Рак пищевода: симптомы, диагностика и лечение рака пищевода в УТЦ

0
17

Классификация

Клиническая классификация:
Выделяются экзофитные, эндофитные и смешанные формы роста рака пищевода. Среди последних прогностически неблагоприятное значение имеют язвенно-инфильтративная и инфильтративно-стенозирующая формы.
Путями метастазирования рака пищевода являются лимфогенный, гематогенный, имплантационный.
Чаще всего отдаленные метастазы выявляются в печени, легких, костях, головном мозгу и надпочечниках. [1,2,3,4] (УД-А)
Гистологическая классификация [5] (УД — А):
Анатомические области
·     Шейный отдел пищевода, распространяется от нижней границы перстневидного хряща до входа в грудную полость (вырезка грудины), около 18 см от верхних резцов;
·     Внутригрудной отдел пищевода:
·     Верхняя грудная часть, распространяется от входа в грудную полость до уровня бифуркации трахеи, около 24 см от верхних резцов;
·     Средняя грудная часть, проксимальная половина пищевода — от уровня бифуркации трахеи до пищеводно-желудочного соединения, нижняя граница около 32 см от передних резцов;
·     Нижняя грудная часть, дистальная половина пищевода около 8 см длиной (включая абдоминальный отдел пищевода — от уровня бифуркации трахеи до пищеводно-желудочного соединения, нижняя граница около 40 см от передних резцов.
Примечание. Карциномы желудка, локализованные в кардиальной части, могут вовлекать в процесс дистальную часть пищевода, так же, как и первичные опухоли пищевода могут вовлекать кардиальную часть желудка.
Для опухолей, расцененных как гастроэзофагеальные, при дифференциальной диагностике между раком желудка и пищевода могут быть применены следующие положения:
·     если более 50% опухоли вовлекает в себя пищевод, опухоль классифицируется как пищеводная, если менее 50% — как исходящая из желудка;
·    если опухоль одинаково расположена выше и ниже гастроэзофагеального соединения либо определена как находящаяся на уровне соединения, то плоскоклеточный рак, мелкоклеточный и недифференцированные опухоли классифицируются как исходящие из пищевода, а аденокарцинома и перстневидно-клеточный рак — из желудка.
 Поражение лимфоколлекторов:
Лимфогенные метастазы разделяют на регионарные (N1) и отдаленные, поражения которых при микроскопическом исследовании обозначается символом M1 даже при отсутствии клинических признаков генерализации процесса по гематогенному пути — метастазы в печени, в легких и т.д.).
Поражение регионарных лимфоузлов (N1):
·    Шейный отдел пищевода: скаленные; внутренние яремные; верхние и нижние шейные; шейные околопищеводные; надключичные.
·    Внутригрудной отдел пищевода (верхний, средний и нижний):
верхние околопищеводные (выше v. azygos); бифуркационные;
нижние околопищеводные (ниже v. azygos); медиастинальные; 
перигастральные, исключая чревные.
Поражение нерегионарных лимфоузлов — отдаленные метастазы (Ml):
Для грудного отдела пищевода пораженные шейные лимфатические узлы расцениваются как отдаленные метастазы.
Для шейного отдела пищевода метастазы в медиастинальных лимфоузлах и лимфоузлах брюшной полости расцениваются как отдаленные.
Поражение чревных лимфоузлов, общепеченочной артерии, парааортальные  трактуется как отдаленные метастазы вне зависимости от локализации карциномы в пищеводе.
Международная классификация TNM [5] (УД — А)
Последний пересмотр этой классификации состоялся в 2009г. – 7-е издание, и она была одобрена всеми национальными комитетами по классификациям заболеваний.
Т — Первичная опухоль:
ТХ Первичная опухоль не может быть оценена;
Т0 Отсутствие данных о первичной опухоли;
Tis Карцинома in situ/тяжелая дисплазия;
Т1 Опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки, мышечную пластинку слизистой оболочки или подслизистую основу;
Т1а Опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки или мышечную
пластинку слизистой оболочки;
T1b Опухоль прорастает в подслизистую основу;
T2 Опухоль прорастает в мышечную оболочку;
Т3 Опухоль прорастает в адвентициальную оболочку;
Т4 Опухоль прорастает в прилежащие ткани и органы;
Т4а Опухоль прорастает в плевру, перикард или диафрагму;
T4b Опухоль прорастает в другие соседние структуры: аорту, тела позвонков или трахею.
N — Региональные лимфатические узлы:
NX Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены;
N0 Нет метастазов в региональных лимфатических узлах;
N1 Метастазы в 1—2 региональных лимфатических узлах;
N2 Метастазы в 3—6 региональных лимфатических узлах;
N3 Метастазы в 7 и более региональных лимфатических узлах.
М — Отдаленные метастазы:
МО — Нет отдаленных метастазов;
М1  — Есть отдаленные метастазы.
pTNM патогистологическая классификация
Требования к определению категорий pT, pN и pM соответствуют требованиям к определению категорий T, N и M.
pN0 — гистологическое исследование лимфатических узлов средостения обычно включает 6 и более узлов.                                               
Если в исследованных лимфатических узлах нет метастазов, или  их количество менее 6, то случай классифицируется как pN0.
G — гистопатологическая дифференцировка:
GX — степень дифференцировки не может быть установлена;
G1 — высокая степень дифференцировки;
G2 — средняя степень дифференцировки;
G3 — низкая степень дифференцировки;
G4 — недифференцированные опухоли.
Классификация TNM 2009г. и стадирование по AJCC при раке пищевода [5] (УД — А):
Стадии рака желудка устанавливают по классификации TNM. T (tumor) — опухоль (ее размеры), N (nodulus) — узлы (наличие метастазов в лимфатических узлах), M (metastasis) — наличие отдаленных метастазов, G (grade) – степень дифференцировки.
Группировка по стадиям для плоскоклеточного рака

