Органосохраняющее лечение при раке почки

0
43

7. Почему актуально органосохраняющее лечение рака почки?

миграция стадии рака почки

1989 — 47% ограничены почкой (Т1-Т2)

1998 — 80% ограничены почкой (Т1-Т2)

появление новых технологий в хирургии

Органосохраняющее лечение при раке почки

повышение интереса к качеству жизни

•Мужчин – 99 (52,1%)

•Женщин – 91 (47,9%)

•Средний возраст – 54,18 (20-78лет)

•Верхний сегмент – 23,1%

•Средний сегмент – 56,2%

•Нижний сегмент – 20,7%

•G1 – 55,6%

•G2 – 36,6%

•G3 – 7,8%

Клиническая картина и диагностика

Классическая триада симптомов – гематурия, боль в животе, объемное образование в животе или объемное образование в поясничной области — встречается только у 10-20% больных. Возможны лихорадка, похудание, анемия и варикоцеле.

Иногда опухоль случайно обнаруживают при обзорной рентгенографии живота. При раке почки встречается ряд паранеопластических синдромов: эритроцитоз, гиперкальциемия, синдром Штофера, дисфибриногенемия.

Любое солидное объемное образование почки следует считать злокачественным, пока не доказано обратное. В отсутствие метастазов показана нефрэктомия, даже при прорастании опухоли в почечную вену.

Рак почки дифференцируют с кистами, доброкачественными опухолями (аденомой, ангаомиолипомой, онкоцитомой), воспалительными инфильтратами (пиелонефрит, абсцесс), другими первичными злокачественными опухолями почки (саркомой, лимфомой, нефробластомой), переходноклеточным раком почечной лоханки и метастазами.

Среди злокачественных опухолей почки рак встречается чаще всего.

Паранеопластические

синдромы

Классическая триада (15%)

Макрогематурия

Боль в поясничной области

Артериальная гипертензия

Пальпируемая опухоль

Эритроцитоз

Гипертермия

другие

Осложнения после резекции почки

ателектазы

тромбофлебиты.

Эвентрация

Инфекционные осложнения после резекции почки обычно разрешаются самостоятельно при адекватном дренировании, отсутствии мочевой инфекции и адекватной антибактериальной терапии. Резюмируя, необходимо отметить, что подавляющее большинство осложнений после резекции почки по поводу опухоли не представляет опасности для жизни больных (летальность — 2,6%) и купируется консервативно.

Основными критериями оценки эффективности резекции почки являются частота местных рецидивов и отдаленная выживаемость. Причинами локального рецидива могут быть нерадикально выполненная резекция почки или мультифокальный рост опухоли, частота которого, по различным данным, составляет 6,5-25% (Аляев Ю.Г. и соавт., 2009).

При этом прослеживается четкая взаимосвязь между размерами опухоли и мультифокальностью опухолевого процесса — при размерах новообразования менее 3 см вероятность наличия других очагов минимальна (Lapini А., 1998; Schlichter А., 1998).

Теоретически процент местных рецидивов после резекции почки должен соответствовать частоте мультифокальности роста опухоли, однако на практике такая корреляция отсутствует. Так, в исследованиях Ю.Г. Аляева (1999) частота мультифокальности составила 5,9% по клиническому материалу и 8% по секционному, а частота местного рецидивирования после резекции почки не превышала 2,6%.

Это обусловлено тем, что местный рецидив не успевает у большинства больных развиться до клинически значимых форм. Тем не менее вероятность наличия множественного поражения должна учитываться при планировании резекции почки, особенно по относительным и элективным показаниям.

В настоящее время, после внедрения МСКТ в обследование больных опухолью почки, стало возможно выявление новообразований до 1 мм, что позволяет почти во всех наблюдениях исключить или подтвердить мультифокальность опухолевого роста.

