Лечение рака горла у женщин

0
35

Рак горла: симптомы у женщин и фото

Рак горла имеет специфические признаки, позволяющие диагностировать заболевание на начальной стадии. В Юсуповской больнице проводится комплексная диагностика, направленная на выявление пораженной ткани, ее особенностей и локализации в горле.

Признаки рака горла и гортани у женщин на начальной стадии отличаются от проявлений заболевания у мужчин. Основными симптомами заболевания на ранней стадии являются:

  • нарушение речевой функции. Изменения в голосе становятся наиболее заметными при громкой речи;
  • беспричинный кашель;
  • головные боли;
  • болезненные ощущения при глотании пищи или слюны.

Рак гортани, симптомы и проявления у женщин при котором появляются на начальной стадии, требует незамедлительного лечения. Так, пятилетняя выживаемость пациенток при комплексном лечении на 0 стадии составляет 96-100%, на I стадии данный показатель снижается до 80%.

Специалисты клиники онкологии Юсуповской больницы внимательно изучают признаки онкологии горла у женщин, после проведения диагностики разрабатывают индивидуальную программу терапии, включающую инновационные методы современной медицины.

Признаки рака горла и гортани у женщин обширны. Однако для большинства злокачественных образований характерны определенные симптомы. Быстрое снижение веса характерно для многих онкологических заболеваний, при раке горла потеря массы тела отмечается на вторичной стадии патологического процесса.

При злокачественных опухолях в горле происходит увеличение лимфатических узлов, вызванное воспалительным процессом. Поражение узлов отмечается при метастазировании рака, при этом у пациенток появляются интенсивные боли в области горла.

Опухоль гортани, симптомы и проявления у женщин зависят от стадии патологического процесса, вызывает повышение температуры тела. Другим типичным симптомом при онкологии является одышка, которая появляется даже при незначительных физических нагрузках.

Первичные признаки рака горла у женщин в большинстве случаев выражены слабо, однако при появлении болевых ощущений в сочетании с другими признаками злокачественной опухоли следует незамедлительно обратиться к врачу-онкологу. В Юсуповской больнице круглосуточно оказывают помощь больным, находящимся в тяжелом состоянии.

Рак горла, симптомы и проявления у женщин при котором схожи с простудными заболеваниями, представляет серьезную угрозу жизни больных при отсутствии адекватной терапии.

Признаки рака горла у женщин, симптомы патологического процесса:

  • чувство инородного тела в горле;
  • нарушение проходимости пищи и жидкостей;
  • гнилостный запах изо рта;
  • необычные вкусовые ощущения;
  • появление в слюне и мокроте кровянистых примесей;
  • затрудненное дыхание;
  • болевые ощущения различной интенсивности в горле;
  • снижение слуха и боль в ушах;
  • онемение лица;
  • нарушение подвижности шеи.

Пациентки, у которых диагностирован рак гортани, отмечают, что симптомы и признаки у женщин данного заболевания со временем могут уменьшаться или исчезать. Специалисты объясняют данное явление переходом патологического процесса на другую стадию.

При обращении в Юсуповскую больницу пациентов с данными признаками осуществляется экстренная госпитализация в стационар для проведения комплексного обследования. Врачи-онкологи Юсуповской больницы регулярно повышают свою квалификацию, поэтому они могут быстро диагностировать рак гортани, изучив симптомы и признаки у женщин, фото новообразования, полученное при обследовании.

На начальном этапе развития онкологии горла визуальные проявления могут отсутствовать. Однако у пациенток возникают атипичные проявления, которые схожи с инфекционными поражениями горла. Рак горла, симптомы у женщин отличаются интенсивностью, имеет выраженный отек и покраснение слизистой оболочки.

Врачами-онкологами Юсуповской больницы накоплен значительный опыт лечения злокачественных образований. Персонал клиники онкологии обеспечивает пациентам и их родственникам психологический комфорт и поддержку, что позволяет эффективно лечить рак горла, симптомы и признаки заболевания у женщин.

Виды лечения

Методики, которые используются для того, чтобы излечить данное заболевание, выбираются с учетом месторасположения опухоли в горле, размеров, стадии развития, наличия или отсутствия метастазирования. Важную роль играет возраст больного, общее состояние, имеющиеся у него сопутствующие патологии и др.

Основные способы лечебных воздействий – это:

  • фармакологическая терапия специфическими препаратами;
  • лучевые воздействия ионизирующим излучением;
  • операционное удаление опухоли.

Вылечить рак горла в большинстве случаев удается только при комбинированном использовании этих методик. Так, лучевая и химиотерапия применяются до операции с целью циторедукции – максимального снижения количества раковых клеток в организме пациента.

Это позволяет существенно сократить объем хирургического вмешательства. А после операционного лечения рака гортани в 100% случаев назначается адъювантная (профилактическая) терапия фармакологическими препаратами.

Важно! На ранних этапах развития опухоли используются только консервативные методики (радио- и химиотерапия). Это позволяет вылечивать до 85-90% раковых новообразований начальной стадии.

Диагностика, профилактика и лечение

Диагностика рака гортани начинается со сбора жалоб, анамнеза, общего врачебного осмотра и пальпации шеи. Боль в горле и охриплость голоса — симптомы, характерные для ряда заболеваний: ларингита, фарингита, тонзиллита. Именно поэтому больных часто лечат неправильно, а рак выявляется на поздних сроках.

Пальпация позволяет оценить конфигурацию и объем опухоли, расположение ее относительно соседних тканей. Пациент наклоняется вперед, а врач пальпирует шейные лимфоузлы и мышцы и делает заключение о наличии метастазов.

Врачебные методы диагностики — ларингоскопия, рентгенография, УЗИ, КТ и МРТ, биопсия.

