Интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ) при раке желудка. Паллиативное лечение рака желудка 4 стадии

0
9

В каких случаях показано паллиативное оперативное вмешательство?

Кровотечение из опухолевого очага возникает при массивном распаде патологического образования или разрушающем влиянии на него желудочного сока. Кровотечение может быть массивным и умеренным, что по-разному проявляется в клинической картине.

Человек ощущает нарастающую слабость и постоянное головокружение (вплоть до обморока и коллапса), отмечает рвоту с примесями свежей крови или «кофейной гущей». При умеренном кровотечении симптомы нарастают в течение нескольких дней, возможно появление жидкого стула с примесью крови или дегтеобразного (мелена).

Динамика развития кровотечения определяется тем, какой по калибру сосуд подвергается разрушению. Вдоль большой и малой кривизны желудка проходит достаточно большое количество сосудов различного диаметра, возможно одновременное разрушение нескольких из них.

Обычно это осложнение развивается в домашних условиях после окончания курса специфической терапии. При подозрении на кровотечение следует вызвать бригаду скорой помощи, уложить больного человека и приложить пузырь со льдом к животу.

Диагностика рака желудка

Если вы обнаружили у себя симптомы рака желудка, как можно скорее обратитесь к специалисту. Врач проведет первичное обследование, чтобы выяснить, верны ли ваши предположения: выслушает жалобы и осмотрит живот.

При подозрении на опухоль желудка обычно назначается эндоскопическое исследование пищевода, желудка и начальных отделов двенадцатиперстной кишки — фиброгастродуоденоскопия (ФГС, ФГДС, ФЭГДС). Это исследование начальных отделов желудочно-кишечного тракта при помощи эндоскопа, длинной тонкой гибкой трубки с источником света и камерой на конце.

Перед процедурой нельзя есть и пить в течение 4-8 часов, чтобы желудок и двенадцатиперстная кишка были пустыми. Сама эндоскопия, как правило, занимает около 15 минут, но вместе с подготовкой и биопсией исследование может занять до 2 часов.

Во время эндоскопии вы будете в сознании, но вам могут сделать укол успокоительного, чтобы вы расслабились. Слизистую оболочку задней стенки глотки обрабатывают местным анестетиком (обычно в виде спрея), чтобы снизить её чувствительность.

Затем через горло в желудок вводят эндоскоп, чтобы можно было проверить наличие язв желудка или признаков рака. Если врач обнаружит подозрительные образования, берется биопсия — кусочки ткани на анализ.

Образец ткани изучают в лаборатории под микроскопом, чтобы определить, являются ли клетки раковыми (злокачественными) или нераковыми (доброкачественными). Обычно результатов анализа приходится ждать около 10 −14 дней.

Если врач посчитает, что у вас может быть рак верхней части желудка, вместе с эндоскопией вам могут сделать УЗИ, так называемое эндоскопическое ультразвуковое исследование. В этом случае к концу эндоскопа прикрепят ультразвуковой зонд. УЗИ позволит определить стадию рака верхней части желудка, если он будет обнаружен.

После эндоскопии или эндоскопического ультразвукового исследования из-за успокоительного вам нельзя будет управлять автомобилем в течение нескольких часов. У вас также может болеть горло, но это должно пройти в течение нескольких дней.

Рентген с барием

Рентгенография с контрастированием (рентген с барием) — это исследование органов пищеварения с помощью рентгеновских лучей.

Обычно такие органы, как желудок на рентгеновском снимке не видны, так как они состоят из тканей, недостаточно плотных, чтобы задерживать рентгеновские лучи. Если эти органы наполнить рентгенконтрастным барием, их можно будет увидеть на рентгеноскопическом экране.

Перед процедурой нельзя ничего есть или пить в течение как минимум 6 часов, чтобы желудок и двенадцатиперстная кишка (начальная часть кишечника) были пустыми. Вам могут сделать укол, чтобы расслабить мышцы пищеварительной системы.

Непосредственно перед исследованием нужно выпить белую мучнистую жидкость, содержащую барий. После наполнения барием желудок можно будет хорошо рассмотреть на рентгеноскопическом экране, будут видны любые язвы или опухоли. Во время обследования кушетку могут слегка наклонять, чтобы барий распределялся равномерно.

Рентген с барием занимает около 15 минут. После этого рекомендуется пить больше воды, чтобы вымыть барий из организма. Принимать пищу можно, как прежде. После процедуры возможно появление легкой тошноты, а также запора.

Если подозрение на рак желудка подтвердилось, потребуются дополнительные исследования, чтобы определить степень и стадию опухоли, то есть насколько рак распространился по организму. Однако не всегда удается точно определить стадию рака желудка до начала лечения.

  • Лапароскопия. Для дополнительного обследования при раке желудка может быть назначена лапароскопия. Эта процедура проводится под общим наркозом (вы будете спать). Через небольшие, точечные разрезы на передней стенке живота врач введет тонкую трубку с камерой на конце (лапароскоп). С помощью него можно внимательно осмотреть состояние желудка и других органов брюшной полости, уточнить расположение и размеры опухоли, а также степень распространения рака.
  • Компьютерная томография (КТ) или позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). В ходе КТ и ПЭТ делается ряд рентгеновских снимков. Затем компьютер собирает их вместе, создавая подробное изображение внутреннего строения тела. Эти изображения помогут врачу определить стадию рака желудка. На изображении будет видно, если раковые клетки образовали опухоли в других частях организма (метастазы). Это также поможет врачу определиться с выбором оптимального метода лечения.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени. При подозрении на то, что рак распространился в печень, вам могут назначить УЗИ печени. Это исследование внутренних органов с помощью ультразвуковых волн.