Стадия T N M Степень дифферен. Локализация
0 Tis N0 M0 1 Любая
IA T1 N0 M0 1 Любая
IB T1 N0 M0 2-3 Любая
T2-3 N0 M0 1 нижнегрудной
IIA T2-3 N0 M0 1 верхнегрудной, среднегрудной
T2-3 N0 M0 2-3 нижнегрудной
IIB T2-3 N0 M0 2-3 верхнегрудной, среднегрудной
T1-2 N1 M0 Любая Любая
 
IIIA
T1-2 N2 M0 Любая Любая
T3 N1 M0 Любая Любая
T4a N0 M0 Любая Любая
IIIB T3 N2 M0 Любая Любая
 
IIIC
T4a N1-2 M0 Любая Любая
T4b Любая M0 Любая Любая
Любая N3 M0 Любая Любая
IV Любая Любая M1 Любая Любая

 
Группировка по стадиям для для аденокарциномы

Стадия T N M Степень
дифференцир.
0 Tis N0 M0 1, X
IA T1 N0 M0 1-2, X
IB T1 N0 M0 3
T2 N0 M0 1-2, X
IIA T2 N0 M0 3
IIB T3 N0 M0 Любая
T1-2 N1 M0 Любая
IIIA T1-2 N2 M0 Любая
T3 N1 M0 Любая
T4a N0 M0 Любая
IIIB T3 N2 M0 Любая
IIIC T4a N1-2 M0 Любая
T4b Любая M0 Любая
Любая N3 M0 Любая
IV Любая Любая M1 Любая

Диагностика рака пищевода

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:Перечень основных (обязательных) диагностических мероприятий, проводимых на амбулаторном уровне: ·        Сбор жалоб и анамнеза;·        Общее физикальное обследование;

·        Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях;·        Фиброэзофагогастродуоденоскопия с биопсией опухоли и морфологическим исследованием биопсийного материала;·        Рентгеноскопическое исследование желудка с контрастированием;

·        Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек);·        Цитологическое исследование;·        Гистологическое исследование.Перечень дополнительных диагностических мероприятий, проводимых на амбулаторном уровне: ·        ОАК;·        ОАМ;

·        биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, АЛТ, АСТ, общий билирубин);·        коагулограмма (ПТИ, протромбиновое время, МНО, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время, этаноловый тест, тромботест);

·        постановка реакции микропреципитации с кардиолипиновым антигеном в сыворотке крови;·        определение антител к ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом;·        определение HBsAg в сыворотке крови ИФА-методом;

·          определение Ig M к HBcAg вируса гепатита B в сыворотке крови ИФА-методом;·          полимеразная цепная реакции на HCV-РНК·          определение группы крови по системе ABO стандартными сыворотками;