  1. Ларингоскопия — осмотр внутренней поверхности гортани с помощью специального инструментария, вводимого в ротовую полость. Непрямую ларингоскопию проводят взрослым лицам с помощью зеркала и источника света. Процедура проходит прямо в ЛОР-кабинете. После местной анестезии, пациент высовывает язык, а врач вводит в полость рта зеркало и лампу. Во время исследования для раскрытия голосовой щели пациент должен сказать: «а-а-а». Эта процедура длится 5 минут и считается устаревшей, не позволяющей врачу полноценно оценить состояние гортани. Прямая ларингоскопия проводится детям и тяжелобольным лицам путем введения в нос гибкого ларингоскопа, оснащенного фонарем. Этот метод исследования считается более информативным, позволяющим осмотреть все три отдела гортани. После местного обезболивания специалист вводит ларингоскоп в гортань через носовые ходы и проводит осмотр. Это неприятная процедура, во время которой часто возникает тошнота и чувство дискомфорта. Прямая ларингоскопия позволяет отобрать патологический материал для микроскопического изучения. С помощью ларингоскопии можно оценить состояние определенного участка гортани и надгортанника.
    748923489273874

    ларингоскопия

  2. Биопсия проводится с целью обнаружения рака гортани, определения его гистологического типа и постановки диагноза. Эти сведения необходимы врачу для назначения эффективного лечения. Часть опухоли или лимфоузла микроскопируют с целью точного определения злокачественного процесса. Для исследования лимфоузлов материал берут пункционной иглой.
  3. Рентгенография — один из самых информативных и доступных методов диагностики, позволяющих оценить состояние горла. Гортань — полый орган, четко просматривающийся на рентгеновских снимках.
  4. 453453453453453453

    компьютерная томография (КТ) гортани

    КТ, МРТ — инструментальные методы, определяющие степень развития рака и прорастания новообразования в подлежащие ткани.

  5. УЗИ шеи и лимфатической системы позволяет оценить состояние лимфоузлов и выявить узлы с метастазами, которые не были обнаружены при пальпации. Предполагаемая раковая опухоль выглядит на мониторе как неоднородная структура, формирующая дистальную тень разной интенсивности на различных участках новообразования.
  6. Лабораторная диагностика: анализ крови на онкомаркеры — продукты жизнедеятельности злокачественных новообразований.
  7. Исследование функции голосообразования.

От стадии рака зависит выбор лечения, ощущения больного. Врач установит диагноз, исходя из проявлений и характеристик болезни: размера опухоли, уровня эластичности связок.

Диагностика рака горла

Диагностика рака горла

На ранней стадии заболевание протекает без метастаз, опухоль имеет малый размер. На второй клетки уже есть в лимфатической системе в области шеи, а последние стадии характеризуются распространением (метастазами).

Профилактика болезни — лучший метод лечения. Для начала важно избегать факторов, которые способствуют развитию болезни. К ним относятся:

  • хронический зоб;
  • иммунодефицит;
  • ларингит и др. болезни верхних дыхательных путей;

Для профилактики необходимо:

  • правильно питаться;
  • отказаться от фаст-фуда;
  • минимизировать вредные привычки;
  • вести более активный образ жизни (прогулки на свежем воздухе, физическая активность);
  • соблюдать правила гигиены гортани и рта;
  • проводить профилактические осмотры.
Ларингоскопия при раке горла

Ларингоскопия при раке горла

Чем раньше начнется лечение, тем быстрее можно будет наблюдать положительные результаты. Лечение проводится комплексное и состоит из нескольких методов:

  • хирургия (удаляется опухоль, иногда и часть лимфоузла, а также гортань с языком);
  • радиохирургия;
  • лучевая терапия (внешняя или внутренняя);
  • химиотерапия (цитостатические лекарства для внутривенного и внутримышечного введения).
Прогноз рака гортани

Прогноз рака гортани

Диагностика, стадии заболевания

Если вас беспокоят симптомы, характерные для раковой опухоли, необходимо обратиться к врачу.

Для начала требуется посетить отоларинголога, который расспросит о ваших проблемах, проведет осмотр полости рта и глотки.

Чтобы оценить состояние гортани, он может использовать специальный эндоскопический инструмент — ларингоскоп.

Такое обследование будет более информативным, чем простой осмотр полостей рта и носа.

Скорее всего, вместо рака специалист обнаружит другое, менее серьезное заболевание, которое дает такие симптомы, назначит лечение.

Если же у отоларинголога возникнет подозрение на наличие опухоли, он назначит дополнительные обследования, направит пациента на консультацию к онкологу.

Для уточнения диагноза может быть назначен анализ крови на онкомаркеры. Однако самый точный метод диагностики — биопсия.

Специалист с помощью специальной иглы берет образцы ткани для их изучения. После такого теста диагноз можно ставить со стопроцентной вероятностью.

Уточнить стадию развития заболевания помогают УЗИ органов шеи и лимфатических узлов, компьютерная и магнитно-резонансная томография, рентген органов грудной клетки, бронхоскопия.

Компьютерная томография позволяет получить трехмерные изображения злокачественной опухоли, определить ее точные размеры и местонахождение.

Стадии развития:

  1. Первая стадия — опухоль распространяется только на один отдел гортани, она ограничена участком слизистой оболочки или подслизистого слоя, орган сохраняет полную подвижность, метастазов нет.
  2. Симптомы рака горла и гортани у женщин: первая стадия

  3. Вторая стадия — рак распространяется на один отдел гортани, метастазы отсутствуют.
  4. Симптомы рака горла и гортани у женщин: вторая стадия

  5. Третья стадия — опухоль затрагивает больше одного отдела гортани, имеет один регионарный метастаз, движение голосовых связок затруднено.
  6. Симптомы рака горла и гортани у женщин: третья стадия

  7. Четвертая стадия — опухоль прорастает в ткани, расположенные по соседству с гортанью, она имеет отдаленные метастазы или метастазы в лимфатических узлах.

Для стадирования злокачественных опухолей гортани врачами-онкологами традиционно используется классификация TNM, которая сложна для обывателя, но наиболее точно и полно характеризует особенности опухолевого процесса.

Исходя из установленных T, N и М можно определить стадию заболевания:

  1. Так, первая стадия характеризует небольшую по размерам опухоль, не доходящую до границ анатомического отдела гортани при отсутствии метастазирования.
  2. Во второйстадии опухоль может занимать весь отдел и доходить до его границ, однако метастазы все еще не обнаруживаются.
  3. На третьейстадии опухоль способна выходить за пределы анатомического отдела и прорастать в окружающие ткани, при этом обнаруживаются увеличенные регионарные лимфоузлы и в некоторых случаях отдаленные метастазы.
  4. Четвертая стадия заболевания проявляется наличием отдаленных метастазов независимо от размеров первичной опухоли и характера поражения регионарных лимфоузлов.

Лечение

Некоторые пациенты, у которых присутствуют признаки, указывающие на рак горла, фото начальная стадия у женщин изучают на тематических формах и откладывают посещение врача онколога. Самолечение при данном заболевании недопустимо, так как оно может вызвать стремительный рост опухоли и усиление симптомов.

