация гастроэнтеролога (при наличии сопутствующей патологии органов ЖКТ в анамнезе);·                   консультация нейрохирурга (при наличии метастазов головной мозг, позвоночник);

Лечение рака ротоглотки

При ранней диагностике плоскоклеточного рака гортани объем лечения минимален, а прогноз – благоприятен в 95% случаев. Наилучших результатов удается достичь при полном удалении опухолевого узла. В ряде случаев это происходит во время диагностической ларингоскопии, когда врач с помощью специального инструмента иссекает полип и отправляет его на исследование в лабораторию.

Если результаты гистологического анализа показывают наличие рака нулевой стадии (in situ), степень злокачественности опухолевых клеток низкая, полип удален полностью, у больного низкий уровень онкомаркеров и есть другие объективные факторы для благоприятного прогноза, не исключено, что никакого дополнительного лечения не потребуется.

Другой возможный вариант радикального устранения опухолевого очага на начальных стадиях болезни – использование лазерной техники.

Народное лечение при раке гортани может стать полезным дополнением либо нанести непоправимый вред здоровью – все зависит от того, что, как и зачем делать.

Абсолютно неверное решение – полный отказ от официальной онкотерапии с подтвержденным действием. Огромное количество «знахарей» без стыда и совести зарабатывают на человеческом горе и надежде на чудесное исцеление, «разоблачая» онкологов, которые «травят пациентов химией, сжигают радиацией и ставят на них медицинские опыты».

Важно! Любая методика, лекарственное средство или биодобавка, допущенная к официальному применению, предварительно всесторонне тестируется на клеточных культурах в пробирках и чашках Петри, на лабораторных животных и группах добровольцев – больных и здоровых людях, участвующих в клинических испытаниях.

Только в том случае, если результаты этих исследований доказывают эффективность и безопасность нового препарата либо технологии, уполномоченные органы дают разрешение на его использование. Что же касается таких «народных методов», как лечение настойкой мухомора, содой, солью, куриным яйцом и т.д., то, в лучшем случае, оно оказывается бесполезным, а в худшем – наносит реальный вред.

Самая большая беда, если к услугам неучей-лекарей обращается человек с маленьким, медленно растущим опухолевым узелком, то есть тогда, когда при правильном подходе к лечению рак можно быстро победить, забыть о нем и долгие годы жить полноценной жизнью.

В то же время, нет ничего плохого в том, если пациент, посоветовавшись со специалистами, добавляет к основному лечению полоскания травой фиалки, отваром лаврового листа, настоем прополиса и т.п. Эти процедуры могут повышать эффективность онкотерапии не только за счет мягкого антиоксидантного, противовоспалительного либо иммуномодулирующего действия, но уже просто потому, что способствуют росту оптимизма и веры в положительный результат.

Выбор терапии зависит от места поражения, размеров опухоли, состояния больного.

Основные методы борьбы с раком гортани:

  • Лазер и эндоскоп – терапия на ранних стадиях развития рака гортани. При этом удаляю опухоль.
  • Радиотерапия.
  • Удаление путем оперативного вмешательства. Возможно удаление участка гортани, или даже полностью гортани, лимфоузлов.
  • Лучевая терапия.
  • Химиотерапия – в тяжелых случаях.

Чаще всего используют комплексное лечение вышеперечисленными методами, для большей эффективности лечения. Это дает возможность полной нейтрализации развития раковых клеток, и максимально возможного ограничения развития и поражения других органов.

Рак 4 стадия при раке горла – это, зачастую, точка невозврата, так как на данной стадии активно и агрессивно развиваются необратимые патологии.

В данном случае, лечение направлено на облегчение пациенту его тяжелого состояния. Ярким примером в истории выздоровления на четвертой стадии заболевания является Майк Дуглас, так что шансы есть всегда, необходимо верить и бороться за свою жизнь и здоровье.

На начальных стадиях заболевания, самым эффективным методом лечения считают –операцию по удалению злокачественных образований.

Прогноз в основном зависит от возраста, особенностей организма в противостоянии болезни, места локализации образования и степени тяжести (запущенности) болезни.

