Рак пищевода клиника диагностика лечения

0
110

Что такое рак пищевода

Рак пищевода представляет собой злокачественную опухоль, которая образуется в результате разрастания атипичных клеток в тканях этого органа. Прежде всего пациентов беспокоят неприятные ощущения и боль при приёме твёрдой пищи.

Как правило, рак пищевода преимущественно развивается после травм пищевода, а также у людей, склонных к употреблению острой пищи, алкоголя, курению. Но существуют и другие причины его возникновения.

Причины

Спровоцировать рост злокачественной опухоли пищевода может целый ряд факторов:

  1. Наследственность. По статистике, раком пищевода чаще страдают люди, у родственников которых также было диагностировано это заболевание. Последние исследования показали, что риск развития болезни появляется в результате мутации определённых генов, отвечающих за защиту органов пищеварения от неблагоприятных влияний.
  2. Вредные привычки. При употреблении алкоголя и табакокурении рак развивается чаще, так как в организм попадает огромное количество канцерогенов.
  3. Нехватка витаминов А, В, Е. Именно эти вещества обеспечивают защиту клеток от негативного влияния вредных веществ.
  4. Попадание инородных тел в полость пищевода, частые травмы. При нарушении целостности тканей клетки подвергаются перерождению, что может привести к развитию онкологического заболевания.
  5. Химические, термические ожоги пищевода. Поражение происходит при употреблении слишком горячей или острой еды, а также в результате воздействия агрессивных жидких веществ или ядов.
  6. Неправильное питание. Риск развития рака пищевода значительно увеличивается, если в рационе человека преобладает острая, маринованная, чрезмерно пряная пища и при этом отмечается недостаточное употребление овощей и фруктов, в том числе свежих.
  7. Ожирение. При избыточной массе тела происходит увеличение внутрибрюшного давления, что становится причиной заброса соляной кислоты из желудка в пищевод. Вследствие этого происходит ожог тканей с последующим их перерождением.

Помимо внешних раздражителей, возникновение опухоли могут вызвать предраковые состояния, к которым относятся:

  • стриктуры пищевода — постоянные спазмы гладких мышц, в результате которых просвет органа становится меньше;
  • гастроэзофагеальный рефлюкс — заброс содержимого желудка в пищевод при функциональной недостаточности разделяющего их мышечного клапана;
  • ахалазия кардии — нарушение глотательного рефлекса;
  • грыжи пищевода;
  • полипы — небольшие образования в тканях этого органа.

Классификация

При онкологическом заболевании врач должен определить тип рака (то есть из клеток какого типа возникла опухоль), так как от этого зависит дальнейший план лечения.

Рак пищевода разделяют на следующие типы:

  1. Карцинома. Диагностируется чаще всего. Аномальные клетки развиваются в результате перерождения плоского эпителия, выстилающего полость пищевода.
  2. Аденокарцинома. Злокачественная опухоль развивается из железистых клеток, расположенных в полости пищевода, локализуется преимущественно в нижнем отделе органа.
  3. Неороговевающий плоскоклеточный рак. Характеризуется разрастанием аномальных клеток вдоль пищевода, иногда по всей его протяжённости.

Эти типы опухолей диагностируются более, чем в 90% случаев. Однако существуют ещё и редкие типы рака пищевода:

  • меланома;
  • хориокарцинома;
  • лимфома;
  • саркома.

В зависимости от характера роста злокачественной опухоли она может быть:

  1. Эндофитная. Характеризуется ростом атипичных клеток в толще ткани пищевода с последующим их уплотнением.
    рак пищевода

    Эндофитная форма рака пищевода

  2. Экзофитная. Опухоль растёт в просвет пищевода, визуально напоминает цветную капусту.
    рак пищевода

    Экзофитная форма рака пищевода

  3. Смешанная. Такая опухоли характеризуется эндофитным и экзофитным ростом.

Главные причины появления рака пищевода

Точные причины возникновения рака пищевода и желудка неизвестны, но специалисты выделяют некоторые факторы, способные провоцировать раковую опухоль в пищеводе:

  • Генетическая предрасположенность. Ученым удалось установить взаимосвязь онкологии пищевода с генной аномалией (мутирует ген p53). Во время этого в организме начинается выработка патологического белка, не способного защищать кишечник и пищевод от патологических клеток. Рак чаще всего поражает людей, у родственников которых уже были онкологические заболевания пищеварительной системы.
  • ВПЧ. Очень часто во время постановки диагноза в крови пациента обнаруживают вирус папилломы человека, что приводит ученых к мысли о его причастии к злокачественному перерождению клеток.
  • Повреждения пищевода. Травмы, которые возникли из-за проглатывания твердой еды или посторонних предметов могут спровоцировать мутацию клеток.
  • Термические или химические ожоги. Повреждения пищевода горячей пищей или жидкостью, паром или химическими веществами негативно влияют на структуру клеток. Ожог щелочью может малигнизировать спустя несколько лет.
  • Вредные продукты питания. Человек, постоянно употребляющий в пищу острое и маринады, продукты с нитратами, а также пренебрегающий свежими овощами и фруктами рискует столкнуться с онкологией.
  • Алкоголизм. Спиртные напитки способствуют обжиганию и истончению слизистой оболочки, а также разрушению ее верхнего слоя.
  • Курение. Канцерогены, содержащиеся в табачном дыму, способствуют негативным изменениям эпителиальных клеток. Доказано, что курильщики сталкиваются с раком в четыре раза чаще некурящих людей. Опасным также является пассивное курение.
  • Авитаминоз. Дефицит в организме витаминов A, B и E становится причиной потери слизистой тканью защитных свойств.
  • Ожирение. Из-за лишнего веса в брюшине повышается давление, что приводит к рефлюксу. Пища из желудка забрасывается в пищевод и приводит к тому, что состояние слизистой ухудшается, возникает такое воспалительное заболевание как эзофагит.

мужчина горло

Чаще совокупность факторов провоцирует опухоль стенок пищевода.