Стандартными методами лечения рака горла являются: хирургическое удаление опухоли, лучевая и химиотерапия. Данные методы являются основой лечения, проводимого в Юсуповской больнице. Опытные врачи-онкологи подбирают процедуры в зависимости от гистологической формы заболевания, расположения новообразования.

Если существует подозрение на рак горла, симптомы у женщин внимательно изучаются специалистами. Современные препараты позволяют снизить интенсивность их проявлений и облегчить состояние пациентки. Однако в большинстве случаев хирургическое вмешательство является основным методом терапии, которое дополняется другими методами для предотвращения рецидивов.

Комплексный подход к лечению рака горла у женщин в Юсуповской больнице позволяет достичь наиболее эффективного результата. Узнать информацию о лечении онкологии горла и получить консультацию специалиста Вы можете, обратившись в клинику онкологии Юсуповской больницы.

Лечение зависит от стадии развития заболевания.

Его лечат хирургическими методами или посредством лучевой терапии. Химиотерапия при этой разновидности рака малоэффективна.

На 1 и 2 стадиях заболевания в качестве основного метода используют хирургическое лечение. Однако оно часто применяется в сочетании с одним или несколькими сеансами облучения, с помощью которых можно значительно уменьшить размер опухоли.

При 3 или 4 стадии развития проводится лучевая терапия, при которой воздействию подвергается вся шея. Через месяц после этого проводится операция, при этом удаляются гортань, голосовые связки и часть окружающих их тканей.

Диетотерапия

Больным рекомендуют употреблять преимущественно растительную пищу, состоящую из овощей, фруктов, зелени, ягод, бобов. Можно включать в рацион мясо диетических сортов и жиры растительного происхождения.

Следует отдавать предпочтение куриному, индюшиному, кроличьему мясу, оливковому, подсолнечному рафинированному маслу. Молочнокислые продукты с минимальным сроком годности полезны для больных с онкопатологией.

Необходимо исключить из рациона крепкий чай и кофе, газированные напитки, копчености, маринады, соленья, консервы. Сахар лучше заменить медом. Порции должны быть небольшими, а питание дробным. Необходимо тщательно пережевывать пищу.

Лучевая терапия

Лечение плоскоклеточного рака гортани обычно начинают с облучения, поскольку этот вид опухоли наиболее чувствителен к радиотерапии. Лучевая терапия заключается в воздействии на генетические структуры раковых клеток высокочастотного радиационного излучения, угнетающего процесс деления.

Этот метод лечения замедляет рост новообразования или полностью его уничтожает. При раке гортани 3 степени облучают всю шею для уменьшения размеров опухоли, а спустя две недели удаляют ее и часть гортани или весь орган с регионарными метастазами.

Лучевая терапия бывает двух видов:

  • Внешняя — прибор располагает рядом с пациентом, его лучи направлены непосредственно на опухоль.
  • Внутренняя — непосредственно к опухоли подносят радиоактивную иглу или проволоку.

В настоящее время лицам, получающим определенные дозы облучения, назначают радиосенсебилизаторы. Это средства, повышающие чувствительность раковых клеток к ионизирующему излучению. Они позволяют правильно рассчитать минимальную дозу, не повреждающую здоровые ткани организма. Лучевую терапию проводят одновременно с гипербарической оксигенацией.

К осложнениям и побочным действиям лучевой терапии относятся: сухость во рту, боль в горле, кариес, изменение голоса, нарушение обоняния и осязания, поражение кожи в месте облучения.

После лучевой терапии больные проходят длительный период реабилитации. Ослабленному организму требуется отдых, покой, свежий воздух. Врачи для укрепления иммунитета назначают витамины и иммуномодуляторы.

Основные виды оперативного вмешательства:

  1. 74589378597384758Резекция гортани — органосохраняющая операция, эффективная при 1 и 2 стадии заболевания.
  2. Тотальная ларингэктомия – удаление всей гортани с окружающими тканями и последующим наложением трахеостомы.
  3. Частичная ларингэктомия или гемиларингэктомия – удаление части гортани, пораженной опухолью. Эта операция является более щадящей для организма больного.
  4. Хордэктомия – удаление одной или обеих голосовых связок.

В настоящее время довольно часто проводится лазерное удаление опухоли. Это новый и высокоэффективный метод удаления злокачественных новообразований. Лазерная операция имеет ряд преимуществ. Она легко переносится пациентами, не вызывает боли и дискомфорта, отличается коротким реабилитационным периодом и отсутствием послеоперационных осложнений. Лазер минимально воздействует на окружающие ткани и коагулирует кровеносные сосуды.

Химиотерапия

Химиотерапия дополняет лучевое и хирургическое лечение. Больным назначают цитостатики – препараты, подавляющие рост опухоли и угнетающие раковые клетки.

Цитостатические препараты вводят перорально, внутримышечно, внутривенно или непосредственно в пораженный орган. Особой популярностью пользуется внутриартериальная полихимиотерапия, предусматривающая катетеризацию наружной сонной артерии.

К побочным эффектам химиотерапии относятся: выпадение волос, ослабление иммунитета, нарушение работы желудочно-кишечного тракта.

Народная медицина

Народное лечение рака гортани является лишь вспомогательным методом и проводится только после консультации со специалистом. Эффективные народные средства: настойка лаврового листа, отвар ариземы японской, отвар или настойка башмачка пятнистого, сок дурнишника обыкновенного.

Лучевая терапия при раке гортани, как и химиолечение, основана на том, что опухолевые клетки имеют намного более высокий уровень метаболизма, чем здоровые, а значит поглощают существенно большие дозы ионизирующей радиации.

Это излучение повреждает внутренние клеточные структуры, приводят в итоге к гибели клетки. Современные подходы к лучевому лечению предполагают использование специальных препаратов-радиосенсибилизаторов – соединений, способствующих поглощению излучения.

Рак горла

Практически при всех онкологических патологиях, включая и рак горла, лечение ионизирующим излучением – составляющая часть комплексной терапии. Его часто сочетают с применением фармакологических препаратов.

