Рак пищевода: симптомы, диагностика и лечение рака пищевода в УТЦ

0
61

Диагностика рака пищевода

Важно реагировать на ситуацию, как только дают о себе знать первые симптомы рака. Комплексное обследование состоит из таких мероприятий:

  • Эндоскопический осмотр слизистой пищевода с забором материала для биопсии.
  • КТ грудной клетки и брюшной полости, включая кишечник, для оценки степени распространённости опухолевого образования.
  • УЗИ живота.
  • Рентген груди.
  • Бронхоскопия, при необходимости, лапароскопическое исследование.
  • Лабораторные анализы крови.

Если есть подозрение на метастазирование в костную ткань, планируют проведение остеосцинтиграфии.

Для подтверждения диагноза «рак пищевода» могут назначаться следующие исследования:

  1. Рентгенография с контрастом. Контрастное вещество (барий) делает опухоль видимой на снимке. Исследование позволяет выявить сужение просвета, истончение и утолщение стенок пищевода, наличие язв.
  2. Эзофагоскопия. Исследование выполняется при помощи эндоскопа. Врач может видеть ткани пищевода на мониторе, выявлять подозрительные участки и проводить биопсию для гистологического анализа полученных тканей.
  3. Бронхоскопия. Исследование выполняется при помощи бронхоскопа, позволяющего выявлять метастазы в органах дыхательной системы. В процессе бронхоскопии может проводиться биопсия подозрительных участков.
  4. Эндоскопическое УЗИ. Позволяет выявлять опухоль в пищеводе.
  5. УЗИ. Исследование выполняется для выявления метастазов в органах и лимфатических узлах.
  6. Компьютерная томография. Этот метод исследования позволяет установить размер новообразования, его распространение на окружающие ткани и выявить метастазы в других органах и лимфоузлах.

Анализ крови на онкомаркеры при раке пищевода проводится не всегда, т. к. это исследование еще до конца не проработано. Существующие тесты позволяют выявлять лишь новообразования на III-IV стадии и только у 40 % пациентов.

Кроме этих диагностических процедур больному назначаются общеклинические исследования: ЭКГ, анализы крови и мочи и др.

Рентгеноконтрастное исследование пищевода обычно выполняется в первую очередь. Небольшие уплощенные опухоли иногда помогает выявить двойное контрастирование. Чаще всего при исследовании выявляется неравномерное сужение просвета, иногда видно утолщение в верхней части опухоли. Впрочем, отличить опухоль от рубцовой стриктуры пищевода при рентгенографии крайне сложно.

Эндоскопия позволяет непосредственно осмотреть опухоль. Гибкий эндоскоп, в отличие от жесткого, можно завести в дно желудка, чтобы осмотреть область пищеводно-желудочного перехода и кардии. Берут биопсию и щеточный соскобдля гистологического и цитологического исследований.

КТ используется для того, чтобы оценить распространенность опухоли, вышедшей за пределы слизистой пищевода.

Эндоскопическое УЗИ, позволяющее подробно изучить структуру стенки пищевода, представляет собой наиболее точный метод для оценки глубины инвазии и выявления метастазов в регионарные лимфоузлы. Поскольку опухоль исходит из слизистой и последовательно прорастает более глубокие слои стенки пищевода, классификация TNM, рекомендованная.

МРТ дает возможность получать вертикальные и горизонтальные срезы тела. В диагностике рака пищевода МРТ не дает преимуществ перед КТ.

ПЭТ бывает полезна для выявления отдаленных метастазов.

Торакоскопия и лапароскопия помогают оценить местное распространение опухоли, а также состояние регионарных, чревных и желудочных лимфоузлов.

Стадии и прогноз. Основным прогностическим фактором является стадия опухоли по TNM. Риск рецидива и выживаемость четко связаны с глубиной инвазии, поражением лимфоузлов и наличием отдаленных-метастазов.

Опухоли стадий Т1—2N0M0 могут быть излечены с помощью хирургического вмешательства. Прорастание адвентиции или серозной оболочки (стадия Т3), а также метастазы в регионарные или отдаленные лимфоузлы (стадия Т4) намного ухудшают прогноз.

Рак пищевода (гистология)Как всякое новообразование, опухоль пищевода можно назвать злокачественной только после проведения биопсии и выявления раковых клеток. Для визуализации опухли применяются: рентгенография легких (иногда можно увидеть формирование очагов рака в легких и средостении), контрастная рентгенография с барием позволяет обнаружить опухолевое образование на стенках пищевода. Эндоскопическое исследование (эзофагоскопия) позволяет детально осмотреть внутреннюю стенку, слизистую, обнаружить новообразование, исследовать его размер, форму, поверхность, наличие или отсутствие изъязвлений, некротизированных участков, кровоточивости. При эндоскопическом ультразвуковом исследовании можно определить глубину прорастания опухоли в стенку пищевода и окружающие ткани и органы.