Причины развития рака пищевода, как и других злокачественных опухолей, в настоящее время полностью не изучены. Большое значение имеет действие химических, механических или термических раздражающих факторов на слизистую пищевода, приводящее к возникновению хронического воспаления пищевода – эзофагиту, с последующим изменением его клеток (дисплазией).

Клеточные изменения вследствие действия повреждающих факторов нарастают на фоне повышенной митотической активности (более интенсивного деления клеток) и приводят к злокачественному перерождению тканей пищевода и возникновению рака. Рак чаще возникает в верхней части пищевода, чем в нижней.

Поскольку рак возникает, как правило, на фоне хронического эзофагита, то заболевания, при которых наблюдается длительный воспалительный процесс в пищеводе, современная медицинская наука рассматривает как предрасполагающие к онкологическому заболеванию, или предраковые состояния. К таким состояниям относят пищевод Баррета (осложнение диафрагмальную грыжу).

Рак пищевода может быть обусловлен мутациями в гене р53, которые так же, как при поджелудочной железы, приводят к увеличению выработки аномального белка р53, не выполняющего свои функции защиты тканей от злокачественного перерождения.

Причиной возникновения рака пищевода может быть вирус папилломы человека. Этот микроорганизм, в частности, был обнаружен в большом проценте случаев у больных раком пищевода жителей Китая (в ходе проводимых в этой стране исследований).

Способствуют развитию заболевания особенности питания, в частности, употребление горячей и грубой пищи, маринадов, алкоголя; дефицит витаминов, особенно В2 и А, а также железа, меди и цинка; вредные привычки (курение, алкоголь, жевание табака). Большой риск связан с сочетанием табака и алкоголя.

В настоящее время этиология этого онкологического заболевания остается загадкой. Считается, что причины рака пищевода в большинстве случае уходят корнями в имеющиеся у человека вредные привычки. Согласно статистике, данное патологическое состояние диагностируется у людей с длительным стажем курения табака примерно в 2 раза чаще, чем у тех, кто не употребляет сигареты.

Когда речь идет о раке пищевода, причины его появления могут крыться:

  • в остром недостатке витаминов;
  • в пристрастии к фастфуду;
  • в застарелых ожогах щелочью;
  • в употреблении большого количества пряностей;
  • в исключении из рациона свежей растительной пищи;
  • во включении продуктов, содержащих плесневые грибки.

Из-за определенных особенностей питания среди жителей Японии, Китая, Средней Азии и некоторых областей Сибири количество больных значительно выше, чем в других регионах. Во многих странах Европы, Южной и Северной Америки в последнее время наблюдается увеличение численности людей, пораженных раком пищевода.

Значительно повышает риск развития патологического состояние проживание в экологически неблагоприятных зонах. Кроме того, в настоящее время известны предраковые заболевания пищевода. При их наличии у человека риск появления злокачественной опухоли повышается в десятки раз.

Отдельная роль отводится генетической предрасположенности к раку пищевода. Сравнительно недавно была выявлена мутация гена Р53, которая способствует выработке аномального белка, не способного защитить пищевод и кишечник от дальнейшего злокачественного перерождения клеток.

К предрасполагающим факторам развития различных видов злокачественных опухолей из эпителиального слоя пищевода относится ожирение. Избыточная масса тела способствует повышению давления внутри брюшной полости, что значительно увеличивает риск возникновения рефлюкса, при котором желудочная кислота забрасывается в пищевод.

Диагностика опухоли и метастазов

При появлении малейших признаков развития опухоли обязательно нужно обратиться к врачу. Своевременная дифференциальная диагностика рака пищевода позволяет добиться лучших результатов. Обычно больной сначала попадает на прием к гастроэнтерологу, а затем и к онкологу.

Обследование у этих узконаправленных специалистов позволяет быстрее поставить диагноз. Стоит отметить, что лабораторные тестирования обычно не позволяют определить подобные опухоли на ранних стадиях развития, так как признаки анемии появляются лишь в том случае, когда состояние больного уже становится критическим.

В первую очередь проводится рентгенологическое исследование. Оно позволяет оценить изменения в пищеводе. Как правило, предварительно больному дают выпить жидкий барий, который выступает в качестве контрастного вещества.

Он обволакивает стенки пищевода и позволяет получить более точную картину. Использование бария помогает не только выявить наличие областей сужения просвета пищевода, но и определить очаги утолщения или истончения, а также изъязвления.

Кроме того, назначается эзофагоскопия. Это исследование предполагает осмотр образования на стенке пищевода с помощью специального прибора-эндоскопа, представляющего собой тонкую трубку, на конце которой имеется миникамера, позволяющая хорошо рассмотреть дефект.

При проведении подобного исследования может быть проведена биопсия, по время которой берется небольшое количество тканей для гистологического исследования. Оно позволяет дифференцировать такие патологии, как рак и стеноз, имеющие некоторые схожие проявления.

Для оценки состояния голосовых связок, бронхов и трахеи обычно проводится бронхоскопия. Это исследование помогает обнаружить метастазы в этих органах. Для определения характера разрастания имеющейся опухоли нередко применяется компьютерная томография.

Рак пищевода клиника диагностика лечения

Определенные данные могут быть получены при УЗИ брюшной полости. Живые ткани по-разному поглощают излучение, которое вырабатывается аппаратом, благодаря чему выявляются вторичные опухоли. Магнитно-резонансная томография считается достаточно информативным методом. Для определения стадии нередко используют именно это исследование.

В некоторых случая при развитии раке пищевода диагностика может потребовать проведения лапароскопии. Это инвазивный метод исследования. Проводится он под общим наркозом. В области пупка выполняется прокол, через который водится тонкая трубка с камерой на конце.

