Рак прямой кишки классификация клиника диагностика лечение

0
5

85. Злокачественные лимфомы. Клиника. Симптомы интоксикации.

1.
Клиническая картина Лимфомы Ходжкина
. Лимфома Ходжкина
отличается многообразием клинических
симптомов, обусловленных поражением
различных групп лимфатических узлов и
органов. Клинические симптомы ЛХ можно
разделить на две группы: общие симптомы
и местные проявления заболевания.

Общие
симптомы(!!!Симптомы интоксикации)
наблюдаются почти у каждого третьего
больного ЛХ. К ним относятся: повышение
температуры тела, потливость, особенно
по ночам, слабость, быстрая утомляемость,
похудение, кожный зуд (на всем теле или
отдельно на гр.

клетке, конечностях) ,
головные боли, боли в костях, суставах.
Повышение температуры тела является
одним из ранних симптомов JIX. В начале
заболевания температура может быть
субфебрильной и повышение ее чаще
происходит по вечерам.

По
мере прогрессирования заболевания
наблюдается подъем температуры до 39—40
°С, по ночам отмечается озноб и обильные
поты. Нередко больные жалуются на общую
слабость. Иногда слабость появляется
задолго до установления диагноза и
ведет к снижению трудоспособности.

Кожный
зуд является необязательным симптомом
JIX и может отсутствовать на протяжении
всего течения болезни, а иногда появляется
задолго до поражения лимфатических
узлов и органов и длительно остается
единственным симптомом заболевания.

Зуд кожи может быть генерализованным
с распространением по всему телу, иногда
он локализуется в определенных областях
— передней поверхности грудной клетки,
волосистой части головы, нижних или
верхних конечностях, на ладонях, подошвах.

Местные
проявления JTX
обусловлены локализацией и размерами
пораженных лимфатических узлов и других
паталогических очагов в различных
органах и тканях. Поражение лимфатических
узлов выше диафрагмы встречается почти
в 90% случаев и только у 10% больных изменения
наблюдаются в подциафрагмальных
лимфатических коллекторах.

Заболевание
чаще всего начинается с увеличения
узлов шеи — в 50—75% всех случаев. Пораженные
лимфатические узлы имеют эластическую
консистенцию, не спаяны между собой и
с подлежащими тканями, пальпация их
безболезненна.

Кожа над опухолевым
конгломератом не изменена, не гиперемирована
и не инфильтрирована. Поражение
надключичных лимфатических узлов
наблюдается в 25% случаев. Они локализуются
обычно во внутреннем углу надключичной
ямки и не достигают больших размеров.

Рак прямой кишки классификация клиника диагностика лечение

Поражение
лимфатических узлов подмышечной области
наблюдается в 13% случаев. Наличие
подмышечного сплетения лимфатических
сосудов, широкие связи с другими
анатомическими зонами способствуют
быстрому распространению опухолевого
процесса на медиастинальные лимфатические
узлы и лимфатические узлы, расположенные
под грудной мышцей, на молочную железу.

Первичное поражение
лимфатических узлов средостения
наблюдается в 10—20% случаев. Клинические
проявления обусловлены как поражением
собственно лимфатических узлов
средостения, так и сдавлением и
прорастанием их в соседние органы и
ткани.

К числу ранних и сравнительно
частых симптомов относятся кашель,
вначале незначительный, сухой и боли в
грудной клетке. Локализация болей
различна, они бывают тупыми, постоянными,
усиливающимися при кашле и глубоком
вдохе.

Иногда больных беспокоят колющие
боли в сердце, чувство распирания в
грудной клетке. При дальнейшем росте
лимфатических узлов одышка усиливается.
Клинические проявления поражения
забрюшинных
лимфатических
узлов у больных ЛХ встречается редко
(0,6-7,5%).

Вначале поражение может протекать
бессимптомно и только при значительном
увеличении забрюшинных лимфатических
узлов возникают боли и чувство онемения
в поясничной области, метеоризм,
склонность к запорам.

