Рак молочной железы профилактика диагностика принципы лечения

0
7

2. Клиника сарком мягких тканей в зависимости от локализации, гистологической формы и степени распространения.

— на начальных
этапах развития течение сарком мягких
тканей, как правило, бессимптомное; у
2/3 больных опухоль (в виде безболезненного
узла или припухлости) является первым
и единственным симптомом

— пальпаторно
определяется одиночный узел значительных
размеров округлой формы, не всегда
правильных очертаний, неравномерно
плотной, твердой или упругоэластичной
консистенции; при ощупывании двумя
руками опухоль на конечности смещается
только в поперечном направлении, а при
врастании в подлежащую кость остается
неподвижной.

— выраженный болевой
синдром характерен только для опухолей,
сдавливающих нервы или прорастающих
кость

— в поздних стадиях
кожа над опухолью багрово-цианотичная,
инфильтрирована, температура повышена,
подкожные вены расширены и изъязвлены
(особенно характерно для поверхностных
опухолей, очень рано изъязвляются
рабдомиобластомы, ангиосаркомы)

— если опухоль
замуровывает крупные артериальные и
нервные стволы – соответствующая
клиническая симптоматика (ишемия
конечности, парезы и параличи)

— общие явления в
развитых стадия болезни: анемия,
лихорадка, потеря массы тела, интоксикация,
нарастающая слабость.

— правосторонняя
гемиколонэктомия
– удаление правой половины ободочной
кишки (от слепой кишки с аппендиксом до
проксимальной трети поперечной ободочной
кишки с частью большого сальника, 20 см
терминального отдела подвздошной кишки,
регионарными л.у.) с формированием
тонко-толстокишечного анастомоза

Рак молочной железы профилактика диагностика принципы лечения

— обходной
илеотрансверзоанастомоз

— цекостомия,

— илеостомия;

— расширенная
правосторонняя гемиколонэктомия,

— резекция
поперечно-ободочной кишки
(по 7 см от опухоли в обе стороны) –
показана при небольших опухолях в
средней трети поперечно-ободочной
кишки,

— обструктивная
резекция поперечно-ободочной кишки;

— расширенная
левосторонняя гемиколонэктомия
– удаление левой половины ободочной
кишки (от дистальной трети поперечной
ободочной кишки до проксимальной трети
сигмовидной кишки с частью большого
сальника, брыжейкой с регионарными л.у.
с формированием толсто-толстокишечного
анастомоза

— обструктивная
резекция ободочной кишки,

— трансверзосигмостомия;

— резекция сигмы
– удаление части сигмовидной кишки с
брыжейкой и регионарными л.у. с последующим
наложением анастомоза между проксимальной
и дистальной частью сигмы.

— операция Гартмана,

— двуствольная
сигмостомия,

— двуствольная
трансверзостомия.

— обходной
илеотрансверзоанастомоз;

— двуствольная
трансверзостомия;

– цекостомия;

– обходной
трансверзосигмоанастомоз;

– двуствольная
сигмостомия.

В послеоперационном
периоде при местном распространении
колоректального рака – послеоперационная
адъювантная лучевая терапия
на зону врастания (границы помечаются
скрепками интраоперационно).

Для предупреждения
развития субклинических метастазов
применяют химиотерапию
(5-фторурацил, лейковорин).

– химиотерапия.

а) брюшно-промежностная
экстирпация
– показана при низкорасположенном раке
прямой кишки; удаляют всю прямую кишку
и анальный канал (включая сфинктер) с
клетчаткой и регионарными л.у., дистальную
часть сигмы, ректосигмоидный отдел с
наложением постоянной концевой сигмостомы
в левой подвздошной области.

б) брюшно-анальная
резекция с низведением сигмы и сохранением
сфинктера –
показана при расположении нижнего
полюса опухоли в 5-6 см от анального
кольца; удаляют дистальную часть сигмы,
ректосигмоидное соединение и прямую
кишку с параректальной клетчаткой и
регионарными л.у.

в) чрезбрюшная
резекция прямой кишки
– наиболее оптимальна, показана при
расположении нижнего полюса опухоли в
7-8 см от анального кольца и проксимальнее;
удаляют дистальную часть сигмы,
ректосигмоидное соединение, проксимальную
часть прямой кишки с клетчаткой и
региональными л.у. с формированием
колоректального анастомоза и погружением
его под брюшину таза.

г) резекция
по Гартману
– вынужденная операция, применяется у
декомпенсированных больных; резекция
дистальной части сигмы, ректосигмоидного
соденинения и сегмента прямой кишки с
опухолью с выведением концевой
одноствольной сигмостомы в левой
подвздошной области, ушиванием культи
прямой кишки и погружением ее под брюшину
таза.

2. Паллиативные
операции:
двуствольная сигмостомия.

7.1. Определение «злокачественные лимфомы». Общие признаки. Виды лимфом. Заболеваемость. Этиология.

Злокачественные
лимфомы
— это новообразования лимфоидной ткани,
которые могут первично возникать в
центральных органах иммуногнеза,
лимфатических узлах или экстранодально.

1. Уровень поражения
(мутации) – унипотентная клетка-предшественник
В- или Т-лимфоцитов, либо полипотентная
клетка-предшественник лимфопоэза.

2. Первичный
опухолевый рост вне костного мозга.

3. Отсутствие на
начальных этапах изменений в периферической
крови.

4. Возможность
поражения костного мозга в виде нодулярной
пролиферации и с выходом в кровь клеток,
составляющий морфологический субстрат
опухоли (лейкемизация).

5. Преобладание в
клинической картине синдрома тканевой
пролиферации, нередко с развитием
локальной симптоматики (компрессия,
язвенные поражения и др.).