При обследовании врач-онколог в первую очередь обращает внимание на результаты общих анализов крови, подтверждающих снижение содержания эритроцитов (эритроцитопения). Еще одним важнейшим признаком заболевания является появление в стуле кровянистых включений.

В диагностический комплекс входит рентгеновское обследование с использованием взвеси бария. Перед началом процедуры исследуемый выпивает бариевый раствор. Во время рентгена отображаются контуры стенки желудка, выявляются все новообразования и изъязвления.

Следующим этапом является эндоскопия. Введение оптоволоконного прибора через рот в желудок также дает возможность провести забор желудочных тканей для последующих биопатических исследований. Это не очень приятная процедура, поэтому проводится с применением легких обезболивающих средств.

Длительность биопсии – 10-20 минут. Изучение небольших образцов под микроскопом дает возможность врачу-онкологу определить степень злокачественности. По отношению к контрастной рентгеноскопии с барием эндоскопическое исследование информативнее и точнее. Дополнительно может проводиться КТ брюшной полости.

Интенсивная терапия

В лечении рака желудка главная роль до сих пор принадлежит хирургическому методу, однако, на поздних стадиях рака желудка при распространенных поражениях окружающих тканей с вовлечением регионарных лимфатических узлов и наличием отдалённых метастазов, тяжелом состоянии пациента, проведение радикальных операций невозможно.

Радикальные операции при раке желудка (субтотальная резекция желудка, гастрэктомия, проксимальная резекция) – это всегда обширные операции, которые помимо вмешательства собственно на желудке сопровождаются удалением большого и малого сальника, а во время комбинированных операций одновременно удаляют полностью или частично пораженные раковым процессом соседние органы (поджелудочную железу, печень, поперечно-ободочную кишку, селезенку).

Радикальная операция при раке желудка является серьезным хирургическим вмешательством, которое требует существенной компенсации функций организма. Многим больным отказывают в операции из-за высокой степени операционного риска.

Между тем при раке желудка на 4-й стадии на фоне специфической терапии 5-летняя выживаемость достигает 15-20%, а с развитием высокотехнологичных методов лечения можно рассчитывать и на большее продление жизни пациентов.

Поэтому сейчас активно разрабатываются хирургические методики, позволяющие облегчить состояние и значительно улучшить качество жизни пациентов с раком желудка, радикальная операция у которых невозможна.

Выполнение паллиативных операций у пациентов с раком желудка делают возможным проведение лучевой и химиотерапии, введение индивидуальных противоопухолевых вакцин и моноклональных антител (SU11248), что позволяет добиться стойкой стабилизации течения заболевания и увеличить ожидаемую продолжительность жизни.

Когда жидкости становится больше 5 л и больше сдавление внутренних органов, нарушение экскурсии диафрагмы, повышение внутрибрюшного давления приводят к смещению органов вверх, в грудную полость, вызывают дыхательную недостаточность и нарушение нормального крово- и лимфотока.

При этом создаются благоприятные условия для быстрого и обширного метастазирования опухоли. Однако одномоментное удаление большого количества асцитической жидкости может привести к возникновению тяжелых осложнений, поэтому в Европейской клинике для дренирования асцитов применяются современные методики лапароцентеза с использованием специальных помп для постепенного и дозированного удаления серозной жидкости.

Параллельно проводится инфузионная терапия для коррекции водно-электролитных нарушений, инфузии альбумина, коллоидов и объёмо-замещающих растворов. Для предотвращения возникновения асцита. после первичной эвакуации асцитической жидкости, мы активно используем цитостатические препараты, т.е.

лекарственные вещества, способствующие уменьшению объема выпота и более медленному накоплению жидкости, в том числе внутриполостное введение лекарственных препаратов. Внутриполостная химиотерапия эффективна в 40-60% случаев и позволяет сохранить положительный эффект брюшинной пункции на срок более 2 месяцев.

Применяемые в нашей клинике катетеры не ограничивают естественную двигательную активность и обеспечивают возможность возвращения пациента к привычной деятельности. При рефрактерных и массивных асцитах возможно проведение паллиативных операций (установка перитонеовенозного шунта, частичная деперитонизация стенок брюшной полости, оментогепатофренопексия и другие).

Безусловно, из-за тяжести болезни наши пациенты требуют особенно тщательной подготовки и ведения послеоперационного периода. Обычно предоперационная подготовка заключается в общеукрепляющем лечении, инфузионной терапии белковыми препаратами, солевыми и коллоидными растворами, витаминами, в применении тонизирующих средств.

Существуют методики предоперационной инфузионной подготовки, позволяющие уменьшить кровопотерю в процессе операции, они активно используются в нашей клинике. Как правило больные нуждаются в гипералиментации – введении питательных веществ высокой энергетической ценности.

В послеоперационном периоде на несколько дней исключают прием пищи и воды через рот. Необходимые количества жидкости и питательных веществ восполняют путём внутривенных вливаний питательных растворов с инсулином, витаминами, а также крови и белковых препаратов.