·          определение резус — фактора крови;·          ЭКГ;·          Эхо кардиография (пациентам 50 лет и старше);·          УЗИ периферических лимфатических лимфоузлов;·          рентгеноскопическое исследование желудка с контрастированием (двойное контрастирование);

·          КТ и/или МРТ ОБП;·          Фибробронхоскопия;·          Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) компьютерная томография всего тела·          КТ органов грудной клетки с контрастированием (при наличии метастазов в легких);

·          Общий анализ крови·          Биохимический анализ крови (белок, креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза  крови)·          Коагулограмма (протромбиновый индекс, фибриноген, фибринолитическая активность, тромботест)·          Общий анализ мочи·          Рентгенография органов грудной клетки (2 проекции)·          Компьютерная томография органов грудной клетки и средостения·          Фибробронхоскопия диагностическая·          УЗИ надключичных, подмышечных лимфатических узлов·          Спирография·          Электрокардиографическое исследование·          ЭХО кардиография (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии ССС).

не проводятся.Диагностические критерии постановки диагноза.Жалобы и анамнезЖалобы на дискомфорт, чувство жжение за грудиной при приеме пищи, дисфагию, боли загрудинные, срыгивание только что съеденной пищей, потеря аппетита, снижение веса.

Физикальное обследование.·          Положение больного при поздних стадиях рака пищевода, чаще вынужденное с выраженной адинамией.·          При осмотре лица – может встречаться уменьшение блеска и живости глаз.

·          Бледность кожных покровов может быть указанием на внутреннее кровотечение.·          В далеко зашедших стадиях рака пищевода отмечаются также сухость кожи и снижение ее тургора.·          Выраженное похудание, достигающее степени кахексии, встречается при длительной дисфагии.

В таких случаях у больных появляются и безбелковые отеки.·          В поздних стадиях в надключичной области слева между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы иногда удается определить плотный лимфатический узел с неровной поверхностью, не спаянный с прилегающей кожей (метастаз Вирхова).

·          При осмотре полости рта у больных раком желудка может появиться зловонный запах изо рта – признак распада злокачественной опухоли желудка.Лабораторные исследования·          Цитологическое исследование (увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек);

·          Гистологическое исследование (крупные полигональные  или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде  ячеек и тяжей с или без образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток).

Инструментальные исследования:•      фиброэзофагогастродуоденоскопия (позволяет увидеть дефект слизистой, определить его размеры и характер, взять кусочек ткани для гистологического исследования);•      рентгеноскопическое исследование пищевода с контрастированием (позволяет определить распространенность и протяженность ЗНО пищевода, а так же определить тактику хирургического вмешательства);

•      ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек, надключичных л/узлов) (эхогенное наличие увеличенных л/узлов брюшной полости и забрюшинного пространства, наличие метастазов в брюшной полости, а так же прорастание ЗНО желудка в соседние структуры);

•      компьютерная томография органов грудной клетки (более четка визуализация наличий увеличенных л/узлов средостения, а так же прорастание ЗНО пищевода в соседние структуры).•      компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства (более четка визуализация наличий увеличенных л/узлов брюшной полости и забрюшинного пространства, наличий метастазов в брюшной полости).

•      морфологическое исследование — основной метод дифференциальной диагностики рака пищевода с другими заболеваниями. Обнаружение в биоптате злокачественных клеток однозначно свидетельствует о раке пищевода, хотя отсутствие признаков опухоли в однократно полученном материале не исключает это заболевание.

Только при многократных отрицательных результатах наряду с динамическим наблюдением можно считать патологический процесс доброкачественным. Показания для консультации специалистов:•        консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии со стороны ССС или патологических изменении на ЭКГ);

•        консультация невропатолога (при сосудистых мозговых нарушениях, в том числе инсультах, травмах головного и спинного мозга, эпилепсии, миастении, нейроинфекционных заболеваниях, а также во всех случаях потери сознания);

•        консультация нейрохирурга (при наличии метастазов головной мозг, позвоночник);•        консультация эндокринолога (при наличии сопутствующей патологии эндокринных органов, например – сахарный диабет).

•        консультация других специалистов по поводу наличия сопутствующих патологий: гинеколога (острые и хронические заболевания женских половых органов), фтизиатра (туберкулез в анамнезе), инфекционист (хронический гепатиты) и др.

