Послеоперационное лечение при раке легкого

0
63

Бронхоплевральные осложнения

Бронхоплевральные осложнения (несостоятельность культи бронха или бронхиальный свищ, несостоятельность анастомоза при реконструктивно-пластических операциях на бронхах и трахее, эмпиема плевры) относятся к наиболее тяжелым и опасным.

Предпосылкой для развития осложнений являются особенности и погрешности оперативной техники, нарушение кровоснабжения стенок бронха, инфицирование плевральной полости, низкие репаративные возможности организма.

До последнего времени бронхиальный свище эмпиемой плевры, наблюдавшийся У 2-16% больных после пневмонэктомии, является основной причиной летальных исходов в послеоперационном периоде.

По материалам В.П. Харченко и И.В. Кузьмина (1994), несостоятельность культи главного бронха и трахеобронхиального анастомоза развилась у 9,8% больных, причем за 25 лет этот показатель в целом изменился незначительно (в пределах 4,6-11,6%).

После предоперационной лучевой терапии по классической методике фракционирования дозы бронхиальный свищ возник в 14,2% случаев, в отсутствие облучения — в 8,4%.

onkop_t4.1.jpg

S.P. Vester и соавт. (1991) сообщают о формировании 33 (1,7%) бронхиальных свищей после 1773 различных операций на легких, из них 23 образовались после 506 пневмонэктомий, что составляет 4,5%. У 20 больных была проведена предоперационная лучевая терапия или химиотерапия.

L.P. Faber и W. Piccione (1996) выделяют общие (системные) и локальные факторы, способствующие развитию бронхиального свища, особенно у больных раком легкого. К общим факторам относят ослабленный организм больного и всегда наличие у него последствий воспалительного процесса.

Почти у всех больных раком легкого отмечается дефицит массы тела, и репаративные возможности организма у них часто низкие. При центральном раке с эндобронхиальным ростом опухоли развивается пневмонит с хронической инфекцией.

Неоадъювантная лучевая терапия или химиотерапия ослабляет и истощает организм больного, нередко сопровождается лейкопенией, вызывает деструкцию мелких сосудов и фиброз тканей, что также оказывает негативное влияние на заживление культи бронха.

D.K. Kaplan и соавт. (1987) указывают и на такие причины возникновения бронхиального свища, как деваскуляризация в связи с чрезмерной диссекцией перибронхиальных тканей, перибронхиальная инфекция, обусловленная применением нерассасывающегося шовного материала, хронический бронхит, плохое сопоставление слизистой оболочки, длинная культя и недостаточный опыт хирурга.

Частота развития этого осложнения, несомненно, зависит от объема оперативного вмешательства, способа ушивания и илевризации культи бронха. Для его предупреждения рекомендуют оставлять как можно более короткую культю, сохранять васкулиризацию бронха и как можно меньше травмировать его в процессе выделения и обработки.

Применение сшивающих аппаратов и различных методик плевризации культи бронха, улучшение предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных (санационная бронхоскопия и др.) способствовали заметному снижению частоты образования бронхиального свища.

Однако надежды, которые возлагались на механическое ушивание культи бронха с помощью отечественных аппаратов, оправдались не полностью, так как этот способ имеет ряд недостатков. При наложении механического танталового шва происходит раздавливание стенок бронха браншами сшивающего аппарата, часто не все скрепки правильно сгибаются, нередко остается длинная культя, особенно слева.

Ручная обработка бронха лишена этих недостатков: можно сформировать короткую культю (что исключает образование большого слепого мешка), реваскуляризация которой происходит быстрее, с меньшими нарушениями трофики, обработку бронха удается провести с минимальной травмой.

если за период с 1960 по 1980 г. частота образования бронхиального свища составляла 7,9% по отношению к числу оперированных, то за период с 1981 по 1997 г. это осложнение констатировано лишь у 1,8% больных.

Несостоятельность швов, или бронхиальный свищ, по-прежнему часто наблюдается после расширенных и комбинированных пневмонэктомий, особенно с резекцией бифуркации трахеи.