Радиационная терапия – это агрессивное воздействие, которое кроме раковых клеток, неизбежно затрагивает и здоровые ткани. В связи с этим возникают побочные эффекты:

  1. Сухость во рту и недостаточность жидкости в организме в целом. Справиться с этим нарушением поможет увеличение количества жидкости в рационе больного или использование специальных регидратационных растворов.
  2. Болезненные ощущения в горле.
  3. Нарушение восстановительных процессов и замедление заживления тканей, например, после стоматологических операций. По этой причине онкологи рекомендуют санировать ротовую полость еще до начала радиационной терапии.
  4. Склонность к развитию кариеса. Этот побочный эффект сводится к минимуму путем тщательного соблюдения гигиены полости рта на всем периоде лучевого лечения.
  5. Общая симптоматика в виде слабости, повышенной утомляемости, небольшого увеличения температуры тела.
  6. Изменения голоса.
  7. Кожные нарушения в области проведения лучевых воздействий в виде покраснения, раздражения и др.

Важно! Лечение рака гортани ионизирующим излучением в 100% случаев затрагивает щитовидную железу. Поэтому перед радиационной терапией необходимо обязательно провести полное обследование структуры и функций этого органа.

Традиционно рак гортани лечится внешними лучевыми воздействиями, при которых источник излучения находится вне пациента, а радиация, прежде чем достичь опухоли проходит через здоровые ткани. Но сегодня существуют более современные методы, которые предполагают введение источника излучения (в виде, например, металлического зерна) непосредственно в опухоль.

Операционное удаление опухолевого узла – наиболее распространенный и самый эффективный способ избавления от рака гортани. С одной стороны, все структуры горла имеют хорошую хирургическую доступность – здесь не требуется проводить глубоких полостных операций.

С другой стороны, близость и теснота, с которой расположены анатомические образования в горле, усложняют хирургическое лечение, ведь для полной резекции опухоли нередко приходится частично или целиком иссекать важные органы.

Объем вмешательства определяется стадией ракового процесса и размерами новообразования. Выделяют несколько основных методик:

  • кордэктомия – наиболее щадящая операция, которая затрагивает только голосовые связки в случае развития на них злокачественной опухоли;
  • верхняя ларингэктомия – хирургическое вмешательство по иссечению верхней части гортани;
  • гемиларингэктомия – операционное воздействие значительного объема, подразумевающее иссечение как минимум половины гортани;
  • тотальная ларингэктомия – вмешательство по полному удалению гортани с формированием дыхательной трахеостомы (отверстия в трахее).

Хирургическое лечение рака гортани также имеет некоторые побочные эффекты:

  1. Болевые ощущения, которые сначала купируются анестетиками, а в дальнейшем проходят самостоятельно через несколько дней после операции.
  2. Отечность тканей горла. Это тоже временное явление, проходящее самостоятельно. Но до того, как отек спадет, пациент будет вынужден питаться сначала внутривенным путем, а затем – при помощи жидких пищевых смесей, подаваемых посредством зонда, который вводят через нос прямо в желудок.
  3. Интенсивное слизеобразование. Это нормальная реакция слизистых оболочек дыхательной системы на хирургическое вмешательство. Из бронхиального дерева избыточная слизь удаляется с использованием специальных аспирационных зондов. Зонд вводят либо через нос пациента, либо через трахеостому, если она была сделана в процессе операции.
  4. Нарушение чувствительности на кожных покровах шеи. Данный побочный эффект возникает в результате повреждения мелких нервных волокон, отвечающих за чувствительность в области шеи. Такие повреждения неизбежны из-за высокой плотности расположения нервов и сосудов в этой зоне. Но онемение это временное и через полгода-год после операции полностью исчезает.
  5. Формирование трахеостомы – искусственного отверстия на передней поверхности шеи. Этот подход используется преимущественно при тотальных вмешательствах с практически полным удалением гортани – трахеостома необходима для нормального дыхания пациента. Трахеостома требует особенного ухода, а кроме того, накладывает на больного определенные ограничения, например, невозможность пользоваться звуковой речью. Выделяют постоянные и временные варианты трахеостомы. В последнем случае через некоторое время выполняется повторная операция по ее закрытию.

Меры профилактики

Мероприятия, позволяющие предотвратить образование рака гортани:

  • 75837458937849573847Укрепление иммунитета,
  • Лечение заболеваний верхних дыхательных путей,
  • Своевременное удаление полипов и других доброкачественных опухолей гортани,
  • Правильное питание с преобладанием в рационе овощей, фруктов, молочных продуктов,
  • Борьба с вредными привычками,
  • Активный образ жизни,
  • Защита от воздействия потенциальных канцерогенов,
  • Соблюдение гигиены полости рта,
  • Прохождение регулярных профосмотров.

В качестве первоочередной меры профилактики стоит отказаться от вредных привычек — курения, злоупотребления алкоголем.

Это сведет к минимуму риск развития рака и, при этом можно избежать других проблем со здоровьем.

Хронические заболевания, которые с течением времени могут вызывать развитие опухоли необходимо вовремя лечить. При правильной диагностике и грамотном подходе к терапии их удается устранить.

В опухоли могут переродиться папилломы, особенно, если иммунитет по тем или другим причинам долго остается ослабленным.

Папилломы легко удаляются хирургическим путем, эти операции не вызывают осложнений и очень редко имеют неблагоприятные последствия.

Важный фактор риска — постоянное вдыхание химических веществ, которые вызывают раздражение горла. Если вы работаете на химическом производстве, которое предполагает постоянный контакт с такими веществами, необходимо использовать средства защиты.

Для проживания лучше выбирать районы с хорошей экологией — ведь рак чаще поражает жителей городов, а среди деревенских жителей болезнь менее распространена.

Все эти меры сведут вероятность развития заболевания к минимуму. Если избежать рака все же не удалось, важно вовремя обратить внимание на симптомы и записаться на прием к отоларингологу.

Своевременное обращение к врачу, прохождение всех необходимых обследований позволит диагностировать болезнь на ранней стадии, и шансы на выздоровление будут максимальны.

Общие симптомы заболевания

Новообразования возникают на слизистой глотки, гортани. Они могут перейти на другие органы. Симптомы рака горла зависят от того, где расположено образование и какова стадия его развития. Если онкология развивается вверху гортани, то сбивается дыхание, возникает кровотечение.

Дальше метастазы и опухоли переходят на череп и черепные нервы. Если раковые клетки прорастают в боковую стенку горла, периодически появляются кровотечения. Когда метастазы продолжают расти, болезнь может перейти на череп, нервы.