Пациенту назначают антибиотики, сердечные средства, наркотики и кислород. Важным компонентом является тщательный уход, дыхательная гимнастика, внимательное наблюдение за течением послеоперационного периода.

Всё большее признание в мировой практике лечения больных с онкологическими заболеваниями завоёвывают органосохраняющие методы. Показанием к проведению такой операции является обнаружение ранних форм злокачественного новообразования.

Ранним раком желудка считают новообразование, поражающее подслизистый слой стенки желудка и его слизистую оболочку, вне зависимости от отсутствия либо наличия метастаз в лимфатических узлах.

При выявлении раннего рака желудка может быть возможным проведение органосохраняющего вмешательства – эндоскопической резекции пораженного участка слизистой оболочки в пределах здоровых тканей.

Методика проведения операции следующая. После того, как при помощи специальных красителей определяются чёткие размеры пораженной области, выполняется разметка планируемых границ вмешательства – она производится посредством электрокоагуляции.

Далее хирург выполняет гидропрепаровку тканей (это необходимо для обеспечения лучшего визуального контроля слоёв и профилактики возможной перфорации стенки желудка). Через инструментальный канал эндоскопа проводится специальный электронож, после чего, под визуальным контролем, проводится резекция пораженного участка слизистой оболочки и подслизистого слоя – вплоть до мышечного слоя.

В реабилитационном периоде пациент находится под динамическим наблюдением врача, получая необходимую медикаментозную терапию. В сравнении со стандартным оперативным лечением, данный метод является более экономичным и менее инвазивным, а также позволяет сократить срок пребывания пациента в стационаре и ускорить реабилитацию.

Кроме применения в лечебных целях препаратов, снимающих боль, пациенту с опухолевым процессом, развивающимся в основном органе пищеварения, необходимы лекарственные средства для устранения побочных эффектов, спровоцированных химиотерапией и проведением облучения.

Симптоматическое лечение, применяемое для этого, предусматривает купирование следующих патологических явлений:

  • диспепсические нарушения. Их появление связано с нарушением функционирования основного пищеварительного органа, поэтому пациентам назначаются препараты, способные максимально нормализовать его работу.  Для этой цели используют ферменты – Дегестал, Мезим и Панкреатин;
  • лечение тошноты и рвоты при раке желудка проводится с помощью Домперидона, Диазепама и Лоразепама, а отрыжку и изжогу устраняют Маалокс или Гастал;
  • анемия, всегда возникающая при развитии раковых новообразований и проведении курса химии, может быть излечена железосодержащими препаратами.

Аутогемохимиотерапия была проведена 22 пациентам с IV стадией рака желудка в возрасте от 40 до 75 лет в качестве самостоятельного метода лечения. В исследование были включены пациенты с морфологически подтвержденным диагнозом, объективными проявлениями болезни, компенсированными сердечной, печеночной и почечной функциями, удовлетворительными гематологическими показателями.

Генерализация процесса выявлена у больных либо при первичном обследовании, либо после диагностической лапаротомии. При первичном обследовании генерализация чаще всего определялась на основании наличия у больных метастатического поражения печени, асцита или метастазов в надключичные лимфоузлы слева (метастаз Вирхова).

При оперативном лечении критериями запущенности опухолевого процесса являлись канцероматоз брюшной полости, метастатическое поражение печени, наличие обширных забрюшинных метастазов с местно-неоперабельным процессом.

Метод аутогемохимиотерапии предложен и апробирован в клинике в 1982 голу академиком РАМН Ю.С. Сидоренко (авторское свидетельство №940379 от 23.02.1982 г. «Способ лечения рака»).

Методика проведения аутогемохимиотерапии заключается во введении противоопухолевых химиопрепаратов на 150 мл аутокрови больного, взятой из периферической вены в стерильный флакон с 50 мл глюгицира. В это же флакон сразу после забора крови вводятся химиопрепараты, разведенные в 10 мл 0,9% раствора NaCl.

После экспозиции в течение 30 минут в термостате при температуре 36,8° С производится внутривенная капельная реинфузия аутокрови с цитостатиками. С целью частичной синхронизации цикла опухолевых клеток за 24 часа до начала процедуры внутривенно вводилась онкостатическая доза — 10 мг винбластина, который вызывает блокирование клеток опухоли в фазах G и G0.

Проведенный анализ литературы показал, что наиболее целесообразным является включение в различные схемы химиотерапии 5-фторурацила, как самого активного агента при лечении рака желудка (Мурованная Ю.В., 1993; Шевченко В.В. с соавт.

Используемая нами комбинация химиопрепаратов включала три цитостатика с различным механизмом действия и различной точкой приложения их в цепи метаболизма опухолевых клеток.

Достигалось это применением антиметаболитов — 5-фторурацила и метотрексата, блокирующих синтез нуклеиновых кислот в S-фазе клеточного цикла, а также алкилирующего препарата — циклофосфана, активного в G2 фазе.

Лечение рака желудка в Германии: ведущие клиники

Когда пациент обращается к специалисту с подозрительной симптоматикой, квалифицированный врач в первую очередь устанавливает диагноз. Только после этого у него появляется возможность подобрать оптимальный метод лечения, способный в некоторых случаях полностью избавить от болезни, или же облегчить состояние человека, избавить его от риска развития метастаз и снизить шансы на возникновение рецидива.

