Рак прямой кишки 3 степени: прогноз выживаемости, лечение

0
57

Виды операций при раке прямой кишки

В системе TMN приняты такие обозначения:

  • Тis – неинвазивный рак. Атипичные клетки появились на поверхностном слое эпителия.
  • Т1 – опухоль менее 1/3 окружности и длины прямой кишки, не затрагивающая мышечный слой кишечной стенки.
  • Т2 – по размерам опухоль не превышает 1/2 часть окружности и длины прямой кишки, инфильтрует мышечный слой, не вызывает ограничения смещаемости прямой кишки.
  • Т3 – опухоль размерами больше половины длины или окружности прямой кишки, вызывает ограничения смещаемости, но не распространенна на соседние органы.
  • Т4 – опухоль затрагивает соседние структуры.
  • N0 – региональные лимфоузлы без изменений;
  • N1 – есть метастазы в региональные лимфоузлы. При раке кишечника наличие метастазов определяется с помощью лимфографии.
  • М0 – отсутствуют отдалённые метастазы (в других органах);
  • М1 – отдалённые метастазы есть.

Классификация Dukes:

  • А – опухолью поражена только слизистая оболочка;
  • В – прорастание стенки кишечника, региональные лимфоузлы без изменений, нет отдалённых метастазов.
  • С – опухоль проросла через все слои кишечной стенки, есть региональные метастазы;
  • D – обнаружены отдалённые метастазы.

Классификация рака по стадиям

Стадия TMN Dukes
0 Тis N0 М0
1 Т1 N0 М0 А
2 Т2 N0 М0 А
3 Т3 N0 М0 В
4 любая Т N1-2 М0 С
4 любая Т любая N М1 Д

Если оценивать рак по стадиям, то:

  • 1 – опухоль или язва небольшая, чётко отграничена, находится на небольшом участке слизистой оболочки, изменения не затрагивают мышечный слой кишечной стенки.
  • 2 – опухоль не превышает по размерам половину длины или окружности прямой кишки, не прорастающая в соседние ткани, региональных метастазов не более 1.
  • 3 – опухоль больше полуокружности кишки, патологические изменения затрагивают соседние органы, есть множественные метастазы в региональных лимфоузлах.
  • 4 – опухоль обширная, распадающаяся или же опухоль любого размера, но есть отдалённые метастазы.

По клиническим симптомам определить не то, что стадию рака, даже тот факт, что неприятные ощущения вызваны этой болезнью невозможно. Обязательно надо пройти обследование.

Обычно перед тем как начать лечение, нужно полностью понять, как именно развита опухоль на данном этапе? Насколько идет поражение самой кишки? Есть ли поражение мышечной ткани и лимфатических узлов, а также насколько далеко она расположена от заднего прохода?

Место опухоли

Название отдела кишечника Зона поражения
Ректосигмоидный отдел Расстояние от анального прохода до опухоли более 12 см
Верхнеампулярный отдел Расстояние уже от 7 до 12 см.
Среднеампулярный отдел Расстояние от 4 до 7 см
Нижнеампулярный отдел До 4 см
Онкология анального отверстия Опухоль расположена непосредственно в области заднего прохода (возле ануса)

Типы рака

Название типа Описание
Инфильтративный Опухоль очень быстро прорастает все ткани кишки.
Эндофитный Опухоль может прорастать всю стенку органа и иметь округлую форму с другой стороны.
Экзофитный Опухоль имеет вид узловатого кома.
  • Идет поражение близлежащих лимфоузлов.
  • Распространение метастазов в ткани малого таза.
  • Поражение парааортальных и паховых лимфатических коллекторов.
  • Метастазирование в легкие, печень и другие отдаленные органы.

По агрессивности

  • Высокодифференцированная — опухоль довольно медленно растет и не агрессивная.
  • Низкодифференцированная — быстрорастущие злокачественные ткани быстро метастазируют.
  • Средне дифференцированная — Имеет умеренную скорость роста и развития.

Рак прямой кишки классифицируется согласно международной классификации TNM, где T – размер опухоли и степень поражения ею стенки кишки, N – поражение регионарных лимфоузлов, а M – наличие метастазов в отдаленных органах.