Очень часто рак гортани сопровождают метастазы в лимфатических узлах, появляются опухоли в миндалинах. Эти воспаления относятся к злокачественным. Данное новообразование проникает наружу, после чего попадает в лимфатические узлы, нарушается процесс прохождения пищи в горле, возникает боль.

Что такое рак гортани

Что такое рак гортани

Если у человека онкология гортани, то возникает ощущение, будто в теле есть инородное тело. Этот симптом появляется примерно в тот же период, что и сухой кашель, похудение, отсутствие аппетита, проблемы со сном, анемия.

В нижней части гортани опухоли появляются чаще у женщин в возрасте 30-50 лет. Женские симптомы разнообразны:

  • трудности в функционировании дыхательной системы;
  • потеря голоса;
  • кожа лица сохнет, теряет свой внешний вид;
  • сложно глотать пищу;
  • появляется кашель, слюна с кровью;
  • слух снижается;
  • запах изо рта;
  • увеличение лимфоузлов.
Рак горла

Рак горла

Симптомы рака похожи на простуду. Поэтому вначале развития заболевания нелегко правильно диагностировать недуг. Первыми признаками являются:

  • боль в горле;
  • опухоль в районе шеи;
  • трудности глотания;
  • голос звучит по-другому.

Часто люди думают, что это вирус или аллергия. Если возникли подобные признаки, важно как можно быстрее обратиться к врачу. Эти симптомы могут свидетельствовать о развитии заболевания. На ранней стадии заболевания появляются белые пятна, маленькие язвочки в горле. Именно такие признаки первыми расскажут вам о наличии онкологии.

Лечение рака горла у женщин

У 8 из 10 больных на первом этапе не появляется никаких симптомов. А если симптомы ощущаются, то имеют различные уровни проявления:

  • кашель;
  • сильное похудение;
  • боль в ухе, гортани;
  • опухоль в шее.
Симптомы рака гортани

Симптомы рака гортани

Чтобы точно узнать причину болезни и поставить правильный диагноз, нужно пройти тесты и сдать анализы. Для начала важно пройти биопсию (диагност берет клетки в пораженной области с помощью специальной иглы и образцы исследуют в лаборатории).

Кроме биопсии десть и другие тесты. Они просто уточняют симптомы, выявляют размеры опухоли и ее месторасположение. Если симптомы были диагностированы, то проводится компьютерная томография, которая дает трехмерное изображение опухоли.

Когда первые симптомы ощущаются только в гортани, поздняя стадия болезни диагностируется легко:

  • боль возникает не только в горле, то и в зубах (они чаще выпадают);
  • голос меняется, т.к. гортани реагирует на опухоль осиплостью;
  • ощущение постороннего предмета в горле;
  • одышка;
  • боль при глотании (если поражен нижний отдел).
Эпидемиология рака гортани

Эпидемиология рака гортани

Возникает кашель, появляются трудности при глотании, боль в горле (обезболивающее не помогает), харканье кровью, лимфоузлы разрастаются, возникает противный запах изо рта, появляется слабость без причин.

Если как можно раньше выявить болезнь, то лечение будет щадящим. Чтобы полностью победить недуг, понадобится радикальное лечение. Тогда больной сможет сохранить свое здоровье и жизнь, а также вернется к полноценной жизни.

Рак горла в цифрах

Статистика не вдохновляет:

  1. Более 65% всех злокачественных опухолей — это рак горла.
  2. Этот вид канцерогенного заболевания считается самой частой формой болезни горла.
  3. Большинство людей, у которых возникает рак, — мужчины после 40 лет.
  4. В группе риска есть и женщины.
  5. 60% всех больных могут вылечиться. Большинство тех, кто болеет раком горла, живут в городе, в селах и деревнях этот недуг встречается намного реже.
Факторы риска рака горла

Факторы риска рака горла

На ранних стадиях развития болезни проявляются общие нарушения. Со второго этапа начинаются изменения системного характера.

Рак горла — общие признаки:

  • постоянный сухой кашель;
  • неприятный запах гнили из ротовой полости;
  • частые боли в горле;
  • выделения слизи из носоглотки с примесью гноя или крови;
  • трудности, боли при глотании;
  • небольшие отеки в области шеи;
  • болезненность в ушах приступообразного характера;
  • белые пятна, язвочки, налет на слизистой оболочке гортани.

Часто первые признаки рака горла у женщин путают с проявлениями аллергии или вирусной инфекции. Обычно с такими патологиями не обращаются к врачам, предпочитая лечиться самостоятельно.

На такие опасные проявления надо обращать внимание женщинам, находящимся в группе риска.

Это любительницы сигарет и алкогольных напитков, дамы старше 60 лет, а также имеющие генетическую предрасположенность.

Лечение рака горла у женщин

При наличии общих признаков развития рака глотки и факторов риска нужно обращаться к врачу. На начальном этапе болезнь выявляется и лечится успешно.

Развитие патологии приводит к изменению работы голосового аппарата, что сказывается на тембре голоса. Характерные симптомы рака горла и гортани — хриплый голос, частый сухой кашель.

Основные симптомы рака горла у женщин:

  • охриплость голоса, иногда потеря голоса;
  • сухой кашель без причины, не поддающийся лечению;
  • болезненность в горле;
  • чувство постороннего предмета, «комок» в горле;
  • трудности при дыхании;
  • кровь в мокроте при откашливании;
  • увеличение шейных лимфоузлов;
  • неприятный гнилостный запах изо рта;
  • появление одышки даже в спокойном состоянии;
  • зубная боль, выпадение зубов;
  • потеря веса без видимых причин;
  • низкая трудоспособность;
  • повышенная усталость;
  • увеличение температуры до 38 °С.

Эти признаки характерны для второй степени развития злокачественных образований.

Запущенный рак гортани в процессе распространения захватывает глубокие слои мышц, слизистую оболочку. Этот процесс сопровождается угнетением процесса дыхания.

Опухолью могут быть задеты лимфатические и кровеносные сосуды. Метастазы способны распространиться на внутренние органы, которые находятся в непосредственной близости, например, легкие.

Эти изменения в организме на поздних стадиях онкологии дают соответствующие признаки:

  • неприятный запах изо рта;
  • нарушение вкуса (постоянный горький привкус);
  • быстрая потеря веса;
  • невозможность открыть или закрыть рот;
  • нарастание боли в пораженной области;
  • трудности с глотанием твердой пищи;
  • кровохарканье;
  • отек шейных лимфатических узлов;
  • чувство постоянного «комка», постороннего предмета в горле;
  • болезненность в ушах (возможно снижение слуха или полная его потеря);
  • затрудненное дыхание (оно становится поверхностным, прерывистым);
  • расстройство работы системы пищеварения в виде диареи или запора.

