Рак матки классификация клиника лечение

0
8

0 стадия – преинвазивная карцинома
(атипическая гиперплазия эндометрия);

— 1а стадия — опухоль ограничена
эндометрием;

— 1б стадия — инвазия в эндометрий на
1см.;

— 1в стадия – инвазия в эндометрий более
1см, но нет прорастания серозной оболочки;

II стадия – опухоль поражает тело и
шейку матки, региональные метастазы не
определяются;

IIIа стадия – опухоль инфильтрирует
серозную оболочку матки и/или имеются
метастазы в придатках матки и/или в
региональных лимфатических узлах таза;

IIIб стадия – опухоль инфильтрирует
клетчатку таза и/или имеются метастазы
во влагалище;

Рак матки классификация клиника лечение

IVа стадия – опухоль прорастает мочевой
пузырь и/или прямую кишку;

IVб стадия – опухоль любой степени
местного и регионального распространения
с определенными отдельными метастазами,
в том числе в пахово-бедренных или
поясничных лимфатических узлах.

экстирпация матки с удалением влагалищной
манжетки и сохранением яичников у
молодых женщин;

при наличии противопоказаний к операции
следует использовать лучевую терапию.

─ Дистанционное или внутриполостное
облучение с последующей расширенной
экстирпацией матки;

─ Расширенная экстирпация матки с
последующей дистанционной гамма-терапией.

При наличии противопоказаний к операции
следует использовать сочетанное лучевое
лечение.

Расширенная экстирпация матки заключается
в удалении матки с придатками и верхней
частью влагалища, параметральной
клетчатки, регионарных лимфатических
узлов, расположенных по ходу наружных,
внутренних и общих подвздошных сосудов
и в запирательной ямке.

4. II стадия – чаще применяют
сочетанный лучевой метод. Операция
показана тем больным, у которых сочетанная
лучевая терапия не может быть проведена
в полном объеме, а степень местного
распространения опухоли дает возможность
выполнить радикальное вмешательство.

5. III стадия– сочетанная лучевая
терапия;

6. IV стадия– симптоматическая
терапия;

Противоопухолевые лекарственные
средства (блеомицин, проспидин, препараты
платины) – чаще используются при лечении
рецидивов и метастазов.

Итак, при раке шейки матки используют
следующие методы лечения;

─ Хирургический;

─ Комбинированный – использование два
принципиально разных методов лечения
(лучевого и хирургического).

─ Сочетанный лучевой;

─ Химиотерапия;

─ Комплексный – использование всех
трех способов воздействия (хирургического,
лучевого и лекарственного).

Пятилетняя выживаемость больных раком
шейки матки при Iб стадии составляет
75-80%, при II стадии – 60%, при III стадии –
35-40%, в среднем при всех стадиях – около
60%.

Профилактика рака шейки матки состоит
в своевременном выявлении и лечении
предраковых состояний шейки матки.
Важную роль играют профилактические
осмотры женщин в женских консультациях,
специальных смотровых кабинетах
поликлиник, где проводят гинекологическое
исследование и забор материала для
цитологического исследования.

Диагностика рака тела матки

Эндометриоз– эндометриоподобные
гетеротопии. Развивающиеся за пределами
обычной локализации эндометрия, имеющие
анатомическое и морфологическое сходство
со слизистой оболочкой тела матки.

Для морфологической структуры
эндометриоза обязательно наличие
эпителиального и стромального компонентов,
имеющих эндометриальный характер. В
эндометриоидных очагах любой локализации
происходят циклические изменения,
подобные процессам, происходящим в
эндометрии в течение менструального
цикла, обусловливает клинические
проявления заболевания.

1) Эмбриональная теория – возникновение
эндометриоидных гетеротопий из остатков
первичной почки (вольфово тело);

2) Метапластическая теория – развитие
эндометриоза в мышце ткани вследствие
своеобразной метаплазии брюшины в
эндометрии;

3) Посттравматическая теория –
распространение клеток эндометрия
после оперативных вмешательств на
матке(очень редко);

4) Имплантация элементов эндометрия
в маточных трубах, на брюшине вследствие
их попадания в эти места во время
менструации;

5) иммунная теория (при нарушении
органного иммунитета).