Помимо этого, в нашей стране нередко применяется классификация рака по стадиям (I; IIa; IIb; IIIa; IIIb; IV) в зависимости от величины опухоли, степени прорастания ею стенки кишечника и окружающих тканей, имеющихся метастазов. Окончательный диагноз рака прямой кишки осуществляется после хирургического удаления и цитологического исследования опухоли и лимфатических узлов.

В начале 20-го века эта операция открыла путь к успешному лечению рака прямой кишки. Она заключается в удалении не только прямой кишки, но и заднего прохода (анального сфинктера) с выведением противоестественного ануса (колостомы) на переднюю брюшную стенку слева от пупка.

На протяжении почти всего прошлого столетия эта операция рассматривалась как самая радикальная по отношению к опухоли. Однако, неконтролируемое выделение кишечного содержимого через не естественное отверстие на протяжении всей последующей, пусть и спасенной жизни, было и остается главным недостатком этой операции.

Появление специальных приспособлений для сбора кала и газов, выделяющихся через стому, в значительной степени изменили ситуацию к лучшему, сделали жизнь после экстирпации прямой кишки социально и физиологически более удобной.

Широкое использование операций с сохранением естественного хода кишечника почти вытеснило брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки из арсенала хирургических вмешательств, однако она все еще остается наиболее эффективным вмешательством в ситуации, когда раковая опухоль проросла большую или значительную часть сфинктера.

Альтернативой экстирпации прямой кишки при расположении опухоли не менее 1 см выше уровня анального сфинктера является брюшно-анальная резекция прямой кишки с последующим соединением вышележащего отдела ободочной кишки (как правило, сигмовидной с анальным каналом).

При этом хирург использует комбинированный доступ для резекции участка прямой кишки несущего опухоль – со стороны брюшной полости и со стороны анального канала. Именно отсюда данная операция получила свое название – брюшно-анальная резекция.

Соединение резецированных участков кишечника производят со стороны анального канала путем наложения отдельных швов. Поскольку при этой операции удаляется вся прямая кишка, в процессе последующей жизни и наиболее остро в первый год после операции человек остро ощущает ее утрату, так как другие участки ободочной кишки, в том числе и сигмовидная, не обладают способностью к накоплению кишечного содержимого, что проявляется частыми и порой мучительными опорожнениями.

С целью компенсации этого явления, хирурги часто формируют мешкообразное расширение из сигмовидной кишки, чтобы увеличить накопительную способность последней. Такое расширение обозначается как резервуар.

Еще одним непременным атрибутом этой операции является формирование временной стомы на вышерасположенные отделы кишечника с целью отведения каловой струи от зоны сформированного анастомоза и создания для него благоприятных условий для заживления.

Связано это с тем, что в случае прохождения кала в послеоперационном периоде из-за подвижности ануса возникает высокая вероятность расхождения наложенных хирургом швов и разрушения линии анастомоза.

Такое осложнение кроме непосредственной угрозы жизни может привести к тяжелым функциональным расстройствам в течение всей последующей жизни человека. Поэтому хирургами всего мира принята тактика формирования защитной (протективной или превентивной) стомы.

Такая стома носит сугубо временный характер и, как правило, закрывается в течение ближайших 1,5 – 2-х месяцев после первой операции, возвращая оперированному человеку привычный способ опорожнения кишечника через естественный задний проход.

Данная операция во многом похожа на вышеописанную брюшно-анальную резекцию. Отличием является то, что формирование анастомоза осуществляется при помощи специальных сшивающих аппаратов, используя для удаления прямой кишки доступ со стороны брюшной полости, то есть спереди от прямой кишки.

Отсюда и название операции – передняя резекция. Кроме того, появление в названии термина «низкая» означает, что также, как и при брюшно-анальной резекции прямой кишки, удалению подлежит практически вся прямая кишка, а анастомоз формируется непосредственно над уровнем заднего прохода.

Отличительной особенностью этой операции от предыдущих двух является то, что она выполняется для более высоко расположенных раков прямой кишки – выше 10 см от края заднего прохода. Онкологические правила позволяют хирургу при таком расположении опухоли оставить нижнюю часть прямой кишки (не менее 3см), удаляя при этом все возможно пораженные отсевы опухоли.

