РЕКОМЕНДАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

0
75

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:·                   сбор жалоб и анамнеза;·                   общее физикальное обследование;

·                   орофарингоскопия;·                   УЗИ лимфоузлов шеи;·                   биопсия из опухоли полости рта;·                   цитологическое исследование;·                   гистологическое исследование.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:·                   КТ и/или МРТ от основания черепа до ключицы;·                   ПЭТ КТ;·                   рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях;

·                   КТ органов грудной клетки с контрастированием (при наличии метастазов в легких);·                   тонкоигольная аспирационная  биопсия увеличенных лимфатических узлов шеи (при наличии увеличенных лимфоузлов);

РЕКОМЕНДАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

·                   ОАК;·                   ОАМ;·                   биохимический анализ крови (общ. белок, мочевина, креатинин, глюкоза, АЛТ, АСТ, общ. билирубин);·                   коагулограмма (ПТИ, протромбиновое время, МНО, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время, этаноловый тест, тромботест);

·                   КТ и/или МРТ от основания черепа до ключицы (при резектабельных местно-распространенных опухолях);·                   КТ органов грудной клетки с контрастированием (при наличии метастазов в легких);

·                   УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (для исключения патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства);·                   ЭхоКГ (пациентам 70 лет и старше по показаниям);

·                   наличие опухолевого образования  или язвы в полости рта длительно не заживающей;·                   болей в полости рта при приеме пищи, разговоре;·                   наличие опухолевого образования  или язвы возможно с некротическим налетом в полости рта длительно не заживающей, не поддающейся консервативному лечению, болей в полости рта при приеме пищи, разговоре, неприятный запах изо рта;

·                   возможно наличие узлов на шее и в подчелюстной области.Анамнез:Начальный период часто характеризуется бессимптомным течением. Появляются болезненные узелки , поверхностные язвы или трещины.

Неприятные ощущения в виде жжения, покалывания беспокоят во время приема пищи, особенно острой или раздражающей. Присоединяется вторичная инфекция, возникает боль нарастающего характера, саливация, неприятный запах изо рта.

Физикальные обследования:·                   Орофарингоскопия (уплотнение слизистой оболочки, подлежащих тканей, поверхностные язвы или трещины, папилярные новообразования, белесоватые очаги плоской или веррукозной лейкоплакии и др);

·                   визуальная оценка функции мимической мускулатуры, конфигурации лица;·                   Симметричность лица;·                   Открывание полости рта;·                   Пальпаторное обследование опухоли(консистенция и болезненность опухоли, ее размеры и смещаемость, четкость границ, характер поверхности, отношения к окружающим тканям (коже, слизистой оболочке);

·                   пальпаторное обследование лимфатических узлов шеи с обеих сторон (наличие увеличенных лимфоузлов шейных, подчелюстных, надключичных, подключичных областей, при клинически не определяемых метастазах в лимфатические узлы – УЗИ шеи).

Лабораторные исследования: ·               цитологическое исследование (увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек);

·               гистологическое исследование (крупные полигональные  или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде  ячеек и тяжей с или без  образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток).

Инструментальные исследования: ·               УЗИ шейных, подчелюстных, надключичных, подключичных лимфоузлов (контуры четкие, неровные, эхогенность снижена, возможно наличие участков смешанной эхогенности, структура узла неоднородная, возможна повышенная васкуляризация);

·                   КТ полости рта (определяют топику опухоли, ее взаимоотношение с окружающими с окружающими структурами, ее локализацию и распространенность, необходимо оценить возможность позадичелюстную ямку, основание черепа, взаимоотношение опухоли и сосудов у основания черепа);

·               биопсия из опухоли полости рта (при цитологическом исследовании материала-увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек, при гистологическом исследовании материала -крупные полигональные  или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде  ячеек и тяжей с или без образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарно – плазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток)·               тонкоигольная аспирационная биопсия увеличенных лимфатических узлов шеи (при цитологическом исследовании материала – увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек).

Показания для консультации узких специалистов:·                   консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии ССС);·                   консультация невропатолога (при сосудистых мозговых нарушениях, в том числе инсультах, травмах головного и спинного мозга, эпилепсии, миастении, нейроинфекционных заболеваниях, а также во всех случаях потери сознания);

·                   консультация гастроэнтеролога (при наличии сопутствующей патологии органов ЖКТ в анамнезе);·                   консультация нейрохирурга (при наличии метастазов головной мозг, позвоночник);

Классификация

Клиническая классификация:Классификация опухолей рака полости рта. [4]Классификация по системе TNM:Т – первичная опухоль·                   TX – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.·                   TO – первичная опухоль не определяется.

·                   Tis – преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).·                   Т1 – опухоль до 2 см в наибольшем измерении.·                   Т2 – опухоль до 4 см в наибольшем измерении.·                   Т3 – опухоль более 4 см в наибольшем измерении.

