Рак пищевода этиология патогенез лечение

0
32

II. Язвенный – с блюдцеобразно приподнятыми краями и менее экспансивным ростом, составляет 35 % всех заболеваний раком желудка.

Опухоли
могут возникать из всех слоев стенки
желудка. По происхождению их разделяют
на эпителиальные
и неэпителиальные.
Каждую из этих групп подразделяют на
доброкачественные
и злокачественные.

Рак
желудка

Актуальность
проблемы и распространенность заболевания

В
настоящее время заболеваемость раком
желудка остается традиционно высокой,
хотя в последние годы прослеживается
тенденция к снижению показателей
заболеваемости. Ежегодно на земном шаре
заболевает раком желудка более 1 млн.
человек.

В России эта патология составляет
до 40 больных на 100 тыс. населения, в
Японии – 59, Финляндии – 49, США – 7,2. В
нашей стране удельный вес рака желудка
в структуре всех онкологических
заболеваний составляет 12,3 %, а частота
смертности – 16,3 %.

Наиболее часто его
выявляют у лиц в возрасте 45–59 лет, хотя
основной пик заболеваемости приходится
на возрастную группу 70–74 года. Мужчины
болеют почти в 2 раза чаще, чем женщины,
причем эта разница увеличивается с
возрастом.

Максимальный уровень
заболеваемости раком желудка в России
отмечается на территориях Северного,
Северо‑Западного, Центрального и
Центрально‑Черноземного районов
(Чиссов В. П., Дарьялова С. Л., 2000).

Анатомия
и физиология желудка

Большая
часть желудка расположена в левом
подреберье, а антральный отдел находится
в собственно надчревной области. Таким
образом, при нормальном расположении
желудка пальпации доступен только его
антральный отдел.

Желудок
граничит с левой и правой долями печени,
желчным пузырем справа, селезенкой
слева, диафрагмой сверху, поперечной
ободочной кишкой снизу и поджелудочной
железой сзади.

В
желудке различают следующие части:
место входа пищевода в желудок называется
ostium cardiacum; прилежащая часть желудка –
pars cardiaca; место выхода – привратник; его
отверстие, ostium pyloricum, прилежащая часть
желудка – пилорическая часть;

куполообразная часть желудка влево от
ostium cardiacum называется сводом. Тело желудка
простирается от свода до пилорической
части. Pars pylorica разделяется, в свою
очередь, на antrum pyloricum – ближайший к телу
желудка участок – и canalis pyloricus – более
узкую, трубкообразную часть, прилежащую
непосредственно к pylorus (рис. 47).

Желудок
располагается в эпигастральной области,
большая часть желудка (около 5/6) находится
влево от срединной плоскости; большая
кривизна желудка при его наполнении
проецируется в region umbilicalis.

Своей длинной
осью желудок направлен сверху вниз,
слева направо и сзади наперед. Различают
малую и большую кривизны желудка. Следует
отметить, что желудок полностью покрыт
брюшиной, за исключением небольшой
полоски по задней поверхности в области
дна на уровне желудочно‑поджелудочной
связки.

Рис.
47.
Желудок (вскрыт). 1
– дно желудка; 2 – складки слизистой
оболочки желудка; 3 – большая кривизна;
4
– слизистая оболочка желудка; 5 –
подслизистая основа желудка; 6 – мышечная
оболочка желудка;

7
– valvula pylorica; 8 – пилорический жом; 9 –
пилорическая часть; 11 – кардиальная
часть желудка; 12 – ostium cardiacum; 13 – слизистая
оболочка пищевода, стрелками показана
зона перистальтической волны

Стенка
желудка состоит из серозного, мышечного,
подслизистого и слизистого слоев.
Наиболее выражен мышечный слой в области
антрального отдела желудка, где мышечная
оболочка в 1,5–2 раза толще, чем в области
дна желудка.

Это важно при наложении
швов на стенку желудка. Необходимо
подчеркнуть, что подслизистый слой
обладает наибольшей механической
прочностью, содержит сосуды, здесь
осуществляют их лигирование при наложении
на желудок однорядного шва.