Кроме того, активное использование интраоперационного УЗИ помогает выявлению мелких очагов опухоли, снижая частоту рецидивов. Помимо местного рецидива рака почки может иметь место регионарный. Для предотвращения последнего целесообразна систематическая лимфаденэктомия, включающая удаление регионарных и юкстарегионарных лимфатических узлов от ножек диафрагмы до бифуркации аорты.

Общая 5-летняя выживаемость после резекции почки, по данным целого ряда авторов, не уступает выживаемости больных после радикальной нефрэктомии и составляет 83-100% для стадии Тr а канцероспецифическая варьирует от 75,5 до 96% и также соответствует результатам органоуносящего лечения (Аляев Ю.Г. и соавт.

Исходя из полученных отдаленных результатов лечения больных раком почки рТ1а, рТ1b и рТ3а стадии (при размерах опухоли менее 4 см) более эффективны органосохраняющие операции, так как они имеют лучшие показатели скорректированной 5-летней выживаемости.

Таким образом, определение возможности и вида резекции почки при опухоли основывается на тщательном анализе размеров, локализации и направления роста новообразования, полученных в ходе предоперационного обследования (УЗИ, МСКТ, МРТ).

Однако следует отметить, что, несмотря на высокую разрешающую способность современных методов диагностики, иногда наблюдается некоторое расхождение полученных параметров с интраоперационными данными. В связи с этим окончательное решение о том или ином виде пособия принимает хирург в ходе оперативного вмешательства, основываясь на данных предварительного обследования, интраоперационного УЗИ и визуальной оценки оперативной ситуации.

В.И. Чиссов, Б.Я. Алексеев, И.Г. Русаков

1.Кровотечение – 3 (у 2 закончилось нефрэктомией)

2.Урогематома – 3 (дренирование, выздоровление).

onkurl_2.42.jpg

3.Карбункул почки – 1 (НЭ).

4.Мочевая фистула – 4 (стентирование).

5.Желудочные кровотечения (резекция желудка) – 1.

6.Летальность – 0.

7.Местных рецидивов – 0.

Патологическая анатомия и патогенез

Раньше рак почки классифицировали по типу клеток (светлые, зернистые, онкоцитарные, веретенообразные) и характеру роста (альвеолярный, солидный и тубулопапиллярный). Позже выяснилось, что большинство опухолей смешанные и по типу клеток, и по характеру роста, поэтому от старой классификации отказались.

Новая классификация рака почки основана на результатах иммуногистохимического и генетического исследований и включает 5 типов: светлоклеточные опухоли (75%), хромофильные опухоли (15%), хромофобные опухоли (5%), онкоцитарные опухоли (3%) и рак из собирательных трубочек (2%).

Как следует из самого термина, светлоклеточные опухоли состоят из клеток со светлой цитоплазмой; в них неизменно обнаруживают делецию в коротком плече 3-й хромосомы (Зр).

Хромофильные опухоли, которые раньше называли тубулопапиллярными, часто бывают первично-множественными и имеют двустороннюю локализацию. Типичные генетические аномалии – трисомия по 7-й хромосоме и 17-й хромосоме.

В хромофобных опухолях находят различные делеции, но не делеции в Зр; эти опухоли растут более медленно.

Онкоцитарные опухоли состоят из крупных эозинофильных клеток. Они очень редко метастазируют, и в них отсутствуют как делеции в Зр, так и трисомия по 7-й хромосоме и 17-й хромосоме.

Рак из мозговых отделов собирательных трубочек встречается крайне редко, его относят к опухолям мозгового вещества почки. Заболевание возникает у молодых людей и очень быстро прогрессирует.