Послеоперационное лечение при раке легкого

После типичной пневмонэктомий и резекции легкого несостоятельность культи зарегистрирована лишь у 1% больных. Тенденция к снижению частоты образования бронхиального свища наблюдается во многих торакальных клиниках.

Основным осложнением при лобэктомий с циркулярной резекцией бронхов является несостоятельность межбронхиального анастомоза: частота его колеблется в широких пределах — от 2-5% (Харченко В. П., 1975; Родионов В.В. и др., 1981; Luke D., 1979; Keszler P., 1980; Tsuchiya R., 1995) до 7-10% (Добровольский P.C., 1983; Paulson D., 1970; Lantin F., 1978).

Данное осложнение обычно возникает через 2-4 нед после операции. По сводным данным 18 клиник мира, обобщенным Р.С. Добровольским (1983), это осложнение наблюдалось в среднем у 63 (4,1%) из 1546 больных.

В МНИОИ им. П.А. Герцена после 215 лобэктомий с циркулярной резекцией бронхов несостоятельность межбронхиального анастомоза констатирована у 4 (1,9%) больных. В патогенезе этого осложнения существенное значение имеют погрешности хирургической техники, чрезмерное натяжение при формировании анастомоза, адаптация сшиваемых краев бронхов, а также неадекватная санация трахеобронхиального дерева.

С целью предупреждения осложнения бронхи пересекают по связке без нарушения целости хрящевых полуколец, линию анастомоза укрывают лоскутом костальной плевры на ножке, фиксированной к бронхам отдельными узловыми швами или биологическим клеем МК-8.

К поздним осложнениям бронхопластических операций относится стеноз анастомоза (грануляционный, рубцовый), который наблюдается у 10-30% больных (Добровольский Р.С., 1983; Харченко В.П. и др., 1993; Tsuchiya R., 1995; Faber L., Piccione W., 1996).

У всех пациентов грануляционный стеноз был ликвидирован с помощью электро-и(или) лазерной коагуляции через ригидный или фибробронхоскоп. Одному больному после средней лобэктомий с резекцией промежуточного и нижнедолевого бронхов по поводу рубцового стеноза выполнена реоперация — нижняя лобэктомия с сохранением верхней доли.

Совершенствование хирургической техники, хорошая адаптация анастомоза, использование современного шовного материала способствовали значительному снижению частоты развития стеноза, особенно рубцового. В литературе приведены наблюдения успешного применения протезов (Tsuchiya R., 1996) и реоперации в виде завершающей пневмонэктомий (Ginsberg R., 1998).

onkop_r5.71.jpg

Поданным Р.А. Гагуа(1990), несостоятельность культи бронха после пневмонэктомий, выполненной по поводу рака легкого, имела место в 12,3% наблюдений. Применение методики ручной бескультевой обработки бронха, разработанной в МНИОИ им. П.А.

Герцена, позволило автору значительно снизить частоту развития этого осложнения по сравнению с этим показателем при использовании механического способа (2,3 и 15,2% соответственно). При «лоскутной» методике обработки культи бронха ее несостоятельность не возникала.

К. Al-Kattan и соавт. (1994) также являются сторонниками проведения ручной обработки культи бронха. После пневмонэктомий с использованием полипропилена это осложнение возникло только у 7 (1,3%) из 530 больных.

Другие хирурги с этой целью используют межреберные мышцы с одноименной артерией (Rendina Е.А. et al., 1994), переднюю лестничную мышцу (Pairolero Р.С. et al., 1983; Regnard J.F. et al., 1994), медиастинальную плевру с перикардиальной жировой клетчаткой или вилочковой железой (Faber L.R., Piccione W., 1996), сальник (Mathisen D.J., 1988).

За рубежом широкое распространение получила методика аппаратной обработки бронха. Имеются сторонники и противники этого метода, отдающие предпочтение ручному шву. Результаты сравнительной оценки эффективности механического и ручного швов опубликовали шведские хирурги А. Peterffy и H Е. Calabrese (1989).

Из 298 больных у половины использован американский сшивающий аппарат ТА-30, у другой половины бронх ушивали обычными ручными швами хромированным кетгутом. Бронхиальный свищ развился соответственно у 1 и 3% больных.

