Лечение рака шейки матки: методы, прогнозы

0
59

Основные методы терапии онкологии шейки матки:

  • оперативное лечение;
  • радиотерапия (в т. ч. брахитерапия);
  • химиотерапия.

Протокол лечения рака шейки матки состоит из одного из этих методов или их комбинации. Лечение может быть дополнено новыми методиками, например таргетной терапией моноклональными антителами. Авастин и Бевацизумаб, препараты таргетной терапии, способны прицельно влиять на опухоль, блокировать ее рост, не оказывая абсолютно никакого вреда здоровым тканям.

Классификация МКБ 10

N72 Цервицит

N81.2 Выпадение
шейки матки

N84.1 Полип шейки
маткиN86 Эрозия и эктропион шейки матки, включены декубитальная
(трофическая) язва, выворот шейки, исключена связь с воспалительной
болезнью шейки матки, в том числе цервицитом, эндоцервицитом,
экзоцервицитом (N72)

N88.0 Лейкоплакия
шейки маткиN87 Дисплазия
шейки матки (цервикальная интраэпителиальная неоплазия), исключена
карцинома in situ шейки матки (D06)

N87.0 Слабая
цервикальная дисплазия, цервикальная интраэпителиальная неоплазия I
степени (CIN I).Низкая степень
плоскоклеточных интраэпителиальных поражений (LSIL).

N87.1 Умеренная
цервикальная дисплазия, включена цервикальная интраэпителиальная
неоплазия II степени (CIN II)

цервикальная
интраэпителиальная неоплазия (CIN III) с упоминанием или без
упоминания о выраженной дисплазии/ Исключены: меланома in situ
шейки матки (D03.5) тяжелая дисплазия шейки матки БДУ (N87.

N87.9 Цервикальная
дисплазия неуточненнаяN88 Другие
невоспалительные болезни шейки маткиИсключены:
Воспалительные болезни шейки матки (N72), полип шейки матки
(N84.1)

N88.0 Лейкоплакия
шейки матки

N88.1 Старый разрыв шейки маткиИсключена: текущая
акушерская травма шейки матки (О71.3)

N88.2 Стриктура и стеноз шейки маткиИсключены: как осложнения
родов (О65.5)

N88.3
Недостаточность шейки маткиОбследование и помощь при
(предполагаемой) истмико-цервикальной недостаточности вне
беременности

N88.4
Гипертрофическое удлинение шейки матки

N88.8 Другие
уточненные невоспалительные болезни шейки маткиИсключена: текущая травма
(O71.3)

N88.9
Невоспалительная болезнь шейки матки неуточненная

А63.0 Аногенитальные (венерические) бородавки

N95.2 Постменопаузальный атрофический вагинит

Клиническая классификация

N72 Цервицит

Эрозия шейки матки и
эктропион шейки матки классифицируются Международной федерацией
патологии шейки матки и кольпоскопии (Рио-де-Жанейро, 2011)
неспецифическими изменениями шейки матки. Эктропион подразделяется
на врожденный и посттравматический [1, 2, 3].

Лейкоплакия шейки
матки без клеточной атипии классифицируется как кератоз или
гиперкератоз, с признаками атипии — дисплазией шейки матки.
Международной федерацией патологии шейки матки и кольпоскопии
(Рио-де-Жанейро, 2011) ЛШМ отнесена к неспецифическим изменениям
при аномальной кольпоскопической картине [4].

Общепринятой
классификации кондилом шейки матки не существует.
Традиционно выделяют экзофитные (остроконечные гиперкератотические,
папиллярные, папуловидные) и эндофитные (плоские, инвертирующие с
локализацией в криптах эндоцервикса) кондиломы [3].

Цервикальные
интраэпителиальные неоплазии — CIN — предраковые заболевания шейки
маткиОсновной патологией шейки
матки, опасной для жизни женщины, является рак шейки матки (РШМ).
Все диагностические методы и методики обследования шейки матки
разрабатывались для ранней и дифференциальной диагностики именно
этого заболевания и его облигатного предрака.

РШМ — частое
злокачественное новообразование, идеально соответствующее
требованиям к заболеваниям, подлежащим высокоэффективному и
экономически целесообразному скринингу: большая распространенность
и социальная значимость, визуальность формы, длительный период
предрака с возможностью ранней диагностики и высокоэффективного
лечения с сохранением фертильности, достаточно чувствительные и
специфичные тесты.