— Лимфогранулематоз

— Неходжкинские
лимфомы

Заболеваемость
В 2011 г. в РБ
заболеваемость ЛХ 2,9 на 100 000 населения
(3,1 у мужчин и 2,7 у женщин), НХЛ 6,9 на 100 000
(7,5 у мужчин, 6,4 у женщин). В общей структуре
онкологических заболеваний ЛХ составляет
2,9%, НХЛ – 6,9%.

ЛХ в возрасте 15 — 36 лет первый
пик, второй пик – после 60-69, НХЛ в возрасте
60-84 лет. Смертность в 2011 г.  составила
0,9 на 100 000 населения при лимфоме Ходжкина
и  3,4 при неходжкинских лимфомах.

генетически
обусловленный иммунодефицит (синдром
Вискотт-Олдрича, атаксия-телеангиоэктазия,
Х-сцепленный лимфопролиферативный
синдром);

приобретенный
иммунодефицит
(иммуносупрессивная терапия после
трансплантации органов и тканей,
длительный контакт с пестицидами) ;

аутоиммунные
болезни
(ревматоидный артрит, синдром Фелти,
аутоиммунный тиреоидит);

вирусные
и бактериальные инфекции
(EBV, HTL-1, Helicobacter pylori, ретровирусы).

Неходжкинские –
врожденные и приобретенные ИДЦ, вирусы
(Эпштейн-Барр).

Ходжкинские –
мутации генов (наследственная
предрасположенность и внешние факторы).

3. Курение.

7.1. Определение «злокачественные лимфомы». Общие признаки. Виды лимфом. Заболеваемость. Этиология.

Лимфома Ходжкина
— злокачественная лимфоидная опухоль,
характеризующаяся присутствием в
опухолевом субстрате многоядерных
гигантских клеток (Березовского —
Штернберга — Рид).

1. лифоидное
преобладание — 7-10% — более латентное и
благоприятное течение; структура л.у.
мало изменеиа; нередко развивается у
детей

2. нодулярный склероз
— 30-45% — в л.у. разрастание соединительной
ткани, становиться меньше лимфоцитов;
развивается чаще у молодых женщин

3. смешанно-клеточная
— 30-50% — самый частый вид лимфом; протекает
более агрессивно, лимфоцитов мало, много
клеток Березовского — Штернберга — Рид
эозинофилы, моноциты, клетки Ходжкина

4. лимфоидное
истощение — 7-10% — развивается редко, чаще
у пожилых людей. (ретикулярный вариант,
диффузный фиброз)

Диагностика

Первичная
диагностика ЛГМ: 1)Общий
и биохимический крови, 2)Rg-исследование
легких в 2-х проекциях. 3)УЗИ брюшной
полости и всех периферических групп
л/у, ЩЖ, забрюшинного пространства
4)Морфологическая верификация диагноза:
пункционная аспирационная биопсия,
эксцизионная биопсия л/у. 5) осмотр ЛОР
врача

Изменения
гемограммы: 1)Абсолютный
нейтрофилез со сдвигом влево, 2)Умеренная
эозинофилия, 3)Лимфоцитопения, 4)Ускоренное
СОЭ.

Может
быть:1)Лейкоцитоз или лейкопения,
2)Тромбоцитоз или тромбоцитопения,
3)Нормохромная анемия.

Уточняющая
диагностика:
КТ
грудной полости, КТ брюшной полости,
Стернальная пункция, Трепан-биопсия
подвздошной кости, Скелетография,
Сцинтиграфия костей с 99Tс,Сцинтиграфия
лимфоузлов с 67Ga, биопсия печени и мрт
по показаниям, пэт.

Мягкие ткани
– все неэпителиальные внескелетные
ткани, за исключением ретикулоэндотелиальной
системы, глии и тканей, поддерживающих
специфические органы и внутренности.

Большинство
злокачественных опухолей мягких тканей
– саркомы
с преимущественной локализацией на
конечностях (60%, из них 46% — на нижних
конечностях, 14% — на верхних), на туловище
(15-20%), на голове и шее (5-10%).

Классификация

— истинно
злокачественные опухоли -саркомы
САРКОМЫ;

— условно-злокачественные
(местнодеструирующие опухоли,которые
обладают инфильтративным ростом, но не
метастазируют);

— доброкачественные
опухоли

Название опухоли
формируется по схеме:
ткань окончание «ома» для доброкачественных
новообразований , ткань
саркома (или бластома) — для злокачественных.
Например, доброкачественная опухоль
из жировой ткани – липома, злокачественная
опухоль – липосаркома, из фиброзной
ткани- фиброма и соответственно
фибросаркома и т.д. рабдомиома,
рабдомиосаркома (мыш.тк.), синовиома,
синовиальная саркома

1) отсутствием
истинной капсулы

2) распространением
опухоли по ходу мышечных волокон,
фасциальных пластин, оболочек нервов
и сосудов (одна из главных причин рецидива
после простой эксцизии опухоли)

3) метастазированием
преимущественно гематогенно: в 70-80%
случаев в легкие, реже в кости и печень;
метастазы чаще возникают у оперированных
больных

4) поражением
регионарных лимфатических узлов в 2-20%
случаев

8.4. Пути метастазирования рака желудка, коллекторы лимфогенного метастазирования. Отдаленные метастазы, методы их выявления.

Гистологически
рак желудка в 95-98% случаев представлен
аденокарциномой, в 2-5% случаев –
аденоакантомой и плоскоклеточным раком.

Чаще всего раком
поражаются малая кривизна и задняя
стенка желудка.

