Лечение рака поджелудочной железы

0
96

Что такое рак поджелудочной железы?

Поджелудочная железа – орган пищеварительной системы, который вырабатывает гормоны, необходимые для сохранения энергии, поступающей в организм человека с пищей. От работы поджелудочной железы зависят жизненно важные функции организма.

Опухоли, поражающие поджелудочную железу, носят злокачественный характер, а само заболевание – рак поджелудочной железы – входит в пятерку наиболее распространенных онкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта.

В большинстве клинических случаев, как свидетельствует онкология в Израиле, рак поджелудочной железы наблюдается у пожилых мужчин. При этом наиболее часто злокачественная опухоль поражает головку поджелудочной железы, гораздо реже – ее основную часть и хвост. Онкологический процесс, формируясь в органе, может поражать и соседние участки.

Задайте свой вопрос доктору

Каковы основные причины рака поджелудочной железы

На сегодняшний день специфика данного заболевания достаточно хорошо изучена израильскими онкологами.

К числу возможных причин, способствующих возникновению рака поджелудочной железы, относят:

  •  курение,
  •  лишний вес,
  •  неправильное питание,
  •  сахарный диабет,
  •  желчекаменную болезнь,
  •  воздействие канцерогенов,
  •  наследственную предрасположенность.

Гистологическая классификация рака поджелудочной железы

Выделяют несколько видов рака поджелудочной железы:

  • Протоковые аденокарциномы. Аденокарциномы чаще обнаруживаются в протоках поджелудочной железы. В 80% случаев они располагаются в головке органа. Встречаются в полтора раза чаще у мужчин.
  • Гигантоклеточные аденокарциномы. Встречаются в 6% случаев. У мужчин встречаются в полтора раза чаще. При первичной диагностике опухоли достигают в размерах 11 см.
  • Муцинозные цистаденокарциномы. Встречаются в 1% случаев. Чаще обнаруживаются у женщин. В 60% случаев опухоли локализуются в теле железы. При первичной диагностике размеры опухоли могут составлять 16 см.
  • Железисто-плоскоклеточный рак. Встречаются в 4% случаев. У мужчин диагностируется в 3 раза чаще. Опухоль локализуется в головке поджелудочной железы.
Клиническая классификация:
Злокачественные опухоли поджелудочной железы разделяются на (ВОЗ, 2012) [1] (УД – А):
1.Эпителиальные:
а) Аденокарцинома;
б) Плоскоклеточный рак;
в) Цистаденокарцинома;
г) Ацинарный рак;
д) Недифференцируемый рак.
2. Опухоли панкреатических островков;
3. Неэпителиальные опухоли;
4. Смешанные опухоли;
5. Неклассифицируемые опухоли;
6. Гемопоэтические и лимфоидные опухоли;
7. Метастатические опухоли.
Международная классификация TNM: [1] (УД – А):
Последний пересмотр этой классификации состоялся в 2007 г., и она была одобрена всеми национальными комитетами по классификациям заболеваний.
Правила классификации
Классификация применима только для рака поджелудочной железы. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза.
Анатомические области:
1. Головка поджелудочной железы;
2. Тело поджелудочной железы;
3.Хвост поджелудочной железы.
Регионарные лимфатические узлы:
·               Регионарными лимфатическими узлами для поджелудочной железы являются:
·               Верхние: кверху от головки и тела
·               Нижние: книзу от головки и тела
·               Передние: передние панкреатодуоденальные, пилорические и проксимальные мезентериальные
·               Задние: задние панкреатодуоденальные, вокруг общего желчного протока и проксимальные мезентериальные
·               Селезеночные: в воротах селезенки и области хвоста поджелудочной железы.
·               Отдаленные метастазы наиболее часто локализуются в печени, параортальных и надключичных лимфоузлах слева (Вирхова).
Клиническая классификация TNM: [1] (УД – А):
T— Первичная опухоль:
ТХ    Первичная опухоль не может быть оценена;
Т0    Отсутствие данных о первичной опухоли;
Tis    Карцинома in situ*;
Т1    Опухоль не более 2 см в наибольшем измерении в пределах поджелудочной железы;
Т2    Опухоль более 2 см в наибольшем измерении в пределах поджелудочной железы;
ТЗ    Опухоль распространяется за пределы поджелу­дочной железы, но не поражает чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию;
Т4    Опухоль прорастает в чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию
* Tis также включает панкреатическую интраэпителиальную неоплазию III.
N — Региональные лимфатические узлы:
NX   Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены;
N0   Нет метастазов в региональных лимфатических узлах;
N1    Есть метастазы в региональных лимфатических узлах.
М — Отдаленные метастазы:
МО   Нет отдаленных метастазов;
М1    Есть отдаленные метастазы.
pTNM патогистологическая  классификация:
Требования к определению категорий pT, pN, pM соответствуют требованиям к определению категорий T, N, M.
G – гистопатологическая дифференцировка:
GX – степень дифференцировки не может быть установлена;
G1 –  высокая степень дифференцировки;
G2 –  средняя степень дифференцировки;
G3 –  низкая степень дифференцировки;
G4 –  недифференцируемый рак.
Группировка по стадиям:

СТАДИЯ 0 Тis N0 М0
СТАДИЯ IА
СТАДИЯ IВ
Т1 N0 М0
Т2 N0 М0
СТАДИЯ ІІА
СТАДИЯ ІІВ
Т3 N0 М0
Т1-Т3 N1 М0
СТАДИЯ ІІІ Т4 Nлюбая М0
СТАДИЯ ІV Тлюбая Nлюбая М1

Какие симптомы при раке поджелудочной железы

Что касается симптомов рака поджелудочной железы, то на ранних стадиях заболевания они практически не проявляются, и пациент не испытывает особенного дискомфорта.

Чтобы вовремя начать лечение рака поджелудочной железы, первый симптом, на который следует обратить внимание – боль в верхней области живота.

Второй симптом – неконтролируемая потеря веса.

Кроме того, после еды больного начинает остро беспокоить ощущение тяжести в животе. Плохое самочувствие усугубляется общей слабостью и высокой утомляемостью. Со временем боль начнет нестерпимо усиливаться.

При нарушении проходимости общего желчного протока или тонкого кишечника, для облегчения симптомов проводится постановка стента. Стент открывает просвет полых органов. Эта процедура не требует операции и проводится в ходе эндоскопического обследования, ЭРХПГ или ЧЧХГ.

В некоторых случаях необходимо чрескожное дренирование для отведения избыточной жидкости из брюшной полости. При этом дренажная трубка вводится через разрез на передней брюшной стенке. В некоторых случаях, особенно если полное хирургическое удаление опухоли невозможно, проводится операция по созданию обходных путей.

Раннее выявление злокачественного процесса в тканях поджелудочной железы во многом зависит от того, как внимательно человек относится к своему здоровью.

При появлении необычных симптомов и изменений в самочувствии следует обратиться за консультацией к врачу и сделать это нужно, не откладывая.

На приеме у врача следует описать беспокоящие признаки в мельчайших подробностях, ведь раковые процессы имеют общие и специфические симптомы.

Рак поджелудочной железы обычно проявляется:

  • Ухудшением пищеварения. Нарушение функционирования органа становится причиной тошноты, метеоризма, быстрого наполнения желудка, диспепсических расстройств.
  • Симптомами интоксикации. На начальной стадии это преимущественно периодическая слабость, вялость, отсутствие аппетита. По мере прогрессирования болезни появляется хроническая усталость, раздражительность, может повышаться температура тела.
  • Болями. Вначале боли фиксируются в верхней части живота, затем могут переместиться к спине, часто иррадиируют в плечевой пояс, руки.
  • Желтушностью кожи и склер. Появление желтухи объясняется сдавлением желчных протоков формирующейся опухолью.
  • Потемнением мочи и появлением обесцвеченного кала.
  • Быстрым похуданием.

Симптомы злокачественного процесса в ПЖ зависят и от вида злокачественной опухоли, а также от ее расположения в органе.

При некоторых формах рака в дополнение к основным симптомам человек может испытывать сильное сердцебиение, у него появляется тремор рук, учащенное мочеиспускание, высыпания на коже. При раке ПЖ нередко увеличивается печень и селезенка, недостаток ферментов вызывает появление зловонного поноса.

Все перечисленные симптомы могут быть и при других поражениях органов брюшной полости, точно установить диагноз можно только после всестороннего обследования организма. И чем раньше это сделать, тем больше шансов у любого человека на выздоровление.

