Тактика лечения рака шейки матки по стадиям

0
5

Что такое шейка матки?

Шейка матки – является нижней и самой узкой частью матки (орган, состоящий из гладкой мышечной мускулатуры, и предназначенный для вынашивания плода). По виду выглядит как цилиндр, пропускающий через себя цервикальный канал, по структуре состоит из ткани, обогащенной коллагеном и мышечными волокнами.

Ведущие клиники в Израиле

Шейка матки делится на 2 отдела:

  • область над влагалищем;
  • влагалищная часть (1/3 шейки матки).

В стенках маточного перешейка находятся трубчатые железы, которые выделяют слизеобразное вещество, не позволяющее вредоносным микроорганизмам проникнуть из влагалища в матку. Аналогичную функцию внутри канала выполняют гребни и складки.

Классификация МКБ 10

N72 Цервицит

N81.2 Выпадение
шейки матки

N84.1 Полип шейки
маткиN86 Эрозия и эктропион шейки матки, включены декубитальная
(трофическая) язва, выворот шейки, исключена связь с воспалительной
болезнью шейки матки, в том числе цервицитом, эндоцервицитом,
экзоцервицитом (N72)

N88.0 Лейкоплакия
шейки маткиN87 Дисплазия
шейки матки (цервикальная интраэпителиальная неоплазия), исключена
карцинома in situ шейки матки (D06)

N87.0 Слабая
цервикальная дисплазия, цервикальная интраэпителиальная неоплазия I
степени (CIN I).Низкая степень
плоскоклеточных интраэпителиальных поражений (LSIL).

N87.1 Умеренная
цервикальная дисплазия, включена цервикальная интраэпителиальная
неоплазия II степени (CIN II)

цервикальная
интраэпителиальная неоплазия (CIN III) с упоминанием или без
упоминания о выраженной дисплазии/ Исключены: меланома in situ
шейки матки (D03.5) тяжелая дисплазия шейки матки БДУ (N87.

N87.9 Цервикальная
дисплазия неуточненнаяN88 Другие
невоспалительные болезни шейки маткиИсключены:
Воспалительные болезни шейки матки (N72), полип шейки матки
(N84.1)

N88.0 Лейкоплакия
шейки матки

N88.1 Старый разрыв шейки маткиИсключена: текущая
акушерская травма шейки матки (О71.3)

N88.2 Стриктура и стеноз шейки маткиИсключены: как осложнения
родов (О65.5)

N88.3
Недостаточность шейки маткиОбследование и помощь при
(предполагаемой) истмико-цервикальной недостаточности вне
беременности

N88.4
Гипертрофическое удлинение шейки матки

N88.8 Другие
уточненные невоспалительные болезни шейки маткиИсключена: текущая травма
(O71.3)

N88.9
Невоспалительная болезнь шейки матки неуточненная

А63.0 Аногенитальные (венерические) бородавки

N95.2 Постменопаузальный атрофический вагинит

Цены на лечение рака шейки матки в Турции

  • Объем диагностических процедур. Одним самых дорогостоящих методов диагностики является биопсия. Если у пациентки уже есть готовые стекла или парафиновые блоки после ее проведения, которые достаточно информативны для доктора, — процедуру не придется проходить повторно. Врач проводит ревизию по готовым блокам без повторного взятия материала. Если медицинских данных недостаточно или их необходимо уточнить, доктор назначает биопсию, и общая стоимость увеличивается.
  • Вид хирургического вмешательства. Если опухоль менее 2 см, врачи применяют операции по удалению шейки матки. При размере более 2 см — удаляют всю матку. Такая операция сложнее, а потому цена на нее выше.
  • Стадия рака. На поздних стадиях рака шейки матки метастазы развиваются в других тканях и органах. В этом случае врачи в дополнение к хирургической операции назначают комплексное лечение: химиотерапию, лучевую и иммунотерапию. Комплекс лечебных процедур стоит дороже.
  • Страна. В сравнении с Израилем, Южной Кореей или Германией, лечение в Турции дешевле. Это вызвано экономической политикой страны — качество медицинского обслуживания в клиниках Турции не уступает другим странам.
  • Лечащий врач. У профессионала с опытом от 15 лет и у специалиста со стажем проведения операций 4 года цены на лечение будут существенно отличаться. Также на цену влияет наличие научной степени, наград, сопутствующей преподавательской деятельности. Время такого доктора оценивается выше.
  • Дополнительные услуги: комплекс реабилитационных услуг, повышенный уровень медицинского сервиса и т. д.

Получить стоимость лечения

Диагностика

Если есть подозрения на РШМ, процесс диагностирования осуществляется следующими методами:

  • прохождение гинекологического осмотра с изъятием мазка на выявление микрофлоры и наличие онкоклеток;
  • назначение анализов крови, выявление ВПЧ, изучение выделений из влагалища;
  • осмотр с помощью кольпоскопа, рентгена, экскреторной урографии, УЗИ, МРТ и компьютерной томографии;
  • цитологическое исследование.

Наиболее признанным методом анализа считается тестирование по методу Папаниколау (пап-тест), осуществляемое при помощи изъятия выделения со слизистой матки специальным прибором. Исследование проводится в течение 7 дней.

Чтобы распознать опухоль шейки, врачи анализируют историю жизни и заболевания пациентки, проводят лабораторные и инструментальные исследования. Комплексная диагностика рака шейки матки необходима для уточнения стадии и определения индивидуального лечебного плана.

Особенности истории жизни, увеличивающие вероятность опухоли:

  • ранняя сексуальная жизнь;
  • многочисленные половые партнеры;
  • инфекционные заболевания, передающиеся при половых контактах;
  • аборты;
  • травма шейки при родах;
  • перенесенная биопсия, диатермокоагуляция или диатермоконизация;
  • герпес наружных половых органов.

Основа ранней диагностики – ежегодный профилактический медосмотр женщин с обязательным выполнением поверхностного соскоба с шейки и его цитологическим исследованием. Цитологический анализ позволяет хорошо рассмотреть клетки эпителия под микроскопом и обнаружить предраковые или злокачественные изменения.

Цитологический скрининг необходимо проводить у всех женщин с возраста 18-20 лет. Достаточно выполнять его 1 раз в 3 года, однако при ежегодном обследовании частота выявления злокачественной опухоли на ранней стадии увеличивается.