УЗИ брюшной полости дает информацию о наличие метастазов рака пищевода. МСКТ и магнитно-резонансная томография позволяет получить детальные снимки внутренних органов, выявить изменения лимфоузлов, органов средостения, состояние сосудов и прилегающих тканей. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) дополняет эти исследования, выявляя злокачественные ткани. При лабораторном исследовании крови определяется присутствие онкомаркеров.

Сколько возникает подозрений на рак пищевода, столько медицина сегодня предлагает и методов исследования. Их спектр достаточно широк.

  1. Рентгеноскопия с контрастным веществом – жидким барием, который полностью обволакивает стенки пищевода. В результате контуры органа отчетливо фиксируются на снимке. Этот метод с высокой точностью определяет месторасположение опухоли, степень сужения просвета пищевода и наличие метастазирования.
  2. Эндоскопия – исследование пищевода изнутри с помощью микроскопической камеры, размещенной на конце трубки. Ее вводят через ротовую полость, и состояние органа выводится на монитор компьютера. Данный метод может отличить возникновение спазма от раковой опухоли, определить первые признаки и размеры аномалии органа. Также позволяет взять пробы из подозрительного образования для биопсии. Считается самым простым и наиболее информативным методом. Его преимущество – раннее выявление патологии при отсутствии ярко выраженной симптоматики.
  3. Бронхоскопия проводится с целью выявления метастазов в трахее и бронхах, дыхательных органах.
  4. Компьютерная томография основана на воздействии рентгеновских лучей. Позволяет получить снимки пищевода в разных ракурсах и в результате увидеть подробную картину мутационных изменений клеточного состава, оценивает размеры новообразования и степень метастазирования. Обнаруживает патологию размером от 1 миллиметра.
  5. Ультразвуковое обследование с помощью датчиков и специальных гелей для улучшения проводимости высокочастотных волн. Позволяет выявить точное месторасположение опухоли, ее размеры, вторичные поражения клеток.
  6. Лапароскопия. Метод используют, если у пациента четко выражены симптомы, но другие диагностические мероприятия не определили строение опухоли и степень ее распространенности.
  7. Проведение анализа крови на определение уровня специфических веществ – онкологических маркеров. Хотя такой метод считается до конца еще не проработанным, но высокоперспективным. Он позволяет обнаружить заболевание на поздних стадиях развития. На ранних стадиях такой способ не эффективен.

Сегодня медицина предлагает и другие новейшие методы высокоточной диагностики. Онкологи изучают жалобы больных, причины, признаки, симптомы и результаты диагностики комплексно. Ведь только при таких условиях можно назначить адекватное лечение. А от него зависит, сколько пациенты еще живут в нормальном ритме.

При обращении пациента к врачу диагностика рака пищевода обычно не вызывает сложности. К сожалению иногда пациента длительно лечат терапевты, не выполняя гастроскопии. Поэтому нужно помнить, что любое затруднение прохождения пищи по пищеводу требует немедленного выполнения гастроскопии.

Так же необходимо выполнить рентгенологическое исследование пищевода с барием для определения уровня и протяженности рака пищевода. Для уточнения диагноза рак пищевода зачастую выполняется компьютерная томография, которая позволяет определить поражение соседних органов и уровень поражения самого пищевода.

При появлении малейших признаков развития опухоли обязательно нужно обратиться к врачу. Своевременная дифференциальная диагностика рака пищевода позволяет добиться лучших результатов. Обычно больной сначала попадает на прием к гастроэнтерологу, а затем и к онкологу.

Обследование у этих узконаправленных специалистов позволяет быстрее поставить диагноз. Стоит отметить, что лабораторные тестирования обычно не позволяют определить подобные опухоли на ранних стадиях развития, так как признаки анемии появляются лишь в том случае, когда состояние больного уже становится критическим.

В первую очередь проводится рентгенологическое исследование. Оно позволяет оценить изменения в пищеводе. Как правило, предварительно больному дают выпить жидкий барий, который выступает в качестве контрастного вещества.

Он обволакивает стенки пищевода и позволяет получить более точную картину. Использование бария помогает не только выявить наличие областей сужения просвета пищевода, но и определить очаги утолщения или истончения, а также изъязвления.

Кроме того, назначается эзофагоскопия. Это исследование предполагает осмотр образования на стенке пищевода с помощью специального прибора-эндоскопа, представляющего собой тонкую трубку, на конце которой имеется миникамера, позволяющая хорошо рассмотреть дефект.

При проведении подобного исследования может быть проведена биопсия, по время которой берется небольшое количество тканей для гистологического исследования. Оно позволяет дифференцировать такие патологии, как рак и стеноз, имеющие некоторые схожие проявления.

Для оценки состояния голосовых связок, бронхов и трахеи обычно проводится бронхоскопия. Это исследование помогает обнаружить метастазы в этих органах. Для определения характера разрастания имеющейся опухоли нередко применяется компьютерная томография.