1 этап – перигастральные
лимфоколлекторы связочного аппарата
желудка (1-6 группы л.у.)

2 этап – лимфатические
узлы по ходу артериальных стволов (7-11
группы: левая желудочная артерия, общая
печеночная артерия, чревный ствол,
селезеночная артерия, ворота селезенки)

3 этап – лимфатические
узлы гепатодуоденальной связки,
ретропанкреатодуоденальные, корня
брыжейки поперечно-ободочной кишки
(группы 12-14)

4 этап – лимфатические
узлы по ходу верхней брыжеечной артерии,
парааортальные (15-16 группы)

1-2 этап – регионарное
метастазирование, 3-4 этап – отдаленное
метастазирование.

б) гематогенно
– в печень, почки, кости, головной мозг,
легкие.

— метастаз Шницлера
(диссеминация по брюшине дугласова
пространства);

— метастаз Крукенберга
(поражение яичников);

— метастаз Вирхова
(на шее слева между ножками
грудино-ключично-сосцевидной мышцы);

— метастаз в пупок
(имплантация по ходу круглой связки
печени).

1) физикальное
исследование: пальпация надключичной
области, пупочной области, печени;
ректовагиновальный осмотр у женщин,
пальцевое исследование прямой кишки у
мужчин

2) специальные
методы: сканирование и сцинциграфия
печени; УЗИ, КТ, МРТ органов брюшной
полости и забрюшинного пространства;
целиакография; лапароскопия.

Лечение рака молочной железы

У 80% женщин РМЖ
является системным процессом, поэтому
в большинстве случаев лечение
комбинированное.

Лечение РМЖ: а)
местно-регионарное (хирургическое и
лучевое) и б) системное (химиотерапия,
гормонотерапия, таргетная терапия,
симптоматическая терапия).

Наилучшие результаты
могут быть получены только при
использовании комплексных методов
терапии: хирургического, лучевого и
лекарственного.

Методы лечения
рака молочной железы

— мастэктомия по
Холстеду-Майеру — удаление молочной
железы, подмышечной клетчатки и обеих
грудных мышц

Рак молочной железы профилактика диагностика принципы лечения

— мастэктомия по
Пети — удаление молочной железы,
подмышечной клетчатки и малой грудной
мышцы

— мастэктомия по
Мадену – удаление молочной железы и
подмышечной клетчатки с сохранением
грудных мышц ( послеоперационная лучевая
терапия адъювантная ХТ 4-6 курсов и м.б.
ГТ)

— расширенная
радикальная мастэктомия по Холдину-Урбану
– удаление молочной железы, подмышечной
клетчатки, обеих грудных мышц и
парастернальных л.у. на стороне поражения

— радикальная
секторальная резекция – удаление
сектора молочной железы в едином блоке
с жировой клетчаткой и л.у.
подключично-подмышечно-подлопаточной
зоны

Радикальные операции
могут быть дополнены одномоментной
либо отсроченной маммопластикой (
торакодорзальным лоскутом или
ректоабдоминальным)

— предоперационный
курс – облучение операционного поля с
целью необратимого повреждения клеток
на периферии опухоли для предупреждения
местного рецидива

— послеоперационный
курс – облучение операционного поля и
неудаленных л.у.

— интраоперационная
– применяется при органосохраняющей
операции, облучается ложе удаленной
опухоли для девитализации оставшихся
опухолевых клеток

— радикальный
курс

— паллиативный
курс — самостоятельная лучевая терапия
при неоперабельных опухолях

— неоадъювантная
– для уменьшения размеров первичного
опухолевого очага с целью дальнейшего
выполнения органосохраняющих операций
(доп)

— адъювантная –
для уничтожения микрометастазов за
пределами первичного очага (доп)

— паллиативная
(химиотерапия «спасения»)

— антиэстрогены
(тамоксифен)

Рак молочной железы профилактика диагностика принципы лечения

— овариэктомия
андрогены

— прогестины
(мегестрол, провера)

— ингибиторы
ароматазы
(летрозол, анастрозол, форместан)

ГКС или Хир или
хим кострация

а) методом выбора
считается хирургический – золотой
стандарт при радикальном лечении рака
желудка, позволяющий у ряда больных
надеяться на выздоровление

б) лучевая и
химиотерапия при раке желудка не имеет
самостоятельного значения и используются
только в качестве дополнительных
воздействий

— дистальная
субтотальная резекция желудка;

— проксимальная
субтотальная резекция желудка;

— гастрэктомия

моноблочное
удаление регионарных л.у. с окружающей
клетчаткой

— гастростомия;

— еюностомия;

— гастроэнтероанастомоз.

Также выделяют
комбинированные
операции –
моноблочное удаление желудка или его
части с регионарными л.у. и органом или
его частью, куда врастает опухоль желудка
и расширенные
операции –
одновременно с желудком удаляют л.у.
всех этапов лимфогенного метастазирования.

а) предоперационной
– при местно-распространенном процессе
с целью вызвать частичное повреждение
и гибель наиболее злокачественных
анаплазированных клеток и уменьшить
их имплантационные возможности

б) интраоперационной
(выполняется однократно во время
операции)

в) послеоперационной

— при наличии
подтвержденных метастазов в близлежащих
(региональных) лимфатических узлах
обязательно использование профилактической
(адьювантной) химиотерапии.

— при выявлении
метастазов в других органах (печени,
легких, брюшине и так далее) при
компенсированном состоянии больного
возможно использование химиотерапии,
призванной уменьшить размеры метастазов
и улучшить качество жизни пациента.
Химиотерапию в чистом виде применяют
только при неоперабельных формах рака.