Излечение от рака основного пищеварительного органа в специализированных онкологических центрах, имеющих мировую известность, проводится при помощи нескольких методов. Одни из них относятся к стандартным, широко применяемым в медицинской практике, а другие выявляются во время проведения клинических исследований.

Последние, цель которых заключается в усовершенствовании традиционных методик терапии, нередко оказываются достаточно эффективными и переходят в разряд первых, повсеместно используемых для того, чтобы вылечить рак желудка.

Как и чем лечить рак желудка?

На выбор терапевтических методик большое влияние оказывают место локализации в органе пищеварения опухолевого процесса, стадия развития заболевания, проявления негативной симптоматики, общее состояние пациента и его возрастная категория.

Среди стандартных методов терапии в клинической практике применяют следующие:

  1. Хирургическое вмешательство, подразделяемое на тотальную гастрэктомию и субтотальную резекцию. В ходе этих операций иногда, по медицинским показаниям, удаляется селезёнка. Оперативное лечение рака желудка включает и такие методы воздействий, как установка стента (тонкой трубки, восстанавливающей и сохраняющей просвет между основным пищеварительным органом и пищеводом), а также эндолюминальная лазерная терапия, при которой вместо скальпеля используется луч лазера.
  2. Химиотерапия. Лечебные мероприятия в этом случае заключаются в применении сильнодействующих лекарственных препаратов, способных полностью уничтожить аномальные клетки или же остановить их рост и замедлить деление. Препараты во время проведения химии могут вводиться инъекционно или капельно, приниматься перорально.
  3. Облучение. Лучевая терапия при раке желудка предусматривает воздействие на аномальные ткани высокоэнергетических ионизирующих радиационных лучей, уничтожают мутировавшие клетки. Существует две разновидности ЛТ – внешняя, когда светового пучок проходит через кожные покровы и мышечные ткани, и внутренняя, воздействующая непосредственно на опухоль. В последнем случае радиоактивное вещество доставляется к аномальному участку при помощи заряженных им катетеров, игл или спиц.

Химиотерапия при раке желудка, облучение и оперативное вмешательство обычно применяют в комплексе, хотя могут использовать и по отдельности. Основной мерой в практике борьбы со злокачественными опухолями считается операция. Химия и облучение выступают как дополнительные, вспомогательные средства.

  • полностью купировать болезненные ощущения;
  • избавиться от диспепсических проявлений (тошноты, рвотных позывов, нарушений стула);
  • снизить частоту возникновения инфекционных и воспалительных процессов;
  • уравновесить психоэмоциональное состояние;
  • нормализовать гормональный фон;
  • снизить температуру.

Основной целью данного метода лечения является улучшение качества оставшихся лет жизни. Именно поэтому симптоматическое лечение рака желудка в первую очередь предусматривает уменьшение болевого синдрома.

Для этого применяют определённые обезболивающие препараты. Начинают такую терапию обычно с применения ненаркотических анальгетиков, к которым относятся НВПС, являющиеся нестероидными противовоспалительными средствами (Пенталгин, Анальгин, Кетонал, и другие).

Если они оказываются малоэффективными, в курс лечения включают слабо действующие опиаты. К этой группе снимающих боль препаратов относятся Гидрокодон, Кодеин, Трамадол. При ярко выраженном болевом синдроме, присутствующем на последних стадиях болезни, назначается сочетание ненаркотических анальгетиков с сильными опиатами – Фентанилом, Морфином или Просидолом.

Такая разновидность терапии применяется не с целью добиться полного излечения пациента или достижения им длительного периода стойкой ремиссии, а только лишь для того, чтобы предоставить тяжёлому онкобольному максимально благоприятные и комфортные условия для проведения остатка жизни.

Достигается это путём устранения негативной, приносящей сильные мучения симптоматики. Паллиативное лечение рака желудка заключается в удалении из основного пищеварительного органа части новообразования, что на время останавливает его рост и уменьшает массу.

Также благодаря такой терапии возможна эффективная профилактика возможных осложнений недуга.  После того, как частично вырезали опухоль, у врача появляется возможность оказывать на неё воздействие другими методами, то есть применять лучевую или химиотерапию.

Паллиативное лечение рак желудка проводят обычно в том случае, когда в главном органе пищеварения и в близлежащих или отдалённых структурах произошло развитие множественных метастаз, сделавших опухоль неоперабельной, а также расположении её в труднодоступном месте, откуда удаление аномальных тканей технически невозможно.

Обычно с помощью данного метода проводится лечение 4 стадии рака желудка.

В том случае, когда находящуюся в желудке опухоль невозможно удалить, опытный специалист может предпринять следующее:

  • сформировать между желудком и кишечником обходное соустье. Данное мероприятие продлевает жизнь человека, так как обеспечивает создание пути для беспроблемного прохождения пищевого комка;
  • провести гастростому, являющуюся искусственным слиянием пищевода с главным пищеварительным органом снаружи брюшной стенки. Это также способствует удлинению жизни, так как появляется возможность кормления онкобольного;
  • применить методику эндолюминальной лазеротерапии, заключающуюся в разрезании опухоли введённым в желудок во время проведения ФГДС лучом лазера, действующим подобно скальпелю. Используется такое паллиативное лечение в том случае, когда разросшееся новообразование начинает перекрывать входное желудочное отверстие.