Анализ мазка дает достоверный результат в 90-98% случаев, причем ошибочные заключения чаще всего ложноположительные. Случаи, когда имеющаяся опухоль не распознается при цитологическом исследовании, встречаются крайне редко.

Как называется анализ на рак шейки матки?

Во многих странах используется цитологический скрининг по Папаниколау, в России применяется модификация этого метода. Его начинают проводить через 3 года после начала сексуальной жизни или при достижении возраста 21 год.

При обнаружении предраковых изменений (дисплазии) женщине проводят углубленное обследование.

Как определить рак шейки матки на втором диагностическом этапе?

Для этого используются перечисленные методы:

  • гинекологическое исследование;
  • кольпоскопия с пробой Шиллера (осмотр шейки под специальным микроскопом с окрашиванием ее поверхности раствором Люголя); участки патологически измененного эпителия во время пробы Шиллера не окрашиваются, что помогает врачу взять биопсию из очага поражения;
  • повторные цитологические и гистологические исследования.

Полное обследование позволяет поставить диагноз у 97% больных.

СОГЛАСОВАНО: Главный
внештатный специалист Министерства здравоохранения Российской
Федерации по акушерству и гинекологии, академик РАН, профессор
Л.В.Адамян 02 ноября 2017 г.УТВЕРЖДЕНО: Президент
Российского общества акушеров-гинекологов, академик РАН, профессор
В.Н.Серов 02 ноября 2017 г.

Лабораторная
диагностикаЛабораторная диагностика
относится к ключевым методам скрининга поражений шейки матки.

Цитологическое
исследованиеЦитологическое
исследование мазков с экто- и из эндоцервикса с использованием
различных методов окраски исторически является первым и основным
инструментом скрининга, несмотря на недостаточно высокую
чувствительность данного метода 55-74% при специфичности
63,2-99,4%.

Приготовление мазков для цитологического исследования с
окраской по Папаниколау (ПАП-тест) и жидкостная цитология с
использованием системы CytoScreen (автоматическое приготовление,
окрашивание, оценка препарата) относятся к традиционным методам
диагностики состояния шейки матки.

Около 10% традиционных
цитологических мазков являются неадекватными, что связано с
неправильной техникой забора материала и приготовления препарата
[3, 8, 11, 12, 13].Снижение смертности от
РШМ на 20-60% достигнуто в Европе и Северной Америке за счет
внедрения скрининговых программ, базирующихся на Пап-тесте, в том
числе в сочетании с ВПЧ-тестом [14, 15, 16].

Жидкостная
цитология — альтернатива традиционному мазку, подразумевает
размещение материала с шейки матки вместе со щеткой не на стекле, а
в транспортной жидкости, предупреждая утрату части материала [3,
11].

Дальнейшая работа с
клеточной суспензией происходит в лаборатории, и может быть
частично или полностью автоматизирована. Жидкостная технология
позволяет получить стандартизованные цитологические образцы
высокого качества, избежать «загрязнения» препарата эритроцитами и
воспалительными элементами, и распределить клетки без нагромождения
на небольшом участке диаметром 1,2 см в виде равномерного монослоя.

Преимуществом метода является уменьшение числа неадекватных мазков
примерно в 10 раз, сокращение времени, необходимого для
интерпретации мазка, возможность использовать оставшуюся клеточную
суспензию для ВПЧ-тестирования и молекулярных тестов из того же
образца в случае сомнительных результатов мазков [3, 12, 13,
17].

Шейка матки доступна для визуальных и инвазивных методов диагностики, что способствует обнаружению рака на ранних стадиях заболевания. Применение скрининговых программ обследования населения (цитологическое исследование мазков с шейки матки и из цервикального канала) позволяет выявлять заболевание на стадии предрака или в начальном проявлении.

Следующий этап диагностики – кольпоскопическое исследование, которое позволяет изучать состояния эпителия шейки матки при 7,5–40-кратном увеличении. Правильно оценённая кольпоскопическая картина позволяет выявить зону поражения и выполнить прицельную биопсию подозрительного участка.

При проведении биопсии необходимо соблюдать ряд условий: биопсию выполняют после кольпоскопии и сопровождают выскабливанием шеечного канала, которому предшествует цервикоскопия, позволяющая визуально оценить эндоцервикс.

С помощь этих манипуляций при наличии рака определяют уровень поражения (инвазию) и стадию опухолевого процесса. Биопсию необходимо производить скальпелем или петлей аппарата «Сургитрон. При выполнении биопсии нужно по возможности удалить весь подозрительный участок, отступя от его границ, не повреждая эпителиальный пласт, захватывая строму шейки матки не менее чем на 5 мм.

По гистологической структуре преобладают плоскоклеточые формы (70-75%), аденокарциномы составляют около 20%, низкодифференцированный рак – 10%. (Гистологическая классификация см выше).В диагностический алгоритм, определяющий стадию опухолевого процесса, входят УЗИ, рентгенография лёгких, цистоскопия, ирригоскопия, определение уровня опухолевого маркёра SCC. В качестве уточняющей диагностики выполняют КТ, МРТ, ПЭТ КТ.

Как лечат рак шейки матки на разных стадиях?

Для лечения пациенток с цервикальной интраэпителиальной неоплазией была разработана общая стратегия лечения, которая (при своевременной постановке диагноза) позволяет обеспечить эффективный контроль злокачественного новообразования практически в 100% случаев.

Стандартные варианты лечения:

  • LEEP;
  • Конизация шейки матки;
  • Криотерапия;
  • Лазерная терапия;
  • Внутренняя лучевая терапия;
  • Полная влагалищная либо брюшная гистерэктомия (для пострепродуктивных пациенток).

В случае если патологическим процессом затронут эндоцервикальный канал, хирург может использовать лазер или крионож для конизации шейки матки – это позволяет сохранить матку и избежать более обширного хирургического вмешательства/радиотерапии.

Для пострепродуктивной возрастной группы стандартным решением является проведение полной гистерэктомии. Если пациентка имеет какие-либо противопоказания к выполнению хирургического вмешательства, врачи применяют тактику размещения во влагалище больной единственного аппликатора (внутренняя лучевая терапия).

В начало ⇑

При раке шейки матки стадии 1А (без факторов, оказывающих неблагоприятное влияние на прогноз) у пациенток молодого репродуктивного возраста может быть проведена высокая конусовидная ампутация шейки матки.