Начало заболевания с
поражением подвздошных
и паховобедренных лимфатических узлов
встречается редко (3—%), но протекает
более злокачественно и отличается
плохим прогнозом. При изменениях в
подвздошных и подмышечных лимфатических
узлах одним из ведущих симптомов являются
боли в нижней части живота, постоянные
или схваткообразные.

Первичная
ЛХ селезенки
встречается не часто и характеризуется
относительной доброкачественностью
течения и большой продолжительностью
жизни больных по сравнению с другими
формами заболевания. Вовлечение селезенки
в процесс происходит в 65—86% случаев.

Единственным симптомом, сигнализирующим
о ее поражении, является увеличение
органа, что определяется методом УЗИ
или радионуклидного исследования.
Вместе с тем нормальные размеры селезенки
не означают отсутствие изменений, равно
как и увеличение ее не всегда свидетельствует
о специфическом поражении.

Рак прямой кишки классификация клиника диагностика лечение

Поражение
костей наблюдается
у 15—30% больных ЛХ. Наиболее часто
наблюдается вовлечение в опухолевый
процесс позвоночника (свыше 50% всех
костных поражений), второе место занимают
ребра, затем — грудина, тазовые кости.

В трубчатых костях и костях черепа
процесс локализуется весьма редко.
Ведущим клиническим симптомом поражения
костей являются боли. При поражении
позвонков боли носят иррадиирующий
характер и могут усиливаться при
надавливании на остистые отростки
измененных позвонков.

При изменениях
в нижнегрудных и верхнепоясничных
позвонках возникают чувство онемения,
слабость и подергивание в ногах. Поражение
печени при JIX
выявляется в 5—10% случаев при первичной
диагностике, по данным аутопсии — в
30—80% случаев.

Клиническими симптомами,
свидетельствующими о поражении печени,
являются..тошнота, изжога, чувство
тяжести в правом подреберье, неприятный
вкус во рту. У больных JIX может наблюдаться
желтуха механического, паренхиматозного
или гемолитического происхождения.
Наличие желтухи значительно ухудшает
прогноз заболевания.

Поражения
костного мозга
при JIX не имеют специфических особенностей
и диагностируются в 2—5% случаев, на
аутопсии опухоль выявляется в 20—29%
случаев.

При
JIX могут поражаться и другие
органы и ткани:
кожа, нервная система, щитовидная железа,
слизистая полости рта, глоточного
кольца, сердечная мышца, органы мочеполовой
системы, молочные железы.

Диагностика рака кишки

Грамотный врач диагностику любого заболевания начинает с опроса пациента – в ходе сбора анамнеза заболевания специалист может выявить такие симптомы, на которые пациент не обращает внимания. После опроса врач приступает к осмотру, в ходе которого производится перкуссия (простукивание) и пальпация (ощупывание) органов брюшной полости.

Первые признаки рака прямой кишки могут быть выявлены уже на этапе осмотра, например, увеличение живота, усиление перистальтики или желтуха. Затем подходит время инструментальных исследований. Подтвердить или опровергнуть диагноз врачу помогают следующие методы инструментальной диагностики:

  • ректоскопия – осмотр прямой кишки;
  • ректороманоскопия – осмотр прямой и сигмовидной кишки;
  • колоноскопия – осмотр посредством эндоскопической техники всего толстого кишечника (позволяет выявить рак ободочной кишки и слепой). В ходе колоноскопии врач может взять биопсию – специальными щипцами берется часть ткани для исследования под микроскопом; 
  • виртуальная колоноскопия – томографическая методика, позволяющая получить 3D изображение толстого кишечника;
  • ирригоскопия – рентгенологический метод обследования, позволяющий с помощью рентгеновских снимков оценить состояние слизистой толстой кишки;
  • ультразвуковое исследование кишечника и других органов помогает выявлять не только опухоли, но и их метастазы.

При необходимости врач назначает МРТ сканирование. Не стоит недооценивать и пальцевое исследование прямой кишки – оно позволяет выявлять рак прямой кишки при первых симптомах. Окончательный диагноз рака выставляется только после гистологического исследования биоптата.