Эффективное диагностирование основано на комплексном обследовании. Первостепенно проводится эндоскопический осмотр пищевода: в ротовую полость вводится гибкий эндоскоп, при помощи которого выполняется полный осмотр всей слизистой.

Для того, чтобы выяснить, насколько сильно новообразование разрослось (степени вовлечения в него других тканей и органов) и определить стадию болезни, применяют следующие виды диагностики:

  • КТ груди и живота;
  • УЗИ брюшной полости;
  • Рентгенография груди;
  • Остеосцинтиграфия, чтобы исключить метастазы костей;
  • Уникальное для Украины транспищеводное УЗИ стенок пищевода и структур средостения с возможной биопсией новообразований, которые расположились близко к пищеводу;
  • Бронхоскопия;
  • Видеолапароскопия;
  • Видеоторакоскопия;
  • Сдача анализов.

Также часто применяется метод диагностирования ПЭТ-КТ в радикальных случаях и чтобы точно спланировать лучевую терапию, оценить ее результат и выявить возможный рецидив онкологии.

Комплексная диагностика рака дает возможность команде опытных врачей быстро выявить степень распространения онкологии и начать комплексное эффективное лечение.

Лечение химиотерапией

У отдельных групп больных хорошие результаты приносит дистанционная гамма-терапия, которая может применяться и как самостоятельный вид лечения, и проводиться курсами накануне и после операции. Лучевая терапия при раке пищевода приостанавливает рост и деление патологических клеток, вследствие чего опухоль уменьшается в размерах.

Радиоактивное излучение разрывает молекулярные связи ДНК, отвечающие за передачу  генетической информации, которая передается дочерним клеткам. Для здоровых клеток лучевая терапия опасна в меньшей степени, чем для раковых клеток.

Воздействуя на раковые клетки токсинами и ядами, можно добиться остановки роста злокачественной опухоли и гибели патологических клеток. Химиотерапия при раке пищевода в качестве самостоятельного метода лечения менее результативна, чем в сочетании с лучевой терапией.

Комбинированный метод. Весьма эффективно сочетание лучевой и химической терапии: размер опухоли существенно уменьшается, снижается риск образования метастазов. Данный метод применяют для лечения неоперабельных больных.

К сожалению, нехирургические методы лечения не всегда могут побороть такое серьезное заболевание, как рак пищевода. Операция же позволяет больному нормализовать режим питания и тем самым повысить качество жизни.

Операцию при раке пищевода назначают при развитии опухолевого процесса в средней или нижней части пищевода. Преимущество данного способа заключается в восстановлении просвета пищевода, что позволяет нормализовать питание.

Применяют два типа операций. Первый предполагает резекцию пораженной области пищевода с захватом вверх и вниз участков не менее пяти сантиметров. Нередко при этом подлежит удалению и верхний отдел желудка.

Второй тип хирургических операций показан при злокачественной опухоли среднего отдела пищевода. В ходе оперативного вмешательства делают на передней брюшной стенке отверстие в желудок, куда вставляют зонд для осуществления питания.

Затем пищевод полностью удаляют. Довольно часто во время такой операции удаляют лимфатические узлы, пораженные раком. При успешном завершении операции и отсутствии метастаз, примерно спустя год, из участка тонкого кишечника формируют искусственный пищевод.

Эндоскопические операции. Данный процедура применяется на ранних стадиях заболевания. Она менее травматична, чем хирургическая операция. Эндоскоп с микроскопической камерой на конце вводят через рот в пищевод.

Необходимо отметить, что полностью излечиться от рака пищевода невозможно. Однако при раннем обращении больного за квалифицированной медицинской помощью у него есть шанс полностью уничтожить опухоль, а в последствии не допустить рецидивов.

Если опухоль пустила метастазы и сильно разрослась, то операция уже не имеет смысла. В этом случае целесообразна лучевая терапия, которая может продлить жизнь больного до 12 месяцев в каждом десятом случае. С помощью современных методик в некоторых случаях можно этот показатель улучшить.

У оперированных больных, которым провели комбинированную (лучевую и химическую) терапию, пятилетняя выживаемость составляет:

  • более 90% — на первой стадии заболевания;
  • около 50% — на второй стадии заболевания;
  • около 10% — на третьей стадии заболевания.