После выполнения данного хирургического вмешательства (в пределах не затронутых патологическим процессом тканей) показано строгое динамическое наблюдение. Через 4 и 10 месяцев делают мазки по Папаниколау, после чего, если оба этих исследования не выявили онкологической патологии, такие мазки производятся ежегодно. Пациенткам старшего возраста рекомендуется проведение экстирпации матки.

В случае если рак шейки матки развился до стадии 1А2, патологический процесс затрагивает регионарные лимфатические узлы в 12% случаев, поэтому в протокол лечения необходимо включить тазовую лимфодиссекцию.

С целью сохранения репродуктивной функции можно провести высокую конусовидную резекцию шейки матки с лапароскопической или забрюшинной тазовой лимфодиссекцией. Динамическое наблюдение производится с использованием мазков по Папаниколау через 4 месяца и 10 месяцев, впоследствии, при отсутствии патологии в первых двух мазках, такое исследование производится ежегодно.

  • Полная гистерэктомия.В случае если глубина инвазии рака шейки матки не превышает 3мм, что доказано проведением конизации, а инвазии рака в сосудистые или лимфатические каналы не наблюдается, лимфатические узлы очень редко поражаются патологическим процессом, а значит, в их иссечении нет необходимости. Удаление яичников в этом случае является дополнительной процедурой и для молодых женщин может быть отсрочено;
  • Конизация шейки матки.В случае если глубина инвазии рака шейки матки не превышает 3мм, инвазии рака в лимфатические и сосудистые каналы не наблюдается, а края конуса не содержат патологические изменённых клеток, то лечение ограничивается этой процедурой;
  • Модифицированная радикальная гистерэктомия.Для пациенток с инвазией рака от 3мм до 5мм рекомендуется проведение радикальной гистерэктомии с иссечением тазовых лимфатических узлов – это обусловлено повышенным риском появления метастазов в этих лимфоузлах;
  • Внутренняя радиационная терапия.В случае если глубина инвазии рака шейки не превышает 3мм, а инвазии в лимфатические капилляры не наблюдается, частота поражения лимфатических узлов патологическим процессом достаточно низка, поэтому проведения внешней радиационной терапии не требуется – достаточно размещения аппликаторов во влагалище пациентки.

В начало ⇑

Тактика лечения рака шейки матки по стадиям

Стандартным хирургическим решением для рака шейки матки стадии 1Б является расширенная экстирпация матки с придатками. У пациенток репродуктивного возраста хирург может сохранить яичники, выведя их за пределы таза (необходимо ввиду того, что может потребоваться проведение послеоперационной лучевой терапии).

  • Радиационная терапия.Для рака шейки матки стадии 1А2 и 1Б1 адекватным лечением является облучение таза пациентки, в комплексе с которым производится размещение двух или более внутриполостных аппликаторов. Несмотря на то, что традиционным подходом является низкодозная радиотерапия (как правило, применяется цезий Cs137), сегодня всё более широко применяется терапия, построенная на использовании иридия (Ir 192). Такого рода высокодозная терапия имеет такие преимущества, как устранение радиационного облучения медперсонала, меньшая продолжительность лечения и возможность его проведения в амбулаторных условиях.
  • Радикальная гистерэктомия с двусторонней тазовой лимфаденэктомия;
  • Послеоперационная полная тазовая радиотерапия в сочетании с химиотерапией.Производится после радикальной гистерэктомии с двусторонней тазовой лимфаденэктомией. Рассматривается при лечении больных с высоким риском рецидива рака шейки матки (раком были затронуты тазовые лимфоузлы, в краях взятого конуса наличествуют злокачественные клетки);
  • Радиотерапия в сочетании с химиотерапией (цисплатин). Применяется при лечении пациенток со злокачественными новообразованиями, имеющими крупные размеры.

В начало ⇑

  • Внутренняя радиотерапия в сочетании с внешним облучением области таза и курсом химиотерапии (цисплатин).Применяется для лечения пациентов с крупноразмерными злокачественными новообразованиями;
  • Радикальная гистерэктомия в сочетании с тазовой лимфаденэктомией.Радикальная операция позволяет эффективно устранить небольшие опухоли, однако при широко распространившемся патологическом процессе (наличие злокачественных клеток в краях взятого конуса и лимфоузлах) целесообразно проведение послеоперационной радиотерапии и/или химиотерапии;
  • Послеоперационная полная радиотерапия тазовой области в сочетании с химиотерапией.Выполняется после проведения двусторонней тазовой лимфаденэктомии и радикальной гистерэктомии. Курс радиотерапии занимает 5 недель, химиотерапия производится цисплатином с добавлением фтороурацила или же без него. Данное лечение актуально для пациентов с поражёнными лимфоузлами и наличием злокачественных клеток в краях конуса.

В начало ⇑

При локально распространённом раке шейки матки первичное лечение включает в себя выполнение дистанционной лучевой терапии, химиотерапии и брахитерапии. В случае хорошего отклика на данную стратегию лечения возможно проведение операции Вертгейма с последующим продолжением радиотерапии (ранее полученные дозы учитываются).

При данной патологии стандартным вариантом лечения является проведение курса радиационной терапии, дополненного химиотерапией (цисплатин либо цисплатин/фтороурацил).

В начало ⇑

Стандартным вариантом лечения является проведение курса высокодозной радиотерапии и химиотерапии (цисплатин либо цисплатин/фтороурацил).

В начало ⇑

При условии, что патологический процесс не затрагивает стенку таза, прямокишечновлагалищного или пузырновлагалищного свища проводят первичную тазовую эвисерацию. Производится внутренняя лучевая терапия, общая радиотерапия и курс химиотерапии (цисплатин или цисплатин/фтороурацил).

В начало ⇑

  • Радиотерапия.Применяется с целью смягчения выраженности центрального рака или его метастаз;
  • Химиотерапия. Цисплатин, ифосамид, паклитаксел, ифосамид/цисплатин, иринотекан, паклитаксел/цисплатин, цисплатин/топотекан, цисплатин/гемцитабин.
  • Новые препараты. Пациентам рекомендуется принять участие в клинических испытаниях.

Лечение рака шейки матки стадии IVБ и рецидивирующего рака является наиболее сложной задачей. Прогноз, как правило, неблагоприятный. Рецидивы цервикального рака подразделяют на отдалённые, тазовые и смешанные.