Можно ли вылечить рак поджелудочной железы

При недостаточной выработке инсулина у пациента развивается сахарный диабет. Это нередко встречается после тотальной панкреатэктомии. В таких случаях врач назначает инъекции инсулина.

Полное излечение больных с установленным раком ПЖ невозможно на последних стадиях заболевания. Но таким пациентам предлагается поддерживающая терапия, которая позволяет свести к минимуму все неприятные проявления заболевания и продлевает жизнь.

Если болезнь установлена на ранней стадии, то есть злокачественное новообразование находится в пределах органа, а метастазов нет, то необходимо как можно раньше начать лечение.

В таких случаях проводится радикальная операция, при которой удаляется часть поджелудочной железы вместе с опухолью, а также часть желудка, селезенки, двенадцатиперстной кишки.

Подобное вмешательство необходимо для того, чтобы исключить вероятность образования вторичных очагов. Если операция проведена успешно и в послеоперационном периоде нет осложнений, то пятилетняя выживаемость без рецидивов рака наблюдается у 9% больных.

Варианты лечения пациентов со злокачественным новообразованием поджелудочной железы, прежде всего, определяются стадией патологии.

Хирургическая операция возможна только в том случае, если еще нет отдаленных метастазов. В запущенных случаях хирургическое вмешательство назначается только с целью устранения угрожающих жизни нарушений в работе органа.

Как до, так и после операции назначается химиотерапия и лучевое облучение. Цель этих способов терапии – уничтожение раковых клеток и приостановление роста опухоли.

На последних стадиях возможно только паллиативное лечение, заключающееся в использовании химиопрепаратов, облучения и медикаментов, необходимых для улучшения пищеварения, уменьшения болевого синдрома и для снятия интоксикации.

Хирургический вид лечения рака ПЖ проводится с целью удаления формирующейся опухоли, частично поджелудочной железы или всего органа. В процессе операции могут быть удалены по сегментам и те органы, в которые прорастает рак.

Для определения площади хирургического вмешательства необходимо проведение КТ диагностики, УЗИ и других диагностических манипуляций, позволяющих точно оценить размеры новообразования и степень его распространения.

Лечение рака поджелудочной железы

Часто план операции меняется уже при ее проведении, так как после доступа к органу могут быть выявлены не диагностированные ранее патологические изменения.

  • Процедура или операция Уиппла. Одна из самых частых техник хирургического вмешательства при злокачественном процессе в ПЖ. Проводится она, если рак локализуется в головке органа. Во время операции удаляется сама головка, определенная часть тонкого кишечника, желудка, желчного пузыря. Также отсекаются измененные части желчного протока и расположенные рядом с органов лимфатические узлы. Операция Уиппла по технике выполнения очень трудная и поэтому нередко осложняется серьезными кровотечениями, постоперационными инфекциями и влияет на образование патологических изменений в функционировании желудка.
  • Резекция дистального отдела ПЖ. Этот вид операции назначается, если рак находится в хвостовой части или теле органа. При ее проведении преимущественно удаляется только хвост, но иногда отсекается часть тела поджелудочной железы и селезенка.
  • Панкреатэктомия – удаление поджелудочной железы полностью. При этом виде операции одновременно удаляется часть желудка и тонкого кишечника, селезенка, желчный пузырь и общий желчный проток, ряд лимфатических узлов.

На последних стадиях рака проводятся только паллиативные операции, основная их задача это облегчение самочувствия больного и улучшение пищеварения. В этом случае вид хирургического вмешательства подбирается в зависимости от того, какое осложнение диагностировано у пациента.

При заблокированных опухолью желчных протоках может быть установлен стент, через который будет сливаться скапливающаяся желчь. Шунтирование желудка проводится, когда опухоль ПЖ блокирует продвижение пищи в кишечник. В такой ситуации желудок напрямую соединяется с тонким кишечником.

Естественно, что после подобных операций необходим прием определенных медикаментов с целью улучшения пищеварения. Больным должна обязательно соблюдаться и диета.

Химиотерапия

Химиотерапия это метод лечения рака поджелудочной железы, основанный на использование препаратов, обладающих противоопухолевой активностью. Их введение в организм приводит к нарушению размножения и деления раковых клеток, в результате чего их рост блокируется.

