Рак молочной железы: симптомы и лечение медуллярного, диффузного, протокового, муцинозного рака груди

0
133

Виды рака груди

Медуллярный рак

Медуллярный рак молочной железы характеризуется слабым развитием стромы, четким определением границ опухолевидного образования. Опухоль плотно связана с окружающими ее тканями. Такой вид рака редко сопровождается развитием метастазов, проникновением клеток опухоли в сосуды. Кроме того, сама опухоль не является основой для развития некроза.

Медуллярная форма онкологии груди считается редкой формой заболевания и диагностируется обычно у женщин еще до наступления климакса.

Протоковый рак

Начальные стадии заболевания часто обнаруживаются во время проведения плановых осмотров. Прогноз протокового рака молочной железы определяется исходя из присутствующих симптомов заболевания и стадии его развития.

Поражение млечных протоков может являться предраковым состоянием

Формы протокового рака:

  1. Внутрипротоковый рак молочной железы. Характеризуется присутствием опухоли, находящейся в ткани молочных желез. При диагностике определяются участки ткани, перенасыщенные солями кальция.
  2. Неинвазивный внутрипротоковый рак. Его образования легко поддаются удалению, а лучевая терапия предотвращает его дальнейшее развитие.
  3. Инфильтрующий протоковый рак. Опасная и быстро развивающаяся форма онкологии, является одной из самых распространенных. Поражение протока в данном случае распределяется на другие ткани молочной железы.

Тубулярный рак

Тубулярный рак молочной железы характеризуется небольшими размерами опухоли — не более двух сантиметров. Правильное лечение может увеличить шанс десятилетней выживаемости до ста процентов.

Метастазы могут образоваться в любом участке тела

Опухоли данного заболевания прорастают в жировую ткань. Они отличаются медленным ростом и большим содержанием коллагена, редким проявлением атипичности. Часто это заболевание путают с другими болезнями молочных желез, так как тубулярный рак (карцинома) считается редкой формой проявления онкологии.

Диагностика

На основании приказа Министерства здравоохранения Челябинской области от 12.10.2004 N 46 «Об утверждении Временного Порядка разработки, утверждения, внедрения и введения нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении Челябинской области», с целью повышения качества медицинского обслуживания населения Челябинской области

ПРИКАЗЫВАЮ:1. Утвердить прилагаемые методические рекомендации «Морфологическая диагностика и принципы лечения медуллярного рака молочной железы».2. Руководителям органов управления, государственных и муниципальных учреждений здравоохранения Челябинской области рекомендовать принять в качестве дополнительных рекомендаций для работы с федеральными и территориальными стандартами методические рекомендации «Морфологическая диагностика и принципы лечения медуллярного рака молочной железы», утвержденные п.

Министр здравоохраненияЧелябинской областиВ.Р.ТЕСЛЕНКО

УтвержденыприказомМинистерства здравоохраненияЧелябинской областиот 7 июля 2010 года N 895

Коваленко В.Л.    — член-корр.  РАМН,   заслуженный   деятель   науки   РФ,профессор,  д.м.н.,  профессор  кафедры  патологическойанатомии  с  секционным  курсом   ГОУВПО   «Челябинскаягосударственная   медицинская   академия    Росздрава»,руководитель рабочей группы

Федяева Л.М.      — аспирант кафедры патологической анатомии  с  секционнымкурсом ГОУВПО «Челябинская государственная  медицинскаяакадемия Росздрава»

Яйцев С.В.        — профессор, д.м.н., заведующий кафедрой онкологии ГОУВПО»Челябинская   государственная   медицинская   академияРосздрава»

Предназначены для врачей-патологоанатомов, онкологов, интернов и клинических ординаторов различных специальностей.

ВВЕДЕНИЕ

Медуллярный рак молочной железы — это группа особых по гистологическому строению карцином молочной железы, отличающихся высокой степенью анаплазии и пролиферации опухолевых клеток, которые соответствуют Grade 2 и Grade 3 по системе Elston C.W. and Ellis I.O.

типичный медуллярный рак, атипичный медуллярный рак и инфильтрирующий протоковый рак с медуллярными признаками. Отличительной чертой типичного медуллярного рака является благоприятное биологическое поведение.