Диагностика основана на изучении жалоб, данных анамнеза и обследования больного. Пальцевое исследование при раке прямой кишки является одним из решающих методов. С помощью ректоскопии удается получить информацию о распространенности опухоли по длиннику и окружности кишки, сделать заключение о ее подвижности.

Однако у значительного числа больных выраженный стеноз просвета кишки и ригидность стенок вследствие опухолевой инфильтрации препятствуют продвижению тубуса ректоскопа в проксимальные отделы органа и осмотру всего длинника опухоли.

Оценить степень распространения новообразования за пределы кишечной стенки удается только в 12 % случаев. Использование фиброколоноскопии позволяет не только подтвердить наличие опухоли, но и выявить сопутствующие заболевания толстой кишки, которые остаются вне досягаемости ректоскопа.

Биопсия опухоли (щипковая, эксцизионная, инцизионная, пункционная), цитологическое и гистологическое исследования ткани играют решающую роль в установлении диагноза. Рентгенологическое исследование, которое по показаниям дополняют рядом специальных методических приемов (двойное контрастирование, параректопневмография), позволяет в 73 % случаев получить достоверную информацию о вовлечении в процесс околопрямокишечной клетчатки и произвести топическую диагностику опухоли.

Использование общепринятых методов клинического обследования иногда оказывается недостаточным. Уточняющая диагностика включает селективную нижнюю мезентерикографию, тазовую артериографию, везикулографию.

Радионуклидная лимфография оправдана в тех случаях, когда по тем или иным соображениям невозможно выполнить рентгеноконтрастную лимфографию. Тазовая флебография и нижняя кавография показаны при неудавшейся прямой нижней лимфографии.

Урография, цистоскопия позволяют получить объективные данные о степени распространения опухоли за пределы органа. Наиболее информативный метод выявления метастазов в печени и забрюшинных лимфатических узлах — компьютерная томография.

Она позволяет выявить метастазы в забрюшинных лимфатических узлах в 87 % случаев. Метастазы в печени можно определить с помощью ультразвукового сканирования. Результаты комплексного обследования позволяют уточнить стадию заболевания, избрать оптимальный метод лечения, определить объем оперативного вмешательства, оценить прогноз.

Классификация рака прямой кишки

-белый
цвет кожи, 30-50 лет, женщины(голова, шея,
ниж конечности-голень), мужчины (туловище,

Верхние
конеч). 30-50% на фоне невуса, 20-30% на
неизмененной коже.

Причины:
травмы, радиация, УФ (при меланоме разовое
воздействие, при раке кожи-накопление),
ожоги.

-эпителиоподобная

-веретенообразная

-невусопоподобная

Garden of Life, KIND Organics, Мультивитамины для женщин, 120 веганских таблеток

-смешаноклеточная

Классификация
по Кларку:

  1. Расположена
    в эпидермисе (insitu)

  2. Через базальную
    мембрану

  3. Сосочковый
    слой

  4. Сетчатый
    слой

  5. Подкожно-жировую
    клетчатку

Классификация
по Бреслоу (толщина опухоли):

  1. До 0,75 мм

  2. До 1,5 мм

  3. До 3 мм

  4. Более 3 мм

По
книге: В настоящее время применимы
гистологическая классификация и
ΤΝΜ-классификация (T-первичная
опухоль, N-
регионарные л/у, M-
отдаленные метастазы, я не пишу, большая
и ее не спрашивают!!!