Авторы сделали заключение, что наложение механических швов быстрее осуществляют, они не создают условий для инфицирования плевральной полости, обеспечивают равномерное и плотное закрытие просвета бронха с незначительными нарушениями кровообращения в его культе.

В хирургии рака легкого существуют ситуации, когда применение метода аппаратной обработки при пневмонэктомии абсолютно противопоказано: первая — поражение опухолью главного бронха соответственно Т2 и Т3, вторая — проведение неоадьювантной лучевой или химиотерапии.

В первой ситуации ушивание бронха с помощью аппарата не обеспечивает необходимый онкологический радикализм, а при ручной обработке и пересечении бронха скальпелем (или плазменным скальпелем), срочном гистологическом исследовании тканей, расположенных по краю резекции, в случае необходимости возможна резекция культи или бифуркации трахеи.

Bo-второй ситуации методика ручной бескультевой обработки бронха нивелирует патологические изменения, возникающие после лучевой терапии, в результате чего не увеличивается частота образования бронхиального свища, что, по нашим данным и материалам многих хирургов, имеет место при наложении аппаратного шва.

Методы лечения этого осложнения широко освещены в литературе. Следует лишь отметить, что при небольших свищах (до 4 мм), особенно образующихся после лобэктомии, эффективно также введение криопреаипитата и тромбина через фибробронхоскоп (Torre М., 1994).

Какие прогнозы после операции при раке легких?

Дать однозначный ответ на вопрос, сколько можно прожить с раком легких без операции, очень сложно ведь это зависит от типа и стадии заболевания. При немелкоклеточном раке на стадиях 3B-4A пятилетний рубеж преодолевает 26% и 10% людей соответственно. Но это при условии применения других методов лечения.

Мелкоклеточный рак легких хорошо отвечает на химиотерапию и лучевую терапию. Однако процент пятилетней выживаемости при этом типе онкологии не превышает 31% даже на ранних стадиях и применении других методов лечения.

Какое лечение назначают после операции при раке легких?

Послеоперационное лечение при раке легкого

Операция на легких связана с такими осложнениями, как кровотечения и инфекции. Однако этого легко избежать, доверив свое здоровье опытному врачу и клинике с соответствующими условиями. Одним из осложнений после хирургического лечения считается рецидив болезни.

При раке легких после операции часто назначают химиотерапию. Цель послеоперационного лечения химиопрепаратами – уничтожить клетки рака, которые возможно остались в организме пациента.

Прогноз для жизни при лечении рака легких однозначно улучшается.

Лечение рака легких проводится тремя методами:

  • Оперативное лечение;
  • Лучевая терапия;
  • Химиотерапия.

Очень часто возникает необходимость в комбинации нескольких методов.

Хирургическое лечение заключается в удалении доли, нескольких долей или целого легкого и не редко с лимфатическими узлами.

Пациенты боятся удалять орган, не знают, живут ли с одним легким после онкологии, но после объяснений лечащим врачом, соглашаются на операцию, услышав, сколько живут после операции по поводу рака легких без рецидива.

При лечении, например, лимфомы легкого прогноз благоприятный и пятилетняя выживаемость составляет около шестидесяти процентов. Так же высокий процент пятилетней выживаемости в случае радикального удаления легкого при раке, прогноз становится благоприятный.

Прогноз для жизни в случае возникновения гидроторакса легких при онкологии считается неблагоприятным. В этом случае многие хирурги выполняют торакоцентез, который дает только временное облегчение. Прогноз в случае гидроторакса при раке улучшается, если выполняется плевродез. Процедура выполняется с использованием склерозирующих препаратов.

Если в больных возникает кахексия, пневмонии, легочное кровотечение при раке легких прогноз для жизни считается неблагоприятным. Эти состояния требуют немедленного оказания медицинской помощи.

Все виды медицинской помощи в круглосуточном режиме оказывает Юсуповская больница. Современное учреждение с огромным количеством высококвалифицированных работников и новым оборудованием. Диагностика и лечение осуществляется с учетом ведущих клиник Европы.