Своевременная диагностика рака во многих случаях означает спасение жизни пациента. Чтобы определить наличие злокачественной опухоли пищевода, больному назначается ряд медицинских исследований:

  1. Рентген. Перед проведением процедуры пациент выпивает раствор бария, который позволяет чётко увидеть строение пищевода, наличие в нём патологических изменений, локализацию опухоли и её размер.
    рентгенограмма при раке пищевода

    На рентгенограмме можно увидеть сужение пищевода за счёт разрастания злокачественной опухоли

  2. Ультразвуковое исследование (УЗИ). Данный метод позволяет увидеть расположение опухоли, её размер, определить эхогенность ткани, из которой она состоит. Также удаётся обнаружить наличие метастазов.
  3. Эндоскопическое исследование. В просвет пищевода через носовую или ротовую полость вводится специальный прибор, оснащённый маленькой камерой, которая выводит на экран изображение. Такая методика позволяет осмотреть внутреннюю поверхность органа, определить расположение опухоли, степень её разрастания.
  4. Биопсия с последующим гистологическим исследованием. Предполагает забор небольшого участка тканей пищевода при проведении эндоскопического исследования. Такой метод даёт возможность наиболее достоверно узнать, присутствует ли рак, а также определить тип опухоли.
  5. Компьютерная томография (КТ). Способна выявить точную локализацию опухоли и её размер. Также используется для обнаружения метастазов по всему организму.
  6. Магнитно-резонансная томография (МРТ). Также применяется для определения точной локализации опухоли, её размеров. Даёт возможность увидеть регионарные и отдалённые метастазы.
  7. Лапароскопия. Проводится специальным прибором, оснащённым камерой и инструментами. В передней брюшной стенке делается прокол и вводится лапароскоп, который позволяет осмотреть внутренние органы на предмет распространения злокачественного новообразования. Также в ходе проведения процедуры могут проводиться биопсия и резекция (удаление) поражённых раком лимфоузлов.
  8. Бронхоскопия. Даёт возможность увидеть состояние органов дыхания. Используется при подозрении на поражение этих структур метастазами.
  9. Остеосцинтиграфия. Применяется в случаях, когда необходимо подтвердить метастазы в костях.

Рак пищевода имеет схожие симптомы и с другими заболеваниями этого органа. Поэтому врач-онколог должен оценить результаты всего комплекса необходимых диагностических процедур и лабораторных анализов, чтобы подтвердить диагноз. Онкологический процесс можно спутать с такими болезнями, как:

  1. Ахалазия кардии, или кардиоспазм. Характеризуется спазмированием тканей пищевода при психических нагрузках, при этом симптом хорошо купируется спазмолитиками. Чаще встречается молодых людей.
  2. Дивертикулы пищевода. Это мешковидные выпячивания стенок пищевода. Встречаются они обычно в людей старше 50 лет, но могут быть и врождёнными.
  3. Рубцы пищевода. Рубцы образуются чаще как последствия травм, нарушают сократительную способность мышц этого органа и сужение его просвета.
  4. Полипы. Небольшие выросты на слизистой оболочке, возникающие в результате воспалительного процесса в пищеводе. Полипы считаются предраковой патологией. Чтобы исключить присутствие злокачественной опухоли, обязательно проводится биопсия.
  5. Эзофагит. Это воспаление слизистой оболочки пищевода, во время острых проявлений которого пациенты испытывают затруднения и боли при глотании. Для исключения рака в этом случае проводится эндоскопическое исследование.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:Перечень основных (обязательных) диагностических мероприятий, проводимых на амбулаторном уровне: ·        Сбор жалоб и анамнеза;·        Общее физикальное обследование;

·        Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях;·        Фиброэзофагогастродуоденоскопия с биопсией опухоли и морфологическим исследованием биопсийного материала;·        Рентгеноскопическое исследование желудка с контрастированием;

·        Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек);·        Цитологическое исследование;·        Гистологическое исследование.Перечень дополнительных диагностических мероприятий, проводимых на амбулаторном уровне: ·        ОАК;·        ОАМ;

·        биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, АЛТ, АСТ, общий билирубин);·        коагулограмма (ПТИ, протромбиновое время, МНО, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время, этаноловый тест, тромботест);

·        постановка реакции микропреципитации с кардиолипиновым антигеном в сыворотке крови;·        определение антител к ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом;·        определение HBsAg в сыворотке крови ИФА-методом;

·          определение Ig M к HBcAg вируса гепатита B в сыворотке крови ИФА-методом;·          полимеразная цепная реакции на HCV-РНК·          определение группы крови по системе ABO стандартными сыворотками;

·          определение резус — фактора крови;·          ЭКГ;·          Эхо кардиография (пациентам 50 лет и старше);·          УЗИ периферических лимфатических лимфоузлов;·          рентгеноскопическое исследование желудка с контрастированием (двойное контрастирование);

·          КТ и/или МРТ ОБП;·          Фибробронхоскопия;·          Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) компьютерная томография всего тела·          КТ органов грудной клетки с контрастированием (при наличии метастазов в легких);

·          Общий анализ крови·          Биохимический анализ крови (белок, креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза  крови)·          Коагулограмма (протромбиновый индекс, фибриноген, фибринолитическая активность, тромботест)·          Общий анализ мочи·          Рентгенография органов грудной клетки (2 проекции)·          Компьютерная томография органов грудной клетки и средостения·          Фибробронхоскопия диагностическая·          УЗИ надключичных, подмышечных лимфатических узлов·          Спирография·          Электрокардиографическое исследование·          ЭХО кардиография (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии ССС).

не проводятся.Диагностические критерии постановки диагноза.Жалобы и анамнезЖалобы на дискомфорт, чувство жжение за грудиной при приеме пищи, дисфагию, боли загрудинные, срыгивание только что съеденной пищей, потеря аппетита, снижение веса.

Физикальное обследование.·          Положение больного при поздних стадиях рака пищевода, чаще вынужденное с выраженной адинамией.·          При осмотре лица – может встречаться уменьшение блеска и живости глаз.

·          Бледность кожных покровов может быть указанием на внутреннее кровотечение.·          В далеко зашедших стадиях рака пищевода отмечаются также сухость кожи и снижение ее тургора.·          Выраженное похудание, достигающее степени кахексии, встречается при длительной дисфагии.