Слизистая
оболочка желудка выстлана однослойным
цилиндрическим железистым эпителием,
клетки которого выделяют «видимую
слизь» – тягучую жидкость желеобразной
консистенции. Эта жидкость в виде пленки
плотно покрывает всю поверхность
слизистой оболочки, защищает ее от
механических и химических повреждений,
самопереваривания желудочным соком,
облегчает прохождение пищи. В 1982 г.

В
слизистой оболочке желудка различают
три железистые зоны.

Рис. 59.
Макроскопические
формы роста рака желудка (по Борману).
I – полипозный тип;

II
– язвенный тип;

III
– инфильтративно‑язвенный тип;

IV
– диффузно‑инфильтративный тип
(скиррозный).

III.Инфильтративно‑язвенный
– с прорастанием глубоких слоев стенки
без четкого отграничения от здоровых
тканей и ранним метастазированием,
частота 50 %. Прогноз неблагоприятный.
IV. Скиррозная диффузно‑инфильтративная
опухоль, которая часто оставляет
интактным поверхностный слой слизистой
оболочки (растет в подслизистой основе),
поэтому ее трудно распознать при
гастроскопии, составляет 10 % случаев
рака желудка; прогноз неблагоприятный.

сначала поражаются регионарные
лимфатические барьеры (лимфатические
узлы, расположенные в связках желудка),
затем лимфатические узлы (л/у),
сопровождающие крупные артерии, питающие
желудок, потом забрюшинные и органы
брюшной полости. Пути распространения
рака желудка представлены на рисунке
60.

Рис. 60.
Пути
распространения рака желудка

В
настоящее время, на основании работ
Японского общества по изучению рака
желудка (1998) детально описаны 20 групп
регионарных лимфатических узлов,
формирующих три последовательные (не
в истинном понимании последовательности)
этапа метастазирования от различных
отделов желудка – N1 до N3: (рис. 61).

Второй
этап:
забрюшинные лимфатические узлы,
расположенные по ходу ветвей чревного
ствола (лимфатические узлы по ходу левой
желудочной артерии (№ 7), общей
печеночной артерии (№ 8а р), чревного
ствола (№ 9), в воротах селезенки
(№ 10), по ходу селезеночной артерии
(№ 11 p d)).

Третий
этап:
лимфатические узлы гепатодуоденальной
связки (№ 12а р Ь), ретропанкреатодуоденальные
(№ 13), лимфатические узлы по ходу
верхней брыжеечной артерии (№ 14a v),
в корне брыжейки поперечной ободочной
кишки по ходу средней ободочной артерии
(№ 15), парааортальные лимфатические
узлы, расположенные на различном уровне
брюшной аорты (№ 16 а1‑а2, Ь1‑Ь2).

Рис. 61
.
Схема регионарных лимфатических узлов
желудка (JGCA, 1998)

На
основании этой классификации и показателей
выживаемости, вовлечение лимфатических
коллекторов N1 – N2 рассматривают как
регионарное метастазирование, тогда
как вовлечение лимфатических узлов N3
– как отдаленное метастазирование.

Карцинома желудка имеет склонность в
большей степени распространяться вверх
по желудочной стенке соответственно
преимущественному току лимфы в сторону
малой кривизны желудка и желудочно‑поджелудочной
связки, где расположен главный коллектор
лимфооттока от желудка.

Гематогенно
наиболее часто рак желудка метастазирует
в печень. Реже метастазы обнаруживают
в легких, надпочечниках, костях.

Для
рака желудка характерными отдаленными
метастазами считаются: метастаз Вирхова,
или вирховская железа
(в лимфатических узлах левой надключичной
области), метастаз
сестры Мэри Джозеф
(ретроградные метастазы, распространяющиеся
по лимфатическим сосудам круглой связки
печени, в пупке), Шницлера
(в пространство Дугласа, или параректальной
клетчатке тазового дна), метастаз
Крукенберга
(в яичниках).