Осложнения раннего послеоперационного периода

Лишь 10-35% больных, обратившихся за помощью, допускаются к оперативному лечению рака лёгких и только 25-45% людей, перенесших операцию, живут более 5 лет.

Рак лёгких очень быстро метастазирует, поэтому, оперируя злокачественное новообразование лёгких, нельзя удалить сегмент или долю лёгкого. Необходима тотальная резекция лёгкого с совместным удалением не только близлежащих лимфоузлов, но и жировой клетчатки корня лёгкого и средостения.

К послеоперационному риску относятся возникновение лёгочного кровотечения, присоединение различных гнойничковых инфекций (с развитием сепсиса), образование свища из-за несостоятельности культи бронха на месте операции, высокая вероятность скопления экссудативной жидкости из-за развития плеврита на месте операции.

Относительно стабилен средний показатель послеоперационной летальности при реконструктивно-пластических операциях на бронхах у больных раком легкого. По сводным данным, обобщенным С.Р. Добровольским (1983), после 1793 лобэктомии с резекцией и пластикой бронхов, выполненных в 21 отечественной и зарубежной клинике, послеоперационная летальность составила 9,1%.

Сводные данные отечественных и зарубежных хирургов о послеоперационной летальности при лобэктомии с резекцией бронхов представлены в табл. 5.8.

Таблица 5.8. Летальность после лобэктомии с резекцией и пластикой бронхов при раке легкого (1980-1994)*В том числе циркулярная резекция бронхов.

Непосредственные результаты, особенно послеоперационная летальность, хирургического лечения больных с другими злокачественными, а также доброкачественными опухолями легких лучше, чем при раке данной локализации.

Следует отметить, что и при этих опухолях легких выполняли сложные оперативные вмешательства, включая расширенную и комбинированную пневмонэктомию с резекцией бифуркации трахеи, лобэктомию с резекцией и пластикой бронхов, изолированную резекцию бронхов с бронхо-бронхиальным анастомозом, а при карциноидах — с полибронхиальными анастомозами и сохранением всего легкого (табл. 5.9).

Таблица 5.9. Частота выполнения оперативных вмешательств разного объема при карциноидных опухолях легкого (данные МНИОИ им. П.А. Герцена)

Из 191 больного с карциноидными опухолями после операций от различных осложнений умерли 5, послеоперационная летальность составила 2,6%. Причинами смерти послужили тромбоэмболия легочной артерии (у 1), прободная язва кишки с фиброзно-гнойным перитонитом (у 1), внутриплевральное кровотечение (у 1), несостоятельность культи бронха с эмпиемой (у 1) и острая сердечнососудистая недостаточность (у 1).

Из 138 больных со злокачественными неэпителиальными опухолями легких у 34 (27,6%) выполнена пневмонэктомия, включая расширенную и комбинированную пневмонэктомию с резекцией бифуркации трахеи (у 6), у 64 (46,4%) — лобэктомия и ее варианты, включая бронхопластическую (у 22), у 32 (23,2%) — сегментэктомия или атипичная сублобарная резекция, у 8 (5,8%) — пробная торакотомия. После операции от осложнений умерли 5 больных, послеоперационная летальность составила 3,5%.

При доброкачественных опухолях легких выполнено 392 оперативных вмешательства: пневмонэктомия — у 30 (7,6%), из них у 3 с резекцией бифуркации трахеи, у 87 (22,3%) — лобэктомия и ее варианты, из них у 24 с резекцией и пластикой бронхов;

у 21 (5,4%) — изолированная резекция бронха(ов), бронхотомия и удаление опухоли, циркулярная резекция трахеи; у 71 (18,1%) — экономная сублобарная резекция; у 167 (42,6%) — энуклеация или прецизионное удаление опухоли; у 16 (4,1%) — эндоскопическое удаление опухоли.

Следовательно, при этих опухолях у абсолютного большинства (92,4%) больных выполнены органосохраняюшие и функционально щадящие операции. Правда, при лобэктомий нередко возникает необходимость выполнять манипуляции на открытых бронхах — бронхотомию с целью «вывихивания» опухоли и создания условий для выполнения операции такого объема.