В патогенезе эндометриоза важная роль
принадлежит гормональным изменениям
системы «гипоталамус-гипофиз-яичники».
Нарушения циклической продукции
рилизинг-факторов гипоталамуса и
гонадотропных гормонов передней доли
гипофиза приводят к развитию абсолютной
или относительной гиперэстрогении и
недостаточной продукции жёлтым телом
яичника прогестерона.

Функциональная
недостаточность системы
«гипоталамус-гипофиз-яичники» оказывает
также влияние на синтез и активность
белков и энзимов, нуклеопротеидов,
изменение антигенных свойств крови,
что в свою очередь приводит к
иммунологической недостаточности и
способствует развитию основного
заболевания.

Фоновые процессы– различные по
этиологии и морфологической картине
заболевания, которые сами не являются
злокачественными опухолями, но часто
могут приводить к их развитию.

— Факультативный – состояние ткани,
которое переходит в рак при определенных
благоприятных условиях;

— Облигатный – рано или поздно, но всегда
переходит в рак;

— Биологический – изменения в организме,
дающие предпосылки для перехода предрака
в рак;

— Морфологический – макро- и микроскопически
определяется предрак;

— Клинический – длительно текущие и
часто рецидивирующие заболевания;

Гиперплазия слизистой оболочки матки
служит проявлением многих патологических
состояний женского организма.
Гиперпластические процессы эндометрия
могут переходить в предраковые заболевания
и рак эндометрия.

— железисто-кистозная форма;

— полиповидная форма (полипоз);

— железистые;

— железисто-фиброзные;

— аденоматоз;

— аденоматозные полипы;

4) Рецидивирующие формы железистой
гиперплазии.

Для железистой гиперплазиихарактерно отсутствие деления слизистой
оболочки на базальный и функциональный
слои. Количество желез увеличено,
расположение их неравномерное, часть
из них кистозно изменена, ядра вытянутые,
с большим количеством хроматина, в
строме отмечается густая сеть аргирофильных
волокон.

Эндометриальные полипыимеют
овальную форму, в них различают тело и
ножку. Чаще всего полипы располагаются
в области дна и углов тела матки.

Различают полипы эндометрия, в структуре
которых преобладает ткань его базального
слоя. Кроме того, полипы могут возникать
из функционального слоя слизистой
оболочки. В зависимости от преобладания
железистых структур или фиброзной ткани
различают железистые и железисто-фиброзные
полипы.

Полипы из функционального слоя эндометрия
чаще наблюдаются в молодом возрасте
(до 40 лет) и сопровождаются симптомами
гиперполименореи.

Полипы базального типа нередко сочетаются
с полипами слизистой оболочки шейки
матки и также сопровождаются длительными
и обильными менструациями, реже
ациклическими кровотечениями.

Полипы фиброзного типа встречаются
преимущественно у женщин в постменопаузе.
Наиболее частым симптомом этих полипов
являются кровотечения.

Аденоматозные полипыотносятся
к предраковым заболеваниям эндометрия.
Эти полипы характеризуются выраженной
пролиферацией эпителия желез и
сравнительно часто переходят в рак.

1) процессы с клеточной атипией;

2) процессы с атрофией эндометрия.

— нарушение менструального цикла
(ановуляторные маточные кровотечения),
склерокистоз яичников, бесплодие;

— длительное воздействие на эндометрий
эстрогенов при дефиците прогестерона;

— в эндометрии гиперпластические
изменения;

— сочетание с фибромиомой матки, внутренним
эндометриозом;

— сочетание с нейро-эндокринными
нарушениями (гиперлипидемия, сахарный
диабет, гипертоническая болезнь);

— нет нарушений со стороны иммунной
системы.

Этот вариант чаще отмечается в возрасте
после 50 лет, поддается терапии гестагенами.

— нет нарушений менструального цикла;

— нет гормональных нарушений;

— в эндометрии отмечается атрофия;

— матка в норме или атрофична;

— нет гиперлипидемии, сахарного диабета,
гипертонической болезни;

— отмечается иммунодепрессия.