— предоперационная
лучевая терапия (20 Гр крупными фракциями);

— оперативное
лечение;

— послеоперационная
лучевая терапия (40-60 Гр обычными
фракциями);

Рак молочной железы профилактика диагностика принципы лечения

– химиотерапия.

Основной метод
лечения – хирургический.

Первые

Поздние

б) курение

3) лабораторные
исследования (общий анализ мочи и его
цитологическое исследование; общий
анализ крови, биохимический анализ
крови)

4) УЗИ органов
брюшной полости, забрюшинного пространства
и малого таза, трансректальное или
трансвагинальное УЗИ

5) экскреторная
урография с нисходящей цистографией

6) цистоскопия с
биопсией опухоли и подозрительных
участков слизистой, трансуретральная
резекция мочевого пузыря

По показаниям
выполняется:
1) ФГДС и колоноскопия перед выполнением
радикальной цистэктомии; 2) КТ или МРТ
при инвазивном раке мочевого пузыря;
3) остеосцинциграфия и рентгенография
скелета при подозрении на метастатическое
поражение; 4) тазовая ангиография при
поражении крупных сосудов.,трансректальное
или трансвагинальное УЗИ.

4. Методы лечения
рака мочевого пузыря.

а) хирургическое

1. органосохраняющее
– при поверхностных опухолях
(трансуретральная резекция, резекция
мочевого пузыря)

2. органоуносящие
– радикальная цистэктомия – удаление
единым блоком вместе с мочевым пузырем
и перивезикальной клетчаткой у мужчин
– предстательной железы и семенных
пузырьков с прилегающей клетчаткой,
проксимальной части семявыносящих
протоков и 1-2 см проксимальной уретры;
у женщин – матки с придатками и уретры
с передней стенкой влагалища.

1) без создания
искусственных резервуаров

— на кожу
(урутерокутанеостомия, нефростомия,
операция Бриккера – отведение мочи в
изолированный сегмент тонкой кишки,
один конец которой в виде стомы выведен
на кожу)

— в кишечник
(уретеросигмоанастомоз)

2) с созданием
резервуаров (резервуар Кокка из кишки,
ректальный мочевой пузырь – в прямую
кишку пересаживаются мочеточники,
проксимальный ее конец отсекается от
сигмовидной кишки и ушивается наглухо,
сигмовидная кишка выводится в виде
стомы)

3) с созданием
искусственного мочевого пузыря из
тонкой кишки с восстановлением нормального
акта мочеиспускания (операции Штудера,
Хаутманна, S-образная
и U-образная
пластики)

б) внутрипузырная
химиотерапия (доксорубицин, митомицин
С, цисплатин)

в) внутрипузырная
иммунотерапия (вакциной БЦЖ в изотоническом
растворе хлорида натрия)

г) лучевая терапия
– как самостоятельный метод и как часть
комбинированного лечения; в виде
радикального, паллиативного или
симптоматического курсов

Системная
химиотерапия.

Химиотерапия может
использоваться самостоятельно при
нерезектабельном и метастатическом
раке мочевого пузыря как паллиативный
метод, а также в виде неоадъювантного
и адъювантного курсов у отдельных
больных инвазивным раком мочевого
пузыря.

В зависимости от типа рака молочной железы, стадии, распространения, размеров и наличия в клетках рецепторов к гормонам врач подбирает лечение.

Многим женщинам рекомендуют хирургическое лечение, не исключая курсы дополнительной терапии до или после хирургического вмешательства. Эта терапия может проводиться в виде гормонального, химио- или лучевого воздействия. После удаления молочной железы неоценимую помощь окажет пластический хирург.

Секторальная резекция — относится к органосохраняющи м операциям; удаляют только опухоль вместе с прилежащими здоровыми тканями железы. Ее применяют при опухолях небольшого размера.Мастэктомия — удаление всей молочной железы.

Во время этой операции удаляется вся железа: дольки, протоки, жировая ткань, небольшой участок кожи, включая сосок и ареолу.Биопсия сторожевого узла. Удаление лимфатического узла для определения распространеннос ти раковых клеток.

Удаление обоих молочных желез. Некоторые женщины с целью профилактики развития рака в другой молочной железе удаляют обе железы. Эту операцию выполняют преимущественно тем, у кого имеется повышенный риск развития рака молочной железы.

Химиотерапия

Этот метод основан на применении веществ, разрушающих раковые клетки. Химиотерапия может применяться перед хирургическим лечением у женщин с большими размерами раковой опухоли с целью уменьшения ее размеров. Этот метод называют адьювантной терапией.

Также химиотерапию применяют после хирургического лечения для уменьшения риска рецидива заболевания и уничтожения возможных оставшихся опухолевых клеток, в случае обнаружения метастазов опухоли или с целью уменьшения возможных симптомов.

Распространенным и побочными эффектами химиотерапевтиче ского лечения считают потерю волос, тошноту, рвоту, слабость и повышенную склонность к инфекциям.

Лучевая терапия

Она применяется после секторальной резекции на ранних стадиях развития опухоли. Также применяется при мастэктомии по поводу опухоли большого размера с целью профилактики распространения возможных оставшихся злокачественных клеток.

Возможные побочные эффекты: слабость, покраснение и сыпь в месте воздействия рентгеновских лучей. Кроме этого может отмечаться уплотнение или отечность тканей.

Гормональная терапия

Основана она на применении гормональных препаратов при наличии на раковых клетках соответствующих рецепторов. (эстроген- или прогестерон -положительные). Она может применяться после любого их вышеуказанных методов лечения, снижая риск рецидивов.