В таких случаях у больных появляются и безбелковые отеки.·          В поздних стадиях в надключичной области слева между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы иногда удается определить плотный лимфатический узел с неровной поверхностью, не спаянный с прилегающей кожей (метастаз Вирхова).

Рак пищевода клиника диагностика лечения

·          При осмотре полости рта у больных раком желудка может появиться зловонный запах изо рта – признак распада злокачественной опухоли желудка.Лабораторные исследования·          Цитологическое исследование (увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек);

·          Гистологическое исследование (крупные полигональные  или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде  ячеек и тяжей с или без образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток).

Инструментальные исследования:•      фиброэзофагогастродуоденоскопия (позволяет увидеть дефект слизистой, определить его размеры и характер, взять кусочек ткани для гистологического исследования);•      рентгеноскопическое исследование пищевода с контрастированием (позволяет определить распространенность и протяженность ЗНО пищевода, а так же определить тактику хирургического вмешательства);

•      ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек, надключичных л/узлов) (эхогенное наличие увеличенных л/узлов брюшной полости и забрюшинного пространства, наличие метастазов в брюшной полости, а так же прорастание ЗНО желудка в соседние структуры);

•      компьютерная томография органов грудной клетки (более четка визуализация наличий увеличенных л/узлов средостения, а так же прорастание ЗНО пищевода в соседние структуры).•      компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства (более четка визуализация наличий увеличенных л/узлов брюшной полости и забрюшинного пространства, наличий метастазов в брюшной полости).

•      морфологическое исследование — основной метод дифференциальной диагностики рака пищевода с другими заболеваниями. Обнаружение в биоптате злокачественных клеток однозначно свидетельствует о раке пищевода, хотя отсутствие признаков опухоли в однократно полученном материале не исключает это заболевание.

Только при многократных отрицательных результатах наряду с динамическим наблюдением можно считать патологический процесс доброкачественным. Показания для консультации специалистов:•        консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии со стороны ССС или патологических изменении на ЭКГ);

•        консультация невропатолога (при сосудистых мозговых нарушениях, в том числе инсультах, травмах головного и спинного мозга, эпилепсии, миастении, нейроинфекционных заболеваниях, а также во всех случаях потери сознания);

•        консультация нейрохирурга (при наличии метастазов головной мозг, позвоночник);•        консультация эндокринолога (при наличии сопутствующей патологии эндокринных органов, например – сахарный диабет).

•        консультация других специалистов по поводу наличия сопутствующих патологий: гинеколога (острые и хронические заболевания женских половых органов), фтизиатра (туберкулез в анамнезе), инфекционист (хронический гепатиты) и др.

Классификация и виды

Для назначения эффективного лечения врачу необходимо уточнить множество параметров, которыми отличается развивающаяся опухоль. Когда речь идет о раке пищевода, классификация учитывает массу характеристик. В зависимости от формы образование может быть:

  • эндофитным;
  • экзофитным;
  • смешанным.

Это можно определить при проведении диагностики. Экзофитные опухоли растут по направлению просвета пищевода. Они, как правило, уже на первых стадиях развития значительно возвышаются над слизистой оболочкой.

Эндофитные опухоли развиваются в подслизистом слое, то есть в толще стенки. Смешанные злокачественные образования отличаются склонностью к быстрому распаду, поэтому на их месте быстро образуются язвы. Выделяются следующие распространенные морфологические виды опухолей:

  • плоскоклеточный рак;
  • аденокарцинома.

Эти виды злокачественных образований формируются из разных клеток, выстилающих пищевод. Плоскоклеточный рак может быть как поверхностным, так и глубокоинвазивным. Опухоль всегда развивается из клеток плоского эпителия.

Однако поверхностное новообразование проявляется в виде эрозии или бляшки на внутренней стенке органа. При подобном раке пищевода метастазы возникают только на поздней стадии развития. В этом случае течение заболевание достаточно легкое, так как образование не достигает значительных размеров и не способно затруднять проглатывание пищи.

Глубокоинвазивная опухоль развивается из подслизистых слоев пищевода и обычно имеет форму гриба или язвы. Нередко она дает метастазы в легкие, бронхи, трахею и сердце, что значительно ухудшает прогноз.

Аденокарцинома обычно развивается из клеток, образующих железы, отвечающие за выработку слизи. Это достаточно редкая форма рака, которая выявляется примерно в 10% случаев. Наиболее часто опухоль такого типа возникает в нижних частях пищевода.

Нередко в этом случае диагностируется рак кардиального отдела желудка с переходом на пищевод. Это злокачественное образование протекает более тяжело, чем плоскоклеточная опухоль. Если имеется рак желудка и пищевода, прогноз, как правило, неблагоприятен.

Злокачественная опухоль может располагаться в области нижнего, среднего и верхнего отделов пищевода. Это крайне важный параметр. Примерно в 55% случаев раковое образование локализуется в нижней части органа.

Еще у 35% больных опухоль располагается в его средней части. Лишь у 10% пациентов образование развивается в верхней области. При раке пищевода первые признаки патологии могут проявляться с разной скоростью, что зависит от локализации опухоли.

В этом случае даже незначительные по размеру наросты затрудняют проглатывание пищи. При поражении качественным образованием нижней части пищевода, особенно если в патологический процесс вовлечена кардия, проявляются характерные симптомы рефлюкса.

Однако частые приступы изжоги редко заставляют человека обратиться за медицинской помощью. При поражении средней части пищевода патология может длительное время не проявляться выраженной клинической картиной, что затрудняет процесс диагностики на ранней стадии рака пищевода.