Опасностью заболевания также является его склонность к частым рецидивам. К сожалению, даже при раннем установлении диагноза, прогнозы чаще неблагоприятны. По данным медицинской статистики о продолжительности жизни при раке гортани четвертой степени, в среднем она составляет 3-5 лет.

При раке голосовых связок продолжительность жизни дольше, так как данной форме болезни характерно медленное течение и редкое метастазирование (повторное возникновение симптомов после лечения).

Цели лечения:
·                   ликвидация опухолевого очага и метастазов;
·                   достижение полной или частичной регрессии, стабилизации опухолевого процесса.
Тактика лечения:
Общие принципы лечения.
При T1-2 N0-1 M0 рака ротоглотки
Дистанционная лучевая терапия на первичный опухолевый очаг в СОД 66-74 Гр (РОД 2 Гр), при клинических метастазах в лимфоузлах — на шею 60 – 66 Гр, при клинически не измененных лимфоузлах 44 – 64 Гр на шею [1]  (УД-А). В качестве варианта лечения при N0 может быть использована сочетанная лучевая терапия. На первом этапе облучается первичный опухолевый очаг и регионарные лимфатические узлы в СОД 50 Гр (РОД 2 Гр). Через 7-10 дней проводится брахитерапия до СОД изоэкв. 70 Гр [7]  (УД-В). Альтернирующее облучение возможно провести в режиме ускоренного гиперфракционирования 72 Гр, или гиперфракционирования 79,2 – 81,6 Гр) при клинически не измененных лимфоузлах до 44 – 64Гр [1] (УД – А). При неполной регрессии первичного опухолевого очага производится хирургическое удаление резидуальной опухоли. Односторонняя шейная лимфодиссекция выполняется в случае неполной регрессии метастаза [1,3,4,5,6,7] (УД – А).
Возможно первым этапом проведение хирургического удаления опухоли с одно или двухсторонней шейной диссекецией.  При выявлении метастазов в лимфоузлы шеи вторым этапом возможно проведение послеоперационного курса ДГТ на первичный очаг 60Гр, на зоны метастазирования 60-66 Гр. При наличии в краях резекции опухолевых клеток или прорастание опухолью капсулы лимфоузла необходимо проведение курсов химиолучевой или лучевой терапии [1] (УД – А).
Химиотерапия  одновременно с дистанционной лучевой терапией проводится только для Т1-Т2, N1: цисплатин по 100мг/м2 каждые 3 недели  на фоне лучевой терапии в СОД 70 Гр (РОД 2,0 Гр) на первичный очаг и в СОД 44-64 Гр (РОД 2,0 Гр) на регионарные лимфатические узлы. При неполной регрессии опухоли производится хирургическое удаление резидуальной опухоли с одно или двухсторонней шейной лимфодиссекцией.
При T3-4а N0-1M0 рака ротоглотки
Одновременное химиолучевое лечение: цисплатин по 100мг/м2 каждые 3 недели  на фоне лучевой терапии в СОД 70 Гр (РОД 2,0 Гр) на первичный очаг и в СОД 44-64 Гр (РОД 2,0 Гр) на регионарные лимфатические узлы. При неполной регрессии опухоли производится хирургическое удаление резидуальной опухоли с одно- или двухсторонней шейной лимфодиссекцией [1,3,4,5,6,7] (УД – А).
Возможно первым этапом проведение хирургического удаления опухоли с одно- или двухсторонней шейной диссекецией.  При выявлении метастазов в лимфоузлы шеи вторым этапом возможно проведение послеоперационного курса ДГТ на первичный очаг 60Гр, на зоны метастазирования 60-66 Гр. При наличии в краях резекции опухолевых клеток или прорастание опухолью капсулы лимфоузла необходимо проведение курсов химиолучевой терапии: цисплатин по 100мг/м2 каждые 3 недели  на фоне лучевой терапии в СОД 70 Гр (РОД 2,0 Гр) на первичный очаг в СОД 66-74 Гр (РОД 2,0 Гр), при клинических метастазах в лимфоузлах — на шею 60 – 66 Гр, или курс послеоперационной  лучевой терапии [1] (УД – А).
Так же возможно начать лечение с индукционных курсов полихимиотерапии с последующей лучевой или химиолучевой терапией [1, 7] (УД – В). При неполной регрессии опухоли производится хирургическое удаление резидуальной опухоли с одно- или двухсторонней шейной лимфодиссекцией. При полной регрессии первичного очага и остаточных метастазах а шее производится шейная лимфодиссекция.  [1,3,4,5,6,7] (УД – А).
Любая T, N2-3 рака ротоглотки