При параличе будет отсутствовать мимика у больной женщины. Такие симптомы характерны для четвертой степени рака гортани, которая часто приводит к летальному исходу.

Условно выделяется 3 анатомических участка (сверху вниз) — носоглотка, ротоглотка, горлоглотка.

Самый неблагоприятный прогноз для формирования злокачественных новообразований имеет участок носоглотки — верхняя часть горла со сводом и боковыми поверхностями.

При положении опухоли в этой области над связками будут присутствовать такие симптомы:

  • хрипота голоса;
  • другая тональность голоса;
  • боль при глотании с отдачей в уши;
  • чувство инородного предмета в горле.

При поражении голосовых связок появится хрипота при разговоре, особенно при продолжительной речевой нагрузке.

Часто теряется голос, остается способность говорить шепотом. Развивается афония, то есть теряется звучание голоса, так как плохо вибрируют и смыкаются голосовые связки.

Признаки опухоли под связочным аппаратом:

  • существенные изменения в голосе;
  • боль в горле почти не прекращается;
  • дискомфорт при разговоре и глотании;
  • постоянная одышка.

Онкологию на этой стадии можно спутать с проявлениями гнойной ангины. Глотка краснеет, миндалины покрываются налетом.

У больной женщины при чихании может закладывать уши, нос, возникают частые кровотечения из обеих ноздрей.

Опухоль в горле у женщин отличается повышенной агрессивностью в отличие от мужчин. Это объясняется высоким уровнем эстрогенов, которые стимулируют рост аномальных клеток.

Для женщин более характерным симптомом рака горла является кровотечение из верхних дыхательных путей.

Неспецифическими признаками для онкологии являются:

  • повышенная утомляемость;
  • высокая раздражительность;
  • расстройство цикла менструаций.

Женщины чаще обращаются к специалистам при появлении подозрительных симптомов.

При внимательном отношении к своему здоровью онкологию можно обнаружить на ранней стадии развития. Глотку должен осмотреть врач.

Часто начинается самолечение. Но при обнаружении непонятных симптомов необходимо обращаться к врачу.

Первые признаки

Симптомы болезни у женщин:

  • боль в горле;
  • трудности при проглатывании пищи;
  • изменение тембра голоса, появление охриплости, которая в приводит к потере голоса;
  • беспричинный кашель;
  • затрудненность дыхания;
  • появление крови при откашливании;
  • гнилостный запах изо рта;
  • ощущение присутствия постороннего предмета в горле;
  • одышка как при физической нагрузке, так и в состоянии покоя;
  • увеличение шейных лимфоузлов;
  • беспричинная потеря веса;
  • повышенная утомляемость, снижение работоспособности;
  • повышение температуры до субфебрильных цифр — 37-38ºC.

Сначала появляются местные проявления, например, охриплость голоса, только на более поздних этапах развития болезни к ним подключаются общие симптомы — это может быть потеря веса.

В начале своего развития у болезни нет никаких заметных симптомов, за исключением рака голосовых связок, который вызывает как раз охриплость.

Для четвертой стадии развития характерны деформации шеи, частый кашель с отделением крови, неприятный запах изо рта, тяжелые нарушения глотания.

Они делают невозможной прием даже жидкой пищи, полное исчезновение голоса.

Как уже отмечалось выше, симптомы рака горла не отличаются какой-либо специфичностью и разнообразием, особенно, на начальных этапах развития опухоли, поэтому часто больные не спешат к врачу, списывая болезненные проявления на банальный фарингит или простуду.

Наиболее характерными ранними симптомами рака гортани считаются:

  • Сухость в глотке, неловкость при глотании, чувство першения;
  • Изменения со стороны голоса.

Такие неспецифические признаки часто обнаруживаются у больных, страдающих хроническим фарингитом или ларингитом, а также у пожилых курильщиков со стажем, и могут долгое время «маскировать» наличие рака.

Позднее к этим симптомам присоединяется боль, которая становится постоянной и может отдавать в ухо, а в случае запущенного процесса наблюдаются проявления раковой кахексии и интоксикации.

Для начальной стадии рака горла характерно появление указанных ранних симптомов, а также наличие опухолевидного образования в том или ином отделе гортани, определяемого при ларингоскопии. Все это должно насторожить врача и побудить к дальнейшим диагностическим мероприятиям в целях подтверждения диагноза.

сухость в глотке, затруднения при глотании, першение, ощущение присутствия инородного тела. Впоследствии возможно изъязвление и распад ткани опухоли, поэтому может появиться неприятный гнилостный запаха изо рта и примесь крови в мокроте.

Растущая в среднем отделе неоплазия поражает чаще всего голосовые складки, поэтому первыми признаками заболевания становятся нарушения голосовой функции: слабость, утомляемость, изменение тембра голоса, хрипота и даже полное отсутствие возможности воспроизводить звуки.

Рак подскладочного пространства характеризуется довольно скудной симптоматикой, заключающейся в приступах кашля и нарушении дыхания. С течением времени эти проявления усиливаются и могут быть ошибочно приняты за обструктивное заболевание легких.

При прогрессировании злокачественной опухоли любого отдела гортани, особенно с наличием метастазов, нарастают признаки интоксикации, снижается аппетит, больные худеют и становятся апатичными. К выше перечисленным симптомам добавляется боль, связанная с врастанием опухоли в окружающие ткани, повреждением сосудов и нервов, а также возможным вторичным воспалением хрящей (перихондрит).

По мере роста новообразования, возможно врастание его в пищевод, что сопровождается дисфагией и нарушением питания, однако, с раком пищевода такие опухоли ничего общего не имеют.

Причины, факторы риска

Факторы риска:

  • курение;
  • злоупотребление алкогольными напитками;
  • длительное вдыхание агрессивных веществ, например, пары асбеста;
  • папилломы;
  • сбои в гормональной системе при беременности или во время менопаузы;
  • прием гормональных препаратов;
  • иммунодефицитные состояния;
  • хронические воспаления;
  • инфекции;
  • наследственность.