Лучевая терапия при раке пищевода осуществляется по принципу создания оптимальной поглощенной дозы в месте скопления раковых клеток с максимальным выводом из зоны радиоактивного влияния неповрежденных клеточных структур.

  1. При поражениях нижних отделов в поле включаются малый сальник, левосторонние желудочные паракардиальные лимфоузлы.
  2. Если проходимость трубки не нарушена, пациенту назначают внутриполостную брахитерапию, дополняемую дистанционным облучением в случае ее недостаточной эффективности.
  3. При сужении просвета, граничащего с непроходимостью, используется сочетанное радиооблучение. Первым этапом раковые клетки облучают наружно, отслеживая в динамике состояние онкообразования. Если по завершению цикла дистанционных процедур полная резорбция опухолевых тканей не произошла, целесообразно провести радиочастотную абляцию контактного типа.
  4. В некоторых случаях рентгенотерапия проводится в паллиативных целях, в частности после неудачной торакотомии этим способом снимают болевой синдром и другую симптоматику, присущую запущенным раковым заболеваниям.

во время одного сеанса к области поражения подводится доза 1,5-2 Гр, при этом частота процедур и их количество зависят от суммарной дозы, необходимой для деструкции онкоопухоли. Во время внутриполостной брахитерапии радиоактивные изотопы через специальный зонд поступают к пораженному участку пищеварительной трубки.

Рак пищевода: симптомы, диагностика и лечение рака пищевода в УТЦ

На формирование стоимости лучевой терапии (облучения) при раке пищевода в клиниках Москвы влияет стадия патологии, на которой пациент обращается за медицинской помощью, цены могут различаться в зависимости от длительности курса и режима подачи радиации к области поражения.

Нехирургическое лечение рака пищевода

Рак пищевода

Пищевод является частью пищеварительного канала, по которому пища попадает в желудок. Орган представляет собой мышечную трубку с четырьмя изгибами, которая начинается в области шеи и заканчивается в брюшной полости.

Как и во всех случаях онкологических процессов, чем раньше обнаружена опухоль, тем успешнее будет лечение рака пищевода. В большинстве случаев это заболевание встречается у людей старше 50 лет, но может развиться и в более молодом возрасте.

Рак пищевода считается достаточно распространенным заболеванием. Мужчины страдают этим недугом в два раза чаще женщин. Различают три типа рака пищевода:

  • язвенный (развивается в просвете пищевода по длине);
  • узловой (разрастается в просвете пищевода, по форме напоминает цветную капусту);
  • инфильтрирующий (возникает в подслизистом слое, проявляясь в виде белой плотной слизи, иногда могут возникать изъязвления).

Для оценки распространенности злокачественного процесса и выбора адекватного метода лечения используют классификацию рака пищевода по стадиям. В 97% случаев у пациентов обнаруживается плоскоклеточный рак с ороговением или без него.

На первый взгляд не существует специфических причин, вызывающих рак пищевода. Однако можно выделить ряд факторов, способных спровоцировать данное заболевание. На возникновение рака пищевода оказывают влияние курение и регулярное употребление крепких алкогольных напитков.

Выделяют также следующие факторы, способствующие развитию рака пищевода:

  • эзофагит (воспаление стенки пищевода);
  • лейкоплакия слизистой оболочки (воспаление и ороговение слизистой);
  • наличие дивертикулов (полостей, выпячиваний в стенке пищевода), в которых сохраняются воспалительные процессы;
  • облучение пищевода и его мембраны;
  • ожоги, повлекшие стриктуру пищевода;
  • систематический прием очень горячей и грубой пищи.

Из этого следует, что любые хронические воспаления и изменения структуры тканей пищевода могут привести к возникновению опухолевого процесса, а доброкачественные опухоли пищевода и полипы имеют риск перейти в злокачественную форму.

На ранних сроках онкологическое заболевание развивается практически бессимптомно. Наблюдается общее ухудшение состояния пациента, снижение веса, потеря аппетита. К самым первым характерным симптомам относится дисфагия (проблемы с глотанием) вследствие сужения прохода пищевода. С дальнейшим развитием злокачественного процесса вызывает затруднение даже глотание жидкостей.

Далее отмечаются следующие симптомы рака пищевода:

  • рвота после еды;
  • кашель, который может прерывать глотание;
  • мучительная изжога;
  • одинофагия (боль в груди при глотании);
  • наличие крови в рвотных массах;
  • хрипота в голосе.

