Паллиативные операции и результаты лечения при раке ободочной кишки

0
141

Ближайшие результаты хирургического лечения неосложненного рака ободочной кишки

Операция – это основной метод лечения при раке ободочной кишки.

При I и II стадиях хирургическое воздействие является радикальным способом. При III стадии —  также является основным, но дополняется химиотерапией. При IV стадии операция применяется как паллиативный метод устранения непроходимости.

Принципы онкологических операций:

  • Объем резекции должен быть достаточным для полной уверенности в радикализме (не менее 10 см выше и ниже края опухоли).
  • Как можно раньше перевязываются сосуды, питающие новообразование.
  • Одномоментное удаление регионарных (близлежащих) лимфоузлов.
  • Проводится тщательная ревизия брюшной полости на наличие отдаленных метастазов.

Основные виды операций при раке ободочной кишки:

  • Эндоскопическая резекция применима при интраэпителиальном распространении образования. Во время колоноскопии подозрительный полип удаляется и отправляется на гистологическое исследование. Если выявляется высокодифференцированная аденокарцинома, не прорастающая в подслизистый слой, нет поражения ножки полипа, лечение считается радикальным; в дальнейшем проводится динамическое наблюдение.
ЭР

Эндоскопическая резекция опухоли

  • Правосторонняя гемиколэктомия – удаление правой половины ободочной кишки. Выполняется при опухолях слепого, восходящего отделов, печеночного изгиба. После удаления формируется анастомоз (соустье) между подвздошной и поперечноободочной кишкой.
  • Левосторонняя гемиколэктомия. При локализации рака в левом отделе поперечно-ободочной, нисходящей и в верхней части сигмовидной кишки удаляется левая половина ободочной кишки с формированием трансверзосигмоанастомоза.
  • Сегментарная резекция. Показана при небольших опухолях в поперечно-ободочной или сигмовидной кишки. Удаляетсяучасток с опухолью, иссекаются региогарные лимфоузлы, концы кишки сшиваются.
  • Обструктивная резекция (операция по типу Гартмана). Данная хирургическое вмешательство выполняется тогда, когда невозможно сформировать анастомоз одномоментно с удалением опухоли (например, при кишечной непроходимости). Участок кишки с новообразованием резецируется, приводящий конец ее выводится на кожу брюшной стенки (колостома), а отводящий ушивается.
  • В дальнейшем после надлежащей подготовки непрерывность кишечника можно восстановить и колостому убрать.
  • Паллиативные операции. Проводятся с целью устранения симптомов непроходимости кишки. При этом сама опухоль может и не удаляться. Это в основном выведение колостомы (противоестественного заднего прохода) или формирование обходного анастомоза.
  • Лапароскопические резекции. Лапароскопически на сегодняшний день можно выполнить почти любую резекцию при небольших и неосложненных опухолях. Такие операции менее травматичны для больного, характеризуются более коротким периодом реабилитации.

Химиотерапия

Лекарственное лечение, при котором используются препараты блокирующие деление или уничтожающие злокачественные клетки, в результате чего опухоль уменьшается в размерах или исчезает совсем.

При II стадии, если есть сомнения в радикальности проведенной операции:

  • поражение краев резекции (часть стенки кишки, по краю удаляемого участка);
  • низкая дифференцировка опухоли;
  • карцинома прорастает все слои стенки кишки (Т4);
  • повышение онкомаркеров через 4 недели после хирургического вмешательства.

При III стадии рака,  в послеоперационном периоде – адъювантная химиотерапия. Цель – уничтожение оставшихся в организме злокачественных клеток и профилактика рецидивов.

При IV стадии как паллиативная химиотерапия, а также как неоадъювантная (периоперационная) при единичных метастазах в печень или легкие.

Наиболее часто применяются фторурацил, капецитабин, оксалиплатин, иринотекан и другие препараты. Схемы и комбинации назначения могут быть различными. Курс обычно продолжается полгода.