Сохранение части прямой кишки дает значительные преимущества по сравнению с полным ее удалением. Первое – это сохраняется первоначальная способность оставшейся части кишки к накоплению калового содержимого, а значит, отпадает необходимость в формировании резервуара.

Второе – в связи с отдаленностью линии швов анастомоза от анального отверстия, вероятность его разрушения в послеоперационном периоде резко уменьшается, хотя и не исчезает совсем. Поэтому большинство хирургов предпочитают обходится без формирования временной стомы для защиты этого анастомоза.

Данная операции является таким образом одноэтапной. Следует также сказать, что операция выполняется со стороны брюшной полости, а концы кишечника соединяются как с помощью специальных сшивающих аппаратов, так и швами, которые накладывает непосредственно хирург.

Этот относительно молодой вид операций, разработанный в мире в конце 20-го века, в том числе при огромном вкладе проф. Царькова П.В., который одним из первых в мире обосновал правомерность такого рода операции с онкологических позиций.

Она используется при раках прямой кишки в относительно ранних стадиях с расположением в зоне запирательного аппарата, но лишь частичным его поражением. Техника выполнения ее в целом аналогичная брюшно-анальной резекции прямой кишки, однако, линия резекции со стороны анального канала проходит на уровне его середины и сопровождается частичным или полным удалением внутреннего сфинктера анального канала, который отвечает за непроизвольное (неконтролируемое человеком) держание кишечного содержимого.

Несмотря на сохранение части внутреннего сфинктера и наружного сфинктера, которым человек может целенаправленно контролировать процесс сжатия анального канала, функциональные исходы операции далеки от идеальных (недержание газов и жидкого кала), поскольку в верхней части анального канала расположена зона, где располагаются нервные окончания, которыми человек может регулировать процесс нормального опорожнения.

В связи со сложностью выполнения этапа операции через задний проход без нарушения принципов онкологического радикализма, эта операция остается прерогативной лишь узкого круга специализированных учреждений и имеет ограниченные показания.

Виды операций при раке прямой кишки

Операции по удалению рака прямой кишки в Клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии ПМГМУ им. И.М.Сеченова

Химиотерапия является средством лекарственного воздействия на опухолевый процесс. Принцип ее действия основан на способности целого ряда химиопрепаратов уничтожать раковые клетки, обладающие способностью к более быстрому делению, чем здоровые клетки организма.

Лекарства воздействую на клетки, находящиеся в фазе активного деления и убивают их. Следует понимать, что опухолевые клетки крайне разнородны и поразному отвечают на химиотерапевтические препараты. Вот почему случаев излечения после применения только химиотерапии при раке прямой кишки нет, и она должна быть использована в совокупности с хирургическим или лучевым лечением, усиливая эффект последних.

Кроме использования химиотерапии в качестве средства усиливающего эффективность лучевой терапии опухоли, она может также применяться в послеоперационном периоде у больных с высоким риском появления отделенных метастазов, у которых выявлены поражение лимфатических узлов, опухолевые депозиты, лимфоваскулярная инвазия, прорастание в соседние органы или ткани.

Также обязательным (при отсутствии противопоказаний) является использование химиолечения у больных IV стадией рака.

Для проведения химиотерапии сегодня доступен целый ряд химиопрепаратов и наилучшим выбором является их различные сочетания, поскольку они по-разному воздействуют на раковые клетки. По разным оценкам проведение химиотерапии у больных III стадии заболевания, перенесших радикальное удаление опухоли, позволяет снизить риск возврата заболевания на 3 – 10% по сравнению с людьми, которым в дополнение к операции не проводилось такого лечения.

Перед назначением химиотерапии необходимо учитывать риски побочных эффектов, которые она в себе несет. Некоторые из них имею обратимый и не выраженный характер и могут быть вылечены, в то время как другие могут привести к серьезным последствиям и даже повлечь за собой гибель.

Кроме химиопрепаратов в арсенале лечения рака прямой кишки в последние годы появились специальные биологические препараты, которые воздействуют на различные факторы роста опухолевых клеток, блокируя их, но не убивая саму клетку.