Если злокачественная опухоль распространилась на другие органы, могут проявляться и другие симптомы. Все вышеперечисленные признаки не являются характерными именно для рака пищевода, так как они могут встречаться и при других заболеваниях. Для определения диагноза необходимо детальное обследование.

В настоящее время существуют различные направления лечения рака пищевода, которые могут использоваться как комплексно, так и по отдельности. Специалисты Израильского Онкоцентра назначают каждому пациенту индивидуальную схему лечения, на основании особенностей течения болезни, локализации опухолевого процесса и стадии рака.

Основными методами лечения рака пищевода являются хирургия и всё более активно применяемые эндоскопические методики. Хирургия включает в себя следующие виды операций:

  • Экстирпация пищевода
  • Операция Гарлока
  • Операция Льюиса

Эндоскопическое лечение не настолько травматично. Оно применяется на более ранних стадиях онкологии пищевода. Существует несколько вариантов этой процедуры: эндоскоп вводится через ротовую полость, на его конце прикреплена мини-камера для контроля хода операции, хирургическая петля или лазер.

Для того, чтобы расширить просвет пищевода, выполняется бужирование с помощью специальных гибких цилиндрических инструментов. При правильной схеме лечебных мероприятий 70% пациентов возвращают способность питаться твердой пищей.

Лучевая терапия при раке пищевода

В нашей клинике применяют такие эндоскопические методы лечения:

  • Эндоскопическая резекция слизистой пищевода
  • Фотодинамическая нетермическая деструкция
  • Лазерная деструкция
  • Дилатация (расширение) суженной области пищевода
  • Реканализация просвета пищевода
  • Эндопротезирование

Важно понимать, что рак — это не приговор, и провести комплексное лечение. Врачи дают хорошие прогнозы на лечение начальных стадий онкологии.

ЛТ при операбельной опухоли проводится курсами до хирургического вмешательства и после него. До хирургии лучевая терапия производится при недифференцированных и инфильтративной формах рака, а также если опухоль располагается в средней трети пищевода, то есть в анатомической области, где сложно выполнить радикальное удаление злокачественного новообразования.

После оперативного вмешательства лучевая терапия проводится, если при операции не получилось полностью убрать опухоль или если есть риск распространения опухолевых частичек в прилегающие ткани. При неоперабельных опухолях лечение лучами применяется в комплексе с химиотерапией, в результате чего происходит быстрый распад раковых клеток.

Томотерапия — это современный прорыв в лечении онкологических патологий, а в определенных случаях она становится незаменимой. С появлением этого метода существенно возросли шансы благополучной борьбы даже с очень разросшимися раковыми опухолями, при этом очаги новообразований получают специально рассчитанные для них дозы облучения в требуемом объеме, а здоровые близлежащие органы защищены от влияния ионизирующего излучения.

Рак пищевода: симптомы, диагностика и лечение рака пищевода в УТЦИнновационные решения в TomoClinic

Высочайшая точность дозировки облучения дает возможность использовать томотерапию даже для облучения нескольких локализаций метастазированных органов. Если в прежние времена для воздействия на внутреннюю опухоль, занимающую большую площадь, требовались длительные и тяжелые сеансы облучений, то с открытием томотерапии весомый прогресс в лечении возможно заметить за более короткий срок. Всего за один сеанс томотерапия может охватить целые «россыпи» опухолей, что позволяет специалистам отслеживать мельчайшие нюансы в изменении размеров и места локализации опухолей.

Лечение лучевой терапией

Кроме этого в TomoClinic представлено такое высокоточное оборудование, как Elekta Synergy®, которое также уберегает от негативного воздействия лучей здоровые ткани и органы, поражая лишь опухоль. Качество интенсивности ЛТ при этом контролирует система IGRT, а точность попадания лучей в опухоль становится высокой благодаря интегрированному мультилепестковому коллиматору.

Раковая опухоль пищевода — злокачественное новообразование, чаще всего чувствительное к химиотерапевтическим препаратам. Химиотерапия — это воздействие на онкологическое новообразование специальными химическими веществами. Они провоцируют остановку разрастания образования и гибели раковых клеток.

Отдельное применение препаратов химиотерапии оказалось недостаточно эффективно, поэтому сегодня этот метод применяется в комбинации с ЛТ. В этом случае эффективность лечения достигает 45%.