Осложнения химиотерапии (тошнота, слабость, облысение, диарея, поражение кожи и слизистых оболочек) всегда в той или иной мере сопровождают этот вид лечения. Но они могут корригироваться как лекарственными, так и немедикаментозными методами, и не являются поводом для отказа от лечения.

Закрытие колостомы также рекомендуется отложить до окончания курса, чтобы не прерывать цикл.

Послеоперационная летальность у больных с осложненным течением рака ободочной кишки более высока по сравнению с группой больных неосложненным раком. Она колеблется от 18,2% до 40%. В таблице 19.15 приведены данные, характеризующие послеоперационную летальность после радикальных операций в группе больных с осложнениями рака ободочной кишки.

Таблица 19.15. Послеоперационная летальность после радикальных операции по поводу осложненного рака ободочной кишки

Характер осложнений

Число больных

Летальность

абс. число

%
Кишечная непроходимость 200 21 10.5
Воспалительный процесс 57 11 19.3
Перфорация кишки, перитонит 28 9 32.1
Распространение рака на соседние органы и ткани 87 16 18.4
Профузное кишечное кровотечение 25 3 12.0
Всего 397 60 15.1

В целом послеоперационная летальность составила 15,1%. Наиболее высокой она оказалась у больных, оперированных по поводу рака ободочной кишки, осложненного перфорацией кишечной стенки, и значительно ниже при острой кишечной непроходимости и кишечных кровотечениях.

Анализ послеоперационной летальности позволил установить, что при осложненном раке правой половины ободочной кишки она составила 18,2%, левой половины — 14,4%. При правосторонней локализации лучшие результаты отмечены после одномоментных операций (17,2%).

В то же время после двух- и трехмоментных операции она в 2 раза выше. Это объясняется, конечно, непорочностью этих операций, а связано с тем, что эти операции, как правило, выполняются у больных, находящихся в наиболее тяжелом состоянии по жизненным показаниям.

С другой стороны эти цифры являются дополнительным веским аргументом, свидетельствующим о целесообразности выполнения одномоментных операций при осложненном раке ободочной кишки с локализацией опухоли в правой половине ободочной кишки.

При левосторонней локализации опухоли наблюдается другая картина. Наиболее низкой послеоперационная летальность была в группе больных после двух- и трехмоментных операций (9,7%), в то время, как после одномоментных операций она составила 19,1%.

Летальность в ближайшем послеоперационном периоде после радикальных оперативных вмешательств в большой степени определяется эффективной профилактикой, своевременным распознаванием и адекватным лечением послеоперационных осложнений.

На высокую частоту послеоперационных осложнений (от 17,4% до 66,2%) у этой категории больных указывают многие авторы. Послеоперационные осложнения могут быть также связаны с ошибками в хирургической тактике и оперативной технике.

Послеоперационные осложнения могут возникать во время операции, в раннем послеоперационном периоде и в более поздние сроки после операции. Из осложнений, возникающих во время операции, наиболее часты кровотечения.

Причиной их в большинстве случаев является повреждение паренхиматозных органов (селезенки, печени, почек, поджелудочной железы). Иногда кровотечения возникают вследствие «сползания» лигатуры с сосуда или травмы крупных артериальных и венозных сосудов.

Такие кровотечения обычно удается остановить во время операции и кровопотеря при этом не достигает высокой степени тяжести. Кровотечения приобретают более опасный характер, если они остаются незамеченными во время операции или возникают после ее завершения. Профилактикой этого осложнения является тщательное и техническое оперирование.

В случае ранних послеоперационных кровотечений успех лечения в полной мере зависит от своевременности диагностики и повторной операции. Мы наблюдали в двух случаях кровотечение во время операции из поврежденной селезенки.

В обоих случаях произведена спленэктомия. У одной больной после правосторонней гемиколэктомии в раннем послеоперационном периоде возникло массивное желудочное кровотечение из острой язвы желудка, потребовавшее релапаротомии с целью гемостаза.

В ближайшем послеоперационном периоде осложнения возникли у 137 больных (34,5%), о характере их можно судить по таблице 19.16.