Определенные данные могут быть получены при УЗИ брюшной полости. Живые ткани по-разному поглощают излучение, которое вырабатывается аппаратом, благодаря чему выявляются вторичные опухоли. Магнитно-резонансная томография считается достаточно информативным методом. Для определения стадии нередко используют именно это исследование.

Классификация рака пищевода

Клиническая классификация:
Выделяются экзофитные, эндофитные и смешанные формы роста рака пищевода. Среди последних прогностически неблагоприятное значение имеют язвенно-инфильтративная и инфильтративно-стенозирующая формы.
Путями метастазирования рака пищевода являются лимфогенный, гематогенный, имплантационный.
Чаще всего отдаленные метастазы выявляются в печени, легких, костях, головном мозгу и надпочечниках. [1,2,3,4] (УД-А)
Гистологическая классификация [5] (УД — А):
Анатомические области
·     Шейный отдел пищевода, распространяется от нижней границы перстневидного хряща до входа в грудную полость (вырезка грудины), около 18 см от верхних резцов;
·     Внутригрудной отдел пищевода:
·     Верхняя грудная часть, распространяется от входа в грудную полость до уровня бифуркации трахеи, около 24 см от верхних резцов;
·     Средняя грудная часть, проксимальная половина пищевода — от уровня бифуркации трахеи до пищеводно-желудочного соединения, нижняя граница около 32 см от передних резцов;
·     Нижняя грудная часть, дистальная половина пищевода около 8 см длиной (включая абдоминальный отдел пищевода — от уровня бифуркации трахеи до пищеводно-желудочного соединения, нижняя граница около 40 см от передних резцов.
Примечание. Карциномы желудка, локализованные в кардиальной части, могут вовлекать в процесс дистальную часть пищевода, так же, как и первичные опухоли пищевода могут вовлекать кардиальную часть желудка.
Для опухолей, расцененных как гастроэзофагеальные, при дифференциальной диагностике между раком желудка и пищевода могут быть применены следующие положения:
·     если более 50% опухоли вовлекает в себя пищевод, опухоль классифицируется как пищеводная, если менее 50% — как исходящая из желудка;
·    если опухоль одинаково расположена выше и ниже гастроэзофагеального соединения либо определена как находящаяся на уровне соединения, то плоскоклеточный рак, мелкоклеточный и недифференцированные опухоли классифицируются как исходящие из пищевода, а аденокарцинома и перстневидно-клеточный рак — из желудка.
 Поражение лимфоколлекторов:
Лимфогенные метастазы разделяют на регионарные (N1) и отдаленные, поражения которых при микроскопическом исследовании обозначается символом M1 даже при отсутствии клинических признаков генерализации процесса по гематогенному пути — метастазы в печени, в легких и т.д.).
Поражение регионарных лимфоузлов (N1):
·    Шейный отдел пищевода: скаленные; внутренние яремные; верхние и нижние шейные; шейные околопищеводные; надключичные.
·    Внутригрудной отдел пищевода (верхний, средний и нижний):
верхние околопищеводные (выше v. azygos); бифуркационные;
нижние околопищеводные (ниже v. azygos); медиастинальные; 
перигастральные, исключая чревные.
Поражение нерегионарных лимфоузлов — отдаленные метастазы (Ml):
Для грудного отдела пищевода пораженные шейные лимфатические узлы расцениваются как отдаленные метастазы.
Для шейного отдела пищевода метастазы в медиастинальных лимфоузлах и лимфоузлах брюшной полости расцениваются как отдаленные.
Поражение чревных лимфоузлов, общепеченочной артерии, парааортальные  трактуется как отдаленные метастазы вне зависимости от локализации карциномы в пищеводе.
Международная классификация TNM [5] (УД — А)
Последний пересмотр этой классификации состоялся в 2009г. – 7-е издание, и она была одобрена всеми национальными комитетами по классификациям заболеваний.
Т — Первичная опухоль:
ТХ Первичная опухоль не может быть оценена;
Т0 Отсутствие данных о первичной опухоли;
Tis Карцинома in situ/тяжелая дисплазия;
Т1 Опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки, мышечную пластинку слизистой оболочки или подслизистую основу;
Т1а Опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки или мышечную
пластинку слизистой оболочки;
T1b Опухоль прорастает в подслизистую основу;
T2 Опухоль прорастает в мышечную оболочку;
Т3 Опухоль прорастает в адвентициальную оболочку;
Т4 Опухоль прорастает в прилежащие ткани и органы;
Т4а Опухоль прорастает в плевру, перикард или диафрагму;
T4b Опухоль прорастает в другие соседние структуры: аорту, тела позвонков или трахею.
N — Региональные лимфатические узлы:
NX Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены;
N0 Нет метастазов в региональных лимфатических узлах;
N1 Метастазы в 1—2 региональных лимфатических узлах;
N2 Метастазы в 3—6 региональных лимфатических узлах;
N3 Метастазы в 7 и более региональных лимфатических узлах.
М — Отдаленные метастазы:
МО — Нет отдаленных метастазов;
М1  — Есть отдаленные метастазы.
pTNM патогистологическая классификация
Требования к определению категорий pT, pN и pM соответствуют требованиям к определению категорий T, N и M.
pN0 — гистологическое исследование лимфатических узлов средостения обычно включает 6 и более узлов.                                               
Если в исследованных лимфатических узлах нет метастазов, или  их количество менее 6, то случай классифицируется как pN0.
G — гистопатологическая дифференцировка:
GX — степень дифференцировки не может быть установлена;
G1 — высокая степень дифференцировки;
G2 — средняя степень дифференцировки;
G3 — низкая степень дифференцировки;
G4 — недифференцированные опухоли.
Классификация TNM 2009г. и стадирование по AJCC при раке пищевода [5] (УД — А):
Стадии рака желудка устанавливают по классификации TNM. T (tumor) — опухоль (ее размеры), N (nodulus) — узлы (наличие метастазов в лимфатических узлах), M (metastasis) — наличие отдаленных метастазов, G (grade) – степень дифференцировки.
Группировка по стадиям для плоскоклеточного рака