1) Определение эстрогенной насыщенности
организма с помощью тестов функциональной
диагностики;

2) Цитологическое исследование аспирата
или смыва из полости матки;

3) Раздельное выскабливание слизистой
оболочки канала шейки матки и тела матки
с последующим гистологическим
исследованием соскоба;

4) Гистероскопическое исследование;

5) Радиометрия с радиоактивным фосфором
– позволяет выделить патологические
процессы в повышенным уровнем обмена
веществ, что характерно для злокачественного
превращения тканей. Высокая зона
накопления изотопа характерна для
предраковых форм патологии эндометрия,
а также для рака матки;

6) Гистерография (выявляется неровность
контуров матки, обусловленная избыточным
разрастанием слизистой оболочки).

Наиболее распространенным и точным методом диагностики является раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки канала шейки и тела матки или вакуум-аспирация содержимого полости матки с последующим гистологическим исследованием соскоба.

Если при выскабливании удаляются обильные хрупкие массы, уже предварительно (до гистологического заключения) можно думать о раке тела матки. Однако при получении скудного соскоба рак матки не исключен. В таких случаях следует тщательно проверить (кюреткой) все стенки матки (особенно дно и углы).

С целью топической диагностики рака тела матки применяют метро- или гистероцервикографию (совпадение топического диагноза до операции с данными, полученными после операции,составляет 97%).

Гистероцервикография является одним из ведущих методов рентгенологической диагностики рака тела и канала шейки матки.

Рентгенологическая картина рака тела матки обусловлена величиной, формой и локализацией опухоли. Для получения цервикограммы делают дополнительный снимок в задней проекции тотчас же после извлечения из канала шейки матки прибора для гистерографии.

На гистерограммах при экзофитном росте опухоли отмечаются дефекты наполнения в виде выступов в полость матки с изъеденными контурами. При локализации опухоли в области трубного угла отмечается симптом «ампутации рога».

При распространении опухоли за пределы перешейка матки отмечается (при цервикографии) резкое расширение канала и изъеденность его контура.

Для выделения регионарных метастазов и степени распространения опухоли по лимфатическим путям применяют лимфо-, флебо-, артерио-, пельвео- и урографию. Само собой разумеется, что все эти методы не могут быть применены для исследования одной больной.

Каждый из перечисленных выше методов имеет свои показания и противопоказания. Наиболее часто применяется лимфография. Принцип метода состоит в том, что контрастные вещества (йодолипол или мийодил), вводимые в лимфатический сосуд тыльной стороны стопы и распространяющиеся по лимфатическим путям, попадают в паховые и паравертебральные лимфатические узлы.

Рентгенологически отмечается нарушение формы, структуры, размеров и контуров пораженных лимфатических узлов. Со стороны лимфатических сосудов эти признаки выражаются в блокаде, развитии необычных коллатералей, анастомозов и лимфостаза.

Принято различать секторальный дефект наполнения («ампутацию») полюса лимфатического узла и дефект наполнения, при котором остается контрастированным только небольшой участок узла серповидной формы. Секторальный дефект наполнения соответствует начальной фазе метастазирования, когда опухолевые клетки оседают в одном из краевых синусов, чаще в верхнем полюсе лимфатического узла.

По мере роста метастаз может почти полностью вытеснить лимфоидную ткань, оставив только узкий ее ободок (серповидная тень). Величина лимфатических узлов имеет относительное значение: метастазы могут быть в небольших узлах и наоборот.

Достаточно точный метод гистероскопии. Однако его возможности ограничены в клинической практике из-за отсутствия усовершенствованных гистероскопов. При гистероскопии имеется возможность прямого наблюдения за состоянием слизистой оболочки матки.

В гинекологической практике широко применяется метод цитологической диагностики рака тела матки. Однако он является вспомогательным методом.

Классификация рака тела матки по системе тнм

-стадия 1а — опухоль ограничена одним
яичником, асцита нет, с отсутствием
прорастания или разрыва капсулы или с
таковыми;

-стадия 16 — опухоль ограничена обоими
яичниками, с отсутствием прорастания
или разрыва капсулы или с таковыми;

-стадия 1в — опухоль ограничена одним
или обоими яичниками, но при наличии
очевидного асцита или определяются
рако­вые клетки в смывах.