На сегодняшний день существуют классификационные схемы Ridolfi R.L. et al. (1977), Wargotz E.S. et al. (1988) и Pedersen L. et al. (1991), на основании которых можно диагностировать медуллярный рак молочной железы.

Все они разнятся между собой количеством необходимых морфологических признаков и степенью выраженности отдельных из них (9, 12, 16). Классификация Ridolfi et al. (1977) считается самой строгой и включает 11 признаков, но именно она характеризуется трудностью воспроизведения между различными исследователями (7, 8, 9, 13, 16).

Две остальные схемы менее строгие, но риск гипердиагностики типичной медуллярной карциномы при них значительно выше (2, 8, 15). Считаем, что из вышеперечисленных классификационных схем медуллярного рака наиболее приемлемой является классификация Ridolfi et al. (1977) (см.

Уровень безрецидивной 10-летней выживаемости по данным литературы в группе типичной медуллярной карциномы составляет более 90% (8, 11, 16), в группе атипичного медуллярного рака — 74% (12), в группе инфильтрирующего протокового рака с медуллярными признаками — 60% (5).

В отечественной литературе стали появляться первые клинические сообщения о проведении органосохраняющих операций при медуллярном раке молочной железы (1). Из изложенного вытекает, что группа медуллярного рака является неоднородной (4).

Что является причиной различного биологического поведения разных вариантов медуллярного рака при схожей гистологической картине, пока неизвестно. Без применения иммуногистохимических методов исследования разграничить между собой типичный и атипичный варианты медуллярного рака молочной железы практически невозможно.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

По разным источникам медуллярная карцинома составляет от 1% до 7% всех карцином молочной железы. Средний возраст пациенток колеблется в диапазоне 45 — 55 лет, лица моложе 35 лет составляют 10%, при этом чаще регистрируется медуллярный рак у японок и афроамериканок по сравнению с женщинами белой расы.

Опухоль хорошо отграничена, мягкая или эластичная при пальпации, при маммографическом исследовании, как правило, четко очерчена, напоминает фиброаденому, на момент постановки диагноза средний диаметр опухоли составляет 2 — 3 см.

В ряде руководств описывается сравнительно быстрый рост опухоли. Двустороннее поражение отмечается в 3 — 18%, а мультицентричный характер роста в одной железе — в 10% случаев. В различных исследованиях выявлено высокое совпадение между опухолями с медуллярными признаками и фенотипом BRCA-1-ассоциированных раков молочной железы. При цитологическом исследовании обычно описывается картина железистого рака.

Это хорошо отграниченная опухоль, часто можно видеть формирование псевдокапсулы, консистенция от мягкой (17) до умеренной плотности (14) и плотной (3), ткань на разрезе серая, чаще неоднородная за счет включения фокусов некроза и кровоизлияний.

Медуллярный рак патологоанатом может заподозрить уже при макроскопическом исследовании. Для гистологической диагностики этой опухоли необходимо забрать не менее 5 кусочков из узла новообразования (при его размере 2,0 см и более), при этом не менее 2 кусочков должно быть взято на границе опухоли и окружающей ткани молочной железы (чтобы оценить край опухоли и выраженность псевдокапсулы).

Необходимо вырезать кусочки из центра опухоли и по середине радиуса новообразования с разных сторон. Степень выраженности некротических изменений в опухолевой ткани можно оценить уже при макроскопическом исследовании.

1. выявление рецепторов эстрогена и прогестерона;

2. исследование белка HER2/neo;

3. определение пролиферативной активности опухолевых клеток с применением антитела Ki 67.

Трепанбиопсия опухоли молочной железы не позволяет диагностировать медуллярный рак. При срочном интраоперационном гистологическом исследовании медуллярный рак может быть только заподозрен. Наиболее полный и полноценный ответ может быть дан только после комплексного морфологического исследования кусочков опухолевой ткани, залитой в парафин (после парафиновой проводки).

При исследовании удаленного сектора, обнаружив четко отграниченную опухоль, в первую очередь необходимо исключить инфильтрирующий протоковый рак с медуллярными признаками, который морфологически очень схож с медуллярным раком, но не имеет благоприятного биологического поведения.