Химиопрепараты могут вводиться через капельницы или в таблетированном виде, выбор вида этих лекарств определяется на основании исследования опухоли. Чаще всего используется препарат Гемцитабин, но он обычно при раке ПЖ комбинируется с другими противоопухолевыми средствами.

Комбинация лекарств необходима для того чтобы достичь максимально положительного результата химиотерапии.

Лучевая терапия

Под методом лучевой терапии подразумевается направленное облучение участок тела с опухолью. При раке ПЖ обычно выбирается наружная лучевая терапия, то есть источник генерирования радиации находится вне предела тела больного.

Радиоволны убивают раковые клетки и таким образом предотвращают дальнейшие увеличение опухоли в размерах и даже делают ее меньше.

При злокачественном поражении поджелудочной железы облучение назначается в нескольких случаях, это:

  • Для уменьшения размера новообразования перед хирургическим вмешательством.
  • При распространении рака в пределах органа.
  • При выраженном болевом синдроме для облегчения общего самочувствия.
  • В послеоперационный период с целью снижения вероятности рецидива, который возникает при новом росте раковых клеток.

В большинстве случаев пациентам со злокачественной опухолью поджелудочной железы назначают ежедневные сеансы облучения на протяжении шести недель.

Радиохирургия

Радиохирургия или по-другому метод Кибер-нож – это современный вариант лучевого облучения злокачественной опухоли.

Отличие этого метода от традиционного варианта лучевой терапии заключается в нескольких момента:

  • Методика Кибер-нож подводит высокие дозы радиации к опухоли, но осуществляется это при помощи выделения большого количества лучей с низкими дозами.
  • Радиохирургия способна отслеживать меняющееся положение поджелудочной железы. При дыхании и движении пациента орган смещается, и облучение обычным способом в этот момент способно поразить и здоровые ткани. Кибер-нож учитывает меняющееся положение ПЖ и направляет дозу облучения именно к самому органу. То есть этот метод более безопасен для пациента.
  • Использование Кибер-ножа значительно сокращает общее время облучения. Обычно пациентам назначается всего несколько процедур.

После радиохирургии отмечается меньшее количество побочных эффектов, а реабилитационный период существенно уменьшается.

Обезболивание при любом онкологическом заболевании это один из основных методов лечения. В начале заболевания при невыраженных и непостоянных болях используют ненаркотические анальгетики с препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств.

Чаще всего назначают:

  • Анальгин в инъекциях. Ставить его рекомендуется по 2 мл каждые 6 часов, увеличение кратности введения негативно отражается на функции почек.
  • Парацетамол. Необходимо за раз выпивать дозу в 500 мг, повторять можно через каждые 6 часов. Увеличение дозы нарушает функцию печени. На основе этого препарата выпускается Панадол и Солпадеин, их суточная дозировка не должна превышать 4 грамма.
  • Напроксен в таблетках назначается до трех раз в день.

При хронических болях ненаркотические анальгетики уже перестают действовать или оказывают минимальный обезболивающий эффект. Поэтому пациенту назначаются слабые опиаты — Трамадол, Дигидрокодеин, Промедол.

На последних стадиях используют наркотические обезболивающие средства с самым сильным эффектом, это Просидол в таблетках и уколах, Фентанил, Налорфин. На основе Фентанила выпускается пластырь под названием Дюрогезик, его действия хватает даже на трое суток. Но часто больные отказываются от его приобретения из-за высокой стоимости.

Обезболивающие препараты при раке поджелудочной железы должны подбираться врачом. Наркотические анальгетики выписываются только по рецепту и подлежат строгой отчетности. В некоторых случаях опухоль сильно сдавливает нервные окончания и этим провоцирует стойкую боль. Хирургическое удаление затронутых нервов облегчает и болевой синдром.

Можно ли вылечить рак поджелудочной зависит от того, на какой стадии выявлено заболевание. Всего выделяют 4 стадии: от первой, характеризующейся небольшими размерами опухоли, до четвертой, когда развивается метастазирующий в печень, костную ткань, легкие, лимфатические узлы, рак.

Специалисты считают, что онкология поджелудочной железы должна удаляться хирургическим путем. Это самый эффективный метод. Однако лечение на начальных стадиях может заключаться и в проведении других мероприятий.