Делать ли операцию при раке легких

При осуществлении лобэктомий у больных с доброкачественной опухолью легкого ручная бескультевая обработка бронха является методом выбора. Только при данной опухоли оправдана сверхминимальная операция типа ее энуклеации или прецизионного удаления, удельный вес которых в наших наблюдениях составил 42%.

После операций от осложнений умерли 5 больных, послеоперационная летальность составила 1,3%, т.е. была в 5 раз ниже, чем при раке, и в 2 раза ниже, чем при других злокачественных опухолях.

Несмотря на расширение показаний к хирургическому лечению больных раком и другими опухолями легких, включение в этот контингент пациентов старше 70 лет, с сопутствующими заболеваниями, перенесших инфаркт миокарда, с распространенным, далеко зашедшим опухолевым процессом (соответственно Т3-4, N2-3), за последние два десятилетия достигнуты значительные успехи в улучшении непосредственных результатов лечения и уменьшении послеоперационной летальности (табл. 5.10).

Таблица 5.10. Динамика показателей летальности после операций, производимых по поводу опухолей легких (данные МНИОИ им. П.А. Герцена)

Дальнейшее улучшение непосредственных результатов хирургического лечения больных с опухолями легких возможно при более тщательном изучении патофизиологических сдвигов в организме больного, подготовке сердечно-сосудистой и дыхательной систем до операции и рациональном ведении больного в послеоперационном периоде, совершенствовании техники операции [применение физических методик (плазменный скальпель, ультразвук и др.) и современного шовного материала] и мероприятий по предупреждению осложнении.

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.

Наиболее грозным осложнением является внутриплевральное кровотечение, объем и интенсивность которого могут быть разными в зависимости от его причины. Массивное кровотечение, сопровождающееся внезапным ухудшением состояния больного, быстрым снижением АД, уровня гемоглобина и Ht, выраженной тахикардией, обычно связано с дефектом хирургического гемостаза.

Клиническая картина внутриплевральной кровопотери, постепенно развивающейся на фоне проводимой инфузионно-трансфузионной терапии, может быть смазанной, в связи с чем нередко возникают трудности при ее диагностике и принятии решения о методе терапии (консервативная или реторакотомия).

В этом случае принятие решения лучше не откладывать и добиваться уточнения диагноза в максимально короткие сроки, так как в дальнейшем развиваются вторичные нарушения свертываемости крови, маскирующие своевременно нераспознанные первичные.

При постепенно усиливающемся внутриплевральном кровотечении необходима дифференциальная диагностика между недостаточным хирургическим гемостазом и коагулопатией. В первом случае показана реторакотомия, во втором — консервативная терапия коагулопатии.

Сложность диагностики усугубляется тем, что хирургическое кровотечение из сосудов небольшого диаметра, происходящее постепенно, на фоне нормальных показателей свертывающей системы крови, может сопровождаться быстрым образованием внутриплеврального сгустка, а по дренажам отделяется сыворотка с незначительной примесью гемоглобина и низким уровнем гематокрита.

В результате этого клинически создастся впечатление наличия обычного отделяемого из раны и отсутствия кровотечения, тем более что точная рентгенологическая диагностика свернувшегося гемоторакса у больного, находящегося в кровати, возможна только при достижении его значительного объема — до 500 мл.

Главным критерием диагностики в таких случаях является динамика клинических показателей кровообращения (АД, ЧСС, ЦВД) и показателей коагулограммы. При нарастающем снижении уровня общего гемоглобина и Ht, высоком уровне этих показателей в отделяемом по дренажам, тенденции к гипотензии и тахикардии при нормальной коагулограмме или гиперкоагуляции следует с уверенностью констатировать хирургическое кровотечение.

Диагноз коагулопатического кровотечения, которое у пациентов с исходно нормальной коагулограммой после торакальных операций возникает редко (кроме случаев массивной операционной кровопотери), может быть установлен только при получении данных о нарушении процессов свертывания на основании результатов оценки коагулограммы, что будет означать отказ от торакотомии и применение соответствующей консервативной тактики (восполнение объема кровопотери и дефицита свертывающих факторов путем переливания свежезамороженной плазмы, свежей донорской крови, фибриногена).