Гистологическая
классификация (ICD-O, 3-й пересмотр)

  1. Меланома in
    situ

  2. Злокачественная меланома
    без дополнительных уточнений (БДУ)

  3. Узловая меланома

  4. Балонноклеточная меланома

  5. Злокачественная меланома
    регрессирующая

  6. Беспигментная меланома

  7. Злокачественная меланома
    в пограничном невусе

  8. Злокачественная меланома
    в предраковом меланозе

  9. Злокачественная лентиго

  10. Злокачественная меланома
    в веснушке Гатчинсона

  11. Поверхностно
    распространяющаяся меланома

  12. Краевая лентигозная
    меланома злокачественная

  13. Десмопластическая
    меланома злокачественная

  14. Злокачественная меланома
    в гигантском пигментном невусе

  15. Смешанная эпителиоидная
    и веретеноклеточная меланома

  16. Эпителиоидно-клеточная
    меланома

  17. Веретеноклеточная
    меланома, тип А

  18. Веретеноклеточная
    меланома, тип В

  19. Голубой невус злокачественный

Клиническая
картина: !!!по лекции:
черный цвет, блестящий вид, изъязвление,
увеличение л/у. Ранние метастазы дает
гематогенно и лимфогенно ( плевра,
головной мозг, печень, легкие, кости).

По
книге: Основными клиническими формами
меланомы являются: поверхностно
распространяющаяся (39—75%), узловая,
злокачественная лентиго-меланома и
акральная меланома.

Поверхностно
распространяющаяся меланома
(плоская, радиально растущая меланома)
развивается одинаково часто как на
неизмененной коже, так и из пигментного
невуса. Может локализоваться на открытых
и закрытых участках кожного покрова,
преимущественно на нижних конечностях
у женщин верхней половине спины у
мужчин.

Представляет собой бляшку
неправильной конфигурации с фестончатым
контуром, очагами регрессии и
обесцвечивания, мозаичной окраски. В
среднем через 4—5 лет на бляшке возникает
узел, свидетельствующий о переходе
горизонтального роста в вертикальный.

Узловая
меланома,
составляющая 10—30% всех меланом кожи,
является наиболее агрессивной
разновидностью опухоли. Новообразование
обычно появляется на неизмененной коже.
Клинически представляет собой узел,
реже полиповидное образование на коже.

Больные отмечают быстрое, в течение
нескольких месяцев, удвоение объема
узла, его раннее изъязвление и
кровоточивость. Наиболее частой
локализацией является кожа спины, шеи,
головы, конечностей.

Меланома
типа злокачественного
лентиго составляет
около 10—13% всех меланом. Характеризуется
длительной фазой горизонтального роста.
В типичных случаях возникает у пожилых
людей на открытых участках кожи лица и
шеи в виде пятен или бляшек черно-коричневого
цвета. Этот тип меланомы менее агрессивен,
чем другие плоские меланомы.

Акральная
меланома возникает
в ложе ногтя и составляет около 8% всех
меланом кожи. Обычно представляет собой
темное пятно под ногтем, что крайне
затрудняет ее своевременную диагностику.

— первичная опухоль не определяется;

— преинвазивная карцинома (cancer in situ);

— опухоль инфильтрирует стенку кишки до подслизистого слоя и занимает менее половины окружности кишки;

— опухоль инфильтрирует субсерозный слой или ткань неперитонизированных участков ободочной и прямой кишок, может быть циркулярной;

— опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно распространяется на соседние органы или структуры;

— недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

— состояние регионарных лимфатических узлов невозможно оценить;

— нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов;

— метастазы в 1-3 околотолстокишечных или околопрямокишечных лимфатических узлах;

— метастазы в 4 или более околотолстокишечных или околопрямокишечных лимфатических узлах;

— метастазы во всех лимфатических узлах, расположенных вдоль сосудов.

— нет признаков отдаленных метастазов;

— имеются отдаленные метастазы;

— недостаточно данных для выявления отдаленных метастазов.

— высокая степень дифференцировки;

— средняя степень дифференцировки;

— низкая степень дифференцировки;

— недифференцированная опухоль;

Flora, Floradix детские жидкие травяные поливитамины, 250 мл

— степень дифференцировки опухоли невозможно определить.