Стадия T N M Степень дифферен. Локализация
0 Tis N0 M0 1 Любая
IA T1 N0 M0 1 Любая
IB T1 N0 M0 2-3 Любая
T2-3 N0 M0 1 нижнегрудной
IIA T2-3 N0 M0 1 верхнегрудной, среднегрудной
T2-3 N0 M0 2-3 нижнегрудной
IIB T2-3 N0 M0 2-3 верхнегрудной, среднегрудной
T1-2 N1 M0 Любая Любая
 
IIIA
T1-2 N2 M0 Любая Любая
T3 N1 M0 Любая Любая
T4a N0 M0 Любая Любая
IIIB T3 N2 M0 Любая Любая
 
IIIC
T4a N1-2 M0 Любая Любая
T4b Любая M0 Любая Любая
Любая N3 M0 Любая Любая
IV Любая Любая M1 Любая Любая

 
Группировка по стадиям для для аденокарциномы

Стадия T N M Степень
дифференцир.
0 Tis N0 M0 1, X
IA T1 N0 M0 1-2, X
IB T1 N0 M0 3
T2 N0 M0 1-2, X
IIA T2 N0 M0 3
IIB T3 N0 M0 Любая
T1-2 N1 M0 Любая
IIIA T1-2 N2 M0 Любая
T3 N1 M0 Любая
T4a N0 M0 Любая
IIIB T3 N2 M0 Любая
IIIC T4a N1-2 M0 Любая
T4b Любая M0 Любая
Любая N3 M0 Любая
IV Любая Любая M1 Любая

Для назначения эффективного лечения врачу необходимо уточнить множество параметров, которыми отличается развивающаяся опухоль. Когда речь идет о раке пищевода, классификация учитывает массу характеристик. В зависимости от формы образование может быть:

  • эндофитным;
  • экзофитным;
  • смешанным.

Это можно определить при проведении диагностики. Экзофитные опухоли растут по направлению просвета пищевода. Они, как правило, уже на первых стадиях развития значительно возвышаются над слизистой оболочкой.

Эндофитные опухоли развиваются в подслизистом слое, то есть в толще стенки. Смешанные злокачественные образования отличаются склонностью к быстрому распаду, поэтому на их месте быстро образуются язвы. Выделяются следующие распространенные морфологические виды опухолей:

  • плоскоклеточный рак;
  • аденокарцинома.

Эти виды злокачественных образований формируются из разных клеток, выстилающих пищевод. Плоскоклеточный рак может быть как поверхностным, так и глубокоинвазивным. Опухоль всегда развивается из клеток плоского эпителия.

Однако поверхностное новообразование проявляется в виде эрозии или бляшки на внутренней стенке органа. При подобном раке пищевода метастазы возникают только на поздней стадии развития. В этом случае течение заболевание достаточно легкое, так как образование не достигает значительных размеров и не способно затруднять проглатывание пищи.

Глубокоинвазивная опухоль развивается из подслизистых слоев пищевода и обычно имеет форму гриба или язвы. Нередко она дает метастазы в легкие, бронхи, трахею и сердце, что значительно ухудшает прогноз.

Аденокарцинома обычно развивается из клеток, образующих железы, отвечающие за выработку слизи. Это достаточно редкая форма рака, которая выявляется примерно в 10% случаев. Наиболее часто опухоль такого типа возникает в нижних частях пищевода.

Нередко в этом случае диагностируется рак кардиального отдела желудка с переходом на пищевод. Это злокачественное образование протекает более тяжело, чем плоскоклеточная опухоль. Если имеется рак желудка и пищевода, прогноз, как правило, неблагоприятен.