Необходимо иметь в виду возможность развития после операций на легких местного или даже общего фибринолиза как важного фактора, способствующего возникновению коагулопатических кровотечений, обусловленного чрезмерным выбросом биологически активных веществ кининового ряда при травме легкого.

Лучшим способом профилактики и лечения фибринолиза является внутривенное введение ингибиторов кининогенеза, которое начинают непосредственно перед началом операции, продолжают во время нее (суммарно 50000 ME контрикала, а при кровопотере свыше 1,5 л до 100000 ME) и в первые 2-3 сут послеоперационного периода (30000-60000 ME в сутки в зависимости от объема кровопотери).

Собственный многолетний опыт показывает, что использование такой тактики позволяет полностью предотвратить фибринолитические кровотечения после торакальных операций.

умеренной гемодилюции (Ht 30-32%), ранней активизации больного после операции, применения реологически активных средств, среди которых наряду с зуфиллином (по 5-10 мл 2,4% раствора внутривенно 3 раза в сугки) важное место занимает один из нестероидных противовоспалительных препаратов (кетопрофен, кеторолак, диклофенак или ацелизин по 2-3 г в сутки внутривенно капельно в разведении на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида) (см. табл. 4.1).

Таблица 4.1. Схема послеоперационного обезболивания торакальных больных

В раннем послеоперационном периоде после расширенной пневмонэктомии со вскрытием перикарда возможно вывихивание сердца, которое может сопровождаться угрожающими симптомами: внезапным снижением АД, синдромом верхней полой вены, тяжелыми нарушениями ритма сердца.

реабилитация после операции по удалению рака легких

Как правило, после операции по удалению рака легких, пациент примерно 2-7 дней находится под капельницей, а в его грудь введены системы дренажа. Для облегчения боли ему назначают болеутоляющую терапию.

Длительность реабилитации после операции по удалению рака легких отличается в каждом отдельном случае. Некоторые пациенты восстанавливаются быстрее, некоторые медленнее – все зависит от общего состояния здоровья и возможностей организма. Ускорить выздоровление возможно с помощью специальных упражнений. Больному спустя некоторое время после операции нужно начинать разминать тело и по возможности двигаться. С каждым пациентом после перенесенной операции работает физиотерапевт, который учит дыхательным упражнениям и помогает прийти в норму.

Какое лечение назначают после операции при раке легких?

Операция на легких связана с такими осложнениями, как кровотечения и инфекции. Однако этого легко избежать, доверив свое здоровье опытному врачу и клинике с соответствующими условиями. Одним из осложнений после хирургического лечения считается рецидив болезни. Иногда после операции может потребоваться дополнительное лечение рака легких, которое поможет снизить риск возвращения болезни.

При раке легких после операции часто назначают химиотерапию. Цель послеоперационного лечения химиопрепаратами – уничтожить клетки рака, которые возможно остались в организме пациента.

Какие прогнозы после операции при раке легких?

Если у пациента немелкоклеточный рак легких на ранней стадии, то после операции прогноз будет достаточно благоприятным. Оперативное лечение в комбинации с другими методами терапии на 1-2 стадиях заболевания дают положительный результат (5-летнюю выживаемость) в 70-90% и 53-60% случаев соответственно. Это означает, что при раке легких после операции люди живут минимум 5 лет, а некоторые живут 10-15 лет и более.

Дать однозначный ответ на вопрос, сколько можно прожить с раком легких без операции, очень сложно ведь это зависит от типа и стадии заболевания. При немелкоклеточном раке на стадиях 3B-4A пятилетний рубеж преодолевает 26% и 10% людей соответственно. Но это при условии применения других методов лечения.

Мелкоклеточный рак легких хорошо отвечает на химиотерапию и лучевую терапию. Однако процент пятилетней выживаемости при этом типе онкологии не превышает 31% даже на ранних стадиях и применении других методов лечения.

Сколько стоит операция при раке легких?