стадия 0 — T

стадия I — T

стадия II — Т

стадия III — любая категория Т N

, любая категория Т N

стадия IV — любая категория Т, любая категория N M

Клинические признаки рака кишки

1.
изменение окраски (уменьшение или
увеличение пигментации)

2.
рост ( по площади или в высоту)

3.
увеличение размеров

4.
уплотнение

5.
изъязвление и кровоточивость

6.
венчик гиперемии

7.
зуд, жжение, тепло (появление субъективных
ощущений)

8.
появление саттелитов (черных точек на
коже вокруг), луч разрастание

9.
выпадение волос

10.
увеличение регионарных лимфоузлов

Тактика
– консультация онколога

Лечение рака кишки

Чтобы избавиться от рака, применяют разные методы: хирургические операции, радиотерапию и химиотерапию. Лечение рака прямой кишки, как и любой другой злокачественной опухоли, –  очень трудный и длительный процесс.

Лучшие результаты дает хирургическая операция, во время которой удаляют опухоль и окружающие ее ткани. Это делается с целью предупредить метастазирование (распространение опухоли в другие органы и ткани).

Для лечения рака кишки используется также:

  • Лучевая терапия, когда применяют рентгеновское излучение, препятствующее росту опухоли и вызывающее гибель раковых клеток.
  • Радиотерапия – как подготовительный этап к хирургическому лечению. Показана она и в послеоперационный период.
  • Химиотерапия – подразумевает введение цитостатических препаратов, губительно действующих на опухоли. К сожалению, эти препараты негативно воздействуют и на здоровые клетки организма, поэтому у химиотерапии очень много неприятных побочных эффектов: выпадение волос, неукротимая тошнота и рвота. Большинство протоколов по лечению рака толстой кишки подразумевают назначение при химиотерапии лекарств, снижающих выраженность осложнений – противорвотных препаратов, питательных средств.

Прогноз при раке кишечника

Последствия при выявленном раке кишечника во многом зависят от того, на какой стадии была выявлена опухоль. 1-2 стадии наиболее благоприятны в плане прогноза – отсутствие метастазов значительно повышает благоприятный исход.

Вполне возможно полное излечение пациента. 3 и 4 стадии рака прямой кишки – это самый неблагоприятный прогноз. Практически 100% пациентов с этими стадиями умирают в течение года. В самом лучшем случае они проживают 2-3 года. Именно поэтому важно выявлять рак на самых ранних стадиях.

Профилактика рака кишечника

правильное питание, отсутствие контакта с вредными веществами, здоровый образ жизни. Вторичная профилактика заключается в регулярном прохождении медицинских осмотров, позволяющих выявить малозаметные признаки рака кишки.

Роман Гудков, врач-реаниматолог

Стадии рака прямой кишки

Согласно отечественной классификации, в развитии опухолей кишечника выделяют 4 стадии:

  1. 1 стадия – опухоль захватывает только слизистую и подслизистую оболочки;
  2. 2 стадия, в которой выделяют 2 подстадии:
  • 2а – опухоль распространяется менее чем на половину окружности кишки, но не прорастает через стенку;
  • 2б – опухоль также занимает не более половины окружности кишки, но прорастает в ее стенку, хотя и не выходит за ее пределы;
  1. 3 стадия, которая также делится на 2 подстадии:
  • 3а – опухоль распространяется более чем на половину просвета кишки, поражая всю ее толщу. Метастазов еще нет;
  • 3б – опухоль дает метастазы в ближайшие (регионарные) лимфоузлы;
  1. 4 стадия – опухоль любых размеров, прорастающая через все слой кишечной стенки, распространяющаяся на окружающие ткани. Эта стадия характеризуется множественными метастазами в лимфоузлы и в другие органы.

Во всем мире принята немного другая классификация, отражающая размер опухоли, степень поражения лимфатических узлов и наличие отдаленных метастазов.

По этой классификации любая опухоль будет зашифрована в виде аббревиатуры —  ТNM с индексами возле каждой буквы: T – описывает саму опухоль: Tis – опухоль затрагивает только слизистую оболочку; T1 – поражена слизистая и подслизистая;

T2 – затронут мышечный слой кишки; T3 – поражены все слой кишки; T4 – опухоль распространяется на близлежащие ткани N – степень поражения лимфатических узлов: N0 – лимфоузлы интактны; N1 – метастазы в 1-3 лимфоузлах;