Но самостоятельно, без применения сопутствующих тактик терапевтического воздействия, оперативное лечение не проводят. Его обязательно дополняют лучевой, симптоматической, общеукрепляющей и химиотерапией.

СТАДИИ ДООПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТОПЕРАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ РАКА ЖЕЛУДКА
I Ионизирующее излучение и химиопрепараты в комплексе, способствующие уменьшению размеров опухоли, в результате чего облегчается её полное удаление Лучевая и химиотерапия для уничтожения оставшихся аномальных клеток и недопущения развития рецидива заболевания или метастазирования в другие органы
II Облучение и химиотерапия, прекращающие рост новообразования и уменьшающие его в размерах К дооперационным методам после того, как будет проведена операция при раке желудка 2 стадии, добавляют гормонотерапию. Благодаря ей улучшается функционирование подвергнутого резекции органа
III Помимо ЛТ и химии дооперационное лечение рака желудка 3 стадии предусматривает общеукрепляющую терапию. Она способствует пополнению организма витаминами, белками и жидкостью, помогающими перенести резекцию Химия и облучение радиационными лучами для уничтожения попавших во время операции в крово- и лимфоток не разрушенными аномальными клетками. Также применяется общеукрепляющая терапия, помогающая сократить реабилитационный период
IV Химиотерапия и радиационное облучение, направленные на уменьшение опухоли и облегчение проведения хирургического вмешательства. Общеукрепляющее лечение для поддержания жизненных сил пациента Гормональная, иммунная, лучевая и химиотерапия для ликвидации оставшихся после радикального вмешательства аномальных клеток и улучшения физиологического состояния пациента

Стоит отметить, что выживаемость пациентов с раковой опухолью желудка, при условии обнаружения её не позднее I стадии, составляет 90%. В том случае, когда она диагностирована на II стадии, данный показатель снижается до 60%. При более позднем выявлении патологии пятилетняя выживаемость наблюдается у 5–40% онкобольных.

При выборе медицинского центра, в котором будут проводиться диагностические и терапевтические мероприятия, направленные на избавление от онкологического заболевания, поразившего основной пищеварительный орган, пациенты обычно отдают предпочтение зарубежным клиникам.

Связано это с хорошей оснащённостью медцентров специальной аппаратурой, профессионализмом работающих там специалистов, применяющих исключительно инновационные терапевтические методики и ценами на лечение.

  • I — хирургическое воздействие, в ходе которого по показаниям проводятся субтотальная резекция или тотальная гастрэктомия. Их дополняют до- и постоперационные лучевая терапия и химия;
  • II – оперативное вмешательство химиотерапия или воздействие радиационного излучения до и после операции;
  • III – тотальная или субтотальная резекция совмещённая с химиотерапией. Сеанс радиохирургического вмешательства во время проведения операции, позволяющий радиационным лучам воздействовать непосредственно на опухолевую структуру;
  • IV – иммунотерапия, ЛТ и химия, а также оперативное вмешательство качестве паллиативного лечения.

Непосредственные результаты аутогемохимиотерапии с локальной СВЧ-гипертермией у больных раком прямой кишки IV стадии

Диагноз 4 стадии рака желудка устанавливается при инвазивном поражении опухолью соседних органов, близлежащих лимфатических узлов, или при наличии метастазов в отдаленные органы и ткани. Хирургическое лечение в таких ситуациях применяется преимущественно для лечения жизнеугрожающих состояний – кровотечения из опухоли, прободения (перфорации) стенки желудка, стенозе желудка с развитием тяжелых водно-электролитных расстройств и невозможностью питания, желтухе при поражении опухолью печени и желчевыводящих путей.

Кровотечение из опухоли при ее распаде или в результате воздействия на нее желудочного сока проявляется нарастающей слабостью, головокружением, вплоть до потери сознания из-за снижения артериального давления, рвотой чистой кровью (со сгустками или без), или так называемой «кофейной гущей» из-за воздействия желудочного сока на компоненты крови.

рак желудка

При длительно существующей кровопотере слабость нарастает постепенно в течение нескольких дней или недель, одновременно бледнеют видимые слизистые рта, глаз, снижается или полностью исчезает аппетит.

Кровотечение из опухоли может развиться внезапно, или нарастать постепенно, что определяется степенью распространенности опухолевого процесса и вовлечения в него крупных артериальных сосудов, проходящих вдоль малой и большой кривизны желудка.

Во многих случаях пациенты с раком желудка находятся в это время дома после окончания очередного курса лучевой или химиотерапии. В ожидании «скорой помощи» необходимо уложить больного в постель и приложить к животу грелку со льдом.

В хирургическом стационаре лечение начинают с попытки остановки кровотечения с помощью кровоостанавливающих средств и установке зонда Блэкмора для прекращения желудочного кровотечения. Одновременно начинается инфузия препаратов плазмы крови с целью профилактики ДВС-синдрома, а при массивной кровопотере также проводится переливание эритроцитарной массы.

Малоинвазивные вмешательства выполняются с целью поиска источника кровотечения и точечной ликвидации кровотечения, для чего проводится эндоскопическое вмешательство, позволяющее выполнить клипирование и прошивание кровоточащего сосуда, провести электро- или плазменную коагуляцию.