Цервикальные
интраэпителиальные неоплазии(Cervical Intraepithelial
Neoplasia, CIN) трех степеней инициируются
персистирующей инфекцией, вызванной вирусами папилломы человека
высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР), которая поддерживает
прогрессию повреждений до инвазии.

CIN I с высокой вероятностью
регрессии в CIN II-III — истинные предраковые поражения. Они
предшествуют РШМ на протяжении нескольких лет и даже десятилетий.
За столь длительный период CIN могут быть выявлены и излечены до
развития инвазивного рака несложными органосохраняющими
эксцизиями.

NB!
Любой случай инвазивного рака есть результат упущенных возможностей
диагностики и лечения CIN.

вакцинации против ВПЧ и ВПЧ-тестирования для
скрининга и ранней диагностики предрака и РШМ.В
естественной истории ВПЧ ВКР 80-90% инфицированных спонтанно
элиминируют вирус в среднем в течение 18-36 месяцев без развития
CIN [47].

Риск развития предрака и РШМ имеют только женщины с
длительной персистенцией ВПЧ ВКР. Современный цервикальный скрининг
включает ВПЧ-тестирование на разных этапах. Использование
ВПЧ-тестирования позволяет выявлять значительно больше предраковых
поражений по сравнению только с цитологическим скринингом и
увеличить межскрининговый интервал до 5 лет [61].

В связи с этим,
несмотря на удорожание первого этапа, скрининг с использованием
двух инструментов не оказывается более затратным. В условиях
предполагаемой повсеместной вакцинации от инфицирования ВПЧ ВКР
первичным звеном скрининга станет ВПЧ-тестирование как наиболее
эффективный и экономически целесообразный вариант [67].

Часто используемый в
скрининге и диагностике полуколичественный ВПЧ-тест НС2 при
сравнении с цитологическим методом имеет большую чувствительность
(94,6-97,3% против 55-74%) и очень высокую прогностическую ценность
отрицательного результата, близкую к 100%, хотя и меньшую
специфичность для выявления CIN тяжелой степени [3, 41, 63, 75].

В
связи с этим для сортировки женщин с сомнительными результатами
цитологических мазков ВПЧ-тестирование НС2 предпочтительнее
повторного цитологического исследования [41, 66].В
2012 г. консенсусом Коллегии американских патологов и американского
общества кольпоскопии и цервикальной патологии рекомендована
унифицированная гистопатологическая номенклатура с единым набором
диагностических терминов для всех ВПЧ-ассоциированных преинвазивных
поражений нижнего отдела генитального тракта [5, 67].

Эта
номенклатура отражает современные знания о роли ВПЧ в
этиопатогенезе предрака и РШМ, влагалища и вульвы, базируется на
различиях в тактике ведения больных и содействует взаимопониманию
различных медицинских специалистов — цитологов, гистологов,
акушеров-гинекологов, онкологов [5, 6, 7, 67].

В
современных рекомендациях по скринингу CIN и РШМ дальнейшему
обследованию подлежат женщины с ASCUS и более выраженными
изменениями в мазках [48].Важно, что ASCUS, ASC-H,
LSIL, HSIL и AGC лишь в определенном проценте случаев соответствуют
гистологическим результатам CIN I, II, III, плоскоклеточному и,
редко, железистому раку [48].

Таблица 1. Критерии цитологической оценки образца в
соответствии с терминологической системой Bethesda (TBS)

Адекватность
образца

— Удовлетворительный (наличие
или отсутствие компонента эндоцервикса/ЗТ)

— Неудовлетворительный (причина)

Интерпретация/результат
исследования

— Негативный в отношении
интраэпителиального поражения или злокачественности

— Цитограмма в пределах
нормы

— Микроорганизмы:
Trichomonas vaginalis; Candida spp.; изменения флоры,
соответствующие бактериальному вагинозу; бактерии, морфологически
соответствующие Actinomyces sp.; клеточные изменения,
соответствующие герпесвирусной инфекции

— Другие доброкачественные изменения: реактивные клеточные
изменения, связанные с воспалением, облучением, внутриматочным
средством; железистые клетки при постгистерэктомическом статусе;
атрофия, гиперкератоз, паракератоз и др.