Клиническая классификация:
Выделяются экзофитные, эндофитные и смешанные формы роста рака пищевода. Среди последних прогностически неблагоприятное значение имеют язвенно-инфильтративная и инфильтративно-стенозирующая формы.
Путями метастазирования рака пищевода являются лимфогенный, гематогенный, имплантационный.
Чаще всего отдаленные метастазы выявляются в печени, легких, костях, головном мозгу и надпочечниках. [1,2,3,4] (УД-А)
Гистологическая классификация [5] (УД — А):
Анатомические области
·     Шейный отдел пищевода, распространяется от нижней границы перстневидного хряща до входа в грудную полость (вырезка грудины), около 18 см от верхних резцов;
·     Внутригрудной отдел пищевода:
·     Верхняя грудная часть, распространяется от входа в грудную полость до уровня бифуркации трахеи, около 24 см от верхних резцов;
·     Средняя грудная часть, проксимальная половина пищевода — от уровня бифуркации трахеи до пищеводно-желудочного соединения, нижняя граница около 32 см от передних резцов;
·     Нижняя грудная часть, дистальная половина пищевода около 8 см длиной (включая абдоминальный отдел пищевода — от уровня бифуркации трахеи до пищеводно-желудочного соединения, нижняя граница около 40 см от передних резцов.
Примечание. Карциномы желудка, локализованные в кардиальной части, могут вовлекать в процесс дистальную часть пищевода, так же, как и первичные опухоли пищевода могут вовлекать кардиальную часть желудка.
Для опухолей, расцененных как гастроэзофагеальные, при дифференциальной диагностике между раком желудка и пищевода могут быть применены следующие положения:
·     если более 50% опухоли вовлекает в себя пищевод, опухоль классифицируется как пищеводная, если менее 50% — как исходящая из желудка;
·    если опухоль одинаково расположена выше и ниже гастроэзофагеального соединения либо определена как находящаяся на уровне соединения, то плоскоклеточный рак, мелкоклеточный и недифференцированные опухоли классифицируются как исходящие из пищевода, а аденокарцинома и перстневидно-клеточный рак — из желудка.
 Поражение лимфоколлекторов:
Лимфогенные метастазы разделяют на регионарные (N1) и отдаленные, поражения которых при микроскопическом исследовании обозначается символом M1 даже при отсутствии клинических признаков генерализации процесса по гематогенному пути — метастазы в печени, в легких и т.д.).
Поражение регионарных лимфоузлов (N1):
·    Шейный отдел пищевода: скаленные; внутренние яремные; верхние и нижние шейные; шейные околопищеводные; надключичные.
·    Внутригрудной отдел пищевода (верхний, средний и нижний):
верхние околопищеводные (выше v. azygos); бифуркационные;
нижние околопищеводные (ниже v. azygos); медиастинальные; 
перигастральные, исключая чревные.
Поражение нерегионарных лимфоузлов — отдаленные метастазы (Ml):
Для грудного отдела пищевода пораженные шейные лимфатические узлы расцениваются как отдаленные метастазы.
Для шейного отдела пищевода метастазы в медиастинальных лимфоузлах и лимфоузлах брюшной полости расцениваются как отдаленные.
Поражение чревных лимфоузлов, общепеченочной артерии, парааортальные  трактуется как отдаленные метастазы вне зависимости от локализации карциномы в пищеводе.
Международная классификация TNM [5] (УД — А)
Последний пересмотр этой классификации состоялся в 2009г. – 7-е издание, и она была одобрена всеми национальными комитетами по классификациям заболеваний.
Т — Первичная опухоль:
ТХ Первичная опухоль не может быть оценена;
Т0 Отсутствие данных о первичной опухоли;
Tis Карцинома in situ/тяжелая дисплазия;
Т1 Опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки, мышечную пластинку слизистой оболочки или подслизистую основу;
Т1а Опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки или мышечную
пластинку слизистой оболочки;
T1b Опухоль прорастает в подслизистую основу;
T2 Опухоль прорастает в мышечную оболочку;
Т3 Опухоль прорастает в адвентициальную оболочку;
Т4 Опухоль прорастает в прилежащие ткани и органы;
Т4а Опухоль прорастает в плевру, перикард или диафрагму;
T4b Опухоль прорастает в другие соседние структуры: аорту, тела позвонков или трахею.
N — Региональные лимфатические узлы:
NX Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены;
N0 Нет метастазов в региональных лимфатических узлах;
N1 Метастазы в 1—2 региональных лимфатических узлах;
N2 Метастазы в 3—6 региональных лимфатических узлах;
N3 Метастазы в 7 и более региональных лимфатических узлах.
М — Отдаленные метастазы:
МО — Нет отдаленных метастазов;
М1  — Есть отдаленные метастазы.
pTNM патогистологическая классификация
Требования к определению категорий pT, pN и pM соответствуют требованиям к определению категорий T, N и M.
pN0 — гистологическое исследование лимфатических узлов средостения обычно включает 6 и более узлов.                                               
Если в исследованных лимфатических узлах нет метастазов, или  их количество менее 6, то случай классифицируется как pN0.
G — гистопатологическая дифференцировка:
GX — степень дифференцировки не может быть установлена;
G1 — высокая степень дифференцировки;
G2 — средняя степень дифференцировки;
G3 — низкая степень дифференцировки;
G4 — недифференцированные опухоли.
Классификация TNM 2009г. и стадирование по AJCC при раке пищевода [5] (УД — А):
Стадии рака желудка устанавливают по классификации TNM. T (tumor) — опухоль (ее размеры), N (nodulus) — узлы (наличие метастазов в лимфатических узлах), M (metastasis) — наличие отдаленных метастазов, G (grade) – степень дифференцировки.
Группировка по стадиям для плоскоклеточного рака

Стадия T N M Степень дифферен. Локализация
0 Tis N0 M0 1 Любая
IA T1 N0 M0 1 Любая
IB T1 N0 M0 2-3 Любая
T2-3 N0 M0 1 нижнегрудной
IIA T2-3 N0 M0 1 верхнегрудной, среднегрудной
T2-3 N0 M0 2-3 нижнегрудной
IIB T2-3 N0 M0 2-3 верхнегрудной, среднегрудной
T1-2 N1 M0 Любая Любая
 