-стадия 2а — распространение и/или
метастазы на поверхности матки и/или
труб;

-стадия 2б — распространение на другие
ткани таза, включая брюшину и матку;

— стадия 2в — распространение на ткани
таза, брюшину и матку, имеется очевидный
асцит или определяются клетки в смывах.

3) стадия 3 — распространение на один или
оба яичника

— стадия 3а – микроскопические метастазы
по брюшине

— стадия 36 — макрометастазы по брюшине
меньше или равные 2см;

— стадия 3в — метастазы по брюшине более
2см и/или метастазы в регионарных
лимфатических узлах.

4) стадия 4 – распространение на один
или оба яичника с отдаленными метастазами.
При наличии выпота в полости плевры
должны быть положительные цитологические
находки, чтобы отнести случаи к стадии
4. Метастазы в паренхиме печени
соответствуют стадии 4.

Т0 — первичная опухоль не определяется;

Т1 — опухоль ограничена яичниками;

Т2 — опухоль поражает один или оба
яичника с распространением на таз;

Т3- опухоль поражает один или оба
яичника, распространяется на тонкую
кишку или сальник, ограничена малым
тазом, или имеются внутрибрюшные
метастазы за пределами малого таза или
в лимфатических узлах забрюшинного
пространства;

2) N — регионарные лимфатические узлы
(регионарными для яичников являются
подвздошные, боковые сакральные,
парааортальные, паховые лимфатические
узлы)

N0- нет признаков поражения лимфатических
узлов;

N1- имеется поражение регионарных
лимфатических лимфоузлов;

NХ — недостаточно данных для оценки
состояния регионарных лимфатических
узлов;

М0 — нет признаков отдаленных метастазов;

М1 — имеются отдаленные метастазы;

Мх — недостаточно данных для определения
отдаленных метастазов;

G1 — пограничная злокачественность;

G2 — явная злокачественность;

GЗ — степень злокачественности не может
быть установлена.

1) Характерен быстрый рост, метастатическое
поражение большого сальника, распространение
опухоли по париетальной и вис­церальной
брюшине. Часто метастазы отмечаются в
парааортальных и надключичных
лимфатических узлах, пупке, печени, на
плевре;

2) Патогномоничные признаки отсутствуют;

— боль внизу живота;

— общая слабость, повышенная утомляемость;

— иногда тошнота и рвота;

— запор, чередующийся с поносом;

— чувство распирания в подложечной
области;

— чувство тяжести внизу живота;

— постоянная боль;

— увеличение живота за счёт асцита;

— может быть выпот в плевральных
полостях;

— появление признаков сердечно-сосудистой
и дыхательной недостаточности;

— отеки на нижних конечностях.

2) Ультразвуковое исследование брюшной
полости;

3) Компьютерная томография брюшной
полости;

4) Цитологическое исследование
содержимого, полученного при пункции
брюшной полости через задний свод
влагалища;

5) Лапароскопия;

6) Иммунологическое исследование —
определение опухолевого ассоциированного
антигена СА-125;

7) Методы исследования, уточняющие
состояние смежных орга­нов — ирригоскопия,
экскреторная урография.

1) Применяют хирургический, комбинированный
и комплексный методы;

2) Лечение чаще начинают с оперативного
вмешательства, при котором определяют
стадию опухолевого процесса и удаляют
опухоль целиком или частично;

3) У больных с обширным распространением
опухоли или резким ослаблением организма
на первом этапе лечения предпочтительна
химиотерапия. Операцию можно произвести
позднее, когда под влиянием химиотерапии
опухоль уменьшится и станет подвижной.