Табачный дым содержит много канцерогенов, поэтому рак горла — самый распространенный вид опухоли, появление которого провоцирует курение.

Вдыхание дыма вызывает раздражение слизистой глотки, что может приводить к патологическому перерождению тканей.

Часто болезнь развивается из доброкачественных папиллом гортани на фоне ослабленного иммунитета. Эти образования можно определить визуально, а иногда они диагностируются только при ультразвуковом исследовании. Причиной их становится вирус папилломы человека.

Женщин заболевание поражает достаточно редко — на 1000 мужчин с опухолью гортани приходится только 8 представительниц женского пола. Возникает рак обыкновенно в возрасте после 50 лет.

Важно соблюдать правила гигиены полости рта, это снизит вероятность возникновения рака гортани. Наследственная предрасположенность увеличивает риск развития болезни в 3 раза. Также заболевание чаще возникает у людей, которые трудились во вредных условиях.

Также есть факторы, которые влияют на риск возникновения болезни:

  • скудный пищевой рацион (мало свежей еды);
  • чрезмерное употребление мяса, консервов;
  • вирус Эпштейна-Барра (инфекционный мононуклеоз).

Боль возникает там, где есть раковые клетки. На ранних стадиях боль терпима, а на поздних болезненные ощущения становятся сильными. В итоге раковые клетки распространяются, передают сигнал нервным клеткам о том, что деструктивные процесс являются нормой.

Человек теряет в весе, причем очень быстро. Нарушается обмен веществ. Появляются слабость, тошнота (из-за сильной интоксикации), наблюдаются скачки температуры. Иммунную систему угнетают раковые клетки.

Предраковые заболевания рака горла

Предраковые заболевания рака горла

К основным провоцирующим факторам относятся:

  • чрезмерное употребление алкоголя;
  • многолетний стаж курильщика;
  • возраст (после 40).

Причины, факторы риска

Как известно, злокачественные опухоли чаще всего возникают на фоне уже имеющихся патологических процессов, а также в результате воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды. Причины рака гортани состоят в большей степени из внешних воздействий.

Так, среди факторов риска первостепенное значение имеют:

  1. Курение, повышающее риск появления опухоли в несколько раз;
  2. Работа во вредных производственных условиях (пыль, загазованность, высокие или низкие температуры);
  3. Употребление алкоголя, пары которого оказывают раздражающее воздействие на слизистую дыхательных путей;
  4. Чрезмерная голосовая нагрузка, свойственная певцам, преподавателям.

Изменения, предшествующие раку гортани, чаще всего представлены:

  • Хроническим ларингитом, особенно с гиперплазией слизистой (гиперпластический ларингит);
  • Папилломой гортани;
  • Лейкоплакией (появление полей ороговения слизистой) и другими дистрофическими изменениями на фоне хронического воспаления;
  • Пахидермией (утолщение слизистой оболочки).

К так называемому облигатному предраку, который в большинстве случаев переходит в злокачественную опухоль, относят папиллому гортани и дисплазию эпителия на фоне других изменений слизистой оболочки.

Прогноз и дальнейшее лечение

Дальнейшее самочувствие, эффективность, длительность, сложность лечения зависят от местонахождения, метастазирования в органы и ткани, что расположены по-соседству. Также прогноз напрямую связан с размером опухолей, свойствами организма человека.

А еще и с тем, может ли человек победить болезнь или он «проиграет» потому, что тело слишком ослаблено? Молодые люди быстрее выздоравливают после диагностирования онкологии горла. Люди после 35-50 лет дольше справляются с недугом. Поэтому выздоровление протекает нелегко, сопровождается трудностями и неприятными ощущениями.

Чтобы оградить себя от возникновения рака, нужен комплекс мер для профилактики болезни: любите свое тело, проявляйте к нему заботу, кушайте полезные продукты, ведите активный образ жизни. Своевременная диагностика и регулярные визиты к врачам являются ключом к успеху, здоровью, благополучию.

Пока длится лечение и после его окончания пациенту надо соблюдать ряд рекомендаций:

  1. Изменение рациона питания. Диета больного разрабатывается специалистом-диетологом, и включает сбалансированное сочетание всех питательных веществ, а также достаточное количество витаминов.
  2. Необходимо сократить, а лучше вообще отказаться от употребления кислой, жареной, соленой пищи, а также от использования большого количества приправ.
  3. Пациенту полностью запрещается курение и прием любых алкогольных напитков.
  4. Необходимо избегать переохлаждений и чрезмерного воздействия солнечных лучей.
  5. Запрещены любые процедуры, увеличивающие местную температуру в области шеи (компрессы и др.).
  6. Нельзя применять вещества, усиливающие клеточный метаболизм (препараты на основе алоэ, мумие, соединения, содержащие прополис и т.д.), так как они способны стимулировать развитие опухолевых элементов.

Даже успешно вылеченный рак гортани предполагает диспансерное наблюдение пациента на всем последующем сроке его жизни. Такое наблюдение осуществляют специалисты онкологического профиля и ЛОР-врачи. Профилактическое обследование необходимо проходить каждый месяц на протяжении следующих 5 лет и каждые полгода в дальнейшем.

Химиотерапия

Воздействие специфических препаратов-цитостатиков на злокачественную опухоль основано на нарушении ими процессов клеточного деления. В результате раковая клетка теряет возможность размножаться и, спустя некоторое время, погибает.

Эффективность химиотерапии обусловлена тем, что злокачественно перерожденные клетки делятся намного быстрее и чаще, а кроме того, имеют существенно более высокий уровень метаболизма, чем клетки здоровые.

Эти лекарства применяются системно – перорально в виде таблеток или внутривенно в виде инъекций. Они воздействуют на все органы и ткани пациента, неизбежно (хоть и намного меньше, чем раковые) повреждая здоровые, не перерожденные клетки. Это приводит к развитию побочных эффектов:

  1. Нарушение механизмов кроветворения с уменьшением числа белых и красных кровяных телец. Снижение количества лейко- и лимфоцитов в крови угнетает иммунные функции организма, поэтому на фоне химиотерапии увеличивается риск развития инфекционных заболеваний.
  2. Потеря волосяного покрова, которая объясняется тем, что клетки волосяных луковиц имеют очень высокую интенсивность обмена веществ. А это значит, что они поглощают из крови повышенное количество препаратов-цитостатиков и страдают от них в большей степени, чем другие клетки организма (кроме раковых).
  1. Нежелательное действие на желудочно-кишечный тракт. Сюда относятся постоянная тошнота, иногда сопровождающаяся рвотой, диарея, изъязвления на слизистой ротовой полости и т.д.
  2. Нарушения тактильной и вкусовой чувствительности. Появление покалываний, зуда и других ощущений в конечностях.
  3. Общие проявления в виде утомляемости, слабости, резкого ухудшения аппетита и снижения массы тела.