Курс химиотерапии и ЛТ проводится за 14-21 день до оперативного вмешательства. Такая схема дает возможность в разы увеличить шансы на успех лечения. Принцип действия лучевой терапии при злокачественных опухолях основан на воздействии ионизирующим излучением. Новообразование более восприимчиво к такому облучению, нежели здоровые ткани и органы.

Лучевое лечение может использоваться как до операции, так и после нее. Помимо этого, лучевая терапия часто выполняется при рецидиве опухоли после хирургии. Применение химиопрепаратов в комбинации с лучевой терапией дает хороший эффект: они подавляют жизнедеятельность раковых клеток и уничтожают их.

Химиотерапевтические препараты различаются по группам. Их вид, дозировка и способ использования, как и курс, зависят от типа опухоли, размеров злокачественного новообразования, стадии патологии и наличия метастазирования.

Так как химиотерапевтические препараты вводятся непосредственно в вену, они оказывают воздействие на все органы и ткани больного, поэтому и развиваются крайне неприятные побочные эффекты. Но это не так страшно, потому как эффект от химиотерапии в совокупности с лечением лучами чаще положительный. После лечения человек может вернуться к полноценной жизни.

Особое внимание уделяется подготовке пациентов к операции. Организм больного часто находится в сильном истощении, поэтому пациенту каждый день вводят витамины, питательные жидкости, белковые препараты.