Следует
сделать ремарку, что на сегодняшний
день метастазы Крукенберга рассматриваются
не как гематогенные или имплантационные,
а как лимфогенные метастазы, косвенно
свидетельствующие о широком поражении
парааортального лимфатического
коллектора.

Классификация
TNM Международного противоракового союза
(2010 г., седьмое издание)Т
– первичная опухоль.

ТХ–
первичная опухоль не может быть оценена.

Т0
– отсутствие данных о первичной опухоли.

Tis
– карцинома in
situ
: интраэпителиальная опухоль без инвазии
в собственную пластинку слизистой
оболочки, тяжелая дисплазия.

Т1
– опухоль прорастает в собственную
пластинку слизистой оболочки, мышечную
пластинку слизистой оболочки или
подслизистую основу.

Т1а
– опухоль прорастает в собственную
пластинку слизистой оболочки или
мышечную пластинку слизистой оболочки.

T1b
– опухоль прорастает в под слизистую
основу.

Т2
– опухоль прорастает в мышечную оболочку.

ТЗ
– опухоль прорастает в подсерозную
основу.

Т4
– опухоль прорастает в серозную оболочку
и распространяется на соседние структуры
(1’23).

Т4а
– опухоль прорастает в серозную оболочку.

Т4Ь
– опухоль врастает в соседние структуры
(1’2 3).

Примечания:
(1) Соседними структурами для желудка
являются селезенка, поперечная ободочная
кишка, печень, диафрагма, поджелудочная
железа, брюшная стенка, надпочечники,
почки, тонкая кишка, забрюшинное
пространство.

(2)
Интрамуральное (внутрипросветное)
распространение на двенадцатиперстную
кишку или пищевод классифицируют по
глубине наибольшей инвазии в любой из
этих органов, включая желудок.

(3)
опухоль, которая распространяется на
желудочно‑ободочную или
желудочно‑печеночную связку, большой
и малый сальник, но не прорастает в
висцеральную брюшину, классифицируют
как ТЗ.

N
– регионарные лимфатические узлы.
NX – регионарные лимфатические узлы не
могут быть оценены.

N0
– нет метастазов в регионарных
лимфатических узлах.

Рак пищевода этиология патогенез лечение

N1
– метастазы в 1–2 регионарных лимфатических
узлах.

N2
– метастазы в 3–6 регионарных лимфатических
узлах.

N3
– метастазы в 7 и более регионарных
лимфатических узлах.

Клиника

У нас часто пользуются традиционной 4-стадийной, а также международной классификациями рака пищевода.

В соответствии с первой из них в начальной, 1-й стадии, опухоль небольших размеров, ограничивается слизистой оболочкой пищевода, хотя может прорастать и в подслизистую оболочку. Во 2-й стадии опухоль (или раковая язва) еще не выходит за пределы стенки пищевода, в 3-й уже имеются региональные, а в 4-й и отдаленные метастазы.

По классификации TNM символом Т (tumor) обозначают размеры опухоли по 4-стадийной классификации — от незначительных до весьма крупных, даже с распространением на соседние органы. Буквой N (noduli) обозначают метастазы в лимфатические узлы (от N0 до N3).

Символом МО (metastasus) обозначают отсутствие отдаленных метастазов. Ml — их наличие.

Примерная формулировка диагноза:
Рак пищевода (средней трети), 2-я стадия, или рак пищевода, Т2, N0 и МО.

Клиническая картина, предварительный диагноз
Как правило, на протяжении какого-то времени (по-видимому, около 1—2 лет) симптомы заболевания отсутствуют, затем появляется дисфагия — самый частый и обычно первый симптом этой болезни.

К сожалению, нередко он возникает поздно, когда имеются региональные и даже отдаленные метастазы. Спустя недели или месяцы после развития дисфагии появляется второй симптом — спонтанная боль за грудиной или в верхнем участке эпигастральной области, в ряде случаев она может симулировать стенокардию.

Позже, при значительном сужении пищевода, наблюдаются отрыжка воздухом, срыгивания и пищеводная рвота. Срыгивание и пищеводная рвота обусловлены задержкой проглоченной слюны и пищевых масс выше сужения.