·                   Т4а – опухоль прорастает кортикальную пластинку нижней челюсти, глубокие (наружные) мышцы языка, гайморову пазуху, кожу.·                   Т4b – опухоль прорастает в крылонебную ямку, боковую стенку глотки, или основание черепа, или затрагивает внутреннюю сонную артерию.Примечания. 1.

К глубоким мышцам языка относятся: подъязычно-язычная мышца, шило­язычная мышца, подбо­родочно-язычная мышца, нёбно-язычная мышца. 2. Поверхност­ной эрозии костно-зубной впадины первичной опухолью десны недостаточно для обо­зна­чения процесса как Т4. 3.

В случаях, когда имеются сомнения в распространении опухоли на кость, руководствуются параграфом 4 общих правил системы TNM: «Если имеются сомнения в правильности определения категорий T, N или M, то надо выбирать низшую (т.е.

менее распространенную) категорию». Если при сцинтиграфии определяется очаг патологически повышенного накопления радиофармпрепарата, то опухоль относится к категории Т4.N – регионарные лимфатические узлы·                   NХ – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

·                   N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.·                   N1 – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см и менее в наибольшем измерении.

·                   N2 – метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон, или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.

·                   N2а – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.·                   N2b – метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.

·                   N2с – метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.·                   N3 – метастаз в лимфатическом узле более 6 см в наибольшем измерении.

М – отдаленные метастазы·                   МХ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.·                   М0 – нет признаков отдаленных метастазов.·                   М1 – имеются отдаленные метастазы.

Гистопатологическая дифференцировка G·                   GХ – степень дифференцировки не может быть установлена.·                   G1 – высокая степень дифференцировки.·                   G2 – средняя степень дифференцировки.

·                   G3 – низкая степень дифференцировки.·                   G4 – недифференцированные опухоли.R-классификацияНаличие или отсутствие остаточной опухоли после лечения обозначается символом R.

Определения R-классификации применимы ко всем локализациям опухолей головы и шеи. Эти определения следующие:·                   RХ – наличие остаточной опухоли не определяется.·                   R0 – остаточной опухоли нет.