4) Если радикальная операция оказывается
неосуществимой, то целесообразно удалить
хотя бы основные массы опухоли;

5) Если злокачественная опухоль
обнаружена в одном удаленном яичнике,
необходима повторная операция с целью
удаления матки, придатков, оставленных
во время предыдущего вмешательства и
большого сальника;

6) Если больная признана полностью
неоперабельной во время чревосечения,
производят биопсию и удаляют полностью
асцит с дренированием брюшной полости;

— используется как до, так и после
радикальных и нерадикальных операций;

— лекарственные противоопухолевые
препараты применяют по одному
(монохимиотерапия) или в сочетании друг
с другом (полихимиотерапия);

— при монохимиотерапии можно использовать
тиофосфаны (Тио-ТЭ5), циклофосфан;

— комбинированная химиотерапия при раке
яичников более эффективна. Возможно
использование следующих комбинаций
химиопрепаратов — циклофосфан,
5-фторурацил, метотрексат, цисплатин,
адриамицин;

— лекарственное лечение должно проводится
при условии систематического контроля
за показателями периферической крови;

8) Лучевая терапия почти не используется
в качестве самостоятельного способа
лечения. Она может быть применена в виде
дистанционной гамма-терапии или
внутрибрюшинного введения радиоактивного
коллоидного золота.

Профилактика злокачественных
новообразований яичников заключается
в своевременном распознавании и удалении
доброкачественных опухолей яичников.

— рак тела матки ограничен пределами эндометрия.

а) рак с инфильтрацией миометрия;

б) рак с инфильтрацией параметрия одной или обеих сторон без перехода на стенку таза;

в) рак с переходом на шейку матки.

а) рак с инфильтрацией параметрия с одной или обеих сторон, перешедший на стенку таза;

б) рак с метастазами в регионарные димфатические узлы, придатки, влагалище;

в) рак с прорастанием маточной брюшины без вовлечения в процесс соседних органов.

а) рак с поражением соседних органов (мочевой пузырь, прямая кишка);

б) рак с отдаленными метастазами.

В настоящее время пользуются международной классификацией рака тела матки по системе TNM, где Т — первичная опухоль (tumor), N — регионарные лимфатические узлы (nodes), М — отдаленные метастазы (metastases). Данная классификация учитывает степень распространения опухоли.

Т
— первичная опухоль.

Т
— преинвазивная карцинома (C-Z
in
situ).

Т0
— первичная опухоль не определяется
(полностью удалена при кюретаже).

ТI
— карцинома ограничена телом матки.

TIa
— полость матки до 8 см.

TIб
— полость матки более 8 см.

ТII
— карцинома распространяется на шейку
матки, но не за пределы матки.

ТШ
— карцинома распространяется за пределы
матки, включая влагалище, но остается
в пределах малого таза.

ТIV
— карцинома распространяется на мочевой
пузырь, или прямую кишку, или выходит
за пределы малого таза.

N
— регионарные лимфатические узлы таза.

N0
— метастазы в регионарных лимфатических
узлах не определя­ются.

NI
-метастазы в регионарных лимфатических
узлах таза.

NX
— недостаточно данных для оценки состояния
регионарных лимфатических узлов.

М
— отдаленные метастазы.

М0
— нет отдаленных метастазов.

MI-
есть отдаленные метастазы.

РТНМ
— постхирургическая патогистологическая
классификация.

G
— гистологическая градация.

G1
— высокая степень дифференцировки
(высокодифференцированный железистый
рак).

G2
— средняя степень дифференцировки.

G3
— низкая степень дифференцировки, или
недифференцированный рак.

G4
— солидный (низкодифференцированный)
рак.

GX
— степень дифференцировки не установлена.

Лечение рака тела матки

— железистые;

— аденоматоз;

Злокачественные новообразования в
шейки матки чаще всего локализуются в
месте (стыка) цилиндрического эпителия,
выстилающего цервикальный канал и
многослойного плоского эпителия,
покрывающего влагалищную часть шейки
матки (это так называемая «зона бурь»)

─ Вмешательства на шейку матки в
анамнезе;

─ Рецидивирующие заболевания шейки
матки;

─ Старые разрывы шейки матки;

─ Начало половой жизни до 17 лет;

─ Большое количество половых партнеров;

─ Заболевания с гормональными нарушениями
(полипы, эндометриоз, миома матки);

─ Большое количество абортов;

─ Более 3 родов;

─ Воздействие на мать в период беременности
гормональных препаратов.