Злокачественная опухоль может располагаться в области нижнего, среднего и верхнего отделов пищевода. Это крайне важный параметр. Примерно в 55% случаев раковое образование локализуется в нижней части органа.

Еще у 35% больных опухоль располагается в его средней части. Лишь у 10% пациентов образование развивается в верхней области. При раке пищевода первые признаки патологии могут проявляться с разной скоростью, что зависит от локализации опухоли.

В этом случае даже незначительные по размеру наросты затрудняют проглатывание пищи. При поражении качественным образованием нижней части пищевода, особенно если в патологический процесс вовлечена кардия, проявляются характерные симптомы рефлюкса.

Однако частые приступы изжоги редко заставляют человека обратиться за медицинской помощью. При поражении средней части пищевода патология может длительное время не проявляться выраженной клинической картиной, что затрудняет процесс диагностики на ранней стадии рака пищевода.

По гистологическому типу раковая опухоль пищевода может быть:

  • плоскоклеточная – растет из плоского эпителия и может быть поверхностной (т. е. в виде эрозии или бляшки на стенках пищевода) или глубоко-инвазивной (т. е. в виде глубокой язвы или грибообразного образования, прорастающего в глубокие слои пищевода);
  • аденокарцинома – опухоль формируется из железистых клеток.

В 97 % случаев наблюдаются плоскоклеточные опухоли. В очень редких случаях выявляются мало встречающиеся типы рака пищевода: мелкоклеточный рак, веретеноклеточный рак, карциносаркома и др.

По характеру роста новообразования раковая опухоль пищевода может быть:

  • экзофитная – возвышается над слизистой оболочкой и растет в просвет пищевода;
  • эндофитная – растет в подслизистом слое и прорастает в стенки пищевода;
  • смешанная – сочетает в себе признаки экзо- и эндофитной опухоли, склонна к быстрому распаду и образованию язвы.

Рак пищевода (эндоскопическая картина)Рак пищевода классифицируется согласно международной номенклатуре TNM для злокачественных новообразований:

  • по стадии (Т0 – предрак, карцинома, неинвазивная эпителиальная опухоль, Т1 – рак поражает слизистую, Т2 — опухоль прорастает в подслизистый слой, Т3 – поражены слои вплоть до мышечного, Т4 – проникновение опухоли сквозь все слои стенки пищевода в окружающие ткани);
  • по распространению метастазов в региональных лимфоузлах (N0 – нет метастазов, N1 – есть метастазы);
  • по распространению метастазов в отдаленных органах (М1 – есть, М0 – нет метастазов).

Также рак может классифицироваться по стадиям от первой до четвертой в зависимости от распространенности опухоли в стенке и ее метастазирования.

Лечение рака пищевода

Лечение рака пищевода достаточно сложная задача. Трудность заключается в большом объеме хирургического вмешательства: удаление всего пищевода с замещением его другим органом (частью желудка или толстой кишки), выполняется разрезом двух полостей (грудной и брюшной), тяжело переносится больными, особенно с учетом того, что пациенты, страдающие раком пищевода бывают крайне истощены(в результате дисфагии и голода).

Ведущим методом лечения рака пищевода, несомненно, является хирургический, только операция дает надежду на выздоровление больного. Операцию можно выполнить только на 1—2, редко на 3 стадии заболевания, в связи с близким расположением органов в грудной полости и прорастанием опухолью жизненно важных структур, удалить которые невозможно.

При 3-4 стадия заболевания, когда удалить опухоль невозможно или больной сильно истощен, выполняют выведение гастростомы: отверстия в желудке на живот, через которое кормят больного.

Прогноз при раке пищевода может быть благоприятным лишь при 1-2 стадии, при условии адекватного лечения (операция, облучение). При 3-4 стадии прогноз крайне неблагоприятный, пациенты быстро погибают от истощения.

Радикальная терапия возможна, если патология обнаружена на ранних этапах. От своевременности и качества диагностики, правильности терапевтических мероприятий зависит продолжительность жизни. Когда образование является чётко локализованным, отсутствуют сопутствующие заболевания, тогда представляется шанс на выздоровление.

В зависимости от ситуации рассматриваются такие варианты, как лучевая или химиотерапия, а также оперативное вмешательство. Во многих случаях все методики соединяются в одну схему и не инвазивные способы планируются до или после хирургического удаления опухоли.

Лечение зависит от стадии опухоли. Основным методом остается операция, иногда в сочетании с лучевой и химиотерапией. При неоперабельных опухолях проводят лучевую терапию, так как плоскоклеточный рак пищевода достаточно чувствителен к облучению.