Лечение локальных рецидивов рака шейки матки включает в себя различные хирургические подходы: начиная от резекции рецидивной опухоли и вплоть до тазовой эвисцерации. При изолированном рецидиве, имеющем место после радикальной операции, показано радикальное облучение с адъювантной химиотерапией.

При появлении в области таза метастаз или при продолженном после нерадикального лечения росте опухоли производят химиотерапию, такое лечение имеет паллиативную цель. Наиболее эффективным медикаментозным препаратом считают цисплатин.

Вариантами лечения местного рецидива рака шейки матки после проведения радикальной радиотерапии могут быть выполнение тазовой эвисцерации или расширенной экстирпации матки с придатками (решение зависит от распространённости новообразования).

Выполнение расширенных резекций показано пациенткам с центральной локализацией рецидива, вовлечением прямой кишки и/или мочевого пузыря, без признаков тазового или интраперитонеального распространения, а также без вовлечения в патологический процесс стенок таза.

У больных, перенёсших полную ремиссию на срок более 6 месяцев с размером рецидивной опухоли менее трёх сантиметров в диаметре и при условии, что боковые стенки таза не вовлечены в патологический процесс, прогноз относительно благоприятный.

Ведущую роль в лечении пациенток с раком шейки матки стадии IVБ с выявлением метастаз играет системная химиотерапия. Как правило, выбором становятся схемы на основе цисплатина. В целях достижения паллиативного эффекта при возникновении болевого синдрома, связанного с поражением головного мозга или костей, используют локальную радиотерапию на отдалённые метастазы.

В начало ⇑

Врач выбирает схему лечения заболевания исходя из таких факторов:

  • точное определение стадии, размера и локализации опухоли;
  • стремление женщины иметь ребенка в будущем;
  • возраст и состояние иммунной системы.

Классификация

В зависимости от внутренней и внешней трансформации эпителия, которые в конечном счете образует ту или иную разновидность злокачественного образования, принято выделять следующие формы рака шейки матки:

  • плоскоклеточная злокачественная онкология с ороговением (от 83 до 97% случаев);
  • плоскоклеточная без ороговения (от 60 до 65% случаев);
  • низкодифференцированная (от 20 до 25% случаев);
  • аденокарцинома или железистая форма РШМ (от 4 до 16% случаев);
  • другие менее распространённые формы: мукоэпидермоидный, мелкоклеточный и светлоклеточный (от одного до двух процентов случаев).

Исходя из степени и направления развития карциномы выделяются такие виды как:

  • преинвазивная или внутриэпителиальная;
  • неинвазивная (медленное разрастание патологических клеток исключительно в области шейки матки, поддающееся лечению);
  • микроинвазивная (низкая вероятность метастазов);
  • экзофитная (образование разрастается внутрь влагалища, матки и придатков). Самая распространенная форма, диагностирующаяся на самой ранней стадии;
  • эндофитная (онконеоплазия, образующаяся внутри цервикального канала). По внешнему виду выглядит как язва, которая кровит при любом контакте. Разрастание происходит в маточное тело.

Категории по системе TNM включают:

  • Т – описание опухоли;
  • N0 – регионарные лимфоузлы не вовлечены, N1 – метастазы в тазовых лимфоузлах;
  • М0 – метастазов в других органах нет, М1 – есть опухолевые очаги в отдаленных органах.

Случаи, когда диагностических данных еще недостаточно, обозначают Тх; если опухоль не определяется – Т0. Карцинома in situ, или неинвазивный рак, обозначатся как Tis, что соответствует 0 стадии по FIGO.

Выделяют 4 стадии рака шейки матки

1 стадия рака по FIGO сопровождается появлением патологического процесса только в самой шейке. Могут быть такие варианты поражения:

  • инвазивный рак, определяемый только микроскопически (Т1а или IА): глубина проникновения до 3 мм (Т1а1 или IА1) или 3-5 мм (Т1а2 или IА2); если глубина инвазии больше 5 мм, опухоль относят к T1b или IВ;
  • опухоль, видимая при внешнем осмотре (Т1b или IВ): размером до 4 см (T1b1 или IВ1) или более 4 см (T1b2 или IВ2).

2 стадия сопровождается распространением опухоли на матку:

  • без прорастания околоматочной клетчатки, или параметрия (Т2а или IIА);
  • с прорастанием параметрия (T2b или IIB).

3 стадия рака сопровождается разрастанием злокачественных клеток в нижней трети влагалища, стенках таза или поражением почек:

  • с поражением только нижней части влагалища (Т3а или IIIA);
  • с вовлечением стенок таза и/или поражением почек, приводящим к гидронефрозу или нефункционирующей почке (Т3b или IIIB).

4 стадия сопровождается поражением других органов:

  • с поражением мочевыделительной системы, кишечника или выходом опухоли за пределы малого таза (Т4А или IVA);
  • с метастазами в других органах (М1 или IVB).

Для определения пораженности лимфоузлов необходимо исследование 10 и более лимфатических узлов таза.

Стадии болезни определяются клинически с учетом данных кольпоскопии, биопсии, исследования отдаленных органов. Такие методы, как КТ, МРТ, ПЭТ или лимфография, для определения стадии имеют лишь дополнительное значение. Если имеются сомнения в стадировании, опухоль относят к более легкой стадии.

N72 Цервицит

Эрозия шейки матки и
эктропион шейки матки классифицируются Международной федерацией
патологии шейки матки и кольпоскопии (Рио-де-Жанейро, 2011)
неспецифическими изменениями шейки матки. Эктропион подразделяется
на врожденный и посттравматический [1, 2, 3].

Лейкоплакия шейки
матки без клеточной атипии классифицируется как кератоз или
гиперкератоз, с признаками атипии — дисплазией шейки матки.
Международной федерацией патологии шейки матки и кольпоскопии
(Рио-де-Жанейро, 2011) ЛШМ отнесена к неспецифическим изменениям
при аномальной кольпоскопической картине [4].

Общепринятой
классификации кондилом шейки матки не существует.
Традиционно выделяют экзофитные (остроконечные гиперкератотические,
папиллярные, папуловидные) и эндофитные (плоские, инвертирующие с
локализацией в криптах эндоцервикса) кондиломы [3].

Цервикальные
интраэпителиальные неоплазии — CIN — предраковые заболевания шейки
маткиОсновной патологией шейки
матки, опасной для жизни женщины, является рак шейки матки (РШМ).
Все диагностические методы и методики обследования шейки матки
разрабатывались для ранней и дифференциальной диагностики именно
этого заболевания и его облигатного предрака.