Таблица 19.16. Характер послеоперационных осложнений после радикальных операций по поводу осложненного рака ободочной кишки

Характер осложнений

Число больных

Летальность
абс.число %
Нагноение послеоперационной раны 49
Несостоятельность швов анастомоза или культи кишечника, перитонит (в т.ч. пери­тонит другой этиологии) 46 39 28.6
Пневмония 40 3 2.2
Острая кишечная непроходимость 7
Эвентерация 2
Кишечные свищи 15 2 1.5
Флегмона передней брюшной стенки 5 2 1.5
Сердечно-сосудистая недостаточность 10 10 7.3
Эмболия легочной артерии 2 2 1.5
Тромбоз мезентериальных сосудов 1 1 0.7
Тромбофлебит вен таза и нижних конечностей 4
Прочие осложнения 11 1 0.7
Всего осложнений 192
Всего больных, имевших осложнения 137 60 43.8

Строение кишечника

Наибольший удельный вес среди всех осложнений имеют осложнения гнойносептического характера. Это объясняется двумя обстоятельствами. Во-первых характером осложненной формы: перфорация кишки и перитонит, воспалительный процесс в виде инфильтрата или абсцесса в зоне опухоли, запущенная кишечная непроходимость с нарушением жизнеспособности стенки кишки.

Дифференциальная диагностика рака прямой кишки

  • Жалобы, анамнез, осмотр. Первый врач, к которому приходит пациент – это терапевт или хирург. Любые вышеуказанные симптомы должны насторожить в отношении онкологического диагноза. Обращают внимание на возраст, наличие заболевания у родственников, другие факторы риска. При осмотре иногда можно пропальпировать (прощупать через переднюю брюшную стенку) опухоль.
  • Лабораторная диагностика. Анализ крови может выявить снижение гемоглобина и эритроцитов, анализ кала часто выявляет присутствие крови (свидетельство микрокровотечений).
  • Колоноскопия – золотой стандарт диагностии опухолей толстой кишки. После процедуры очищения кишечника он осматривается последовательно от сигмовидной до слепой кишки. Если выявляется опухоль или полип, сразу можно взять биопсию из подозрительных участков.
  • Ирригоскопия. Это рентген кишечника после его контрастирования. Контрастирование может быть обычным – бариевой взвесью, или двойным – с нагнетанием воздуха. Это исследование проводится не так часто, в основном при невозможности выполнения колоноскопии. Оно достаточно информативно в отношении анатомии новообразования.
  • КТ- колоноскопия. Этот метод может быть альтернативой эндоскопическому исследованию, но при выявлении опухоли пациенту будет рекомендовано выполнение биопсии.

Если диагностирована карцинома, дальнейшее обследование направлено на уточнение клинической стадии заболевания, что очень важно для выбора тактики лечения. Для этого назначается:

  • УЗИ или КТ органов брюшной полости и забрюшинных лимфоузлов.
  • КТ легких.
  • Общеклинические анализы, ЭКГ.
  • Возможно направление на дополнительные обследования – ПЭТ КТ, сцинтиграфия костей скелета, МРТ головного мозга, лапароскопия.
  • При необходимости – ЭХОКГ, спирометрия, УЗДГ сосудов, консультации смежных специалистов (кардиолог, невролог, эндокринолог) для решения возможного оперативного лечения.
  • Исследования уровня онкомаркеров РЭА, С19.9.
  • Изучение биоптата опухоли на мутацию RAS, если выявлены отдаленные метастазы.

Обязательно проводят дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как:

  • хроническая дизентерия (амебная и бациллярная);
  • хронический колит и периколит,
  • язвенный колит,
  • полипоз толстой кишки;
  • хронический холецистит,
  • заболевания желудка, 12-типерстной кишки, поджелудочной железы;
  • спаечная непроходимость;
  • острый аппендицит в стадии аппендикулярного инфильтрата или абсцесса,
  • острый воспалительный процесс в брюшной стенке и забрюшинном пространстве (паранефрит, абсцесс и другие);
  • хронический сепсис, тонзиллит, ревматизм, бруцеллез и прочие заболевания.

