Лечение протокового рака молочной

0
78

Диагностика и лечение инвазивной протоковой карциномы

Диагностика включает в себя банальные опрос и осмотр. Скринингом для выявления заболеваний женской груди считается маммография. Её выполняют всем представительницам прекрасного пола, достигшем 40 лет — раз в два года.

МРТ, термографию, галоктографию, сцинтиграфию и т.д. Для того, чтобы выставить диагноз онкологического поражения железы, выполняют забор материала (биопсия опухоли). Если гистологи подтверждают наличие злокачественных клеток, проводят ИГХ и другие специфические исследования.

Диагноз устанавливают с учетом жалоб, анамнеза, результатов внешнего осмотра и данных дополнительных исследований. При наличии хотя бы одного настораживающего симптома показано расширенное обследование. Пациенток с подозрением на инвазивную протоковую карциному направляют на обзорную маммографию в трех проекциях, прицельную маммографию, дуктографию, МРТ и УЗИ молочной железы с регионарными лимфоузлами. Осуществляют исследование мазка из соска молочной железы. Проводят определение онкомаркера СА 15-3 в крови. Выполняют биопсию инвазивной протоковой карциномы, гистологическое, иммуногистохимическое и цитологическое исследование биоптата. Для исключения метастазов назначают рентгенографию легких, рентгенографию костей конечностей, УЗИ внутренних органов и другие исследования.

Лечебную тактику определяют с учетом стадии процесса, гормонального статуса инвазивной протоковой карциномы (гормонзависимая либо гормоннезависимая) и HER2 статуса опухоли. На начальных стадиях выполняют радикальную резекцию молочной железы или подкожную мастэктомию. При распространенной инвазивной протоковой карциноме проводят радикальную мастэктомию или мастэктомию с одновременным облучением. По возможности осуществляют реконструкцию или одномоментное протезирование молочной железы. При наличии противопоказаний к масштабному оперативному вмешательству (пожилой возраст, наличие тяжелой соматической патологии) применяют абляцию с лимфаденэктомией.

В послеоперационном периоде назначают лучевую терапию и химиотерапию. При инвазивной протоковой карциноме III и IV стадии лечение начинают с химиотерапии. При выявлении гена HER-2 применяют лапатиниб и его аналоги. При гормонзависимых новообразованиях используют гормональные препараты. После хирургического вмешательства больных направляют на психологическую реабилитацию, в отдаленном периоде при необходимости проводят реконструктивные операции для устранения косметического дефекта.

При небольших размерах новообразования обычное прощупывание груди методом пальпации может не дать никаких результатов.Поэтому основными точными способами диагностики протокового рака молочной железы являются методы инструментальной диагностики:

  1. Маммография. При этом делается несколько снимков в разных проекциях при помощи рентген-излучения, на которых отчетливо видны области с кальцинатами (отложения кальция в отмерших клетках). Именно наличие таких областей свидетельствует об имеющемся раке.
  2. УЗИ молочных желез. Этот метод позволяет оценить не только размеры и положение опухоли, но и ее кровоснабжение и расположение по отношению к крупным сосудам.
  3. МРТ. Назначается при плохой визуализации новообразования, а также для оценки патологических процессов в соседних тканях.
  4. Пункция опухоли. Это обязательная диагностическая мера, которая может проводиться несколькими способами. В первом случае речь идет о биопсии с использованием тонкоигольного прокола. При этом верхние ткани груди прокалывают полой иглой со специальным шприцем на другом конце.Эту иглу вводят внутрь опухоли и поршнем отсасывают небольшое количество клеток. Но в ряде случаев выбор останавливают на проколе с использованием толстой медицинской иглы. Для этого в необходимой области делают маленький разрез и уже в него вводят иглу до опухоли. Далее процесс аналогичен тонкоигольной методике. После забора биоматериала его тщательно изучают в лаборатории на степень развитости патологии и наличие гормонозависимых рецепторов. От результата цитологического исследования биопсии напрямую зависит выбор методики лечения.
  5. Анализ крови. Протоковый рак молочной железы характеризуется наличием в крови специфичных онкомаркеров.