Методы лечения, эффективные при 1 и 2 стадии рака поджелудочной железы, следующие:

  • Хирургическое удаление опухоли и рядом расположенных тканей. Прогноз на 1 стадии благоприятный примерно в половине случаев, при условии соблюдения последующих лечебных и профилактических мер. На второй стадии прогноз значительно ухудшается, так как могут наблюдаться первые метастазы. При диффузной форме рака хирургически удаляется как сам орган, так и близлежащие органы, такие как селезенка, верхний отдел желудка, лимфатические узлы.
  • Химиотерапия с помощью медикаментозных средств. Назначают Карбоплатин, Гемцитабин и другие препараты.
  • Радиотерапия. Заключается в облучении радиацией пораженного участка.
  • Радиохирургическое удаление с помощью кибер-ножа. Неинвазивная современная и безопасная система.

На 3 стадии заболевания рак поджелудочной железы уже неизлечим полностью. Проживет ли больной еще несколько месяцев или год-два, полностью определяется тактикой лечения.

Хирургическое удаление образования полностью невозможно, поскольку рак начинает повреждать другие органы. Хирургическим путем иссекают лишь часть опухоли, восстанавливают проходимость кишечника, желчных протоков.

Дополнительные методы лечения:

  • Паллиативное лечение способствует улучшению самочувствия больного.
  • Химиотерапия одним или несколькими препаратами.
  • Радиохимиотерапия.
  • Лучевая терапия. Опухоль уменьшается, благодаря разрушению молекул белка в раковых клетках.
Цели лечения: удаление опухоли поджелудочной железы или уменьшение опухолевой массы, устранение механической желтухи.
Тактика лечения:
Существует несколько видов химиотерапии, которые отличаются по цели назначения:
·                   неоадъювантная химиотерапия опухолей назначается до операции, с целью уменьшения неоперабельной опухоли для проведения операции, а так же для выявления чувствительности раковых клеток к препаратам для дальнейшего назначения после операции.
·                   адъювантная химиотерапия назначается после хирургического лечения для предотвращения метастазирования и снижения риска рецидивов.
·                   лечебная химиотерапия назначается для уменьшения метастатических раковых опухолей.
В зависимости от локализации и вида опухоли химиотерапия назначается по разным схемам и имеет свои особенности.
Лучевая терапия проводится в конвенциальном (стандартном) или конформном режиме облучения в статическом многопольном режиме РОД 1,8-2,0-2,5Гр 5 фракций в неделю СОД 40-60Гр непрерывном или расщепленным курсом.
Лучевая терапия назначается в послеоперационном режиме, в плане предоперационного или самостоятельного воздействия в сочетании с химиотерапией.
Облучение проводят на гамма-терапевтических аппаратах или линейных ускорителях.
Хирургическое вмешательство:
·               Радикальным методом лечения опухолей поджелудочной железы является операция, объем которой зависит от локализации и распространенности процесса.
·               Показанием к хирургическому лечению рака поджелудочной железы является установление диагноза операбельного рака поджелудочной железы при отсутствии противопоказаний к операции.
Критерии эффективности лечения
Эффект от проведенного лечения оценивается по критериям ВОЗ:
Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель.
Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
Стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
Прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения.
Немедикаментозное лечение:
Режим больного при проведении консервативного лечения – общий. В ранний послеоперационный период – постельный или полупостельный (в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде – палатный.
Диета стол — №5 «п», после хирургического лечения – №0.
Медикаментозное лечение:
Химиотерапия:
Показания к химиотерапии:
·                   цитологически или гистологически верифицированные ЗНО гортани;
·                   при лечении нерезектабельных опухолей;
·                   метастазы в железе или регионарных лимфатических узлах;
·                   рецидив опухоли;
·                   удовлетворительная картина крови у пациента: нормальные показатели гемоглобина и гематокрита, абсолютное число гранулоцитов – более 200, тромбоцитов – более 100000;
·                   сохраненная функция печени, почек, дыхательной системы и ССС;
·                   возможность перевода неоперабельного опухолевого процесса в операбельный;
·                   отказа пациента от операции;
·                   улучшение отдаленных результатов лечения при неблагоприятных гистотипах опухоли (низкодифференцированный, недифференцированный).
Противопоказания к химиотерапии:
Противопоказания к химиотерапии можно разделить на две группы: абсолютные и относительные.
Абсолютные противопоказания:
·                   гипертермия