Нередко встречаются повышенная саливация, снижение аппетита и извращение вкуса (отвращение к мясу).

При осмотре больного раком пищевода обычно обращает внимание исхудание, в запущенных случаях раковая кахексия, нередко землисто-серый цвет кожи.

Иногда обнаруживают увеличенные вследствие метастазов надключичные или шейные лимфатические узлы слева. При кардиоэзофагеальном раке пальпация эпигастральной области может быть болезненной, изредка удается пальпировать опухоль, иногда увеличенную, плотную с неровной поверхностью печень, что обусловлено ее метастатическим поражением.

При исследовании крови нередки признаки анемии и повышение СОЭ; при исследовании каловых масс характерна постоянная положительная реакция на скрытую кровь. При исследовании желудочного сока часто выявляют ахлоргидрию, особенно при кардиоэзофагеальном раке.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить дефект наполнения в виде узловатого образования, иногда с изъязвлением, или сужение просвета пищевода на некотором протяжении с неровными, изъеденными контурами, нормальный рельеф слизистой оболочки пищевода не прослеживается, стенка в зоне поражения вследствие раковой инфильтрации теряет эластичность.

При выраженном сужении пищевода взвесь сульфата бария проходит суженный участок узкой струей, а часть ее задерживается над зоной сужения, где обычно определяется так называемое супрастенотическое расширение пищевода.

Без лечения болезнь прогрессирует. Осложнениями являются профузное кровотечение из распадающейся опухоли, полная непроходимость пищевода (даже для жидкости).

При прорастании опухолью возвратного нерва изменяется голос (охриплость), при прорастании диафрагмального нерва развивается паралич диафрагмы на соответствующей стороне. При прорастании трахеи и распаде опухоли образуется пищеводно-трахеальная фистула, при этом принимаемая больным жидкость и пища частично попадают в трахею, вызывая приступы мучительного кашля и повторные аспирационные пневмонии.

Смерть больного наступает от пищеводного кровотечения или аспирационной пневмонии, истощения и других причин.

Цирроз печени и портальная гипертензия

Эта
область патологии печени включает в
себя не столько острые и хронические
воспалительные заболевания (вирусные,
бактериальные, паразитарные) и
метаболические расстройства (химические,
лекарственные, иммунные и др.

), сколько
их последствия, включающие морфологические,
сосудистые и функциональные изменения
всего органа. Их можно охарактеризовать
как исход ранее перенесенных заболеваний
печени и других систем (например
сердечнососудистой или эндокринной),
длительного воздействия эндогенных
или экзогенных токсинов.

Между самим
заболеванием или интоксикацией,
запустившими процесс дегенерации
печеночной ткани и формированием цирроза
печени, может пройти значительное время.
Иногда причинный фактор установить не
удается, и тогда говорят о криптогенной
или неизвестной причине заболевания.

К наиболее часто встречающимся
дегенеративным заболеваниям печени
относят цирроз печени, жировой гепатоз
и поликистозную трансформацию печени.
В этом разделе будут коротко изложены
медицинские аспекты цирроза печени.

Печень
– самый большой внутренний орган
человека. Ее средние размеры составляют:
фронтальный – 25–30 см, сагиттальный
– 12–20 см и каудальный – 6‑10 см.
Масса печени – от 1300 до 1800 г или 2–3
% от массы тела взрослого человека.

В
норме она занимает пространство от
пятого межреберья до реберной дуги,
преимущественно располагаясь справа
от средней линии. Печень имеет две
поверхности: выпуклую диафрагмальную
и вогнутую висцеральную, которые,
сходясь, образуют острые края.

Стадии рака пищевода

Рис. 71.
Сегментарное строение печени по Куино.
(Приводится
по: В. А. Вишневский и соавт. Операции на
печени. Руководство для хирургов. М.,
2003)

Под
брюшиной находится тонкая фиброзная
оболочка – глиссонова капсула, которая
с нижней стороны проникает в паренхиму
печени, образуя ее ворота. От ворот
печени отходит печеночно‑двенадцатиперстная
связка, которая содержит воротную вену,
печеночную артерию, желчные протоки,
лимфатические сосуды и нервы.