Одна химиотерапия (без лучевой терапии) результатов не приносит. Проведение до и после операции лучевой и химиотерапии несколько улучшает выживаемость по сравнению с одной только операцией. Среди цитостатиков наибольшей активностью обладают цистшатин, фторурацил, паклитаксел, иринотекан, винорельбин и гемцитабин. Обычно проводят полихимиотерапию с последующей операцией или облучением.

Операция. По возможности выполняют резекцию пищевода, если это невозможно — эзофагэктомию. Результаты лучше при опухолях нижней трети пищевода размерами до 5 см. Поскольку, радикальная операция лишь изредка приводит к излечению, иногда прибегают к паллиативной резекции для устранения дисфагии.

Летальность и риск осложнений после обширной торакотомии при раке пищевода все еще очень высоки. При резекции пищевода и наложении эзофагогастроанастомоза используется комбинированный лапаротомный и правый торакотомный доступ;

при низко расположенных опухолях достаточно лапаротомного доступа. Опухоль удаляют по возможности с большим отрезком неизмененного пищевода, после чего перемещают желудок в грудную клетку и накладывают анастомоз с культей пищевода.

Лучевая терапия

  1. Попытки излечить плоскоклеточный рак пищевода с помощью лучевой терапии оказались неудачными. Лучевую терапию используют в сочетании с хирургическим лечением (до и после операции), а также в паллиативных целях.
  2. Предоперационная лучевая терапия в отсутствие химиотерапии неэффективна.
  3. Аденокарцинома пищевода мало чувствительна к облучению

Паллиативная терапия

  1. Бужирование. При невозможности операции и лучевой терапии или рецидиве после них прибегают к дилатации пищевода с помощью бужей Сарари или баллонных расширителей под контролем эндоскопии. В связи с высоким риском перфорации бужирование проводят медленно и очень осторожно.
  2. Стенты. При обструкции пищевода помогает эндоскопическая установка стента (пластикового или металлического). Стент позволяет также разобщить пищеводно-трахеальный свищ, по крайней мере, временно. Стент способен вызвать пролежень стенки пищевода с изъязвлением, кровотечением или перфорацией.
  3. Лазерная деструкция. В запущенных случаях при обструкции пищевода применяют лазерную деструкцию опухоли ИАГ-лазером. Метод может применяться также для лечения рака пищевода на ранних стадиях, однако нужны дополнительные контролируемые испытания для проверки его эффективности,
  4. Деструкция этанолом или этиленгликолем под эндоскопическим контролем возможна при экзофитных опухолях. Если просвет пищевода сужен, сначала проводят бужирование, а затем по всей окружности пищевода вводят этанол, что позволяет дополнительно расширить просвет.

Выбор лечения. На сегодняшний день оптимальная тактика при раке пищевода не определена. В идеале наилучшим решением является точное определение стадии заболевания согласно существующим критериям и лечение больных всегда, когда это возможно, в рамках тщательно спланированных, авторитетных клинических исследований.

Если включить больного в исследование невозможно, при операбельной опухоли нижней трети пищевода (Т1— 3N1M0) можно рекомендовать операцию с пред- и послеоперационной лучевой и химиотерапией. При невозможности операции или при обструкции пищевода используют описанные выше паллиативные процедуры.

Профилактика и наблюдение. При стойком рефлюкс-эзофагите целесообразна эндоскопия с биопсией для выявления цилиндроклеточной метаплазии эпителия. Регулярное проведение эндоскопии позволит раньше выявить рак, что улучшает прогноз.

Единых рекомендаций в отношении цилиндроклеточной метаплазии в настоящее время нет, но большинство клиник рекомендуют обследование каждые 2 года, а при наличии легкой дисплазии ежегодно. При тяжелой дисплазии препарат следует показать второму патоморфологу;

при подтверждении диагноза рассматривается возможность резекции пищевода или фотодинамической терапии с деструкцией участков дисплазии. Всем больным рекомендуют бросить курить и ограничить употребление алкоголя.

Крайне важен для оптимального лечения больного раком пищевода междисциплинарный подход, подразумевающий совместные усилия хирурга, гастроэнтеролога, лучевого терапевта, диетолога и химиотерапевта.

Медикаментозное лечение не всегда даёт стабильный эффект. Поэтому таким методом пользуются в период перед операцией для того, чтобы уменьшить размер образования. В ситуации неоперабельной опухоли и наличия метастазов лечение медикаментами применяется в сочетании с облучением.

Название Действие
Блеомицин Противораковый антибиотик для инъекций. Разрывает цепочки ДНК в клетках опухоли. Эффект достигается путем частого введения маленьких доз или продолжительного введения в виде капельниц.
Эпирубицина гидрохлорид Антибиотик с широкой палитрой действия, используется для монотерапии или в комбинации с другими противораковыми средствами. Препарат вводится внутриартериально или внутривенно.
Капецитабин Противораковый антиметаболит, проникает в раковые клетки, оказывает цитотоксическое действие, при этом на здоровые клетки не действует.
Цисплатин Препарат для инфузионных растворов, способен проникать в клетки опухоли, изменять структуру ДНК и нарушать ее функции.
Фторурацил Нарушает синтез ДНК, угнетает процесс деления раковых клеток, особенно эффективен при опухолях ЖКТ.