Цены на разные типы операций при раке легких мы собрали в специальной статье. Для индивидуального расчета стоимости операции и других необходимых при раке легких методов лечения оставьте обращение на нашем сайте, врач-координатор MediGlobus свяжется с вами и бесплатно проконсультирует вас.

Получить Бесплатную Смету

Отзывы об операции при раке легких

«В сентябре 2017 года мой брат с подозрением на онкологию поехал в Израиль. В клинике Ихилов после диагностики подтвердили диагноз – рак легкого. Не откладывая сделали операцию, удалили пораженную долю легкого и лимфоузлы. К счастью, метастазы не были выявлены. Еще до поездки в клинику мы начитались отзывов о том, как сложно восстановиться после операции рака легких. Однако в больнице создали все условия, чтобы максимально способствовать восстановлению. С нами работал психолог, физиотерапевт, первое время проводили болеутоляющую терапию. Брат достаточно быстро восстановил прежнюю форму и все ужасы болезни были позади…» Елена, Россия.

Профилактика нарушения дыхания

Дооперационная профилактика пневмонии заключается в психологической подготовке больного с целью обеспечить его сознательное, активное поведение в раннем послеоперационном периоде.

Необходимы санация очагов инфекции, купирование острого бронхита, исследование микрофлоры бронхиального дерева, для того чтобы обеспечить проведение направленной антибактериальной терапии в последующем, санация полости рта и дыхательных путей, вплоть до проведения санационной бронхоскопии.

Интраоперационная профилактика пневмонии заключается в предупреждении аспирации мокроты и крови вдыхательные пути при вскрытии просвета бронха, безупречной оперативной технике, бережном отношении к сохраняемым отделам легкого, многократной санации бронхиального дерева во время наркоза и обязательном расправлении легкого на операционном столе в конце оперативного вмешательства.

Активное проведение мероприятий по предупреждению развития пневмонии в послеоперационном периоде преследует также важную цель — профилактика острой дыхательной недостаточности. В послеоперационном периоде развивается сложный комплекс дыхательных нарушений. Для их характеристики используют термины «обструктивные», «рестриктивные» и «смешанные».

Решающее значение в предотвращении развития пневмонии после операции имеют обеспечение адекватной проходимости трахеи и бронхов, особенно после трахеобронхопластических оперативных вмешательств и у больных, которым было проведено предоперационное облучение, а также улучшение микроциркуляции в малом круге кровообращения, стимуляция иммунных и репаративных процессов.

Основные мероприятия по профилактике нарушений дыхания и пневмонии с последующим развитием дыхательной недостаточности заключаются в качественной аналгезии, санации бронхиального дерева, разжижении бронхиального секрета, стимуляции кашля, улучшении реологических свойств крови и предупреждении спазма легочных капилляров, т.е. имеется много общих мер профилактики обструктивных и рестриктивных нарушений.

Особое место в профилактике пневмонии и дыхательной недостаточности является аналгезия в послеоперационной периоде. К ее современным методам относятся поддержание постоянной концентрации анестетика в крови и продленная перидуральная анестезия (лидокаином, морфином). Эти методы применяют в первые 3-5 дней после операции.

В дальнейшем более целесообразно использование ненаркотических анальгетиков (баралгин, анальгин), особенно в сочетании с нейролептиками и транквилизаторами. Многокомпонентность общей анестезии на всех этапах обеспечивает блокаду разных звеньев реакции организма на операционную травму и не вызывает длительной посленаркозной центральной депрессии.

Адекватная аналгезия позволяет раньше начать активизацию больного (на 2-е сутки его необходимо сажать в постели, а на 3-й он должен передвигаться по палате), проводить дыхательную гимнастику, обеспечивает возможность значительного повышения внутригрудного давления, являющегося необходимым компонентом кашля.

Повышению воздушности легкого способствуют проведение сеансов вспомогательной искусственной вентиляции легких, надувание больным резиновых игрушек, создание повышенного сопротивления на выдохе. Эти же мероприятия имеют большое значение в предупреждении экспираторного закрытия дыхательных путей.

При использовании дыхания с повышенным сопротивлением на выдохе ряд авторов рекомендуют в полуоткрытых системах применять фитонциды (лук, чеснок, экстракт эфирных масел из хвои), способствующие снижению частоты и остроты восходящего бронхита, а также проводить ингаляционную терапию.