Условно
печень разделена на 2 доли и 8 сегментов
(рис. 71). Под сегментом печени понимают
участок ее паренхимы, окружающий ветвь
воротной вены третьего порядка и
соответствующие ей ветвь печеночной
артерии и желчный проток.

Кровь
к печени поступает из двух источников:
по воротной вене и по печеночной артерии,
а оттекает по печеночным венам. Ежеминутно
через печень протекает 1,5 л крови, при
этом 70–75 % ее поступает из воротной
вены и 25–30 % из печеночной артерии.

Давление в печеночной артерии составляет
120 мм рт. ст., в воротной вене – 8‑12 мм
рт. ст., в печеночных венах – до 5 мм рт.
ст. Портальная кровь в отличие от венозной
крови кавальной системы содержит
продукты расщепления пищи и токсические
вещества, всосавшиеся в кишечнике.

Рис. 72.
Формирование
воротной вены:
1 – v. ileocolica; 2 – v. mesenterica superior; 3 – v.
lienalis; 4 – v. mesenterica inferior; v. portae. (Приводится
по: В. М. Седов)

Общая
печеночная артерия берет начало от
чревного ствола и представляет сосуд
диаметром 5–7 мм. На уровне верхнего
края привратника она делится на
желудочно‑двенадцатиперстную артерию
и собственную печеночную артерию.

Последняя делится на правую и левую
ветви, идущие к соответствующим долям
печени. От собственной, или общей,
печеночной артерии отходит правая
желудочная артерия, а от правой ветви
– пузырная артерия, кровоснабжающая
желчный пузырь. Длина воротной вены (v.
portae) обычно 4–8 см, диаметр – 11–14 мм.

Начальный
отдел воротной вены расположен позади
головки поджелудочной железы. Основными
сосудами, формирующими ствол воротной
вены, являются верхняя брыжеечная,
селезеночная и нижняя брыжеечная вены
(рис. 72).

Наиболее
важное значение имеют анастомозы левой
желудочной вены и коротких вен желудка
с венами пищевода. Они связаны через
венозное сплетение подслизистого слоя
кардиального отдела желудка, абдоминального
и нижнегрудного отделов пищевода.

При
портальной гипертензии отток крови по
этим сосудам идет в непарную и полунепарную
вены, впадающие в верхнюю полую вену.
Стойкое увеличение портального давления
свыше 260–280 мм вод. ст. приводит к
варикозному расширению вен пищевода и
кардиального отдела желудка, ято является
частой причиной желудочно‑кишечных
кровотечений (об этом подробнее будет
сказано далее).

Нижняя
брыжеечная вена связана с внутренними
подвздошными венами через подслизистое
венозное сплетение прямой кишки. В норме
отток крови от верхней трети прямой
кишки осуществляется верхней прямокишечной
веной – притоком нижней брыжеечной
вены, а от дистальных отделов – средней
и нижней прямокишечными венами,
являющимися притоками подвздошных вен
(система нижней полой вены).

При портальной
гипертензии отток крови от левой половины
толстой кишки происходит через
раскрывшиеся венозные анастомозы,
среднюю и нижнюю прямокишечные вены в
подвздощные вены. Клинически у таких
больных могут наблюдаться геморроидальные
кровотечения.

В
результате незаращения или спонтанной
реканализации пупочной вены идет переток
портальной крови в поверхностные
эпигастральные вены, которые при этом
варикозно расширяются. Отток из
поверхностных вен брюшной стенки
происходит в верхние и нижние эпигастральные
вены, впадающие соответственно во
внутренние грудные вены (система верхней
полой вены) и в наружные подвздошные
вены (система нижней полой вены). Усиление
венозного рисунка передней брюшной
стенки носит название «головы медузы».