Цель лечения:
•     полное или частичное удаление органа со злокачественным новообразованием;
•     достижение полной или частичной регрессии, стабилизации опухолевого процесса
 Тактика лечения.
Выбор методов лечения рака пищевода зависит от многих факторов, в том числе размеров самой опухоли, вовлечения в процесс других органов, тканей, лимфатических узлов. Важным моментом является наличие у пациента сопутствующих заболеваний (тяжелые болезни сердца, легких, почек). Специалисты учитывают все эти факторы. Для пациента разрабатывают индивидуальный план, который может состоять из хирургического лечения и/или химиотерапии и/или лучевой терапии, или их комбинации.
Радикальная операция (субтотальная резекция или экстирпация пищевода с регионарной лимфодиссекцией) является общепризнанным стандартом в лечении больных резектабельным раком пищевода.
Паллиативные операции играют также важную роль в системе оказания помощи этой категории больных, обеспечивают устранение дисфагии как наиболее существенного проявления заболевания.
У 80-90% больных злокачественные опухоли данной локализации диагностируются в III-IV стадиях, в связи с чем только для 10-15% больных возможно радикальное хирургическое и комбинированное лечение.
Послеоперационная лучевая терапия в СОД 50Гр применяется в случае нерадикального удаления опухоли или опухолевого роста в крае отсечения пищевода. Лучевая терапия, полихимиотерапия и химиолучевое лечение приобретают самостоятельное значение в случае исходной нерезектабельности карцином пищевода и при наличии отдаленных метастазов, а также противопоказаний к хирургическому лечению и отказе больного от оперативного вмешательства.
Лучевая и химиолучевая терапия как самостоятельный метод лечения может применяться при локализации опухоли в шейном отделе пищевода.
Паллиативные операции (наложение гастростомы или еюностомы, стентирование пищевода) выполняются по жизненным показаниям в случае нерезектабельности опухолевого процесса, при наличии отдаленных метастазов, неэффективности химиолучевого лечения, кахексии и развитии пищеводных фистул, но иногда могут выполняться с целью подготовки пациента перед операцией (еюностомия, стентирование).
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение является основным методом при резектабельном раке пищевода с метастатическим поражением регионарных лимфоузлов и без него. Хирургическое лечение предполагает резекцию или экстирпацию пищевода с отступлением от краев опухоли более 5 см и обязательным выполнением двухзональной лимфодиссекции.
Возраст не является противопоказанием к оперативному вмешательству.
Объем оперативного вмешательства определяется локализацией и распространенностью
опухолевого поражения и включает:
1. ясубтотальную резекцию пищевода с заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой абдоминоторакальным доступом с внутриплевральным анастомозом (операция Ivor Lewis), выполняемую как открытым, «традиционным» способом так и мининвазивным;
2. экстирпацию пищевода торакоабдоминоцервикальным доступом с заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой или колоноэзофагопластикой с анастомозом на шее (операция McKeown) выполняемую как открытым, «традиционным» способом так и мининвазивным;
3.      резекцию нижнегрудного отдела пищевода и проксимального отдела желудка из комбинированного левостороннего торакофренолапаротомного доступа (Osawa-Garlok) при нижнегрудной локализации опухоли с/без перехода на кардиальную часть желудка. При поражении внутригрудного отдела пищевода показано выполнение регионарной лимфодиссекции: удаление регионарных медиастинальных и абдоминальных лимфоузлов.
При комбинированной экстирпации пищевода с резекцией трахеи, главных бронхов, аорты и других жизненно важных структур возможна отсроченная пластика пищевода после формирования эзофаго- и гастростомы.
Оперативные вмешательства сопровождаются лимфодиссекцией, в зависимости от уровня выполнения разделяют: стандартную двухзональную (2S), расширенную двухзональную (2F) и трехзональную лимфодиссекцию.
Рецидив
Хирургические вмешательства (индивидуализированно):
•      различные по объему радикальные и паллиативные оперативные вмешательства;
•      эндоскопическое разрушение опухоли;
•      установка стентов.
Паллиативная химиотерапия (индивидуализированно).
Критерии эффективности лечения
Эффект от проведенного лечения оценивается по критериям ВОЗ:
Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель.
Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
Стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
Прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения.
Немедикаментозное лечение:
Двигательные режимы, используемые в больницах и госпиталях, делятся на: I — строгий постельный, II — постельный, III — палатный (полупостельный) и IV — свободный (общий). 
При проведении неоадъювантной или адъювантной химиотерапии — режим III (палатный). В раннем послеоперационном периоде — режим I (строгий постельный), с дальнейшим его расширением до II, III по мере улучшения состояния и заживления швов.
Диета. Для больных в послеоперационном периоде – голод, с переходом на стол №1, 1а. Для пациентов получающих химиотерапию стол — №1, 1а.
Соблюдение диеты в послеоперационном периоде, для больных раком пищевода -пожизненное. 
 Медикаментозное лечение:
Химиотерапия
Химиотерапия – это медикаментозное лечение злокачественных раковых опухолей, направленное на уничтожение или замедление роста раковых клеток с помощью специальных препаратов, цитостатиков. Лечение рака химиотерапией происходит систематически по определенной схеме, которая подбирается индивидуально. Как правило, схемы химиотерапии опухолей состоят из нескольких курсов приема определенных комбинаций препаратов с паузами между приемами, для восстановления поврежденных тканей организма.
Химиотерапия проводится в составе неоадъювантной химиолучевой терапии с последующей операцией, в составе химиолучевой терапии или самостоятельно в случае исходной нерезектабельности карцином пищевода и при наличии отдаленных метастазов, а также противопоказаний к хирургическому лечению (при отсутствии противопоказаний к химиотерапии) и отказе больного от оперативного вмешательства.
Существует несколько видов химиотерапии, которые отличаются по цели назначения:
•  неоадъювантная химиотерапия опухолей назначается до операции, с целью уменьшения неоперабельной опухоли для проведения операции, а так же для выявления чувствительности раковых клеток к препаратам для дальнейшего назначения после операции.
•  адъювантная химиотерапия назначается после хирургического лечения для предотвращения метастазирования и снижения риска рецидивов.
•  лечебная химиотерапия назначается для уменьшения метастатических раковых опухолей.
В зависимости от локализации и вида опухоли химиотерапия назначается по разным схемам и имеет свои особенности.
Показания к химиотерапии:
•  неоадъювантная гистологически верифицированные ЗНО пищевода;
•  при лечении нерезектабельных опухолей;
•  отдаленные метастазы или отдаленных лимфатических узлах;
•  рецидив опухоли;
•  удовлетворительная картина крови у пациента: нормальные показатели гемоглобина и гемокрита;
•  сохраненная функция печени, почек, дыхательной системы и ССС;
•  возможность перевода неоперабельного опухолевого процесса в операбельный;
•  отказ пациента от операции;
•  улучшение отдаленных результатов лечения при неблагоприятных гистотипах опухоли (низкодифференцированный, недифференцированный).
Противопоказания к химиотерапии:
Противопоказания к химиотерапии можно разделить на две группы: абсолютные и относительные.
Абсолютные противопоказания:
·     гипертермия