Iа стадия– опухоль ограничена
шейкой матки с инвазией в строму не
более 3мм; диаметр опухоли не превышает
1см (микроинвазивный рак);

Iб стадия– опухоль ограничена
шейкой матки с инвазией более 3мм;

IIа стадия– рак инфильтрирует
влагалище, не переходя на его нижнюю
треть, и/или распространяется на тело
матки;

IIб стадия– рак инфильтрирует
параметрий на одной или обеих сторонах,
не переходя на стенку таза;

IIIа стадия– рак инфильтрирует
нижнюю треть влагалища и/или имеются
метастазы в придатках матки, регионарные
метастазы отсутствуют;

IIIб стадия– рак инфильтрирует
параметрий на одной или обеих сторонах
до стенки таза и/или имеются регионарные
метастазы в лимфатических узлах таза,
и/или определяются гидронефроз и
нефункционирующая почка, обусловленные
стенозом мочеточника;

IVа стадия– рак прорастает
мочевой пузырь и/или прямую кишку;

IVб стадия– определяются
отдаленные метастазы за пределами таза.

Tis – преинвазивный рак;

T1 – рак, ограниченный шейкой матки;

T2 – рак, распространяющийся за пределы
шейки матки, но не достигающий стенок
таза, и/или рак, вовлекающий стенки
влагалища без распространения на ее
нижнюю треть, и/или рак, переходящий на
стенку матки;

T3 – рак, инфильтрирующий нижнюю треть
влагалища и/или параметрий до стенок
таза;

T4 – рак, выходящий за пределы малого
таза или инфильтрирующий слизистую
оболочку мочевого пузыря или прямой
кишки;

N0 – метастазы в регионарных лимфатических
узлах не выявляются;

N1 – выявляются метастазы в регионарных
лимфатических узлах;

N2 – пальпируется фиксированное
уплотнение на стенки таза при наличии
свободного пространства между ним и
первичной опухолью;

Nx – оценить состояние регионарных
лимфатических узлов невозможно;

М0 – нет признаков отдаленных метастазов;

М1 – имеются отдаленные метастазы,
включая поражение поясничных и паховых
лимфатических узлов;

Мх – недостаточно данных для определения
отдаленных метастазов;

─ Боль – локализуется в области крестца,
поясницы, прямой кишки и внизу живота.
При распространенном раке с поражением
параметральной клетчатки и тазовых
лимфатических узлов боль может
иррадиировать в бедро;

─ Кровотечения ( чаще контактные);

─ Бели – серозные, кровянистые, могут
иметь неприятный запах в связи с
присоединением инфекции. Происхождение
белей связано с повреждением лимфатических
сосудов растущей опухолью;

─ Частые позывы к мочеиспусканию( при
переходе рака шейки матки на мочевой
пузырь);

─ Упорные циститы (в связи с нарушением
сократительной деятельности мочевого
пузыря и неполном его опорожнении при
мочеиспускании);

─ Гидро- и пионефроз ( вследствие
сдавления мочеточника);

─ Запоры, появление в кале крови и слизи,
развитие прямокишечно-влагалищного
свища (при поражении опухолью прямой
кишки).

─ При микроинвазивном раке шейки матки
определяются на шейки матки изменения
типа нежной или грубой лейкоплакии,
«эрозии», гипертрофии влагалищной части
шейки матки;

─ При экзофитной форме клинически
выраженного рака шейки матки обнаруживаются
бугристые образования красноватого
цвета нередко с участками некроза в
виде налета серого цвета. При прикосновении
к опухоли возникает кровотечение;

─ При эндофитной форме клинически
выраженного рака шейки матки шейка
матки увеличена, имеет плотную
консистенцию, может быть изъязвлена в
области наружного зева;

1. Преинвазивный рак (0 стадия):при локализации преинвазивного рака
как на влагалищной части, так и в
цервикальном канале может быть проведена
ампутация шейки матки с помощью скальпеля
или конусовидная диатермоэксцизия, а
также конизация с помощью СО2-лазера;

При наличии сопутствующей гинекологической
патологии (миома матки, сальпингоофорит,
рубцовые изменения верхней части
влагалища), а также при рецидиве
преинвазивного рака показана экстирпация
матки с влагалищной манжеткой;

Если хирургическое лечение противопоказано,
можно использовать лучевой метод в виде
внутриполостной гамма-терапии.