Эти препараты при монотерапии недостаточно эффективны, они улучшают состояние лишь на 10-15%, но в сочетании с лучевой терапией можно достичь результативности 50%.

Многих пациентов интересует вопрос: можно применять Иберогаст при раке пищевода? Это комплексный препарат из трав, выпускается для капельного приема внутрь. Он эффективен для лечения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

Пищевод

Еще служит как вспомогательное лечение при нарушении перистальтики кишечника, при желудочных спазмах, вздутии живота, метеоризме или отрыжке.

При диагнозе рак пищевода операция нужна. Перспектива полного выздоровления имеется у пациентов с 1, 2, 3 стадией рака. Лучший эффект будет у тех больных, которые получали облучение ионизирующими лучами до и после оперативного лечения.

Когда злокачественное образование затрагивает жизненно важные органы, то пациенты получают паллиативную терапию, как правило, на протяжении 10-12 месяцев. Задача такого лечения состоит в том, чтобы уменьшить болевой синдром и увеличить продолжительность жизни.

Выбор метода лечения рака пищевода полностью определяется стадией опухолевого процесса и типом новообразования. Как правило, составляется комплексный план избавления от опухоли, который может включать в себя:

  • хирургическое лечение;
  • радиолучевую терапию;
  • химиотерапию;
  • таргетную терапию.

На сегодняшний день рак пищевода лечится оперативным путем с применением или без лучевой терапии. Однозначного мнения по поводу эффективности лучевой терапии пациентов с раком пищевода нет. Единогласие есть в том, что лучевая терапия показана при раке пищевода верхней трети.

Существуют различные операции при раке пищевода. Общий принцип заключается в том, что удаляется пищевод, который замещается трансплантатом из толстой кишки (редко) или желудочного стебля. При поражении грудного отдела пищевода выполняют разрез на грудной клетке слева и через этот доступ выполняют удаление пищевода.

Затем пациента поворачивают на спину и выполняют разрез на брюшной стенке. Из этого доступа выполняют формирование трансплантата из желудка. При поражении нижней трети пищевода пищевод удаляется из брюшного доступа.

В обоих случаях операция заканчивается сшиванием желудочного трансплантата и оставшегося пищевода на шеи. В крупных клиниках в настоящее время внедряется лапароскопическая операция при раке пищевода.