Совместное использование таких лекарств, получивших название таргетные препараты, с химиопрепаратами позволяет более эффективно воздействовать на опухолевые клетки метастатических очагов, особенно печеночные метастазы.

Диагностика

На самом деле, на данный момент можно определить рак на любой стадии, но проблема в том, что пациенты обращаются в основном на 2 и 3 фазе, когда опухоль уже во всю развивается. Разберем все методы диагностики, которые позволяют выявить злокачественный рак:

  1. Для начала врач выслушивает больного и записывает список жалоб. Также он учитывает: как живет пациент, его вредные привычки, питание и вид деятельности.
  2. Далее идет осмотр пациента с пальпацией живота.
  3. Врач проводит исследование прямой кишки.
  4. Сдача мочи и кала, а также крови на общий анализ и на биохимию.
  5. Процедура колоноскопии. Если опухоль обнаружена, то врач берет образец ткани рака для Биопсии.
  6. Далее пациента отправляют на рентген.
  7. Если подтверждается наличие рака, то сдаются дополнительные анализы крови на онкомаркеры.
  8. МРТ, КТ и УЗИ брюшной полости.

Основу диагностики рака прямой кишки составляют эндоскопические методики и биопсия. Опухоль можно выявить с помощью проктоскопа – специального инструмента с миниатюрной видеокамерой, который вводят в прямую кишку.

Колоноскопия позволяет оценить состояние не только прямой, но и всей толстой кишки. При этом через задний проход вводят колоноскоп – инструмент в виде тонкой длинной гибкой трубки с видеокамерой. Его проводят через всю толстую кишку, осматривая ее слизистую оболочку.

Во время эндоскопии проводят биопсию: врач получает фрагмент патологически измененного участка слизистой оболочки и отправляет в лабораторию для цитологического, гистологического исследования.

Для оценки стадии рака прямой кишки и поиска метастазов применяют УЗИ брюшной полости, рентгенографию грудной клетки, МРТ, компьютерную томографию, ПЭТ-сканирование. Трансректальное УЗИ проводят с помощью специального ультразвукового датчика, который вводят в прямую кишку.

Для ранней диагностики рака прямой кишки проводят скрининговые исследования в группах риска (возраст свыше 50 лет, наличие кровных родственников с диагнозом «колоректальный рак»). Обязательно назначают:

  • пальцевое исследование прямой кишки;
  • гемокульттест;
  • колоноскопию (1 раз в 5 лет).

Практически все заболевания прямой кишки проявляются одинаковыми клиническими симптомами. А при пальцевом исследовании и проведении гемокульттеста отличить геморрой от рака сложно. Для этих заболеваний характерны кровянистые выделения. При пальцевом исследовании опухоль можно принять за увеличенные геморроидальные узлы.

Помимо этого, дифференциальную диагностику необходимо провести с такими патологиями:

  • воспалительные заболевания прямой кишки;
  • дизентерия;
  • язвенный колит;
  • другие опухоли (полипы, лимфомы, метастатические опухоли);
  • геморрой;
  • опухоли органов малого таза;
  • саркомы.
Симптом Рак Геморрой Дизентерия Язвенный проктит
Кровотечения чаще кровь тёмная, смешанная со слизью кровотечение в виде алой струйки возникает в конце акта дефекации сильные кровотечения выделения кровавые и слизистые
Нарушения кишечной функции частые запоры акт дефекации затруднителен из-за болевых ощущений понос понос
Боль интенсивная боль характерна для запущенных опухолей боль возникает из-за осложнений острая боль в начале заболевания острые боли
Общие симптомы появляются на последних стадиях сопровождается повышением температуры тела, анемией повышение температуры тела, слабость, обезвоживание обезвоживание, слабость, истощение

Забор биоптата производят при ректороманоскопии или во время проведения фиброколоноскопии. Материал для гистологического исследования берут с нескольких наиболее подозрительных мест и отправляют на исследование (см.

Лечение назначает онколог, после выявления не только рака кишки, но и определения стадии заболевания. А для ранней диагностики заболевания следует обратиться за консультацией к проктологу, гастроэнтерологу.