При раке тела матки применяются три основных метода лечения: комбинированный (хирургический метод с последующей дистанционной рентгено- или радиотерапией), сочетанный (включающий дистанционную рентгено- или гамма-терапию в сочетании с внутриполостной аппликацией радиоактивных веществ) и комплексный метод лечения, включающий хирургическое, лучевое и гормонолечение.

. При локализации рака в области тела и дна матки показана экстирпация матки с придатками, в области нижнего сегмента или шейки матки — расширенная экстирпация матки по методу Губарева — Вертгейма, т. е.

экстирпация матки с придатками с дополнительным иссечением единым блоком общих и наружных подвздошных, запирательных и внутренних подвздошных лимфатических узлов вместе с параметральной, параректальной, паравезикальной, паравагинальной и параобтураторной (расположенной в области запирательного отверстия) клетчаткой.

. В большинстве специализированных учреждений (онкогинекологических) после операции (с 9-10-го дня) назначают дистанционную рентгено- или гамма-терапию. Суммарная доза наружного облучения достигает 12 ООО-16 ООО Р, что соответствует примерно дозе на точку А в среднем 1500-1800 рад, на точку В -3000-4000 рад.

Сочетанный метод.

проводится, как правило, с четырех полей по 200-250 Р на сеанс с двух полей ежедневно. Суммарная доза наружного облучения такая же, как в послеоперационном периоде.

— введение в полость матки радиоактивных кобальтовых игл, цилиндрических или округлой формы препаратов в виде бус (существуют линейный, цепной, Т-образный и У-образный методы заполнения полости матки).

При внутриполостном (внутриматочном) лечении доза на точку А достигает 7000-9000 рад, на точку В 2000 -2400 рад. Сеансы внутриполостной кюритерапии проводят один раз в неделю и продолжают 48 ч, в течение которых очаговая доза составляет 1500-2000 рад. За 4-5 аппликаций больные получают от 8000 до 10 000 рад.

Гормонотерапия

Широко применяется (особенно в запущенных стадиях) и при рецидивах 17-а-гидроксипрогестерона капронат (17-а-ГПК) или метоксипрогестерона ацетат. Действие 17-ГПК на эндометрий и миометрий весьма сходно с действием прогестерона, однако он в два раза сильнее и в четыре раза продолжительнее.

Вводят 250 мг препарата ежедневно внутримышечно на протяжении 4 недель. Курсовая доза составляет 7 г. При эффективности препарата (уменьшение пальпируемых узлов, прекращение роста опухоли, уменьшение или исчезновение метастазов, а также отдельных симптомов заболевания) продолжают введение его по 250 мг через день в течение 4 месяцев, затем по 250-500 мг в неделю на протяжении нескольких лет, иногда до конца жизни.

Совокупность экспериментальных и клинических наблюдений свидетельствует о том, что 17-ГПК вызывает четко выраженный прогестативный эффект, сходный с действием прогестерона в физиологических условиях.

снижение пролиферативной активности раковых клеток;

повышение морфологической и функциональной дифференциации клеток;

секреторное истощение;

атрофически-дегенеративные изменения, заканчивающиеся некрозом и отторжением опухоли или отдельных ее участков.

Метоксипрогестерона ацетат применяют при запущенном раке эндометрия. Вводят по 250 мг 2 раза в неделю в течение трех месяцев, затем в течение нескольких лет по 250-500 мг в неделю.

Ремиссия рака при данном лечении наблюдается у 40-50% больных.

В связи с успешным применением при раке тела матки прогестагенов в настоящее время значительно снизилось применение андрогенов. Однако не исключается возможность назначения на протяжении длительного времени андрогенов пролонгированного действия тестената (1 мл 12% раствора) 1 раз в неделю или сустанона-250 (1 мл 1 раз в месяц) внутримышечно (прерывистые курсы).

При подготовке к операции, а также в послеоперационном периоде (до начала лучевой терапии) назначают химиопрепараты (бензотеф, тиоТЭФ, циклофосфан). Кроме того, вводят во время операции в брюшную полость бензотеф 48 мг или тиоТЭФ 20 мг, а также сразу после операции внутривенно 24 мг бензотефа или 10 мг тиоТЭФа.