Чаще всего врач назначает сразу несколько видов исследований, а также консультацию у онколога.

Самым эффективным и радикальным методом лечения является хирургическая операция по полному удалению опухоли и лимфоузлов. При радикальном лечении протокового рака по возможности рассматриваются операции с сохранением груди, то есть удаляется только опухоль и небольшая часть соседних тканей.

Но такой вид вмешательства возможен только при неинвазивной форме, когда раковых клеток нет в лимфосистеме и кровотоке. В остальных случаях приходится полностью удалять молочную железу, иногда и с частью глубинных мышц. Но это небольшая жертва по сравнению со спасенной жизнью.

После операции ткани опухоли отправляют на гистологическое исследование для более подробного изучения мутации клеток.

Но операция является далеко не последним этапом в лечении этого вида рака. Так, прогноз заболевания значительно улучшается, если пациентка пройдет:

  1. Лучевую терапию. Иногда ее назначают и до операции в целях уменьшения размеров образования для возможности проведения хирургического вмешательства. В послеоперационный период лучевая терапия способствует ликвидации возникших метастазов.
  2. Гормонотерапию. Такой вид лечения назначается в тех случаях, когда по результатам исследования биоптата было выявлено наличие гормоночувствительных рецепторов, то есть возникновение и рост опухоли напрямую связаны с уровнем и соотношением некоторых половых гормонов (прогестерона, пролактина, эстрогена). При этом назначаются специальные препараты и регулярная сдача анализов крови на проверку уровня этих гормонов (Тамоксифен, Фулвестрант, Фаслодекс). В тяжелых случаях может понадобиться хирургическое удаление яичников.
  3. Химиотерапию. Этот метод используется при лечении рака любых органов. При протоковом раке молочной железы рекомендовано назначение химиотерапии, если размеры опухоли более 2 см и природа ее возникновения и роста не носит гормонального характера (Паклитаксел, Доцетаксел и т.д.). Процедуры проводятся в условиях стационара и имеют довольно серьезные побочные эффекты.
  4. Таргетнуютерапию. Это самый новый метод, применяемый в лечении рака. Суть его заключается в использовании вещества, блокирующего рецепторы роста на поверхности раковых клеток, а также активизирующего работу иммунной системы Вотриент, Нексавар и др.). Этот вид терапии можно совмещать со всеми традиционными методами.

Внутрипротоковый рак молочной железы даже в неинвазивной форме не рекомендуется лечить только консервативными методами, так как со временем велика вероятность возникновения метастазов и роста опухоли.

При протоковой карциноме молочной железы женщина должна пройти тщательное обследование, которое позволит определить тип опухоли, масштаб распространенности злокачественных клеток. Диагностика предполагает применение таких процедур:

  • Маммография. Представленный метод предусматривает рентгеновское исследование железы. Исследование считается максимально достоверным, так как его точность составляет 90-95%. Оно эффективно, даже если нет видимых проявлений карциномы. Маммография делается в нескольких проекциях. Современные аппараты позволяют сделать пункцию молочной железы для проведения биопсии. Маммография рекомендуется женщинам зрелого и пожилого возраста.
  • УЗИ. Оно используется чаще для обследования молодых девушек и женщин. Исследование является полностью безопасным, так как не предполагает облучения груди. УЗИ позволяет определить размер опухоли, ее форму. Каких-либо ограничений к проведению процедуры нет.
  • Термография. Она позволяет определить температуру кожи грудных желез. У здоровых и пораженных тканей показатели бывают разными, ведь в них неодинаковое количество кровеносных сосудов.
  • МРТ и КТ.
  • Биопсия. Из пораженной груди берется элемент ткани, которая подвергается дальнейшему лабораторному исследованию. Пункция осуществляется не всегда. Иногда биопсия проводится во время хирургического вмешательства.

Чтобы определить тип злокачественных клеток, проводится гистологическое исследование полученного материала. Также необходим молекулярно-гнетический анализ.