Медикаментозная терапия

  • Препараты, блокирующие взаимодействие гормона с соответствующим рецептором на раковой клетке.
  • Препараты, блокирующие выработку эстрогенов в постменопаузе (ингибиторы ароматазы).
  • Препараты, разрушающие эстрогенные рецепторы.
  • Хирургическое или медикаментозное прекращение синтеза гормонов яичниками.
  • Таргетные препараты (целенаправленные). Они воздействуют на определенные аномалии в раковых клетках, вызывая их гибель.

Методы исследования и диагностики рака молочной железы

а) фиброаденомой,
кистой, локализованной формой мастопатии
– в отличие от них рак отличается
наличием кожных симптомов, изменениями
соска, меньшей подвижностью образования,
неровной поверхностью, увеличенными
плотными л.у.

б) хроническим
маститом –
раковая опухоль более четко очерчета,
отсутствует болезненность при пальпации
уплотнения и лимфатических узлов, в
анамнезе нет указания на острый мастит

в) саркомой
молочной железы
– она возникает в молодом или среднем
возрасте, представляет собой быстрорастущее
округлое образование эластической
консистенции с неровной поверхностью;
хорошо отграничена от окружающей
паренхимы, подвижна;

Диагностика

— пальпация,общие
анализы,анализ желудочного сока

— рентгенография
(2 проекции)

— эзофагогастродуоденоскопия
с биопсией опухоли и мазками для цитологии

— УЗИ брюшной полости
и забрюшинного пространства;

— пальцевое
исследование прямой кишки.

— компьютерная
(ЯМР) томография

— ректоскопия и
колоноскопия

— ирригоскопия;

— гинекологический
осмотр

— рентгенография
органов грудной клетки.

1. физикальное
исследование (осмотр, пальпация) Особое
внимание обращают на динамику развития
опухоли.

Для сарком характерно
постепенное увеличение размеров или
скачкообразное развитие, при котором
рост опухоли сменяется периодом
стабилизации. При указании больного на
перенесенную в прошлом травму
уста­навливают наличие и продолжительность
светлого промежутка до появления
прощупываемого образования

— консистенцию, —
характер поверхности, — величину и форму
опухоли, — ограничение подвиж­ности
по отношению к окружающим тканям —
состояние регионарных лимфатических
узлов и кожных покровов

«Сигналы
тревоги»
(подозрение на саркому мягких тканей:
наличие постепенно увеличивающегося
опухолевидного обра­зования; ограничение
подвижности имеющейся опухоли; появление
опухоли, исходящей из глубоких слоев
мягких тканей;

2. биопсия ткани
(пункционная, инцизионная – наиболее
оптимальна, эксцизионная – для удаления
поверхностно расположенных опухолей
до 5 см в наибольшем измерении).

3. рентгенологические
методы (рентгенография, КТ)

4. ультразвуковая
диагностика обп

1. Лечение
комбинированное или комплексное,
хирургический метод самостоятельно
может быть использован только при
лечении высокодифференцированных
опухолей с условием возможности
выполнения радикальной операции.

а) вместе с опухолью
удаляется место предшествующей биопсии

б) удаление саркомы
производится без обнажения опухоли

в) границы резекции
тканей отмечаются металлическими
скобками (для планирования послеоперационной
лучевой терапии)

г) в случае
нерадикального удаления опухоли при
потенциальной возможности выполнения
радикальной операции показана реоперация.

— регионарные
лимфатические узлы при отсутствии
признаков их поражения не удаляются

— в протоколе
операции должно быть указано была ли
нарушена целостность опухоли при ее
удалении (возможная контаминация).

— Простое иссечение
используется исключительно в качестве
этапа морфологической диагностики
злокачественных опухолей.

— Широкое иссечение.
При этой операции опухоль удаляют в
пределах анатомической зоны, в едином
блоке с псевдокапсулой и отступя от
видимого края опухоли на 4–6 см и более.
Широкая местная резекция применяется
при опухолях низкой степени
злокачественности, поверхностных,
располагающихся выше поверхностной
фасции, в коже, подкожной клетчатке
(небольшие фибросаркомы, липосаркомы,
десмоиды).

— Радикальная
органосохраняющая операция предусматривает
удаление
опухоли и окружающих ее нормальных
тканей с включением в единый блок фасций
и неизмененных окружающих мышц, которые
удаляются полностью с отсечением у
места их прикрепления.

При необходимости производят резекцию
сосудов, нервов, костей, прибегая
одномоментно к соответствующим
реконструктивным и пластическим
операциям. По необходимости пластика.
срочное интраоперационного
гистологического исследования краев
отсечения удаленного блока тканей.

— Ампутации и
экзартикуляции конечности показаны в
случаях, когда выполнение радикальной
сберегающей операции не представляется
возможным из-за массивного поражения
(вовлечение в опухолевый процесс
суставов, костей, магистральных сосудов
и нервов на большом протяжении) и/или
при неэффективности неоадъювантного
лечения.

3. Лучевое лечение
проводится в виде пред- и послеоперационного
курса на ложе удаленной опухоли,
окружающие ткани с отступом от краев
отсечения на 2 см и послеоперационный
рубец.

Рак молочной железы профилактика диагностика принципы лечения

— При невозможности
выполнить радикальную органосохраняющую
операцию и отказе пациента от калечащей
операции проводится курс лучевой терапии
по радикальной программе ± химиотерапия

Заболеваемость
раком почек.

В течение последних
десяти лет в Беларуси наблюдалось
увеличение числа ежегодно заболевающих
почечно-клеточным раком с 1 275 случаев
в 2001 году до 1 833 в 2010 (в 1,4 раза).

11.1. Клиника рака
почки.