РШМ — частое
злокачественное новообразование, идеально соответствующее
требованиям к заболеваниям, подлежащим высокоэффективному и
экономически целесообразному скринингу: большая распространенность
и социальная значимость, визуальность формы, длительный период
предрака с возможностью ранней диагностики и высокоэффективного
лечения с сохранением фертильности, достаточно чувствительные и
специфичные тесты.

Цервикальные
интраэпителиальные неоплазии(Cervical Intraepithelial
Neoplasia, CIN) трех степеней инициируются
персистирующей инфекцией, вызванной вирусами папилломы человека
высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР), которая поддерживает
прогрессию повреждений до инвазии.

CIN I с высокой вероятностью
регрессии в CIN II-III — истинные предраковые поражения. Они
предшествуют РШМ на протяжении нескольких лет и даже десятилетий.
За столь длительный период CIN могут быть выявлены и излечены до
развития инвазивного рака несложными органосохраняющими
эксцизиями.

NB!
Любой случай инвазивного рака есть результат упущенных возможностей
диагностики и лечения CIN.

вакцинации против ВПЧ и ВПЧ-тестирования для
скрининга и ранней диагностики предрака и РШМ.В
естественной истории ВПЧ ВКР 80-90% инфицированных спонтанно
элиминируют вирус в среднем в течение 18-36 месяцев без развития
CIN [47].

Риск развития предрака и РШМ имеют только женщины с
длительной персистенцией ВПЧ ВКР. Современный цервикальный скрининг
включает ВПЧ-тестирование на разных этапах. Использование
ВПЧ-тестирования позволяет выявлять значительно больше предраковых
поражений по сравнению только с цитологическим скринингом и
увеличить межскрининговый интервал до 5 лет [61].

В связи с этим,
несмотря на удорожание первого этапа, скрининг с использованием
двух инструментов не оказывается более затратным. В условиях
предполагаемой повсеместной вакцинации от инфицирования ВПЧ ВКР
первичным звеном скрининга станет ВПЧ-тестирование как наиболее
эффективный и экономически целесообразный вариант [67].

Часто используемый в
скрининге и диагностике полуколичественный ВПЧ-тест НС2 при
сравнении с цитологическим методом имеет большую чувствительность
(94,6-97,3% против 55-74%) и очень высокую прогностическую ценность
отрицательного результата, близкую к 100%, хотя и меньшую
специфичность для выявления CIN тяжелой степени [3, 41, 63, 75].

В
связи с этим для сортировки женщин с сомнительными результатами
цитологических мазков ВПЧ-тестирование НС2 предпочтительнее
повторного цитологического исследования [41, 66].В
2012 г. консенсусом Коллегии американских патологов и американского
общества кольпоскопии и цервикальной патологии рекомендована
унифицированная гистопатологическая номенклатура с единым набором
диагностических терминов для всех ВПЧ-ассоциированных преинвазивных
поражений нижнего отдела генитального тракта [5, 67].

Эта
номенклатура отражает современные знания о роли ВПЧ в
этиопатогенезе предрака и РШМ, влагалища и вульвы, базируется на
различиях в тактике ведения больных и содействует взаимопониманию
различных медицинских специалистов — цитологов, гистологов,
акушеров-гинекологов, онкологов [5, 6, 7, 67].

Тактика лечения рака шейки матки по стадиям

В
современных рекомендациях по скринингу CIN и РШМ дальнейшему
обследованию подлежат женщины с ASCUS и более выраженными
изменениями в мазках [48].Важно, что ASCUS, ASC-H,
LSIL, HSIL и AGC лишь в определенном проценте случаев соответствуют
гистологическим результатам CIN I, II, III, плоскоклеточному и,
редко, железистому раку [48].

Таблица 1. Критерии цитологической оценки образца в
соответствии с терминологической системой Bethesda (TBS)

Адекватность
образца

— Удовлетворительный (наличие
или отсутствие компонента эндоцервикса/ЗТ)

— Неудовлетворительный (причина)

Интерпретация/результат
исследования

— Негативный в отношении
интраэпителиального поражения или злокачественности

— Цитограмма в пределах
нормы

— Микроорганизмы:
Trichomonas vaginalis; Candida spp.; изменения флоры,
соответствующие бактериальному вагинозу; бактерии, морфологически
соответствующие Actinomyces sp.; клеточные изменения,
соответствующие герпесвирусной инфекции

— Другие доброкачественные изменения: реактивные клеточные
изменения, связанные с воспалением, облучением, внутриматочным
средством; железистые клетки при постгистерэктомическом статусе;
атрофия, гиперкератоз, паракератоз и др.

— Атипия клеток
многослойного плоского эпителия

— Атипичные клетки плоского
эпителия неясного значения (ASC-US) или атипичные клетки плоского
эпителия, не позволяющие исключить HSIL (ASC-H)

— Низкая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения
(LSIL): ВПЧ-эффект, легкая дисплазия/CIN I

— Высокая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения
(HSIL): умеренная дисплазия, тяжелая дисплазия, CIS/CIN II, CIN
III

— Плоскоклеточный рак

— Атипия
эндоцервикального (высокого цилиндрического) эпителия

— Атипичные железистые клетки
(AGC): эндоцервикальные, эндометриальные или неопределенные
(NOS)

— Атипичные железистые клетки, похожие на неопластические:
эндоцервикальные, эндометриальные или неопределенные (NOS)

— Эндоцервикальная аденокарцинома in situ (AIS)

— Аденокарцинома

— Другое

— Эндометриальные клетки у
женщины старше 40 лет

Лекарственное противоопухолевое лечение

Осложнения противоопухолевого лечения и их коррекция:интраоперационные осложнения включают в себя травму кровеносных сосудов малого таза, мочеточника, мочевого пузыря, прямой кишки или обтураторного нерва.

К ранним послеоперационным осложнениям в первую очередь следует отнести инфекционные осложнения со стороны мочевыделительной системы. Наиболее часто диагностируются послеоперационный цистит и пиелонефрит, что является следствием длительной катетеризации мочевого пузыря.

По данным современной периодической литературы мочеполовые свищи: пузырно-влагалищные, мочеточниково-влагалищные и наружные мочеточниковые, встречаются приблизительно в 0,4% – 5,4% наблюдений.