IIIA
T1-2 N2 M0 Любая Любая
T3 N1 M0 Любая Любая
T4a N0 M0 Любая Любая
IIIB T3 N2 M0 Любая Любая
 
IIIC
T4a N1-2 M0 Любая Любая
T4b Любая M0 Любая Любая
Любая N3 M0 Любая Любая
IV Любая Любая M1 Любая Любая

 
Группировка по стадиям для для аденокарциномы

Стадия T N M Степень
дифференцир.
0 Tis N0 M0 1, X
IA T1 N0 M0 1-2, X
IB T1 N0 M0 3
T2 N0 M0 1-2, X
IIA T2 N0 M0 3
IIB T3 N0 M0 Любая
T1-2 N1 M0 Любая
IIIA T1-2 N2 M0 Любая
T3 N1 M0 Любая
T4a N0 M0 Любая
IIIB T3 N2 M0 Любая
IIIC T4a N1-2 M0 Любая
T4b Любая M0 Любая
Любая N3 M0 Любая
IV Любая Любая M1 Любая

Классификация может зависеть от формы роста новообразования, морфологического строения опухоли, ее локализации. Классификация рака пищевода в зависимости от особенностей роста:

  1. Экзофитная опухоль – происходит рост новообразования внутрь просвета органа и возвышение ее над слизистой оболочкой;
  2. Эндофитная опухоль – возникновение новообразования в подслизистом слое или внутри тканей;
  3. Смешанный тип опухоли – новообразование затрагивает все слои стенок пищевода, изъязвляется и быстро распадается.

В зависимости от морфологического строения клеток онкология пищевода делится на:

  1. Аденокарциному. Данный тип является очень редким, новообразование формируется из железистых клеток, которые продуцируют слизь. Это тяжелая форма рака, которая чаще локализуется около желудка.
  2. Плоскоклеточный рак пищевода. Распространенная форма онкопатологии, берущая свое начало в клетках плоского эпителия.

Лечение

Основными методами лечения рака пищевода являются хирургические и все более широко применяемые эндоскопические.

В лечении рака пищевода основное значение придается хирургическим методам, а также комбинации лучевой терапии и оперативного вмешательства. Очередность сочетания, объем лучевой нагрузки и комбинация ее с оперативным вмешательством зависят от стадии заболевания и локализации опухоли.

• Экстирпация пищевода – радикальная операция, предусматривающая удаление пораженного пищевода вместе с регионарными лимфатическими узлами и окружающей жировой клетчаткой. Выполнение такой операции возможно не более чем у 5% больных вследствие поздней диагностики рака, пожилого возраста пациентов и наличия у них тяжелых сопутствующих заболеваний.

5-фторурацил

• Операция Гарлока (резекция нижней трети пищевода, части желудка с малым сальником и формирование пищеводно-желудочного анастомоза) выполняется при опухолях в нижней трети пищевода и в области его перехода в желудок (кардии). Результаты этого вида хирургического лечения лучше, чем при экстирпации пищевода.

• Операция Льюиса – одномоментная субтотальная резекция пищевода и пластика его желудком. Выполняется при раке среднегрудной части пищевода.

• Эндоскопическая резекция слизистой пищевода. Во время этого вмешательства под опухоль в подслизистый слой вводится физиологический раствор для «приподнимания» зоны поражения, которая затем удаляется специальной полипэктомической петлей.

• Фотодинамическая нетермическая деструкция проводится с использованием лазера, спектр излучения которого находится в зоне наибольшей чувствительности используемого фотосенсибилизирующего препарата. Фотосенсибилизатор вводится за 2–3 суток перед манипуляцией, за это время он накапливается в клетках пораженной области слизистой и под влиянием излучения активируется, разрушая опухолевые клетки.

• Лазерная деструкция выполняется световодом, вводимым через эндоскоп. Из-за невозможности гистологического исследования тканей подобный вид лечения используется у пациентов, которым невозможно радикальное хирургическое лечение и для прогноза заболевания которых оценка глубины прорастания опухоли не имеет определяющего значения.

• Дилатация (расширение) суженной области пищевода выполняется специальными типами бужей (медицинские инструменты цилиндрической формы для введения в трубчатые внутренние органы) или баллонных катетеров (катетеры с надувающимися воздухом и увеличивающимися в объеме баллонами).

Данные манипуляции используются при наличии опухолей, суживающих просвет пищевода. Подобное лечение имеет непродолжительный эффект и часто используется как первый этап перед применением других эндоскопических методов лечения.

• Реканализация просвета пищевода применяется при полностью или частично перекрытом просвете пищевода, чаще в верхней его трети. Для этих целей можно проводить курсовое лазерное лечение для деструкции (выжигания) опухоли.

Повторные процедуры обычно проводятся через 1–2 недели (после отторжения некротичесих масс), курс состоит из 2–4 сеансов лазерного воздействия. Также опухоль можно разрушить термическим воздействием полипэктомической петлей или электрокоагуляцией, выполняемой моно- или биполярным электродом.

Для разрушения опухоли применяется также 96° этиловый спирт, вводимый инъекционной иглой через канал эндоскопа 2–3 раза с интервалом 5–7 дней. Хорошие функциональные результаты при использовании различных методов реканализации (возможность питаться через рот плотной и кашицеобразной пищей) достигаются в среднем у 75% пациентов.

• Эндопротезирование выполняется для закрепления эффекта реканализации, восстановлении нормального способа питания через рот, а также для устранения сообщения пищевода и дыхательных путей при наличии пищеводно-трахеальных или пищеводно-бронхиальных свищей.

Лучевая терапия

Лучевая терапия при операбельном раке пищевода проводитсякурсами до и после операции. До операции лучевая терапия выполняется при недифференцированных и инфильтративной формах рака, а также при локализации опухоли в средней трети пищевода, то есть в анатомической области, где сложно выполнить радикальное удаление опухолевых тканей.