Только после полной визуализации, проверки состояния лимфоузлов, а также определения степени злокачественности проводится стадирование протоковой карциномы. В дальнейшем выбирается тактика лечения. Терапию проводит онколог, хирург, гистолог и радиолог.

Дополнительная лучевая терапия

Мастэктомия

Лечение протокового рака молочной

может выполняться с одномоментной реконструкцией или без таковой.

Наиболее существенным современным достижением в реконструкции молочных желез является мастэктомия с сохранением кожного покрова, при которой ТМ, включая комплекс соска и ареолы, выполняется через периареолярный разрез.

Крупные ретроспективные исследования не показали увеличения частоты местных рецидивов рака молочной железы.

Хотя вмешательства с сохранением комплекса ареолы и соска исследуются применительно к протоковому раку (ПР) in situ, к настоящему времени доступны только ограниченные данные относительно местного рецидивирования (примерно 3-5%).

Лимфаденэктомия подмышечных лимфатических узлов не является необходимой в лечении большинства пациенток с ПР in situ, поскольку частота метастазирования в лимфатические узлы при чистом протоковом раке in situ составляет всего лишь 0-1%.

Применение органосохраняющего хирургического вмешательства (ОСХВ) остается спорным и должно рассматриваться в контексте клинических испытаний. Клинически подозрительные лимфатические узлы и хирургически удаленные сторожевые лимфатические узлы следует подвергать гистологическому исследованию с приготовлением препаратов методом мазков-отпечатков или замороженных срезов.

Положительный результат исследования должен приводить к завершению первоначального вмешательства лимфаденэктомией лимфатических узлов уровня. Такой подход особенно эффективен в случаях, когда планируется одномоментная реконструкция молочной железы.

Ключевым для исходов

является скрупулезное иссечение опухоли в пределах здоровых тканей с одновременным достижением приемлемого косметического результата. Выявляемые маммографически непальпируемые образования иссекают после дооперационного установления локализации патологии путем установки проводника при помощи визуализирующих методов исследования.

Лечение протокового рака молочной

Точность иссечения можно улучшить за счет обозначения границ крупных образований проводниками. Точное расположение кончика проводника оценивается путем триангуляции с помощью маммографии в двух проекциях, выполняемой после введения проводника.

Опухоль предпочтительнее удалять одним блоком, пользуясь для точной анатомической ориентации скобками, узелками или шестицветной схемой окрашивания края резекции. Такое окрашивание крайне важно для точного анализа края резецированных тканей и значительно облегчает повторное иссечение.

Рекомендуется дополнительное иссечение краев для того, чтобы избежать выявления ложноположительных краев резекции при использовании систем окраски и для уменьшения частоты повторного иссечения. Рекомендуется выполнять интраоперационные мазки-отпечатки в качестве меры профилактики повторного иссечения по поводу обнаружения по краю резекции опухолевых клеток.

Частота повторного иссечения по поводу обнаружения по краю резекции или вблизи него (менее 1 мм) опухолевых клеток оценивается в 55%, а повторное иссечение обычно ухудшает косметический результат. Повторное сопоставление биопсийной полости и использование более совершенных онкопластических методик обеспечивает достижение лучшего косметического результата.

Хирург и рентгенолог должны взаимодействовать в использовании периоперационных рентгенографических методов для выполнения интраоперационной рентгенографии операционного материала. В то время как рентгенография образца не позволяет адекватно определить полноту удаления опухоли, увеличение изображения в двух проекциях усиливает разрешение изображения и может помочь в выявлении микрокальцификатов (или объемных образований), распространяющихся за пределы края резекции. После этого резекция может быть завершена.

Рентгенография операционного материала должна сопровождать гистологическое исследование, чтобы помочь в точном взятии образца патологических изменений. Исследование замороженных срезов иссеченных образцов не рекомендуется, поскольку атипичная протоковая гиперплазия (АПГ) или ПР in situ могут быть неразличимы на таких срезах, мелкие очаги микроинфильтрации могут быть пропущены.