Фебрильная лихорадка в ранние сроки после операции связана с развитием ателектаза или раневой инфекцией. Тромбоз вен нижних конечностей в среднем диагностируется в 2,6% наблюдений. Необходимо подчеркнуть, что при проведении профилактического ультразвукового исследования сосудов нижних конечностей риск развития тромбоэмболии легочной артерии является крайне низким.

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря относится к наиболее частым, тревожащим пациентов, поздним послеоперационным осложнениям. Женщины предъявляют жалобы на необходимость почасового опорожнения мочевого пузыря с использованием мышц живота, эпизоды недержания мочи, не возможность самостоятельного мочеиспускания с применением самостоятельной катетеризации мочевого пузыря.

Лучевая терапия

Химиотерапия — это цикл процедур, во время которых пациентка принимает препараты для уничтожения раковых клеток. Медикаменты попадают в кровоток и по венам и артериям достигают всех органов.

Для химиотерапии при раке шейки матки врачи используют такие препараты: цисплатин, карбоплатин, 5-флюороурацил (5-ФУ), паклитаксел и топотекан.

Препарат химиотерапии и его дозировку онколог подбирает индивидуально. Стандартная схема лечения — 6 курсов. Интервал между ними — не менее 21 дня.

Важно знать о химиотерапии:

  • Метод повышает эффективность лучевой терапии и сокращает длительность курса облучения.
  • Процедура уничтожает здоровые клетки вместе с раковыми.
  • После такого лечения возникают побочные эффекты: рвота, выделения из влагалища, нарушение работы почек, потеря аппетита, облысение.

Врачи назначают лучевую терапию (или радиотерапию), чтобы разрушить раковые клетки с помощью высоких доз радиации.

Специалисты применяют такой метод на всех стадиях рака. Как самостоятельный метод ее назначают при 3 и 4 степени, когда нельзя провести операцию. Как вспомогательный (адъювантный) метод — при раке 1, 2, 3 или 4 степени:

  • после операции, когда есть высокий риск возвращения болезни;
  • в комбинации с химиотерапией для того, чтобы организм лучше реагировал на препараты.

В среднем курс лечения занимает от 5 до 8 недель.

Радиотерапия делится на два вида: внешнюю (дистанционную) и внутреннюю (брахитерапию).

Дистанционная лучевая терапия – наружное облучение малого таза. Применение методик дистанционной лучевой терапии зависит от стадии заболевания, распространенности процесса, конституционных особенностей больной и дифференцированного лучевого воздействия, как на первичный очаг, так и на зоны регионарного метастазирования.

Проводится одновременное облучение, как первичного опухолевого очага, так и путей распространения опухоли. Облучение ежедневное, 5 раз в неделю. Разовая очаговая доза – 2,0 – 2,2 гр., в неделю – 10,0 – 11,0 гр.

Внутриполостная гамма-терапия проводится на брахитерапевтических аппаратах высокой мощности дозы, на культю влагалища 2-3 раза в неделю, СОД – 21-25Гр.

Химиолучевая терапия — при местно-распространенном раке шейки матки в настоящее время является стандартом лечения. По оценкам исследователей использование цистостатиков с целью радиосенсибилизации опухоли улучшает показатели общей выживаемости на 10% для I-II стадий и на 3% для III/IVА стадий.

Причины возникновения и факторы риска

В последние годы на острие проблемы вирусного канцерогенеза шейки матки переместилась папилломовирусная инфекция человека, по распространённости в развитых странах расцениваемая как наиболее частый вид инфекции, передающаяся половым путём, уровень инфицированности которой превосходит таковую гонококками, хламидиями и дрожжевой инфекцией.

вирусы низкого онкологического риска – 6, 11, 40, 42–44, 61; среднего риска – 30, 35, 39, 45, 52, 53, 56, 58; высокого риска – 16, 18, 31, 33.
Вирусы низкого онкологического риска выявляют преимущественно при остроконечных и плоских кондиломах, слабой дисплазии и редко при инвазивном раке.

Вирусы высокого онкологического риска обнаруживают в 95–100% преинвазивных и инвазивных форм рака шейки матки.
При плоскоклеточном раке чаще всего (более чем в 50% наблюдений) находят ВПЧ типа 16, при аденокарциноме и низкодифференцированном раке шейки матки – ВПЧ типа 18.

Анатомия органа

Скрининг

Локализация рака шейки матки удовлетворяет всем требованиям для проведения популяционного скрининга. Цитологическое исследование мазков с шейки матки и из цервикального канала – надёжный скрининг-тест. Применение скрининговых программ обследования населения позволяет выявлять заболевание на стадии предрака или в начальной форме рака. Материал для цитологического исследования получают с влагалищной порции шейки матки, из зоны переходного эпителия, из цервикального канала таким образом, чтобы в нём оказались клетки не только поверхностного, но и подлежащих слоёв.
Скрининг рака шейки матки необходимо начинать после первого полового контакта. Периодичность скрининга: ежегодно в течение первых 2 лет, при отрицательных мазках далее каждые 2–3 года. Прекращение скрининга возможно у женщин 70 лет и старше с интактной шейкой матки, имевших 3 и более зарегистрированных последовательных отрицательных результатов цитологических исследования в последние 10 лет.

Диагностика

Шейка матки доступна для визуальных и инвазивных методов диагностики, что способствует обнаружению рака на ранних стадиях заболевания. Применение скрининговых программ обследования населения (цитологическое исследование мазков с шейки матки и из цервикального канала) позволяет выявлять заболевание на стадии предрака или в начальном проявлении.
Следующий этап диагностики – кольпоскопическое исследование, которое позволяет изучать состояния эпителия шейки матки при 7,5–40-кратном увеличении. Правильно оценённая кольпоскопическая картина позволяет выявить зону поражения и выполнить прицельную биопсию подозрительного участка.
При проведении биопсии необходимо соблюдать ряд условий: биопсию выполняют после кольпоскопии и сопровождают выскабливанием шеечного канала, которому предшествует цервикоскопия, позволяющая визуально оценить эндоцервикс.
С помощь этих манипуляций при наличии рака определяют уровень поражения (инвазию) и стадию опухолевого процесса. Биопсию необходимо производить скальпелем или петлей аппарата «Сургитрон. При выполнении биопсии нужно по возможности удалить весь подозрительный участок, отступя от его границ, не повреждая эпителиальный пласт, захватывая строму шейки матки не менее чем на 5 мм. По гистологической структуре преобладают плоскоклеточые формы (70-75%), аденокарциномы составляют около 20%, низкодифференцированный рак – 10%. (Гистологическая классификация см выше).
В диагностический алгоритм, определяющий стадию опухолевого процесса, входят УЗИ, рентгенография лёгких, цистоскопия, ирригоскопия, определение уровня опухолевого маркёра SCC. В качестве уточняющей диагностики выполняют КТ, МРТ, ПЭТ КТ.