При неэффективности предпринятых мер по устранению желудочного кровотечения проводится экстренная хирургическая операция.

Перфорация (прободение) стенки желудка является одним из наиболее грозных состояний, связанных с раком желудка 4 стадии, требующей неотложного хирургического лечения. Перфорация желудка проявляется очень сильной, так называемой «кинжальной болью» в верхней трети живота с тошнотой, рвотой, сухостью во рту может свидетельствовать о появлении сквозного отверстия в стенке желудка, через которое содержимое желудка попадает в брюшную полость и вызывает сильное воспаление — перитонит.

Серьезными осложнениями рака желудка на 4 стадии заболевания, возникающими при сдавлении крупных сосудов метастатическими очагами, являются сдавление нижней полой вены, воротной вены печени, а также «механическая желтуха», обусловленная сдавлением желчных протоков.

Основным признаком «механической желтухи» является окрашивание в желтый цвет кожных покровов, склер глаз и слизистых оболочек из-за повышения в крови уровня билирубина (гипербилирубинемия). Высокий уровень билирубина опасен для жизни, поскольку приводит к развитию так называемой печеночной энцефалопатии и угнетению всех регуляторных центров головного мозга.

Желтуха является прямым противопоказанием для проведения плановых химио- и лучевой терапии. Единственным радиальным методом снижения высокого уровня билирубина является восстановления оттока желчи из печени путем проведения рентгенохирургического вмешательства.

Дренирование позволяет наладить временный отток наружу на поверхность кожи (наружный дренаж) или как наружу, так и в естественном направлении в кишечник (наружно-внутренний дренаж). В некоторых случаях, когда опухолевое сдавление изолирует несколько разных сегментов желчного дерева, например, как левую, так и правую доли печени, может потребоваться установка нескольких дренажей.

После снижения уровня билирубина до нормальных величин и уменьшения явлений холангита дренаж заменяется на стент или стенты – специальные эндопротезы, которые поддерживают желчный проток в открытом состоянии.

Выполнение одномоментного дренирования и стентирования проводится только по строгим медицинским показаниям. Чаще всего эти операции разделены по времени. В целом, дренирование и стентирование желчных протоков существенно улучшает качество жизни больных.

В Европейской клинике направление эндобилиарных вмешательств курирует (и выполняет операции) ведущий в России и СНГ специалист в этой области, руководитель Центра Рентгенохирургии РНИМУ им.Н.И.Пирогова, профессор Сергей Анатольевич Капранов.

обладающий самым большим персональным опытом эндобилиарных операций, дважды удостоенный Премии Правительства России в области науки и техники именно за разработку методов лечения механической желтухи опухолевой этиологии.

У 10-15% пациентов раком желудка развивается требующий хирургического вмешательства стеноз (сужение просвета) кардиального или пилорического отдела желудка. Симптомами этого состояния служат затруднение при проглатывании пищи при поражении верхних (кардиальных) отделов, тяжесть, чувство переполнения и рвота давно съеденной пищей при вовлечении перехода из желудка в 12-перстную кишку(пилоростеноз).

Стеноз при раке желудка чреват развитием опасных для жизни водно-электролитных расстройств и усугублением кахексии (истощения). Для восстановления прохождения пищи по желудочно-кишечному тракту, коррекции и профилактики водно-электролитных нарушений при иноперабельном раке желудка со стенозом пилорического отдела проводят операцию гастроэнтеростомии, т.е. наложение соустья между желудком и тощей кишкой.

C целью коррекции стеноза при неоперабельном раке проксимального (кардиального) отдела желудка c переходом на пищевод при нарушении прохождения пищи может использоваться стентирование желудка – установка специальных стентов, которые восстанавливают нормальное прохождение пищи через желудок в кишечник.

Альтернативным способом хирургического лечения является наложение гастростомы – гастростомия — формирование отверстия в желудке и передней брюшной стенке, для обеспечения питания больного через зонд.

Рак желудка в большинстве случаев довольно рано дает метастазы. Из числа наиболее часто поражаемых метастазами органов следует указать печень, поджелудочную железу, легкие, яичники (метастаз Крукенберга), а также брюшину, которая покрывается множественными раковыми узелками, что сопровождается выпотом жидкости в брюшную полость (асцитом).

Помимо того, что метастазы могут приводить к развитию острых осложнений, требующие экстренной хирургической помощи (сдавление нижней полой вены), они существенно нарушают функционирование пораженных органов, значительно ухудшают общее состояние, нередко сопровождаясь нестерпимыми болями, требующими постоянного обезболивания.

Как в ведущих. в т.ч. зарубежных клиниках, так и в Европейской клинике для леченияметастазов рака желудка, в частности в печень, используется чрескожная чреспеченочная радиочастотная абляция (РЧА) – методика, вызывающая контролируемый асептический некроз метастатического очага, без повреждения окружающих тканей.

Результатом такого некроза становится полная гибель опухолевых клеток метастаза. При ее выполнении, которое проводится под общим обезболиванием, под ультразвуковым контролем сквозь кожу вводится монополярный радиоволновой электрод, разогревающий именно нужный участок печени и вызывающий локальный некроз метастаза.