Лечение

Цели лечения:
·                   ликвидация опухолевого очага и метастазов;
·                   достижение полной или частичной регрессии, стабилизации опухолевого процесса.
Тактика лечения:
Общие принципы лечения:
Обычно лечение рака языка заключается в оперативном вмешательстве в показанном объеме, послеоперационной лучевой терапии (дистанционная, 3D-конформное облучение,  Модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT) 44-64Гр), включающей первичный очаг и зоны регионарного метастазиро­вания либо предоперационной лучевой терапии(66-74Гр) при отказе от операции или наличие тяжелой сопутствующей патологии. Лучевая терапия (дистанционная, 3D-конформное облучение,  Модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT), в СОД 66-74 Гр в качестве единственного метода лечения проводится при небольших поверхностных опухолях, соответствующих Т1–2. При больших инфильтра­тивно растущих раках (Т3–4) используется комбинированное лечение (операция, лучевая или конкурентная химиолучевая терапия ). В отношении опухолей, врастающих в ткани дна полости рта или в нижнюю челюсть, требуется проведение сложного хирургического вмешательства, включающего частичное удаление языка, резекцию тканей дна полости рта и частичную резекцию нижней челюсти. После таких операций многие больные нуждаются в замещении удаленных тканей. При наличии пальпируемых шейных метастазов после лучевой терапии, необходима шейная лимфодиссекция в полном объеме. Частота излеченности после лучевой терапии или хирургического вмешательства примерно одинакова для опухолей в стадии Т1 (80%) и Т2 (60%), а при Т3–4 после комбинированного и комплексного лечения она составляет 15–35%. Наличие метастазов в лимфатических узлах уменьшает показатель выживаемости на 50%.[1, 2, 3, 4, 5, 6,7,8] (УД – А).
Опухоли в стадии Т1 удаляются хирургически. При противопоказаниях к хирургическому вмешательству, больные  могут быть подвергнуты лучевой терапии (дистанционная, 3D-конформное облучение,  Модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT), в СОД 66-74 Гр за 6–7 недель с равным терапевтическим эффектом. Если опухоль примыкает к нижней челюсти, следует проводить маргинальную резекцию нижней челюсти. В других случаях необходима сегментарная резекция. После операции обязательна дистанционная лучевая терапия, 3D-конформное облучение,  модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT), в СОД 44-64 Гр.
При распространенном опухолевом процессе проводится комбинирован­ное лечение, включающее хирургическое вмешательство и послеоперационную лучевую терапию либо конкурентную химиолучевую терапию или лучевое воздействие. При проведении операции может потребоваться резекция нижней челюсти, частичное удаление языка, шейная диссекция и пластическое замещение дефекта. Зоны регионарного метастазирования подвергаются лучевому воздействию в СОД 66-74 Гр, а при остаточных метастазах необходимо выполнение  шейной диссекции в показанном объеме(радикальная). В целом, при такой распространенности опухолевого процесса излеченность достигается у 40% пациентов; 5-летняя выживаемость при Т1 составляет 85%, при Т2 – 75%, при Т3 – 60% и при Т4 – 30%. К показателям неблагоприятного прогноза следует отнести прорастание опухоли в язык, нижнюю челюсть, мышцы дна полости рта, положительные края, метастазы в лимфоузлы IV-V зон. [1, 2, 3, 4, 5, 6,7] (УД – А).
Лечение рака полости рта в зависимости от стадии заболевания
I–II стадии (Т1–2 N0 M0). Первым этапом производится хирургическое вмешательство. При 11 стадии проводится послеоперационный курс лучевой терапии СОД-44-64 Гр. Может использоваться дистанционная, 3D-конформное облучение,  Модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT).
При противопоказаниях и отказе к оперативному лечению проводится дистанционная, брахи- или сочетанная лучевая терапия, 3D-конформное облучение,  Модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT).
в СОД 66-74Гр, включающая подчелюстную зону регионарного метастазирования. При недостаточной эффективности лечения после 44-64 Гр выполняется резекция языка, гемиглосэктомия или резекция мягких тканей полости рта. [1, 2, 3, 4, 5, 6,7,8] (УД – А).
III–IVА стадии (Т1–2 N1–3 M0). III–IVА стадии (Т1–2 N1–3 M0). Лечение комбинированное. хирургическое лечение (выполняется резекция языка, или резекция мягких тканей полости рта с радикальной шейной диссекцией)c послеоперационным курсом лучевой терапии до СОД-44-64Гр (дистанционная, брахи- или сочетанная лучевая терапия 3D-конформное облучение,  модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT), RapidArc®) включающая подчелюстную зону регионарного метастазирования или конкурентная химиолучевая терапия.
III–IVВ стадии (Т3–4 N1–3 M0). Лечение комплексное: широкое иссечение опухоли, при необходимости с элементами реконструктивно-пластической хирургии, радикальная шейная лимфодиссекция, адъювантная полихимиотерапия, лучевая или брахитерапия, 3D-конформное облучение,  модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT).
Обязательное облучение зоны регионарного метастазирования шеи и под­челюстной области в СОД 44-64 Гр с обеих сторон(дистанционная, 3D-конформное облучение,  модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT). [1, 2, 3, 4, 5, 6,7,8] (УД – А).
Конкурентная химиолучевая терапия.
IVС стадия (Т1 – 4 N1-3 M1)– паллиативная химиолучевая терапия в ООД
При положительных края резекции показано проведение послеоперационной конкурентной химиолучевой терапии, повторное удаление опухоли или лучевая терапия.
При рецидивах рака языка и полости рта  — оперативное лечение. [1, 2, 3, 4, 5, 6,7,8] (УД – А).
Критерии эффективности лечения
Эффект от проведенного лечения оценивается по критериям ВОЗ:
Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель.
Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
Стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
Прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения.
Немедикаментозное лечение:
Режим больного при проведении консервативного лечения – общий. В ранний послеоперационный период – постельный или полупостельный (в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде – палатный.
Диета стол — №1 при оперативных вмешательствах, с дальнейшим переходом на стол№15.
Медикаментозное лечение:
Химиотерапия:
Существует несколько видов химиотерапии, которые отличаются по цели назначения:
·                     неоадъювантная химиотерапия опухолей назначается до операции, с целью уменьшения неоперабельной опухоли для проведения операции, а так же для выявления чувствительности раковых клеток к препаратам для дальнейшего назначения после операции.
·                     адъювантная химиотерапия назначается после хирургического лечения для предотвращения метастазирования и снижения риска рецидивов.
·                     лечебная химиотерапия назначается для уменьшения метастатических раковых опухолей.
В зависимости от локализации и вида опухоли химиотерапия назначается по разным схемам и имеет свои особенности.
Показания к химиотерапии:
·                   цитологически или гистологически верифицированные ЗНО слюнных желез;
·                   при лечении нерезектабельных опухолей;
·                   метастазы в железе или регионарных лимфатических узлах;
·                   рецидив опухоли;
·                   удовлетворительная картина крови у пациента: нормальные показатели гемоглобина и гемокрита, абсолютное число гранулоцитов – более 200, тромбоцитов – более 100 000;
·                   сохраненная функция печени, почек, дыхательной системы и ССС;
·                   возможность перевода неоперабельного опухолевого процесса в операбельный;
·                   отказа пациента от операции;
·                   улучшение отдаленных результатов лечения при неблагоприятных гистотипах опухоли (низкодифференцированный, недифференцированный).
Противопоказания к химиотерапии:
Противопоказания к химиотерапии можно разделить на две группы: абсолютные и относительные.
Абсолютные противопоказания:
·                   гипертермия