— Атипия клеток
многослойного плоского эпителия

— Атипичные клетки плоского
эпителия неясного значения (ASC-US) или атипичные клетки плоского
эпителия, не позволяющие исключить HSIL (ASC-H)

— Низкая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения
(LSIL): ВПЧ-эффект, легкая дисплазия/CIN I

— Высокая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения
(HSIL): умеренная дисплазия, тяжелая дисплазия, CIS/CIN II, CIN
III

— Плоскоклеточный рак

— Атипия
эндоцервикального (высокого цилиндрического) эпителия

— Атипичные железистые клетки
(AGC): эндоцервикальные, эндометриальные или неопределенные
(NOS)

— Атипичные железистые клетки, похожие на неопластические:
эндоцервикальные, эндометриальные или неопределенные (NOS)

— Эндоцервикальная аденокарцинома in situ (AIS)

— Аденокарцинома

— Другое

— Эндометриальные клетки у
женщины старше 40 лет

Эти определения
используются в качестве цитологических заключений Терминологической
системы Бетесда (Terminology Bethesda System, TBS) [5, 6]
предполагающих наиболее вероятные гистологические соответствия.

Гистологически к легким интраэпителиальным повреждениям — LSIL
(Lowgrade Squamous Intraepitelial Lesions) — отнесены дисплазия
лёгкой степени, соответствующая CIN I, а также признаки ВПЧ,
койлоцитоз и вирусные кондиломы шейки матки [48].

При LSIL, имеющих
высокую (до 90%) вероятность спонтанной регрессии, тактика более
щадящая, чаще консервативная, так как CIN I чаще всего не является
предраком [47].Гистологически к тяжелым
повреждениям — HSIL (Highgrade Squamous Intraepitelial Lesions) —
отнесены CIN II, соответствующая умеренной дисплазии, и CIN III,
включающая тяжелую дисплазию и преинвазивный рак CIS (Carcinoma in
situ). Соотношение классификаций предраковых поражений шейки матки
представлено в таблице 2.

Таблица 2. Соотношение классификаций предраковых поражений шейки
матки [3, 8]

Система
Папаниколау

Описательная
система ВОЗ

CIN

ТБС
(Терминологическая система Бетесда)

Класс 1
(норма)

Отсутствие злокачественных
клеток

Отсутствие неопластических
изменений

Норма

Класс 2
(метаплазия эпителия, воспалительный тип)

Атипия,
связанная с воспалением

Реактивные
изменения клеток ASC:
ASC-US;
ASC-Н

Класс 3
(«дискариоз»)

Слабая дисплазия

CIN I
Койлоцитоз

LSIL

Умеренная дисплазия

CIN II

HSIL

Тяжелая дисплазия

Класс 4
(клетки, подозрительные на рак или карцинома in situ)

Карцинома in situ

CIN III

Класс 5
(рак)

Инвазивная карцинома

Карцинома

Карцинома

Клинические рекомендации (протоколы диагностики и ведения
больных)

СОГЛАСОВАНО: Главный
внештатный специалист Министерства здравоохранения Российской
Федерации по акушерству и гинекологии, академик РАН, профессор
Л.В.Адамян 02 ноября 2017 г.УТВЕРЖДЕНО: Президент
Российского общества акушеров-гинекологов, академик РАН, профессор
В.Н.Серов 02 ноября 2017 г.

Лабораторная
диагностикаЛабораторная диагностика
относится к ключевым методам скрининга поражений шейки матки.

Лечение рака шейки матки: методы, прогнозы

Цитологическое
исследованиеЦитологическое
исследование мазков с экто- и из эндоцервикса с использованием
различных методов окраски исторически является первым и основным
инструментом скрининга, несмотря на недостаточно высокую
чувствительность данного метода 55-74% при специфичности
63,2-99,4%.

Приготовление мазков для цитологического исследования с
окраской по Папаниколау (ПАП-тест) и жидкостная цитология с
использованием системы CytoScreen (автоматическое приготовление,
окрашивание, оценка препарата) относятся к традиционным методам
диагностики состояния шейки матки.