Технические вопросы

Подвергшимся простой (тотальной) мастэктомии пациенткам, которые не подлежат одномоментной реконструкции, устанавливают дренаж по Бюлау, удаляемый, когда объем отделяемого уменьшается до уровня ниже 30 мл/сутки.

При ОМЛ дренирование требуется редко. Ведение после одномоментной реконструкции основывается на типе реконструктивного вмешательства, при этом методики перемещения тканей требуют более тщательного наблюдения за жизнеспособностью перемещенных тканей.

Частота рецидивов после мастэктомии составляет 0-2%, тогда как при органосохраняющих методах лечения регистрируемая частота варьирует от 10% до 40%. Критическим для оптимального ведения пациенток, подвергающихся ОМЛ, является минимизация риска местного рецидива.

Факторы, приводящие к местному рецидиву, многообразны и включают технические, связанные с опухолью, и связанные с пациенткой факторы, играющие роль в местном рецидиве после органосохраняющих методов лечения.

Основным техническим моментом местного устранения опухоли является ее удаление в пределах здоровых тканей — адекватный край опухоли, который представляет собой расстояние между протоковыму раком in situ и краем удаленного блока тканей. Послеоперационная маммография и состояние края равнозначны в отношении оценки полноты иссечения.

Поскольку ПР in situ лишен инфильтрирующей и метастатической способности, полное иссечение опухоли должно приводить к излечению. До второй половины 1980-х годов не существовало стандартизированных методов оценки тканей края резекции.

Сильверштейн (Silverstein) опубликовал ретроспективный анализ влияния ширины края на местный рецидив при протоковом раке in situ по сведениям из проспективной базы данных. Пациенток распределяли в группы по ширине края резекции (более 10 мм, 1-9 мм и менее 1 мм).

Однако статистическая достоверность для выявления различий в этой группе была низкой. В группе 1-9 мм к 8 годам частота местного рецидива равна 20% без адъювантной лучевой терапии и 12% с лучевой терапией (p не определялось).

Кроме того, облученные образования были существенно больше и с большей вероятностью имели угревидные некрозы, а также наблюдались в дальнейшем на 20 месяцев дольше по сравнению с группой, в которой лучевая терапия не проводилась.

ПР in situ с краем резекции менее 1 мм приводил к статистически значимому снижению частоты рецидивирования с 58% до 30% при дополнении лечения лучевой терапией. Однако это не имело клинического значения, поскольку обе частоты обладали слишком высоким значением для органосохраняющих методов лечения.

Работа Холланда (Holland) и др. продемонстрировала, что ПР in situ может иметь отстоящие от основной опухоли образования размером до 10 мм или более, что также поднимает вопрос об адекватности края резекции в пределах 1-2 мм.

В настоящее время идет включение пациенток в проспективные протоколы (исследования RTOG 98-04 и ECOG E-5194), в которых будет оцениваться изолированное применение иссечения опухоли у отдельных пациенток.

Длительное время признаки некроза при гистологическом исследовании ПР in situ ассоциировались с неблагоприятным прогнозом и более высокой частотой рецидивов. Лишь недавно было установлено, что клеточная архитектура и степень полиморфизма ядер оказывают влияние на местный рецидив более прогнозируемо, чем только угревидный некроз.

Рецидивы в группе низкодифференцированных опухолей возникают значительно раньше, чем в группе высокодифференцированных опухолей или с промежуточной степенью дифференцировки. Солин (Solin) зафиксировал, что 5-летняя частота рецидивирования составляет 12% при низкодифференцированных опухолях, по сравнению с 3% при высокодифференцированных, однако 10-летняя частота рецидивирования не различалась статистически и составляла 18% и 15% соответственно.

Это указывает на различия по времени прогрессирования, а не на различия в самой способности к рецидивированию. Размер опухоли, подобно ширине края резекции, отражает распространение опухоли и способность хирурга адекватно иссечь протоковый рак in situ.