Профилактика

Основной способ профилактики рака шейки матки – своевременное выявление фоновых, особенно предраковых, процессов и их лечение. Наиболее подвержены раку шейки матки пациентки с предраковыми заболеваниями, инфицированные ВПЧ.
Не менее важно использование барьерных средств контрацепции, препятствующих распространению инфекций, передающихся половым путём, к которым относят и папилломовирусную инфекцию.
Учитывая этиологический фактор рака шейки матки, трудно переоценить актуальность вакцинопроцилактики HPV -инфекции. В Российской Федерации зарегистрировано 2 вакцины: Гардасил и Церварикс. Первая содержит вирусоподобные частицы против 6, 11, 16, 18 онкогенных типов, а вторая – против 16 и 18. Общепринятой тактикой вакцинации является: введение вакцины девочкам от 9 до 13 лет (до начала половой жизни), введение вакцины молодым женщинам, ведущим активную половую жизнь (20 лет и старше). В тоже время введение вакцины всем пациенткам заболевшим раком шейки матки обсуждается и не лишено смысла.
При высоких цифрах охвата вакцинацией (Великобритания, Австралия и др.) отмечен очень высокий противоопухолевый эффект в течение около 8 лет (фактически отсутствие случаев ВПЧ-ассоциированного рака шейки матки). В России вакцина вводится по желанию пациентки (или согласию матери девочки), в список обязательной вакцинации последняя пока не включена.

Причины и механизм развития

Как быстро развивается болезнь? Физиологический процесс озлокачествления (малигнизация) заболевания характеризуется следующими этапами:

  • клетки эпителия начинают реагировать на повреждение и активно делиться в целях восстановления ткани;
  • начинается процесс трансформации путем нарушения структуры пластов эпителия, так называемая дисплазия;
  • по прошествии времени внутри клеток появляются образования злокачественного характера, которые запускают механизм бесконтрольного деления эпителия, знаменующий наступление стадии преинвазивного или неинвазивного рака шейки матки (рак in situ или «рак на месте»);
  • злокачественная неоплазия разрастается в подлежащую ткань шейки матки. В случае если ее размер менее трех миллиметров она считается микроинвазивной карциномой (первая стадия инвазивного образования);
  • достижение размера опухоли в более 3 мм, порождающее развитие инвазивной формы рака шейки матки. Преимущественная часть больных сталкивается с клиническими симптомами болезни именно на этом этапе.

Карцинома шейки: что это такое? Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, это злокачественная опухоль, возникающая из клеток слоя, выстилающего поверхность органа снаружи, то есть эпителия.

Современная медицина до сих пор не имеет достаточно данных, позволяющих с уверенностью говорить об этиологических факторах болезни. Механизм развития опухоли также мало изучен. С этим во многом связаны трудности профилактики и раннего выявления новообразований шейки.

Известно, что причины рака шейки матки связаны с инифицированием вирусом папилломы человека 16 и 18 типа. Вирусная инфекция выявляется у 57% больных.

Важное значение имеет социальное неблагополучие и беспорядочные сексуальные связи. Доказано вредное влияние курения.

Шейку матки выстилает многослойный эпителий. Его клетки имеют плоскую форму и расположены пластами. Под действием вируса эпителий постепенно меняет свое строение, при этом происходит озлокачествление – малигнизация тканей.

Этапы малигнизации:

  • Эпителиальные клетки в ответ на повреждение начинают более интенсивно делиться, чтобы восстановить поврежденную ткань.
  • Возникают предраковые изменения, которые заключаются в нарушении строения эпителиального пласта, — дисплазия.
  • Постепенно в толще клеток появляются злокачественные изменения: эпителий начинает бесконтрольно делиться. Возникает преинвазивный рак шейки матки (in situ, или «на месте»).
  • Затем злокачественное образование распространяется за пределы эпителия и проникает в строму – подлежащую ткань шейки. Если это прорастание меньше 3 мм, говорят о микроинвазивной карциноме. Это ранняя стадия инвазивного рака.
  • При прорастании в строму более 3 мм возникает инвазивный рак шейки матки. У большинства пациенток внешние признаки и клинические симптомы заболевания появляются только в этой фазе.

Выявление предраковых изменений – основа ранней диагностики и успешного лечения болезни. Дисплазия сопровождается размножением измененных (атипичных) клеток внутри эпителиального пласта, верхний слой при этом не меняется и состоит из обычных клеток с признаками ороговения.

Карцинома in situ (преинвазивный, или неинвазивный рак шейки матки) сопровождается нарушением слоистости эпителия и наличием злокачественных клеток по всей его толщине. Однако в подлежащую ткань опухоль не прорастает, поэтому она хорошо лечится.

Прогноз и профилактика

Выживаемость пациенток непосредственно связана со стадией заболевания, 5-летняя выживаемость при I стадии составляет 88,8%, при II – 74%, при III – 51,4%, при IV – 7,8%, при всех стадиях – 81,9%. После комбинированного лечения 5-летняя выживаемость больных раком шейки матки достигает высоких цифр, что связано с совершенствованием методов терапии, а также соблюдением принципов дифференцированного подхода к выбору метода лечения.

Вместе с тем степень распространения опухолевого процесса остаётся одним из основных прогностических факторов. Поэтому улучшение результатов лечения достигают в основном за счёт увеличения продолжительности жизни больных раком I и II стадии, в то время как показатели таковой при III стадии остаются стабильными.

Профилактические меры

Злокачественная опухоль шейки – тяжелое заболевание, но при ранней диагностике оно успешно излечивается. При 1 стадии выживаемость в течение пяти лет равна 78%, при 2-й- 57%, при 3-й 31%, при 4-й – 7,8%. Общая выживаемость в течение пяти лет составляет 55%.