Лечение рака горла часто представляет довольно непростую задачу, особенно это касается запущенных случаев. Гортань – сложно устроенный непарный орган, поэтому удаление ее влечет серьезную степень инвалидизации больных.

Основным и наиболее эффективным способом лечения рака остается проведение хирургической операции по удалению опухоли. Как правило, такое лечение сопровождается лучевой терапией до или после операции. Следует отметить, что облучение до операции ухудшает способность тканей к заживлению, а послеоперационный период может быть длительным и тяжелым, поэтому чаще всего его назначают уже после удаления новообразования.

Стадия заболевания определяет объем вмешательства. Так, при раке 1 стадии бывает достаточным удалить лишь саму опухоль, при 2 – пораженный отдел, а при 3 степени часто приходится прибегать к радикальным методам с удалением всей гортани.

На сегодняшний день основными видами операций при злокачественных опухолях гортани являются:

  • Ларингэктомия – удаление всего органа – самый травматичный и тяжелый вид лечения;
  • Резекция – удаление части гортани;
  • Пластическая и реконструктивная хирургия – направлена на восстановление дыхания и глотания в случаях ларингоэктомии.

При наличии небольшого размера опухоли на голосовой складке возможно ее удаление вместе со складкой – хордэктомия. Несмотря на малый объем, такая операция весьма эффективна, особенно при сочетании с последующей лучевой терапией. Удаление половины гортани называют гемиларингэктомией.

При опухолях III стадии и при невозможности произвести резекцию, врачи вынуждены прибегать к тотальнойларингэктомии с удалением также подъязычной кости и корня языка. Такое вмешательство крайне травматично и не оставляет больному шансов на самостоятельное дыхание и прием пищи, поэтому производится трахеостомия (установка специального приспособления на шее для дыхания) и введение носопищеводного зонда.

При вовлечении в процесс лимфоузлов, необходимо также их удалить вместе с клетчаткой шеи и другими пораженными тканями.

Больные, перенесшие ларингэктомию, нуждаются в реконструктивных и пластических операциях для восстановления утраченных функций, для чего используются как собственные кожные лоскуты, так и различные синтетические материалы.

Лучевая терапия также весьма актуальна при злокачественной опухоли гортани, особенно в сочетании с хирургическим лечением, хотя в некоторых случаях раннего рака может применяться самостоятельно. Производится как наружное облучение, так и внутреннее с применением различных носителей, вводимых непосредственно в пораженную ткань.

С помощью облучения можно добиться уменьшения размеров опухоли и замедления ее роста, а также предупредить рецидив в послеоперационном периоде.

734238788

Лучевая терапия

Химиотерапия имеет лишь вспомогательное значение и дополняет операцию и лучевую терапию. Цель применения химиопрепаратов – препятствовать возможному распространению раковых клеток по лимфатическим и кровеносным сосудам (метастазирование).

Во всех случаях злокачественных опухолей гортани обязательно назначаются обезболивающие препараты, витамины и антиоксиданты, а в послеоперационном периоде проводится также антибактериальная терапия в целях профилактики инфекционных осложнений.

Народные средства не имеют самостоятельного значения, а могут применяться только лишь как один из компонентов комбинированной терапии. В качестве полосканий возможно употребление настойки из валерианы, лаврового листа, ромашки и др.

Питание при раке горла не имеет существенных особенностей, однако стоит придерживаться щадящей диеты с ограничением грубой, слишком горячей и слишком холодной пищи. Кроме того, нужно полностью отказаться от употребления алкоголя и курения.

Что касается профилактики рака горла, то такие простые способы как ведение здорового образа жизни, исключение курения и злоупотребления алкоголем, правильное питание, а также своевременное лечение воспалительных процессов в значительной степени снижают риск заболеть этим коварным заболеванием.

Цены на услуги *

Наименование услуги     Стоимость
Консультация врача-химиотерапевта      Цена: 5 150 рублей
Проведение интратекальной химиотерапии      Цена: 15 450 рублей
МРТ головного мозга      Цена от 8 900 рублей
Химиотерапия      Цена от 50 000 рублей
Комплексная программа ухода за онкологическими больными и ХОСПИС      Цена от 9 690 рублей в сутки 
Программа онкодиагностики желудочно-кишечного тракта      Цена от 30 900 рублей
Программа онкодиагностики легких      Цена от 10 250 рублей
Программа онкодиагностики мочевыделительной системы      Цена от 15 500 рублей
Программа онкодиагностики «женское здоровье»           Цена от 15 100 рублей
Программа онкодиагностики «мужское здоровье»       Цена от 10 150 рублей

Этиология

Этиологические факторы данной патологии до конца не изучены и научно не доказаны. Причина рака гортани – злокачественное перерождение изначально нормальных клеток. Выделяют факторы, провоцирующие этот процесс и повышающие риск развития заболевания.

К ним относятся:

  1. Активное и пассивное табакокурение. Канцерогенным действием обладают никотин, смолы и прочие продукты сгорания. Пагубное воздействие на слизистую оболочку горла оказывает температурный фактор.
  2. Алкоголизм. Крепкие напитки раздражают эпителий и могут вызвать ожог слизистой оболочки.
  3. Длительное нахождение в условиях запыленности, загазованности и гипертермии.
  4. Несоблюдение личной гигиены.
  5. Пожилой возраст.
  6. Мужской пол.
  7. Наследственная предрасположенность.
  8. Травматическое повреждение гортани и ожоги слизистой оболочки.
  9. Хроническое воспаление гортани.
  10. Рефлюкс-эзофагит.
  11. Папилломатоз — заражение вирусом папилломы человека.
  12. Неблагоприятная экологическая обстановка.
  13. Регулярное напряжение голосовых связок у лиц голосоречевых профессий.

Группу риска составляют лица, имеющие в анамнезе предраковые заболевания: гиперплазию, кератоз, лейкоплакию, гранулемы, пахидермию, контактные язвы, полипы, фиброму, постсифилитические или послеожоговые рубцы гортани.