Цель лечения:
•     полное или частичное удаление органа со злокачественным новообразованием;
•     достижение полной или частичной регрессии, стабилизации опухолевого процесса
 Тактика лечения.
Выбор методов лечения рака пищевода зависит от многих факторов, в том числе размеров самой опухоли, вовлечения в процесс других органов, тканей, лимфатических узлов. Важным моментом является наличие у пациента сопутствующих заболеваний (тяжелые болезни сердца, легких, почек). Специалисты учитывают все эти факторы. Для пациента разрабатывают индивидуальный план, который может состоять из хирургического лечения и/или химиотерапии и/или лучевой терапии, или их комбинации.
Радикальная операция (субтотальная резекция или экстирпация пищевода с регионарной лимфодиссекцией) является общепризнанным стандартом в лечении больных резектабельным раком пищевода.
Паллиативные операции играют также важную роль в системе оказания помощи этой категории больных, обеспечивают устранение дисфагии как наиболее существенного проявления заболевания.
У 80-90% больных злокачественные опухоли данной локализации диагностируются в III-IV стадиях, в связи с чем только для 10-15% больных возможно радикальное хирургическое и комбинированное лечение.
Послеоперационная лучевая терапия в СОД 50Гр применяется в случае нерадикального удаления опухоли или опухолевого роста в крае отсечения пищевода. Лучевая терапия, полихимиотерапия и химиолучевое лечение приобретают самостоятельное значение в случае исходной нерезектабельности карцином пищевода и при наличии отдаленных метастазов, а также противопоказаний к хирургическому лечению и отказе больного от оперативного вмешательства.
Лучевая и химиолучевая терапия как самостоятельный метод лечения может применяться при локализации опухоли в шейном отделе пищевода.
Паллиативные операции (наложение гастростомы или еюностомы, стентирование пищевода) выполняются по жизненным показаниям в случае нерезектабельности опухолевого процесса, при наличии отдаленных метастазов, неэффективности химиолучевого лечения, кахексии и развитии пищеводных фистул, но иногда могут выполняться с целью подготовки пациента перед операцией (еюностомия, стентирование).
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение является основным методом при резектабельном раке пищевода с метастатическим поражением регионарных лимфоузлов и без него. Хирургическое лечение предполагает резекцию или экстирпацию пищевода с отступлением от краев опухоли более 5 см и обязательным выполнением двухзональной лимфодиссекции.
Возраст не является противопоказанием к оперативному вмешательству.
Объем оперативного вмешательства определяется локализацией и распространенностью
опухолевого поражения и включает:
1. ясубтотальную резекцию пищевода с заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой абдоминоторакальным доступом с внутриплевральным анастомозом (операция Ivor Lewis), выполняемую как открытым, «традиционным» способом так и мининвазивным;
2. экстирпацию пищевода торакоабдоминоцервикальным доступом с заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой или колоноэзофагопластикой с анастомозом на шее (операция McKeown) выполняемую как открытым, «традиционным» способом так и мининвазивным;
3.      резекцию нижнегрудного отдела пищевода и проксимального отдела желудка из комбинированного левостороннего торакофренолапаротомного доступа (Osawa-Garlok) при нижнегрудной локализации опухоли с/без перехода на кардиальную часть желудка. При поражении внутригрудного отдела пищевода показано выполнение регионарной лимфодиссекции: удаление регионарных медиастинальных и абдоминальных лимфоузлов.
При комбинированной экстирпации пищевода с резекцией трахеи, главных бронхов, аорты и других жизненно важных структур возможна отсроченная пластика пищевода после формирования эзофаго- и гастростомы.
Оперативные вмешательства сопровождаются лимфодиссекцией, в зависимости от уровня выполнения разделяют: стандартную двухзональную (2S), расширенную двухзональную (2F) и трехзональную лимфодиссекцию.
Рецидив
Хирургические вмешательства (индивидуализированно):
•      различные по объему радикальные и паллиативные оперативные вмешательства;
•      эндоскопическое разрушение опухоли;
•      установка стентов.
Паллиативная химиотерапия (индивидуализированно).
Критерии эффективности лечения
Эффект от проведенного лечения оценивается по критериям ВОЗ:
Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель.
Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
Стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
Прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения.
Немедикаментозное лечение:
Двигательные режимы, используемые в больницах и госпиталях, делятся на: I — строгий постельный, II — постельный, III — палатный (полупостельный) и IV — свободный (общий). 
При проведении неоадъювантной или адъювантной химиотерапии — режим III (палатный). В раннем послеоперационном периоде — режим I (строгий постельный), с дальнейшим его расширением до II, III по мере улучшения состояния и заживления швов.
Диета. Для больных в послеоперационном периоде – голод, с переходом на стол №1, 1а. Для пациентов получающих химиотерапию стол — №1, 1а.
Соблюдение диеты в послеоперационном периоде, для больных раком пищевода -пожизненное. 
 Медикаментозное лечение:
Химиотерапия
Химиотерапия – это медикаментозное лечение злокачественных раковых опухолей, направленное на уничтожение или замедление роста раковых клеток с помощью специальных препаратов, цитостатиков. Лечение рака химиотерапией происходит систематически по определенной схеме, которая подбирается индивидуально. Как правило, схемы химиотерапии опухолей состоят из нескольких курсов приема определенных комбинаций препаратов с паузами между приемами, для восстановления поврежденных тканей организма.
Химиотерапия проводится в составе неоадъювантной химиолучевой терапии с последующей операцией, в составе химиолучевой терапии или самостоятельно в случае исходной нерезектабельности карцином пищевода и при наличии отдаленных метастазов, а также противопоказаний к хирургическому лечению (при отсутствии противопоказаний к химиотерапии) и отказе больного от оперативного вмешательства.
Существует несколько видов химиотерапии, которые отличаются по цели назначения:
•  неоадъювантная химиотерапия опухолей назначается до операции, с целью уменьшения неоперабельной опухоли для проведения операции, а так же для выявления чувствительности раковых клеток к препаратам для дальнейшего назначения после операции.
•  адъювантная химиотерапия назначается после хирургического лечения для предотвращения метастазирования и снижения риска рецидивов.
•  лечебная химиотерапия назначается для уменьшения метастатических раковых опухолей.
В зависимости от локализации и вида опухоли химиотерапия назначается по разным схемам и имеет свои особенности.
Показания к химиотерапии:
•  неоадъювантная гистологически верифицированные ЗНО пищевода;
•  при лечении нерезектабельных опухолей;
•  отдаленные метастазы или отдаленных лимфатических узлах;
•  рецидив опухоли;
•  удовлетворительная картина крови у пациента: нормальные показатели гемоглобина и гемокрита;
•  сохраненная функция печени, почек, дыхательной системы и ССС;
•  возможность перевода неоперабельного опухолевого процесса в операбельный;
•  отказ пациента от операции;
•  улучшение отдаленных результатов лечения при неблагоприятных гистотипах опухоли (низкодифференцированный, недифференцированный).
Противопоказания к химиотерапии:
Противопоказания к химиотерапии можно разделить на две группы: абсолютные и относительные.
Абсолютные противопоказания:
·     гипертермия