После курса лечения пациентки должны регулярно наблюдаться у гинеколога. В течение первых 2 лет анализ на SCC, УЗИ, а при необходимости КТ проводят 1 раз в квартал, в течение последующих 3 лет – 1 раз в полгода. Рентгенография легких выполняется 2 раза в год.

С учетом большого социального значения заболевания и неблагоприятного прогноза в запущенных случаях очень важна профилактика рака шейки матки. Не стоит пренебрегать ежегодными визитами к гинекологу, ведь они могут сохранить здоровье и жизнь женщины.

Меры профилактики:

  1. Регулярное наблюдение у гинеколога, начиная с 18-20 лет, с проведением обязательного цитологического скрининга.
  2. Ранняя диагностика и терапия заболеваний шейки.

Тактика лечения рака шейки матки по стадиям

Частота развития заболевания постепенно снижается. Однако заметно увеличение заболеваемости у женщин в возрасте до 29 лет. Это во многом связано с ограниченными знаниями женщин о факторах риска заболевания.

Чтобы снизить вероятность предраковой патологии, следует избегать раннего начала сексуальной жизни и инфекций, передающихся при половых контактах. Значительно уменьшить, хотя и не исключить вероятность инфицирования вирусом папилломы помогает барьерная контрацепция (презервативы).

С целью выработки иммунитета к вирусу показана вакцинация от ВПЧ, предупреждающая предраковые и раковые заболевания шейки, а также генитальные кондиломы.

Упреждающими действиями по недопущению развитию РШМ являются:

  • постоянный контроль за своим здоровьем и посещение гинеколога минимум два раза в год, с прохождением процедуры кольпоскопии;
  • один раз в четыре года проходить обследование на наличие аномальных клеток;Тактика лечения рака шейки матки по стадиям
  • наличие здоровой и регулярной половой жизни;
  • использование методов контрацепции (снижение риска заразится ВПЧ на 70%), а в случае незащищённого контакта применение препарата эпиген-интим;
  • соблюдение интимной гигиены, (использование для мытья половых органов исключительно предназначенных для этого гелей);
  • отказ от употребления табака (сигареты сужают сосуды, нарушая процесс кровообращения в половых органах, а наличие в них канцерогенов способствует образованию раковых клеток);
  • постоянное наблюдение за гормональным балансом и отказ от приема препаратов контрацепции;
  • проведение всех гинекологических процедур у квалифицированных и надежных специалистов;
  • своевременное лечение всех предшествующих раку заболеваний мочеполовой системы;
  • сбалансированное и полезное питание (избегать употребление пищи с переизбытком витамина Е).

Согласно рекомендациям медиков, чтобы существенно снизить риск заболевания раком шейки матки, необходимо сделать вакцину от вируса папилломы человека с применением лекарства, именуемого Гардасил – прививка на основе четырех компонентов, разработанная против типов ВПЧ, вызывающих РШМ (6,16,18,11).

В Российской Федерации зарегистрирована в 2006 г. Данное лекарство включает в себя аналогичные вирусы, которые вырабатывают антитела. Срок иммунитета – 3 года. Его применение показано девочкам в возрастном диапазоне от девяти до семнадцати лет и только тем женщинам, которые еще не заражены ВПЧ.

Основной способ профилактики рака шейки матки – своевременное выявление фоновых, особенно предраковых, процессов и их лечение. Наиболее подвержены раку шейки матки пациентки с предраковыми заболеваниями, инфицированные ВПЧ.

Не менее важно использование барьерных средств контрацепции, препятствующих распространению инфекций, передающихся половым путём, к которым относят и папилломовирусную инфекцию. Учитывая этиологический фактор рака шейки матки, трудно переоценить актуальность вакцинопроцилактики HPV -инфекции.

введение вакцины девочкам от 9 до 13 лет (до начала половой жизни), введение вакцины молодым женщинам, ведущим активную половую жизнь (20 лет и старше). В тоже время введение вакцины всем пациенткам заболевшим раком шейки матки обсуждается и не лишено смысла.

При высоких цифрах охвата вакцинацией (Великобритания, Австралия и др.) отмечен очень высокий противоопухолевый эффект в течение около 8 лет (фактически отсутствие случаев ВПЧ-ассоциированного рака шейки матки).

Симптомы рака шейки матки

Какая клиническая картина при раке шейки матки? Особенность симптоматики РШМ заключается в том, что вначале своего развития болезнь практически никак себя не проявляет. Это является весьма неблагоприятным фактом, так как именно своевременная и ранняя диагностика и лечение данного заболевания позволяет спасти жизнь больной.

Основными признаками данной патологии в зачаточной стадии являются:

  • постоянные мажущиеся выделения, в том числе кровяные в период между менструальными циклами, после спринцеваний и похода к гинекологу;
  • беспричинное повышение температуры тела выше 37 градусов;
  • специфические выделения коричневого или розового цвета, появляющиеся после сексуального контакта;
  • расстройства менструального цикла;
  • боли внизу живота, особенно после половой близости;
  • длительные кровотечения во время месячных.

Симптомы рака шейки матки на относительно поздней стадии сопровождаются такими явлениями как:

  • появление крови в моче;
  • Тактика лечения рака шейки матки по стадиямпостоянное желание опорожнить мочевой пузырь;
  • безболезненные кровяные выделения из заднего прохода;
  • чрезмерное потоотделение;
  • проблемы с ЖКТ;
  • отеки в ногах;
  • ациклические кровотечения не менструального характера (60% пациенток);
  • слабость и утомляемость;
  • потеря веса.

На последней стадии РШМ часто возникает тяжелое нарушение функций почек, когда на фоне их неспособности обеспечивать отток мочи происходит прогрессирующее расширение почечных лоханок и атрофия тканей отвечающей за накопление мочи (гидронефроз).

TNM (8й пересмотр) FIGO (2009) КРИТЕРИИ
Tx Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
T0 Первичная опухоль не определена
Tis 0 Преинвазивная карцинома (карцинома in situ)
T1 I Опухоль ограничена шейкой матки
T1a IA Инвазивная карцинома, диагностирующаяся микроскопически, с наибольшей глубиной инвазии ≤ 5 мм и наибольшей протяженностью ≤ 7 мм
T1a1 IA1 Стромальная инвазия ≤ 3 мм и протяженность ≤ 7 мм
T1a2 IA2 Стромальная инвазия

Adblock
detector