После операции она проводится, если при хирургическом вмешательстве не удалось радикально убрать опухоль или если существует риск обсеменения окружающих тканей раковыми клетками. При неоперабельных опухолях лучеваятерапия используется в составе комплексных схем лечения с различными химиотерапевтическими препаратами.

Химиотерапия

Рак пищевода – опухоль, чувствительная к химиотерапии. Эффективность монотерапии при лечении такими препаратами, как фарморубицин, виндезин, блеомицин, митомицин, 5-фторурацил составляет от 15 до 20%.

Профилактика

Основным методом профилактики рака пищевода является выделение групп риска и обязательная диспансеризация пациентов, входящих в них. Для этого необходимо, чтобы врачи поликлиник проявляли онконастороженность при наблюдении пациентов с хроническим эзофагитом, пищеводом Баррета, стриктурами пищевода, ахалазией кардии и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, а сами пациенты не пренебрегали регулярными диагностическими обследованиями.

После постановки диагноза и всесторонней оценки состояния больного может быть разработана наиболее оптимальная схема лечения. Для устранения данного онкологического заболевания могут применяться хирургические операции, химио- и лучевая терапии.

Эти методы воздействия могут использоваться как по отдельности, так и в комбинации. Как лечить рак пищевода у конкретного больного, может определить только онколог. Схемы подбираются индивидуально для пациентов с учетом клинической картины.

Хирургия рака пищевода может выполняться различными методами. В случае если опухоль располагается в нижней и средней частях пищевода, обычно осуществляется открытая операция, позволяющая устранить поврежденный участок и восстановить способность больного нормально питаться.

При выполнении такого вмешательства захватывается небольшой участок здоровых тканей. В некоторых случаях удаляется и верхняя часть желудка. На ранних стадиях развития патологического процесса подобная операция при раке пищевода позволяет устранить проблему и дополнительные методы лечения не требуются.

Если опухоль была обнаружена в нижней части, может быть проведена операция по полному удалению пищевода через разрез в груди. Кроме того, может потребоваться и иссечение региональных лимфоузлов. Сразу же устанавливается специальный зонд для питания с выходом через брюшную стенку.

Отделение желудка от пищевода позволяет полностью устранить опухоль и снизить риск рецидива. В случае если в течение года повтора патологии не наблюдается, может быть проведена вторая операция. В этом случае из части тонкого кишечника будет сформирован новый пищевод, что позволит человеку питаться нормально.

Большую популярность в настоящее время приобрели эндоскопические операции, которые особенно эффективны на ранних стадиях развития онкологического процесса при раке пищевода. Подобные вмешательства проводятся под контролем эндоскопа.

Специальным лазером удаляется имеющееся образование. При наличии явного сужения просвета органа может быть проведено бужирование, предполагающее введение в область сокращенного пищевода специальных инструментов.

У некоторых больных стабильная ремиссия может быть достигнута при использовании дистанционной гамма-терапии. Лучевая терапия при раке пищевода способствует не только прекращению ее роста, но и уменьшению ее в размерах.

Эффект объясняется разрывом связи в молекулах ДНК, которые отвечают за передачу генетической информации. На здоровые клетки подобное воздействие практически не влияет, так как они не так активно делятся.

В настоящее время широко применяется сочетание лучевой и химиотерапии. Такая комбинация дает очень хороший эффект. Химиотерапия при раке пищевода может использоваться в качестве паллиативного метода воздействия.

К препаратам, которые можно эффективно применять при этом онкологическом заболевании, относятся:

  • Митомицин;
  • Фарморубицин;
  • Виндезин;
  • Блеомицин.

Применение только химиотерапии позволяет увеличить продолжительность жизни больных на 15–20%. При комбинировании химо- и лучевой терапии положительный результат достигается у 45% больных. Таким образом, применение подобных средств оправдано.

Для достижения положительного эффекта лечения очень важно не допустить развития кахексии, так как истощенный организм значительно тяжелее переносит как оперативные вмешательства, так и химио- и лучевую терапии.

Прогноз и эффективность лечения во многом зависят от способности пациента выполнять все рекомендации врача. Таким образом, диетотерапия является важнейшим моментом в деле лечения рака пищевода. В случае если оперативное вмешательство не может быть проведено и при этом просвет в полости органа достаточно широк, можно включать в рацион все продукты, но в перетертом виде.

Когда операция была проведена до полного сращивания тканей пищевода, кормление больного проводится через гастростому. Через широкий желудочный зонд можно вводить высокопитательные смеси из молока, сливок, яиц, животного масла и некоторых других продуктов.

Правильно подобранная диета при раке пищевода позволяет поддержать состояние больного в норме. Это не даст проявиться истощению и снизить сопротивляемость организма различным неблагоприятным факторам.