Клинические
симптомы:в большинстве случаев
бессимптомно. Может быть АГ, синдром
сдавления нижней полой вены.

Первые

  • Прощупываемая
    опухоль 48%

  • Боль 26%

  • Гематурия 14%

  • Деформация живота
    10%

  • Повышение температуры
    2%

Поздние

  • Кахексия

  • Раковая интоксикация

симтомы
метастазирования (легкие,печень,кости)

11.2. Методы
диагностики рака почки.

  • Осмотр

  • Пальпация

  • Общ.ан.крови и мочи

  • R-графия легких

  • УЗИ ОБП, доплеровское
    исследование

  • Экскреторная
    урография

  • Ретропневмоперитонеум

  • Ангиография

  • КТ

11.3. Лечение рака
почки.

  • Актиномицин Д
    винкристин

  • 2 этап – нефрэктомия.
    Виды:

а) простая нефрэктомия
— удаление почки с паранефральной
клетчаткой.

б) радикальная
нефрэктомия — удаление паранефральной
клетчатки, фасции, надпочечника,
пароаортальная и паракавальная
лимфаденэктомия от ножек аорты до
бифуркации аорты.

в) расширенная
нефрэктомия — наряду с радикальным
вмешательством производят операции на
других пораженных органах

а) клиновидная
резекция почки;

б) сегментарная
резекция почки;

с) экстракорпоральная
резекция почки

  • геминефрэктомия

  • энуклеация опухоли
    почки;

паллиативная
операция – эмболизация почечной артерии.

  • 3 этап – химиотерапия,
    сеансы гипертермии с гипергликемией

Лучевая терапия
применяется при метастазах в кости,ГМ

13. Опухоли
мочевого пузыря.

1. Этиология рака
мочевого пузыря, факторы риска.
Предопухолевые заболевания.

а) ароматическиекрасители
(их конечные метаболиты — облигатные
канцерогены; при контакте с чистым
бета-нафтиламином частота опухолей
мочевого пузыря – 100%)

б) курение

в) хроническая
инфекция
мочевых путей

г) бильгарциоз
— заболевание мочевых путей и кишечника,
вызываемое паразитированием глистов
— трематод из семейства шистосоматид.

д) обструкция
мочевых путей

е) прием фенацетина

радиация, шистосоматоз

а) фоновые
(способствуют развитию рака мочевого
пузыря): хронический непролиферативный
цистит, разные формы пролиферативного
(эпителиальные гнезда Брунна, кистозный,
железистый) цистита, лейкоплакия
(плоскоклеточная метаплазия)

б) факультативный
предрак — те же заболевания, но с очагами
дисплазии – при цистите, с акантозом,
кератинизацией и очагами дисплазии –
при лейкоплакии

в) облигатный
предрак: переходноклеточная папиллома,
эндометриоз, аденома.

2. Клиника рака
мочевого пузыря.

Наиболее часто
встречается переходно-клеточный рак
мочевого пузыря, реже плоскоклеточный;
в зависимости от типа роста различают:
а) экзофитные опухоли (папиллярные) б)
эндофитные опухоли (солидные) в) смешанные
опухоли

1. гематурия
– мб микрогематурия.наиболее типичная
безболевая макрогематурия, возникающая
внезапно, имеющая тотальный характер,
может быть кратковременной, необильной
или носить профузный характер с
образованием бесформенных сгустков;

сгустки, отходя по уретре, вызывают
болевые ощущения, прерывают струю мочи
или проявляются в виде симптома
«захлопывания» (на фоне мочеиспускания
струя мочи прерывается, а после перемены
положения тела восстанавливается);

2. дизурические
расстройства – чаще в виде учащенного
болезненного мочеиспускания (из-за
уменьшения емкости мочевого пузыря),
болей и резей, особенно в конце
мочеиспускания, реже в виде редкого
мочеиспускания, сопровождающегося
снижением чувства позыва и ослаблением
струи мочи (из-за инфравезикальной
обструкции опухолью).

3. боли
– возникают исподволь, медленно, вначале
чаще по ночам, без определенной
локализации; с течением времени нарастают
и становятся постоянными, локализуются
в надлобковой области, промежности,
пояснично-крестцовом отделе позвоночника
с иррадиацией по внутренней или задней
поверхности бедер. Болевой синдром
характерен для запущенного опухолевого
процесса.

При генерализации
процесса: слабость,утомляемость, снижение
массы тела

3. Методы диагностики
рака мочевого пузыря.

1) физикальное
обследование

Причины рака молочной железы

Заболеваемость
раком желудка

1 млн человек ежегодно, максимальный
уровень заболеваемости – Япония,
минимальный – США (у белых женщин),
высокая заболеваемость также в России,
Беларуси, Китае, Эстонии, Латвии.

В РБ рак желудка
на 3-ем месте в структуре злокачественных
опухолей. За последние десять лет в
Республике Беларусь наблюдалось
постепенное снижение ежегодно
регистрируемых случаев заболевания
раком желудка с 3577 в 2001 году до 3147 в 2011
г. (в 1,1 раза).

На конец 2011
года в онкологических учреждениях
республики состояло на учете 12 369 больных
раком желудка (6 510 мужчин и 5 859 женщин).

В 2011 году умерло
2233 больных раком желудка (1307 мужчин и
926 женщин).

Пик заболеваемости:
65-79 лет. Показатель смертности в РБ 25,9
на 100 тыс, у мужчин выше, чем у женщин.

Причины запущенности:
бессимптомное течение в ранних стадиях;
трудность дифференциальной диагностики
клинических проявлений с не онкологическими
заболеваниями.