1) синцитиальная архитектоника опухолевой ткани составляет менее 75%;

2) встречаются многочисленные опухолевые железистые структуры и/или мелкие дискретные комплексы в виде трабекул или цепочек;

3) положительная реакция к рецепторам эстрогена и/или прогестерона отмечается более чем в 10% раковых клеток;

4) определяется гиперэкспрессия (амплификация) белка HER2/neo;

5) Ki 67 — положительные эпителиальные опухолевые клетки составляют менее 50% паренхиматозных опухолевых клеток.

Прогноз на 5-летнюю безрецидивную выживаемость при этой форме рака такой же, как и при инфильтрирующем протоковом раке Grade 2 или Grade 3.

1) синцитиальный характер роста эпителиальных опухолевых клеток составляет более 75% опухолевой ткани;

2) отсутствие железистых структур и мелких дискретных комплексов в виде трабекул или цепочек;

3) выраженная диффузная лимфоидная инфильтрация опухолевой стромы;

4) редкая строма опухоли, представленная тонкими прослойками ретикулярных и коллагеновых волокон;

5) выраженная ядерная и клеточная атипия с высоким уровнем пролиферации паренхиматозных опухолевых клеток, в ядрах которых определяются крупные хорошо различимые ядрышки;

6) четко очерченный край опухоли;

7) отсутствие муцина в опухолевых клетках;

8) отрицательная реакция к рецепторам эстрогена и прогестерона в эпителиальных опухолевых клетках;

9) отсутствие гиперэкспрессии (амплификации) белка HER2/neo в опухолевых клетках;

10) Ki 67 — положительные паренхиматозные опухолевые клетки должны составлять более 60% раковых клеток исследованного среза.

Наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах исключает опухоль из группы типичного медуллярного рака. Присутствие в опухоли обширных участков некроза для типичной медуллярной карциномы допустимо.

Обнаружение в опухоли всех вышеперечисленных признаков позволяет диагностировать ее как типичный медуллярный рак, при котором уровень безрецидивной 5-летней выживаемости составляет 97,1% (Reinfuss M. et al., 1995).

Лечение

Виды лечения:

  1. Хирургическое вмешательство. От степени распространения рака определяется вид операции — от удаления опухоли до полного удаления железы с грудной мышцей.
  2. Химиотерапия. Данный вид терапии предназначен для предотвращения развития болезни путем уничтожения раковых клеток с помощью лекарственных препаратов.
  3. Гормональная терапия. Необходима для восстановления гормонального баланса. Также способна предотвращать рецидивы заболевания.

Мастоэктомия — полное удаление молочных желез

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Общие симптомы

Симптомы рака груди схожи вне зависимости от формы онкологического заболевания.

Симптомы рака груди хорошо заметны при проведении медицинского осмотра

Основные симптомы:

  • асимметрия молочных желез;
  • изменение структуры кожного покрова груди (появление покраснений, высыпаний, образование морщинистости и «лимонной корки»);
  • втяжение соска;
  • изменение формы, цвета и структуры ареолы соска;
  • выделения из соска (возможно появление кровянистых выделений);
  • боли в молочной железе, не зависящие от положения тела;
  • отечность;
  • увеличение лимфатических узлов;
  • появление впадин на груди.

Различают унифокальный, мультифокальный и мультицентрический рак молочной железы: первый является единичным поражением квадранта груди, второй — несколькими образованиями в одном квадранте, а третий распространяется на несколько квадрантов груди.

Наиболее часто опухоли образуются в вернем наружном квадранте

Причины развития рака

Регулярное проведение самодиагностики позволяет выявить заболевание на начальном этапе

Выделены наиболее вероятные причины, способствующие развитию данной онкологии:

  • возрастной фактор;
  • генетическая предрасположенность;
  • заболевания молочных желез;
  • слишком раннее или слишком позднее наступление климакса;
  • травмы груди;
  • воздействие магнитного поля, радиации, ультрафиолета и т.д.;
  • нарушение гормонального фона;
  • длительная или неправильно подобранная гормональная терапия;
  • поздняя первая беременность;
  • отсутствие грудного вскармливания;
  • алкоголизм, курение;
  • ожирение.