Цель лечения:
•     полное или частичное удаление органа со злокачественным новообразованием;
•     достижение полной или частичной регрессии, стабилизации опухолевого процесса
 Тактика лечения.
Выбор методов лечения рака пищевода зависит от многих факторов, в том числе размеров самой опухоли, вовлечения в процесс других органов, тканей, лимфатических узлов. Важным моментом является наличие у пациента сопутствующих заболеваний (тяжелые болезни сердца, легких, почек). Специалисты учитывают все эти факторы. Для пациента разрабатывают индивидуальный план, который может состоять из хирургического лечения и/или химиотерапии и/или лучевой терапии, или их комбинации.
Радикальная операция (субтотальная резекция или экстирпация пищевода с регионарной лимфодиссекцией) является общепризнанным стандартом в лечении больных резектабельным раком пищевода.
Паллиативные операции играют также важную роль в системе оказания помощи этой категории больных, обеспечивают устранение дисфагии как наиболее существенного проявления заболевания.
У 80-90% больных злокачественные опухоли данной локализации диагностируются в III-IV стадиях, в связи с чем только для 10-15% больных возможно радикальное хирургическое и комбинированное лечение.
Послеоперационная лучевая терапия в СОД 50Гр применяется в случае нерадикального удаления опухоли или опухолевого роста в крае отсечения пищевода. Лучевая терапия, полихимиотерапия и химиолучевое лечение приобретают самостоятельное значение в случае исходной нерезектабельности карцином пищевода и при наличии отдаленных метастазов, а также противопоказаний к хирургическому лечению и отказе больного от оперативного вмешательства.
Лучевая и химиолучевая терапия как самостоятельный метод лечения может применяться при локализации опухоли в шейном отделе пищевода.
Паллиативные операции (наложение гастростомы или еюностомы, стентирование пищевода) выполняются по жизненным показаниям в случае нерезектабельности опухолевого процесса, при наличии отдаленных метастазов, неэффективности химиолучевого лечения, кахексии и развитии пищеводных фистул, но иногда могут выполняться с целью подготовки пациента перед операцией (еюностомия, стентирование).
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение является основным методом при резектабельном раке пищевода с метастатическим поражением регионарных лимфоузлов и без него. Хирургическое лечение предполагает резекцию или экстирпацию пищевода с отступлением от краев опухоли более 5 см и обязательным выполнением двухзональной лимфодиссекции.
Возраст не является противопоказанием к оперативному вмешательству.
Объем оперативного вмешательства определяется локализацией и распространенностью
опухолевого поражения и включает:
1. ясубтотальную резекцию пищевода с заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой абдоминоторакальным доступом с внутриплевральным анастомозом (операция Ivor Lewis), выполняемую как открытым, «традиционным» способом так и мининвазивным;
2. экстирпацию пищевода торакоабдоминоцервикальным доступом с заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой или колоноэзофагопластикой с анастомозом на шее (операция McKeown) выполняемую как открытым, «традиционным» способом так и мининвазивным;
3.      резекцию нижнегрудного отдела пищевода и проксимального отдела желудка из комбинированного левостороннего торакофренолапаротомного доступа (Osawa-Garlok) при нижнегрудной локализации опухоли с/без перехода на кардиальную часть желудка. При поражении внутригрудного отдела пищевода показано выполнение регионарной лимфодиссекции: удаление регионарных медиастинальных и абдоминальных лимфоузлов.
При комбинированной экстирпации пищевода с резекцией трахеи, главных бронхов, аорты и других жизненно важных структур возможна отсроченная пластика пищевода после формирования эзофаго- и гастростомы.
Оперативные вмешательства сопровождаются лимфодиссекцией, в зависимости от уровня выполнения разделяют: стандартную двухзональную (2S), расширенную двухзональную (2F) и трехзональную лимфодиссекцию.
Рецидив
Хирургические вмешательства (индивидуализированно):
•      различные по объему радикальные и паллиативные оперативные вмешательства;
•      эндоскопическое разрушение опухоли;
•      установка стентов.
Паллиативная химиотерапия (индивидуализированно).
Критерии эффективности лечения
Эффект от проведенного лечения оценивается по критериям ВОЗ:
Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель.
Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
Стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
Прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения.
Немедикаментозное лечение:
Двигательные режимы, используемые в больницах и госпиталях, делятся на: I — строгий постельный, II — постельный, III — палатный (полупостельный) и IV — свободный (общий). 
При проведении неоадъювантной или адъювантной химиотерапии — режим III (палатный). В раннем послеоперационном периоде — режим I (строгий постельный), с дальнейшим его расширением до II, III по мере улучшения состояния и заживления швов.
Диета. Для больных в послеоперационном периоде – голод, с переходом на стол №1, 1а. Для пациентов получающих химиотерапию стол — №1, 1а.
Соблюдение диеты в послеоперационном периоде, для больных раком пищевода -пожизненное. 
 Медикаментозное лечение:
Химиотерапия
Химиотерапия – это медикаментозное лечение злокачественных раковых опухолей, направленное на уничтожение или замедление роста раковых клеток с помощью специальных препаратов, цитостатиков. Лечение рака химиотерапией происходит систематически по определенной схеме, которая подбирается индивидуально. Как правило, схемы химиотерапии опухолей состоят из нескольких курсов приема определенных комбинаций препаратов с паузами между приемами, для восстановления поврежденных тканей организма.
Химиотерапия проводится в составе неоадъювантной химиолучевой терапии с последующей операцией, в составе химиолучевой терапии или самостоятельно в случае исходной нерезектабельности карцином пищевода и при наличии отдаленных метастазов, а также противопоказаний к хирургическому лечению (при отсутствии противопоказаний к химиотерапии) и отказе больного от оперативного вмешательства.
Существует несколько видов химиотерапии, которые отличаются по цели назначения:
•  неоадъювантная химиотерапия опухолей назначается до операции, с целью уменьшения неоперабельной опухоли для проведения операции, а так же для выявления чувствительности раковых клеток к препаратам для дальнейшего назначения после операции.
•  адъювантная химиотерапия назначается после хирургического лечения для предотвращения метастазирования и снижения риска рецидивов.
•  лечебная химиотерапия назначается для уменьшения метастатических раковых опухолей.
В зависимости от локализации и вида опухоли химиотерапия назначается по разным схемам и имеет свои особенности.
Показания к химиотерапии:
•  неоадъювантная гистологически верифицированные ЗНО пищевода;
•  при лечении нерезектабельных опухолей;
•  отдаленные метастазы или отдаленных лимфатических узлах;
•  рецидив опухоли;
•  удовлетворительная картина крови у пациента: нормальные показатели гемоглобина и гемокрита;
•  сохраненная функция печени, почек, дыхательной системы и ССС;
•  возможность перевода неоперабельного опухолевого процесса в операбельный;
•  отказ пациента от операции;
•  улучшение отдаленных результатов лечения при неблагоприятных гистотипах опухоли (низкодифференцированный, недифференцированный).
Противопоказания к химиотерапии:
Противопоказания к химиотерапии можно разделить на две группы: абсолютные и относительные.
Абсолютные противопоказания:
·     гипертермия