1. Диета: считается,
что употребление соленой, копченой,
острой пищи повышает риск развития рака
желудка. Находящиеся в пище нитрозамины
в желудке могут преобразовываться в
канцерогены. Исследования показали,
что сахар также оказывает сильное
повреждающее и раздражающее действие
на слизистую желудка и кишечника,
угнетает иммунную систему.

2. Употребление
алкоголя и табака.

3. Существенную
роль играют эндогенные факторы, в
частности заброс желчи в желудок из
двенадцатиперстной кишки. Желчные
кислоты повреждают слизистую оболочку,
приводят к усиленной пролиферации и
кишечной метаплазии эпителия.

· Наследственность.

· Предраковые
заболевания.

· Предраковые
состояния .

· Атрофический
гастрит

· Аденоматозные
полипы желудка — частота малигнизации
составляет 40% при полипах более 2 см в
диаметре. Большинство полипов желудка
— гиперпластические, и их не относят к
предраковым заболеваниям.

· Состояние
после резекции желудка (особенно через
10-20 лет после резекции по Бильрот 2).

· Иммунодефициты,
особенно вариабельный не классифицируемый
иммунодефицит (риск карциномы — 33%)

· Пернициозная
анемия

· Предраковые
заболевания желудка .

· Аденоматозные
полипы и полипоз желудка

· Хроническая
каллезная язва желудка

1. Диета с избытком
поваренной соли. Риск развития рака
желудка увеличивается при преобладании
в пище углеводов, при недостатке витаминов
и микроэлементов.

2. Химический состав
почвы и воды в районе обитания человека,
что, прежде всего, связано с содержанием
нитритов и нитратов, которые в желудке
с участием микроорганизмов превращаются
в нитрозамины, являющиеся сильными
канцерогенами.

3. Курение.

4. Употребление
алкоголя и, особенно, суррогатных
спиртоводочных изделий.

1. Дуоденогастральный
рефлюкс.

2. Внутрижелудочное
формирование эндогенных субстанций
типа нитрозосоединений.

3. Нарушение
всасываемости и повышенная утилизация
витаминов и микроэлементов.

4. Генетические и
иммунологические факторы.

5. Предраковые
заболевания желудка: хронический гастрит
различной этиологии, в том числе
аутоиммунный гастрит типа А, сопровождающийся
пернициозной анемией; аденоматозные
полипы желудка; хроническая язва желудка;
резецированный желудок по поводу
доброкачественных заболеваний; болезнь
Менетрие.

До сих пор точно неизвестно, что вызывает развитие рака молочной железы.

Считается, что изменение нормального строения клетки железы приводит к образованию онкологических клеток. Эти патологические клетки развиваются и размножаются значительно быстрее и продолжают своей неограниченный рост, формируя большие образования.

Чаще всего раковые клетки развиваются в млечных ходах (протоках), вызывая инвазивный внутрипротоковый рак. Также патологический процесс может начинаться в железистой ткани, дольке молочной железы, вызывая лобулярный рак.

Исследователи изучили гормональный фон, образ жизни и окружающую среду, которые могут оказывать влияние на риск развития рака молочной железы. Но до сих пор непонятно, почему те, у кого низкий риск развития рака – заболевают, а те, у кого он высокий, могут вовсе не заболеть.

Наследственность

Врачи считают, что от 5 до 10 % случаев рака молочной железы происходит из-за генетической поломки, передающейся по наследству. Были выявлены некоторые мутации, которые ассоциированы с развитием рака груди.

Если у вас отягощенный наследственный анамнез, врач может порекомендовать вам анализ крови, который выявляет мутации гена BRSA и других известных генов.

Для составления генетической карты вы можете обратиться за помощью к генетику. Генетик обсудит с вами преимущества и риски генетического тестирования и посоветует вам соответствующие тесты.

Профилактика рака молочной железы

  • Скрининг
  • Самообследование молочных желез.
  • Умеренное употребление алкогольных напитков.
  • Физические нагрузки. Старайтесь по 30 минут в день уделять физическим упражнениям.
  • Ограничение назначения гормональных препаратов постменопаузальном периоде.
  • Поддержание постоянной массы тела.

А) профилактическую химиотерапию – используются препараты, блокирующие эстрогеновые рецепторы. Помогает уменьшить риск развития патологических образований.Также хороший результат показали препараты — ингибиторы ароматазы.

Б) профилактическое хирургическое вмешательство. Женщинам с высоким риском развития рака молочной железы могут порекомендовать удаление обоих здоровых молочных желез (профилактическа я мастэктомия). Также эта операция может расширяться до удаления здоровых яичников с целью снижения риска развития рака, как груди, так и яичников.

Факторы риска развития рака молочной железы

Под факторами риска понимают состояния, которые могут способствовать развитию того или иного заболевания. Даже если вы обнаружили у себя несколько факторов риска, это не говорит о том, что у вас может развиться рак груди.