Одновременное химиолучевое лечение: цисплатин по 100мг/м2 каждые 3 недели  на фоне лучевой терапии в СОД 70 Гр (РОД 2,0 Гр) на первичный очаг и в СОД 44-64 Гр (РОД 2,0 Гр) на регионарные лимфатические узлы. При неполной регрессии опухоли производится хирургическое удаление резидуальной опухоли с одно- или двухсторонней шейной лимфодиссекцией. При полной регрессии первичного очага и остаточных метастазах а шее производится шейная лимфодиссекция.  [1,3,4,5,6,7] (УД – А).
Возможно начать лечение с индукционных курсов полихимиотерапии с последующей лучевой или химиолучевой терапией [1, 7] (УД – В). При неполной регрессии опухоли производится хирургическое удаление резидуальной опухоли с одно- или двухсторонней шейной лимфодиссекцией. При полной регрессии первичного очага и остаточных метастазах а шее производится шейная лимфодиссекция.  [1,3,4,5,6,7] (УД – А).
Так же при N1, 2ab, N3 возможно первым этапом проведение хирургического удаления опухоли с односторонней шейной диссекецией на стороне поражения. При N2c хирургическое удаление опухоли с двухсторонней шейной диссекецией. Вторым этапом возможно проведение послеоперационного курса ДГТ на первичный очаг 60Гр, на зоны метастазирования 60-66 Гр. При наличии в краях резекции опухолевых клеток или прорастание опухолью капсулы лимфоузла необходимо проведение курсов химиолучевой терапии: цисплатин по 100мг/м2 каждые 3 недели  на фоне лучевой терапии в СОД 70 Гр (РОД 2,0 Гр) на первичный очаг в СОД 66-74 Гр (РОД 2,0 Гр), при клинических метастазах в лимфоузлах — на шею 60 – 66 Гр, или курс послеоперационной  лучевой терапии [1] (УД – А).
Критерии эффективности лечения
Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель.
Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
Стабилизация –  (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
Прогрессирование –  увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения [7].
 Немедикаментозное лечение:
Режим больного при проведении консервативного лечения – общий. В ранний послеоперационный период – постельный или полупостельный (в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде – палатный.
Диета стол — №15, после хирургического лечения – №1.
Медикаментозное лечение:
Полихимиотерапия.
Существует несколько видов химиотерапии, которые отличаются по цели назначения:
·                   неоадъювантная химиотерапия опухолей назначается до операции, с целью уменьшения неоперабельной опухоли для проведения операции, а так же для выявления чувствительности раковых клеток к препаратам для дальнейшего назначения после операции.
·                   адъювантная химиотерапия назначается после хирургического лечения для предотвращения метастазирования и снижения риска рецидивов.
·                   лечебная химиотерапия назначается для уменьшения метастатических раковых опухолей.
·                   В зависимости от локализации и вида опухоли химиотерапия назначается по разным схемам и имеет свои особенности.
·                   Показания к химиотерапии:
·                   цитологически или гистологически верифицированные ЗНО слюнных желез;
·                   при лечении нерезектабельных опухолей;
·                   метастазы в железе или регионарных лимфатических узлах;
·                   рецидив опухоли;
·                   удовлетворительная картина крови у пациента: нормальные показатели гемоглобина и гемокрита, абсолютное число гранулоцитов – более 200, тромбоцитов – более 100 000;
·                   сохраненная функция печени, почек, дыхательной системы и ССС;
·                   возможность перевода неоперабельного опухолевого процесса в операбельный;
·                   отказа пациента от операции;
·                   улучшение отдаленных результатов лечения при неблагоприятных гистотипах опухоли (низкодифференцированный, недифференцированный).
·                   Противопоказания к химиотерапии:
Противопоказания к химиотерапии можно разделить на две группы: абсолютные и относительные.
Абсолютные противопоказания:
·                   гипертермия