В последнее время мы широко используем ультразвуковые ингаляторы, которые имеют ряд преимуществ по сравнению с парокислородными. Максимальная дисперсность аэрозоля (1-2 мкм) и возможность использовать несколько препаратов и подогрева исключают раздражение слизистой оболочки трахеобронхиального дерева.

При высокой вязкости мокроты, когда ингаляции антисептика малоэффективны, целесообразно использовать муколитики (мукомист, ацетидцистеин, мистаброн, дорназа, химотрипсин), которые разжижают мокроту путем расщепления сероводородных связей кислых сульфамуцинов, мукополисахаридов.

При трахсобронхите более эффективны сочетания этих препаратов с бропхолитиками (алупент, эуспиран, новодрин, ксантины) и аптигистаминные препараты. Воздействие на бронхиальный секрет оказывают также детергенты (термопсис, йодиды) и аэрозоли поверхностно-активных веществ (адмовон, эливайр). Последние препараты способствуют отделению мокроты вследствие эмульсионного эффекта.

В комплекс мероприятий, которые проводят с целью предотвращения развития нарушений микроциркуляции крови и послеоперационной пневмонии, включают препараты, улучшающие реологические свойства крови, — трентал, эуфиллин, ацетилсалициловую кислоту, дибазол, реополиглюкип.

Нарушения циркуляторного гомеостаза после операций на легких чаще всего являются следствием неадекватного кровезамещения во время операции. Следовательно, постоянное определение кровопотери и се адекватное возмещение являются основными условиями предупреждения нарушений в системе кровообращения.

Из существующих в настоящее время методик измерения операционной кровопотери достаточно точной является модификация весового метода. В МНИОИ им. П.А. Герцена с этой целью используют емкость для сбора использованного материала и платформу для стерильного материала, которые устанавливают на двух ярусах весовой площадки рычажных стрелочных весов.

Специальные противовесы позволяют определять потерю до 3 кг без опорожнения емкости. Кровопотерю можно измерять постоянно, причем для этого не требуется специальный персонал.

Состав инфузионных сред выбирают в зависимости от объема операционной кровопотери. При уменьшении объема циркулирующей крови (ОЦК) на 25-50% соотношение объемов перелитой крови и коллоидов не имеет принципиального значения, целесообразно не допускать снижения гематокритного числа ниже 30%.

Гемодилюцию лучше доводить до 20% и 20-25% объема кровопотери замещать свежей кровью. Подобная тактика кровезамещения позволяет добиться того, что дефицит ОЦК по отношению к исходному составляет 8% после лобэктомий и 5,5% после пневмонэктомий.

Согревание инфузионных растворов приводит к достоверному повышению температуры периферических тканей и уменьшению дефицита ОЦК в конце операции. Комплексное восполнение операционной кровопотери обеспечивает гладкое выполнение операции и течение послеоперационного периода.

Стимуляцию иммунных сил и репаративных процессов осуществляют с помощью переливания иммунизированной плазмы, гамма-глобулина, свежецитратной крови, введения иммунофана, Т-активина, комплекса витаминов, путем обеспечения полноценного питания больного.

Цены на услуги *

Наименование услуги     Стоимость
Консультация врача-химиотерапевта      Цена: 5 150 рублей
Проведение интратекальной химиотерапии      Цена: 15 450 рублей
МРТ головного мозга      Цена от 8 900 рублей
Химиотерапия      Цена от 50 000 рублей
Комплексная программа ухода за онкологическими больными и ХОСПИС      Цена от 9 690 рублей в сутки 
Программа онкодиагностики желудочно-кишечного тракта      Цена от 30 900 рублей
Программа онкодиагностики легких      Цена от 10 250 рублей
Программа онкодиагностики мочевыделительной системы      Цена от 15 500 рублей
Программа онкодиагностики «женское здоровье»           Цена от 15 100 рублей
Программа онкодиагностики «мужское здоровье»       Цена от 10 150 рублей

Получить Бесплатную Смету