Пятилетняя выживаемость (%) по стадии в зависимости от вида операции

n=482 НЭ / 46 ОСО

Стадия

Резекция почки

Нефрэктомия

pT1a

100

100

pT1b

100

96,5

pT3a

71,4

74,9

Пятилетняя выживаемость (%) по стадии в зависимости от вида операции

Осложнений после открытой резекции обычно меньше, чем после

нефрэктомии, так как эта операция все-таки связана с несколько

меньшей степенью агрессии и травматизации тканей. Однако и

после нее могут встречаться осложнения, упоминающиеся в

острый инфаркт миокарда

нарушения мозгового кровообращения (инсульты)

тромбоэмболия ветвей легочной артерии (ТЭЛА)

пневмония (чаще застойная)

ателектазы

тромбофлебиты.

Доступ в правое(левое) забрюшинное пространство по линии

Тольди.

Мобилизация почки вместе с паранефрием в пределах

фасции Героты.

Мобилизация мочеточника на стороне поражения в верхней и

средней трети.

Освобождение почки от всей паранефральной

клетчатки(направляется на морфологическое исследование)

Диссекция элементов почечной ножки. Диссекция верхней 1/3

мочеточника распространяется до лоханки для оптимальной

визуализации всех элементов почечной ножки.

Проведение интраоперационного

доплерорографического исследования почки,

опухолевого узла с параметрической оценкой

кровотока в паренхиме почки и опухоли.

Определение границ опухолевого узла при

полностью интрапаренхиматозном

расположении опухоли.

Определение максимально близкого и

малотравматичного нефротомического

доступа к опухоли.

Регистрация показателей кровотока по

магистральным сосудам, аорте и нижней

полой вене с последующей мобилизацией

аорты в супра-, интра- и инфраренальном

отделе.

Выделение соответствующей почечной

артерии и вены на всем протяжении с

последующим пересечением у устья.

Введение раствора Кустодиола в почечную артерию

через в/в катетер с целью профилактики ишемии и

осущетвления фармакоплегии.

Извлечение почки из забрюшинного пространства и

погружение в лоток с ледяной крошкой

изотонического раствора ex vivo.

Через просвет пересеченной почечной артерии

налаживается перфузия почки раствором Кустодиола

для осуществления фармако-холодовой

нефроплегии. Каждые 30 минут проводится

определение температуры почки. При полном

соблюдении правил охлаждения почки

продолжительность защиты органа от ишемических

повреждений достигает 24 – 48 часов.

Опухолевый узел резерцирется в

пределах здоровых тканей острым

путем. Отступ от края резекции – 23 мм.

Ортотопическое укладывание

почки в забрюшинное

пространство с реконструкцией

почечных сосудов и

реваскуляризацией почки.

Краевое отжатие аорты

и проведение почечной

артерии за нижней

полой веной

Резекция части

паренхимы почки

до уровня

прелоханочной

жировой клетчатки

После окончания

реваскуляризации проводится

макроскопическая оценка почки и

интраоперационный

эхографический контроль

показателей кровотока на уровне

междолевых и дуговых артерий во

всех сегментах почки, почечных

артериях и вены.

Операционное поле после пуска

кровотока

Гематомы в зоне резекции

Острый необтурационный пиелонефрит

Эвентрация

Острая почечная недостаточность

Внутрибрюшное кровотечение

Острый деструктивный панкреатит

Мезентериальный тромбоз

n=482 НЭ / 46 ОСО

Результаты лечения синхронного рака почки n=7

•1 больной умер через год после операции от генерализации процесса.

•6 больных живы в сроки от 1 года до 13 лет.

•1 пациент умер через 4 года от ХПН.

•1 пациент умер через 6 лет от генерализации процесса

•2 пациента живы в сроки от 2 до 4 лет.

•1 пациент умер через 4 месяца от острого нарушения мозгового кровообращения.

•3 пациента живы в сроки от 3 до 9 лет.

ВЫПОЛНИЛ: СТУДЕНТ 6 КУРСА РНИМУ ИМ. Н. И. ПИРОГОВА

КОКИН СЕРГЕЙ ПЕТРОВИЧ

ХПН через 10 лет после нефрэктомии в 2 раза чаще (22,4 и

11,6%)

30% опухолей почки