Рис. 73.
Анастомозы
между системами полых вен и портокавальные
анастомозы (схема).
1 – анастомозы между v. renalis sinistra и системой
v. mesenterica inferior; 2 – v. testicularis (resp. ovarica);

Структурно‑функциональной
единицей печени является печеночная
долька, которая имеет форму многогранной
призмы диаметром 1–2 мм. Дольки друг от
друга отграничены тонкой прослойкой
соединительной ткани, в которой
располагаются печеночные триады
(междольковая артерия, вена портальной
системы, желчный проток), а также
лимфатические сосуды и нервные волокна
(рис. 74).

Дольки состоят из гепатоцитов,
которые сгруппированы в виде пластинок
толщиной в одну клетку (балок). Между
ними расположены синусоидные капилляры,
радиально сходящиеся к центру дольки,
которые несут кровь от периферии дольки
(от портальных вен) к ее центру к печеночной
вене (кавальная система печени) (рис. 75).

На этом пути кровь «омывает» печеночные
балки, отдавая гепатоцитам питательные
вещества, всосавшиеся в кишечнике.
Необходимый кислород гепатоциты получают
из крови печеночных артериол, которые
открываются в синусоидные капилляры.

Рис. 74.
Печеночная
долька в норме:
А – по периферии в прослойке соединительной
ткани расположены печеночные триады
(ветки портальной вены, печеночной
артерии и желчного протока) – их
сопровождают лимфатические протоки и
нервы; Б – в центре дольки расположена
печеночная вена (кавальная система)

Печеночный
синусоид представляет собой капилляр,
стенки которого образованы эндотелиальными
клетками – эндотелиоцитами и фиксированными
макрофагами – звездчатыми
ретикулоэндотелиоцитами (купферовскими
клетками).

В отличие от капилляров других
органов выстилка синусоида не имеет
базальной мембраны. К эндотелию синусоида
фиксированы ямочные клетки (Pit‑клетки),
представляющие собой трансформированные
лимфоциты‑киллеры.

Ямочные клетки,
проникая микроворсинками сквозь
эндотелиальную выстилку, контактируют
с гепатоцитами, способствуя разрушению
дефектных, в том числе опухолевых и
пораженных вирусом клеток. Между
синусоидом и окружающими его гепатоцитами
имеется заполненное мукополисахаридным
веществом и тканевой жидкостью
перисинусоидальное пространство
(пространство Диссе).

Рис. 75.
Печеночные
балки и синусоидные капилляры:
1) ветвь воротной вены; 2) ветвь
печеночной артерии; 3) желчный проток;
4) синусоидный капилляр; 5) клетки Купфера;
6) гепатоцит;7) печеночная вена; 8) желчный
капилляр

В
эндотелиальной оболочке синусоида
имеются множественные отверстия –
фенестры – диаметром в десятые доли
микрона. Группируясь на отдельных
участках, фенестры образуют так называемые
ситовидные пластинки.

Через них плазма
крови проникает в пространство Диссе.
Перисинусоидальное пространство
является начальным отделом лимфатического
русла печени. Часть попадающей сюда
плазмы оттекает в междольковые, а далее
– в более крупные лимфатические сосуды.

Рис. 76.
Взаимосвязь
портальной и кавальной венозной систем,
печеночной артерии и желчного протока
в печеночных дольках

Гепатоциты
составляют 65 % клеточной массы и 80 %
объема печени. Они имеют форму многогранника
с центральным сферическим ядром.
Свободные поверхности гепатоцитов
«омываются» кровью синусоидов. Между
примыкающими друг к другу гепатоцитами
расположены желчные канальцы, не имеющие
собственной оболочки и представляющие
собой вдавления на плазматических
мембранах контактирующих клеток.

Они
дренируются в холангиолы (канальцы
Геринга), выстланные кубическим эпителием,
а последние – в междольковые желчные
протоки портальных трактов. До 35 %
клеточной массы печени приходится на
соединительнотканные клетки, эндотелиальные
клетки капилляров, купферовские клетки,
ямочные клетки, липоциты.

Печень – это
главный орган, поддерживающий гомеостаз
сложных химических соединений в
организме. К основным функциям печени
относятся обмен белков, углеводов,
липидов, ферментов, витаминов, пигментный
обмен, секреция желчи, детоксикационная
функция.