Около 10% традиционных
цитологических мазков являются неадекватными, что связано с
неправильной техникой забора материала и приготовления препарата
[3, 8, 11, 12, 13].Снижение смертности от
РШМ на 20-60% достигнуто в Европе и Северной Америке за счет
внедрения скрининговых программ, базирующихся на Пап-тесте, в том
числе в сочетании с ВПЧ-тестом [14, 15, 16].

Жидкостная
цитология — альтернатива традиционному мазку, подразумевает
размещение материала с шейки матки вместе со щеткой не на стекле, а
в транспортной жидкости, предупреждая утрату части материала [3,
11].

Дальнейшая работа с
клеточной суспензией происходит в лаборатории, и может быть
частично или полностью автоматизирована. Жидкостная технология
позволяет получить стандартизованные цитологические образцы
высокого качества, избежать «загрязнения» препарата эритроцитами и
воспалительными элементами, и распределить клетки без нагромождения
на небольшом участке диаметром 1,2 см в виде равномерного монослоя.

Преимуществом метода является уменьшение числа неадекватных мазков
примерно в 10 раз, сокращение времени, необходимого для
интерпретации мазка, возможность использовать оставшуюся клеточную
суспензию для ВПЧ-тестирования и молекулярных тестов из того же
образца в случае сомнительных результатов мазков [3, 12, 13,
17].

Какую клинику выбрать для лечения рака шейки матки?

Хирургическое лечение рака шейки матки является основным методом терапии на начальных этапах заболевания. Если злокачественное новообразование локализуется в пределах шейки матки и имеет небольшие размеры, проводят операцию.

Степень радикальности оперативного вмешательства может варьироваться, начиная от удаления пораженных тканей или самой матки и ее шейки, заканчивая резекцией окружающих тканей, яичников, труб, а также лимфоузлов.

Лучевое лечение рака шейки матки способно быть настолько же эффективным, как и хирургическое. Именно поэтому при данном заболевании радиотерапия может применяться как самостоятельный метод лечения.

Химиотерапия в лечении рака шейки матки применяется как дополнительный метод до / после оперативного вмешательства или облучения.

Получить Бесплатную Смету

  • Израиль: лучшим выбором для терапии онкологии шейки матки станут клиники Ассута и Ихилов. Возможен вариант лечения у всемирно признанных профессоров.
  • Германия: самые низкие цены за эффективное и современное лечение рака шейки матки предлагает клиника Золинген. Тут работает опытный специалист в онкогинекологии проф. Хенч.
  • Турция: клиника Медикал Парк является лучшим выбором по соотношению цены и качества. Для проведения качественной диагностики при генетической предрасположенности к онкозаболеваниям обратитесь в клинику Анадолу, которая располагает одними из самых передовых в мире методов онкодиагностики.

«Хочу оставить свой отзыв о лечении рака шейки матки 2 стадии в клинике Анадолу в Турции. Как только клиника получила документы, сразу же был выслан план лечения и цены. Уже спустя несколько дней мы были в клинике.

Результаты диагностики показали, что возможно проведение операции, что и сделали. Послеоперационный период занял всего несколько дней. Прооперировали очень аккуратно. Операция радикальная, при которой удаляется матка и шейка матка, яичники и другие органы.

Однако это единственный шанс более и менее спокойно жить и не думать о том, что болезнь вернется. На данный момент 1-2 раза в год летаю в Турцию на диагностику, чтоб быть спокойной. Удаленно поддерживаю связь с доктором, который всегда при необходимости дает консультации…» Карина, 41 год, Россия.

Комбинация методов лечения рака шейки матки по стадиям

Лечение рака шейки матки in situ (ин ситу) возможно наиболее щадящими методами, так как это предшествующее раку состояние. На 0-й стадии лечение рака шейки матки может быть как малоинвазивным (требуется удаление пораженной раком поверхности), так и потребовать полной резекции органа.

Лечение плоскоклеточного рака шейки маткина ранней стадии осуществляется с помощью крио- и лазерной хирургии, криоконизации и петлевой электроэксцизии. Если же мы говорим об аденокарциноме, на 0-й стадии проводят либо конизацию шейки матки (с сохранением фертильности), либо тотальное удаление матки и ее шейки – гистерэктомию.

Лечение рака шейки матки

Лечение рака шейки матки на 1 стадии может отличаться для разных подвидов стадий (IA:  IA1, IA2; ІB: IB1, IB2).