РЧА может также проводится во время открытой операции на желудке и органах брюшной полости. РЧА метастазов печени дает возможность надолго продлить жизнь пациента без возникновения рецидивов. У нас накоплен опыт неодократного проведения РЧА для полного устранения множества мелких метастазов печени, а также в случае появления новых метастатических очагов.

В отделении интервенционной онкологии и эндоваскулярной хирургии Европейской клиники выполняется химиоэмболизация артерий, питающих крупные метастазы, преимущественно в печени, с целью уменьшения негативного влияния метастазов рака на организм пациента.

Прекращение кровотока в опухоли уже само по себе оказывает лечебное воздействие. Одновременная доставка в ткань опухоли химиопрепаратов разрушает ее изнутри, избавляя пациента от токсического действия лекарства на весь организм в целом.

В мире используется также такая методика лечения метастазов печени, как радиоэмболизация метастазов рака желудка в печень. Она проводится под контролем ангиографа с помощью внутрисосудистой селективной катеризации сосудов печени.

В сосуд, питающий опухоль, вводятся эмболизирующие частицы с радиоактивным изотопом иттрий-90, которые в последующие после операции 64 часа продолжают изнутри воздействовать на опухоль. К сожалению, в нашей стране данная методика не доступна. Для этих целей мы направляем пациентов в клиники Израиля и Германии.

Малотравматичные резекции печени, включая радиочастотную аблацию метастазов рака в печень. в нашей клинике проводятся учеником профессора, д.м.н. Юрия Ивановича Патютко, заместителем главного врача клиники, к.м.н.

При распространении опухолевого процесса – диссеминации метастазов опухоли желудка по брюшине (т.н. канцероматоз брюшины) может происходить накопление жидкости в брюшной полости. Это состояние называется асцит.

оно довольно мучительно для пациента. В основном, оно обусловлено механическим препятствием обратному всасыванию жидкости из брюшной полости, в норме происходящему очень интенсивно (до 1,5 л в сутки) и закупоркой лимфатических сосудов.

Непосредственные результаты аутогемохимиотерапии у больных раком ободочной кишки IV стадии

До проведения аутогемохимиотерапии этим больным были выполнены оперативные вмешательства в следующих объемах (см. табл. 11.2.5.3).

Таблица 11.2.5.3. Объемы оперативных вмешательств у больных раком ободочной кишки IV стадии

Аутогемохимиотерапию проводили без предварительной подготовки через 7-10 дней после. Введение химиопрепаратов на аутокрови осуществлялось 2 раза в неделю с интервалом в 2-3 дня в течение 2 недель, т.е.

Дозы цитостатиков в каждом случае индивидуально варьировали в небольших пределах в зависимости от тяжести состояния больных, показателей номограммы и гемограммы. Обязательным условием проведения химиотерапии у этого тяжелого контингента больных было присоединение обычной дезинтокси-кационной терапии.

Непосредственные результаты оценивали через 6-8 дней после окончания аутогемохимиотерапии. Эффективность лекарственного воздействия определяли по изменениям основных симптомов заболевания (табл. 11.2.5.4).

Таблица 11.2.5.4. Клинические проявления у больных раком ободочной кишки IV стадии и изменение их в процессе лечения

После проведения курса аутогемохимиотерапии отмечена следующая положительная динамика: болевой синдром исчез и значительно уменьшился у 3 больных; слабость уменьшилась у 10 пациентов; признаки анемии исчезли у 8, патологические примеси — у 6 больных.

Пальпируемая опухоль уменьшилась у 4 человек, причем у 3 ее уменьшение произошло на 25-30%. У всех 14 пациентов значительно улучшился аппетит, они смогли принимать более разнообразную пищу. Ухудшение состояния больных не отмечено ни в одном случае.

К основным объективным критериям эффективности противоопухолевой терапии, наряду с уменьшением опухоли, относится и увеличение продолжительности жизни больных, что является наиболее важным показателем, поскольку изменение размеров опухоли имеет больше теоретическое, чем практическое значение при наличии отдаленных метастазов.

Нами прослежены исходы лечения больных раком ободочной кишки IV стадии, которым мы проводили аутогемохимиотерапию. Известно, что при местнооперабельном процессе и имеющихся метастазах в печени при выполнении только паллиативной операции (наложение обходного анастомоза, колостомия) средняя продолжительность жизни больных составляет 5-7 месяцев (Евдокимов Г.М., 1999; Калганов И.Д., 1999; Саламов К.Н. с соавт., 2000; Yuman F. et al., 1996). В нашем исследовании средняя продолжительность жизни таких больных составила 14,0±2,1 месяцев.

При наблюдении за этой категорией больных установлено, что после проведения аутогемохимиотерапии прогрессирование опухолевого процесса проходило более медленно, с менее выраженным болевым синдромом, что потребовало присоединения наркотических анальгетиков только в финальной стадии заболевания.

Таким образом, аутогемохимиотерапия у больных генерализованным раком ободочной кишки позволила не только увеличить продолжительность жизни, но и улучшить ее качество.

Учитывая наличие признаков кишечной непроходимости всем больным были произведены различные виды колостомии. У всех пациентов отмечалась выраженная симптоматика рака прямой кишки, причем больных в большей степени беспокоили местные проявления заболевания на фоне умеренных проявлений общих симптомов злокачественного процесса.