National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP B-17, Национальный проект хирургического адъювантного лечения рака молочной железы и толстой кишки), исследование European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC 10853, Европейская организация по исследованиям и лечению злокачественных опухолей) и исследование UK Coordinating Committee on Cancer Research (UKCCCR, Британский координационный комитет по исследованию злокачественных опухолей).

В 1993 г. были опубликованы результаты исследования NSABP B-17 по 818 женщинам, страдавшим протоковом раком in situ, которых случайным образом распределяли для проведения органосохраняющих методов лечения или ОМЛ с лучевой терапией.

Через 12 лет наблюдения накопленная частота рецидивирования инфильтрирующих и неинфильтрирующих опухолей молочных желез на стороне первичного поражения составила 31,7% в группе иссечения опухоли и 15,7% в группе иссечения с лучевой терапией (p = 0,001).

Технические вопросы

Классификация болезни

Раковое поражение груди считается опасной патологией, которую можно классифицировать так:

  • Неинвазивная. Этот вид протоковой карциномы является менее опасным. Он характеризуется тем, что опухоль растет внутри протока. За его пределы новообразование не распространяется. Окружающие мягкие ткани остаются в относительной безопасности, ведь онкологические клетки практически не делятся. Опухоль не склонна к метастазированию или быстрому росту.
  • Инвазивная протоковая карцинома. Эта форма болезни более опасная. Она способна поражать не только протоки, но и распространяться на окружающие ткани. Размер опухоли увеличивается с большой скоростью. Такой вид карциномы диагностируется чаще, чем первый. Скорость развития патологии зависит от индивидуальных особенностей организма. Границы опухоли размыты, а ее консистенция становится плотной.
  • Дольковый протоковый рак молочной железы. Патологические клетки развиваются в дольках груди. Они имеют вид не шишки, а небольшого уплотнения. Такая форма карциномы может распространяться.

Можно выделить и несколько стадий развития рака: низкой, средней и высокой дифференциации. Первые две степени характеризуется медленным ростом и делением пораженных клеток. Однако риск развития инвазивной формы в последующие 5 лет высок.

С прогрессированием болезни диаметр инвазивной протоковой карциномы увеличивается. Симптомы патологии становятся выраженными. Эта классификация является основной.

Клиническая картина

Симптоматика протокового рака молочных желез на начальных стадиях может отсутствовать. Часто патологию находят случайно при профилактических осмотрах и проведении диспансеризации по месту жительства. Большое значение должно уделяться самоосмотру.

Как правило, первым проявлением патологического процесса являются выделения из сосков. Они могут быть различного цвета и консистенции (от прозрачных слизистых до зелёных с примесью крови). Эти выделения не будут иметь зависимость от фаз менструального цикла.

При длительной секреции могут появиться изменения на ареоле (язвочки, мацерация кожи и т.д.). Возможно появление дискомфорта в груди и болезненных ощущений, особенно при пальпации. При прогрессировании болезни, станет определяться сама опухоль. Её типичными признаками считаются:

  • неоднородное строение;
  • плотная консистенция;
  • болезненность;
  • малая подвижность (или её отсутствие);
  • чаще большой размер;
  • бугристая поверхность.

Могут появиться симптомы: «лимонной корки», «площадки» и «умбиликации» (втянутая кожа над образованием). С ростом новообразования, начнёт деформироваться сама железа. Её форма изменится, сосок станет втянутым, появятся изменённые лимфоузлы.

У пациентки будут проявления астенического симптомокомплекса (общее недомогание, быстрая утомляемость, беспричинная потеря веса и т.д.). Возможно ограничение движений рукой на стороне поражения.

Методы народной медицины и принципы питания

Использование любых альтернативных методик, когда выявлен протоковый рак молочной железы, довольно рискованно и грозит упущением своевременного начала действенного лечения.