Учитывая то, что раковый процесс рассматривается как системное заболевание всего организма, терапия (кроме основных методов лечения) должна включать средства, направленные на повышение реактивности организма (АЦС, зимозан, переливание крови и ее компонентов, спленин, витаминотерапия, гемостимуляторы и т. д.).

Профилактика рака тела матки

Своевременное выявление и лечение предраковых состояний (железистая гиперплазия эндометрия; аденоматозные полипы; нарушение менструального цикла — ановуляторные маточные кровотечения в климактерическом периоде);

регулярные гинекологические профосмотры и периодические цитологические исследования мазков, полученных при аспирации содержимого из полости влагалища, а при необходимости-и из полости матки; специальные гинекологические обследования женщин с нарушениями обмена веществ (ожирение, сахарный диабет, заболевания печени), сопровождающиеся гиперэстрогенией;

Пути распространения

Рак
тела матки метастазирует в основном
лимфатическим путем, реже — гематогенным
и имплантационным. Нередко рак тела
матки (50%) метастазирует лимфоимплантационным
путем (пристеночная брюшина, большой
сальник) в основном через маточные
трубы, собственные связки яичника и
яичник. Регионарные лимфоузлы —
нижнепоясничные, лимфоузлы параметрия,
параортальные, подвздошные.

По
характеру роста опухоли различают
экзофитную, эндофитную и смешанные
формы.

Этиопатогенез рака тела матки

Рак
тела матки развивается, как правило, на
фоне гиперпласти­ческих процессов в
эндометрии, обусловленных длительной
пролифера­цией желез эндометрия без
перехода их в секреторную фазу, что
обу­словлено гиперэстрогенией,
основной причиной которой является
нарушение овуляции.

С этой точки зрения
угрожаемы по возникновению рака тела
матки больные, страдающие заболеваниями,
ведущими к гипер­пластическим процессам
эндометрия: феминизирующие опухоли
яични­ков, синдром Штейна-Левенталя,
диэнцефальные нарушения, заболевания
печени, ведущие к нарушению ее
антитоксической функции, миома матки;
экстрагенитальные заболевания: сахарный
диабет, ожирение, гипертоническая
болезнь.

Следует
отметить и другие моменты, играющие
роль в возникно­вении рака тела матки:
наследственность
(заболевание почти син­хронно
развивается у близнецов); у жительниц
города рак тела матки встречается чаще,
чем в сельской местности, у нерожавших
женщин, у женщин с поздним наступлением
менопаузы, отказ от кормления грудью
ребенка или кратковременное кормление.

Также
в группу повышенного риска по развитию
рака тела матки входят женщины, страдающие
кровяными выделениями из половых путей:

  1. в
    репродуктивном возрасте с рецидивирующими
    нарушениями менструальной функции,
    несмотря на проводимое лечение;

  2. в
    климактерическом периоде с ациклическими
    кровяными выде­лениями вследствие
    гиперпластических процессов в эндометрии,
    кото­рые рецидивируют, несмотря на
    проводимое лечение;

  3. в
    менопаузе с кровяными выделениями,
    появившимися впервые или повторно
    после диагностического выскабливания
    или систематиче­ского лечения;

  4. в
    любом возрасте с кровяными выделениями,
    обусловленными наличием аденоматозных
    полипов или атипической гиперплазии
    эндо­метрия.

Следует
привести концепцию Я.В.Бохмана о двух
патогенетических вариантах развития
рака тела матки.

Первый
вариант(гормонозависимый)
встречается в 60 –70% слу­чаев и
характеризуется многообразием и глубиной
проявлений химиче­ской гиперэстрогении
в сочетании с нарушениями жирового и
углевод­ного обмена (ожирение,
гипертоническая болезнь, сахарный
диабет).

Второй
вариант (автономный)
наблюдается у ЗО-40% больных. Эндокринные
нарушения выражены нечетко или вообще
отсутствуют. Характерно со­четание
фиброза стромы яичников и атрофии
эндометрия, на фоне ко­торой возникают
полипы, атипичная гиперплазия и рак.