  • женский пол. Женщины более склонны к развитию рака груди.
  • возраст. С годами возрастает риск развития злокачественных новообразований.
  • наличие в анамнезе рака молочной железы. Если у вас был ранее обнаружен рак одной из молочных желез, то риск развития рака в другой молочной железе возрастает.
  • наследственность. Если ваша мама, дочь, сестра обнаружили у себя рак молочной железы, то риск развития онкологического заболевания у вас возрастает. Все еще много людей с выявленным раком молочной железы, не имеющих родственников, страдавших онкологическими заболеваниями.
  • выявление генов, ответственных за развитие рака молочной железы. Некоторые мутации генов, которые ответственны за развитие тех или иных заболеваний, передаются от родителей детям. Такими генами являются BRSA 1 и BRSA2. Эти гены повышают риск развития рака молочной железы и некоторых других видов рака, но они не говорят о том, что развитие его неизбежно.
  • воздействие радиации. Если в детстве или подростковом возрасте вас подвергали лучевому воздействию или лечению, то риск развития патологии молочной железы у вас выше.
  • ожирение
  • начало менструаций в раннем возрасте. Появление месячных в возрасте менее 12 лет, повышает риск развития онкологии молочной железы.
  • поздняя менопауза
  • позднее рождение первого ребенка. Женщины, родившие первого ребенка в возрасте более 35 лет, находятся в группе повышенного риска.
  • никогда не рожавшие женщины
  • гормональная терапия в постменопаузе. Женщины, принимающие гормональные препараты, в состав которых входят эстроген и прогестерон, для лечение симптомов менопаузы, находятся в группе повышенного риска развития патологических состояний молочной железы. После прекращения приема препаратов риск снижается.
  • употребление алкоголя.

Факторы риска развития рака молочной железы

Стандартизованный
показатель заболеваемости раком пищевода
в Беларуси составляет 5 на 100.000 населения.
Соотношение мужчин и женщин – 3:1. Наиболее
высокая заболеваемость раком пищевода
зарегистрирована в возратном интервале
от 50 до 60 лет

— алкоголь — 95%
больных раком пищевода – ежедневно
употребляют алкоголь

— табак – более 70%
больных – курильщики; курение увеличивает
риск рака пищевода в 2-4 раза

— горячая пища

— грубая (твердая)
пища

— нитрозамины и
анилиновые красители

— наследственная
предрасположенность

— тилоз (гиперкератоз
ладоней и подошвенных поверхностей
стопы)

дисфагия, ахилия,
хронический глоссит, хейлит, выпадение
волос и раннее (до 40 лет) поседение,
изменение ногтей (блюдцеообразные,
ломкие), гипохромная анемия

  • Жалобы:

    • Длительное
      расстройство глотания, обычно
      непостоянное, обусловленное грубой
      пищей

  • Внешний вид:

    • Кожа сухая, тонкая,
      блестящая

    • Шелушащиеся губы,
      красные, с трещинами

    • Рот сужен

    • Язык гладкий,
      лишен сосочков (м.б.тонким и заостренным
      как у птиц)

    • На слизистой
      полости рта часто образуются трещины

    • Больные рано
      теряют зубы

  • Данные обследования

    • Рентгенологически
      выявляется сужение пищевода в месте
      верхнего или среднего физиологического
      сужения

    • При эзофагоскопии
      слизистая пищевода атрофична, легко

  • Причина синдрома
    Пламмера-Винсона – дефицит железа и
    нарушение метаболизма витаминов C
    и B2

  • Чаще бывает у
    женщин
    (90%)

  • Рак обычно возникает
    в верхней трети грудного отдела пищевода
    или в шейном отделе

  • Гистологически –
    плоскоклеточный рак

— пищевод
Баррета

  • Является результатом
    хронического гастроэзофагеального
    рефлюкса, обычно при грыжах пищеводного
    отверстия диафрагмы

  • Происходит
    железистая метаплазия плоского эпителия
    нижней трети пищевода

  • Основным
    гистологический тип рака при пищеводе
    Баррета — аденокарцинома

— ахалазия

  • Характеризуется
    отсутствием перистальтики стенки
    пищевода и неспособностью нижнего
    пищеводного сфинктера к расслаблению

  • Т.е. происходит
    нарушение моторной функции пищевода.

  • Стенка пищевода
    гипертрофируется и просвет его
    расширяется

  • Причина ахалазии
    – нарушение иннервации

  • Описаны дегенеративные
    изменения в моторных дорзальных ядрах
    блуждающего нерва

  • Возможно ахалазия
    вызвана инфекцией

  • В Южной Америке
    ахалазию вызывает trypanosoma
    cruzi

  • Основные клинические
    проявления – дисфагия, болевые ощущения
    во время глотания

— дивертикулы
пищевода

  • Истинные дивертикулы
    представляют собой выпячивания стенки
    пищевода (все слои)

  • Если слизистая
    оболочка отсутствует – это ложный
    дивертикул

  • Самая частая
    локализация – нижний отдел глотки
    несколько выше первого физиологического
    сужения, реже — в среднем и нижнем отделах

Дивертикул Ценкера:

  • Возникает на задней
    стенке глотки как результат слабого
    развития m.cricopharyngeus.
    Типичный ПУЛЬСИОННЫЙ дивертикул

  • Может накапливать
    большие количества пищи

  • Типичный клинический
    признак – регургитация пищи при
    отсутствии дисфагии

  • Может осложняться
    аспирационной пневмонией

Тракционные
дивертикулы:

  • Формируются как
    выпячивания стенки пищевода на фоне
    туберкулезного бронхоаденита

  • Основная локализация
    – средне-грудной отдел пищевода

  • Обычно тракционные
    дивертикулы имеют широкое устье,
    неглубокие. В связи с этим пища в них
    не застаивается.

  • В большинстве
    случаев тракционные дивертикулы
    протекают бессимптомно

Наддиафрагмальные
дивертикулы:

  • Располагаются
    непосредственно над диафрагмой

  • В 2/3
    сочетается с ахалазией

  • В отличие от других
    дивертикулов может встречаться у
    молодых людей

  • Характерный симптом
    – регургитация по ночам

— грыжа
пищеводного отверстия диафрагмы

— лейкоплакия
(очаговый дискератоз)

— рубцовыестриктуры
пищевода ожогового происхождения

— доброкачественныеопухоли
(лейомиома)