Однако народные рецепты, способствующие поддержанию высокого иммунного ответа, не запрещены и отлично сочетаются с медикаментозной терапией. Наиболее эффективными средствами можно считать:

  • Корень лопуха. Принимается в форме отвара, который готовится по следующей схеме: 2 столовые ложки растительного сырья кипятят 15 минут в 500 мл воды, после чего отвар настаивается еще 1,5 часа. Курс лечения состоит из ежедневного двукратного приема 100 мл отвара на протяжении 30 дней;
  • Душица. Побеги и листья растения в количестве 3 столовых ложек помещают в кипящую воду (400 мл) и кипятят еще 3 минуты. Отвар дополнительно настаивается 40 минут. Полученный объем делится на 4 приема в сутки. Лечебный курс составляет 1-2 месяца. Средство обладает легким седативным свойством;
  • Мед и травы. Высушенные листья грецкого ореха и крапивы в пропорции 1:1 мелко измельчают (лучше в кофемолке), после чего 4 ложки этой смеси добавляют в 500 мл жидкого подогретого на водяной бане меда. Принимать по 0,5 столовой ложке перед каждым приемом пищи (4-5 раз в день). Длительность лечебного курса составляет 2 месяца.

Не последнее место в повышении эффективности лечения и улучшения общих прогнозов занимает и соблюдение некоторых правил питания:

  • во-первых, ежедневное меню должно быть высоковитаминизированным. Для этого необходимо употреблять достаточное количество фруктов, овощей, свежевыжатых соков (например, считается что 1 стакан гранатового сока, выпиваемый ежедневно, тормозит рост раковых клеток);
  • во-вторых, из рациона полностью исключается сдоба, сахар, сладости, копчености. Это связано с тем, что наличие лишнего веса способно вызывать серьезный гормональный дисбаланс, что наиболее опасно, когда диагностирована протоковая карцинома молочной железы;
  • в-третьих, увеличивается потребление продуктов, содержащих аминокислоты Омега-3 и Омега-6: морская рыба, икра, растительные масла;
  • в-четвертых, лучше полностью исключить из рациона все продукты, содержащие сою. Это связано с тем, что влияние ГМО на раковые клетки до конца еще не изучено, а 90% всей выращиваемой сои – это достижения генной инженерии.

Помимо облегчения работы органов желудочно-кишечного тракта, соблюдение таких простых правил способно снизить негативные проявления лучевой и химиотерапии.

Протоковый рак молочной железы– это серьезное испытание для всех систем организма. Но благоприятный прогноз и процент выживаемости при обнаружении опухоли на ранних стадиях довольно высок, поэтому регулярное посещение маммолога, особенно в период менопаузы, просто жизненно необходимо для каждой женщины.

тамоксифен обладает как эстрогенными, так и противоэстрогенными эффектами, которые имеют ценность в снижении частоты рецидивирования

и системного рецидивирования у пациенток, страдающих эстроген-положительным инфильтрирующим раком молочной железы.

Недавно проведенный метаанализ NSABP также продемонстрировал снижение частоты ПР in situ или инфильтрирующего контрлатерального рака молочной железы (КРМЖ) у пациенток, принимающих тамоксифен, с 5,1% до 1,9% к 5 годам.

Среди пациенток, принимавших тамоксифен, наблюдалось снижение на 50% частоты как ПР in situ, так и инфильтрирующего протокового рака. В двух проспективных рандомизированных исследованиях (NSABP B-24 и UKCCCR) изучали применение адъювантного тамоксифена у пациенток с ПР in situ.

NSABP B-24 было двойным слепым, проспективным рандомизированным исследованием пациенток с протоковым раком in situ, подвергшихся ОМЛ и лучевой терапии, которым назначали либо тамоксифен, либо плацебо.

Лечение тамоксифеном привело к снижению частоты как ИРМЖ, так и КРМЖ. Частота всех рецидивов на стороне поражения через 7 лет наблюдения составила 11,1% в группе плацебо и 7,7% в группе тамоксифена, при этом статистически значимых различий по общей продолжительности жизни не наблюдалось.

Накопленная частота опухолей молочной железы на противоположной поражению стороне составила 4,9% в группе плацебо и 2,3% в группе тамоксифена (p = 0,01). У пациенток с ЭР-положительным ПР in situ, получавших тамоксифен, относительный риск рака молочной железы составил 0,4 (p