Решение о проведении паллиативной аутогемохимиотерапии (АГХТ) с гипертермией принималось консилиумом специалистов после отказа в проведении лучевой терапии. Больные получали аутогемохимиотерапию по указанной ранее методике.

Введение осуществлялось 2 недели с интервалом 2-3 дня, т.е на курс — 4 инфузии цитостатиков. аутогемохимиотерапия сочеталась с внутриполостной локальной СВЧ-гипертермией на аппарате «Яхта-3» спустя 1 час после введения химиопрепаратов. Продолжительность сеанса локальной гипертермии 60 минут, количество сеансов — 3.

Особенностью лечения было обязательное проведение симптоматической терапии, что обусловливалось наличием у больных данной группы распадающихся и кровоточащих опухолей, приводящих к нарастанию анемии и интоксикации, а также водно-электролитных нарушений при дисфункции стомы.

Симптоматическое лечение включало в себя парентеральное введение витаминов С и группы В, препаратов железа, 5% растворов глюкозы. При необходимости проводились гемостатическая терапия и гемотрансфузии, адекватная аналгезия.

Оценка эффективности АГХТ с локальной гипертермией проводилась на 5-7 сутки после окончания лечения по данным ректального пальцевого исследования, ректоскопии (фиброколоноскопии), ультразвукового исследования брюшной полости и малого таза, а также изменения частоты общих и местных симптомов рака прямой кишки.

Мы не ставили целью добиться резорбции опухоли у больных иноперабельным раком, основным было продление их жизни при приемлемом ее качестве. Поэтому положительным считался эффект, достигнутый не только в виде частичной регрессии опухоли и ее метастазов, но и в виде уменьшения тягостных для инкурабельного больного симптомов заболевания.

На основании клинических, эндоскопических и ультразвуковых данных различная степень регрессии опухоли прямой кишки была выявлена у 6 (46,2%) больных. Из них уменьшение опухоли, более чем на 50%, отмечено у 2 (15,4%) больных и у 4 (30,8%) пациентов зарегистрирована регрессия опухоли на 25-50%.

Все случаи регрессии достигнуты у больных аденокарциномой различной степени дифференцировки со смешанной формой роста, поражающей средне- и нижнеампулярный отделы прямой кишки. Прогрессирование процесса в ходе проведения термохимиотерапии зарегистрировано у 2 (15,4%) пациентов.

Наряду с локальным эффектом термохимиотерапии при контрольном ультразвуковом исследовании печени выявлено уменьшение метастатических очагов на 25-50% у 4 из 9 (44,4%) больных.

Наряду с объективными данными эффективности предлагаемой терапии было отмечено значительное уменьшение клинической симптоматики общих и местных проявлений рака прямой кишки у больных исследуемой группы. Эти данные представлены в таблице 11.2.5.5.

Таблица 11.2.5.5. Изменение клинических симптомов под влиянием аутогемохимиотерапии с локальной СВЧ-гипертермией у больных раком прямой кишки IV стадии

Как видно из таблицы, уменьшение или прекращение патологических выделений из прямой кишки отмечено у 8 из 11 пациентов (72,7%). Частота псевдодефекаций и тяжесть запоров уменьшилась у 8 из 10 и у 5 из 8 больных, соответственно. Уменьшение или купирование болевого синдрома зарегистрировано у 9 из 12 (75,0%) пациентов.

Исчезновение общей слабости отмечено у 5 из больных, а уменьшение дизурических явлений — у 2 из 4 пациентов. Нормализация температуры при метастатическом поражении печени наблюдалась у 2 из 5 больных.

Изменение качества жизни больных проводили по шкале Карновского. Основными критериями оценки являлись самочувствие и психоэмоциональный статус больных, степень их работоспособности необходимость постороннего ухода и медицинской помощи. Эти данные приведены в таблице 11.2.5.6.

Таблица 11.2.5.6. Влияние аутогемохимиотерапии с локальной СВЧ-гипертермией на общее состояние больных по шкале Карновского

Из данных таблицы видно, что, если до проведения паллиативной термохимиотерапии уровень качества жизни 92,3% пациентов составлял 40-50%, то после проведения указанной терапии качество жизни 61,5% больных оценивалось как 60-70% по шкале Карновского.

В период стабилизации и частичной регрессии опухолевого процесса пациенты сохраняли работоспособность, не требовали специализированной медицинской помощи и постоянного ухода.

Кроме оценки степени регрессии опухоли одним из критериев эффективности лечения больных IV стадией опухолевого процесса является продолжительность жизни этого тяжелого контингента пациентов.

В данном исследовании мы сравнили продолжительность жизни больных, получавших аутогемохимиотерапию на фоне, локальной СВЧ-гипертермии в качестве паллиативного метода лечения и пациентов с генерализованным раком прямой кишки, получавших только симптоматическое лечение. Эти данные представлены в таблице 11.2.5.7.

Таблица 11.2.5.7. Продолжительность жизни больных раком прямой кишки IV стадии, получавших аутогемохимиотерапию на фоне локальной СВЧ-гипертермии в сравнении с контрольной группой

Полученные данные свидетельствуют об увеличении средней продолжительности жизни у больных генерализованным раком прямой кишки при проведении им АГХТ на фоне локальной гипертермии (р