Классификация

Почти в 90% колоректальный рак представлен аденокарциномой, то есть опухолью, исходящей из железистых клеток слизистой оболочки. Она может быть высоко-, средне- и низкодифференцированной. Чем ниже дифференцировка клеток, тем злокачественнее опухоль.

Из других гистологических вариантов встречается слизистый, перстневидноклеточный и плоскоклеточный рак.

По макроскопическому строению опухоль может быть экзофитной (растет в просвет кишки), эндофитной (прорастает в стенку и циркулярно сжимает ее) и смешанной. Наиболее частая форма – это экзофитно растущая полипозная масса с изъязвлениями.

Международная классификация TNM предполагает различные стадии местного распространения опухоли (Т-tumor), присутствие атипичных клеток в лимфоузлах (N-nodus), а также наличие отдаленных метастазов (М).

Применительно к кишечнику выделяют:

  1. Тis – опухоль ограничена эпителием.
  2. Т 1,2,3 – прорастание соответственно подслизистого слоя, мышечной оболочки, всех слоев без выхода за пределы органа.
  3. Т4 – опухоль выходит за границы кишечной стенки и врастает в соседние органы и ткани.
  1. N0 – лимфоузлы интактны.
  2. N1 – поражены не более 3-х лимфатических узлов.
  3. N2 – метастазы более чем в 3-х лимфоузлах.
  1. М0 – нет метастазов в других органах.
  2. М1 – есть отдаленные метастазы в любом количестве.

0 – Т is

I — T1-2,  N0, M0.

II — T 3-4, N0,M0.

III — T любая, N1-2, M0.

IV — T любая, N любая, M1.

Онкологию ободочной кишки разделяют на различные виды. С учетом роста раковых клеток новообразование ободочной кишки может быть:

  • экзофитным;
  • эндофитным;
  • смешанным.

Экзофитный рак в свою очередь делится на:

  • ворсинчато-папиллярный;
  • узловой;
  • полипообразный.

Эндофитный бывает:

  • язвенно-инфильтративным;
  • циркулярно-стриктурирующим;
  • инфильтрирующим.

Экзофитные формы обычно расположены в отделах кишечника правой стороны, эндофитные – левой стороны кишечника. Экзофитные опухоли распространяются в просвет кишки в виде узла, полипа или ворсинчатого образования, похожего на цветную капусту.

Эндофитный (инфильтративный) рак развивается обычно внутри стенки кишечника. Опухоль располагается по периметру кишки и вызывает сужение просвета. При разложении эндофитного рака наблюдается обширная плоская язва, находящаяся по периметру кишки со слегка возвышенными краями плотной структуры и неровным дном.

Анатомия ОК

Учитывая гистологическое строение, этот вид рака подразделяют на следующие виды:

  • перстневидно-клеточный рак;
  • аденокарцинома;
  • солидный рак;
  • скиррозный рак.

По уровню дифференцировки различают:

  • высокодифференцированные;
  • среднедифференцированные;
  • низкодифференцированные.

Можно выделить различные клинические проявления опухолевого процесса и его соответствующие признаки:

  1. обтурационная форма. Главным проявлением считается кишечная непроходимость различной тяжести. При частичном перекрытии просвета кишки у больного появляется ощущение распирания, возникает вздутие живота, боли, запоры, плохо отходят газы. При возникновении острой непроходимости необходимо срочное хирургическое вмешательство. Чаще такое происходит при новообразованиях левой части ободочной кишки;
  2. токсико-анемическая. При ней присутствует ярко выраженная анемия, повышенная утомляемость, общая слабость и вялость. Чаще наблюдается при неоплазиях правой доли ободочной кишки;
  3. диспепсическая форма. Ее характерными признаками считаются: рвота, тошнота, отсутствие аппетита, иногда полное отвращение к пище, болезненные ощущения в области эпигастрии вместе со вздутием и ощущением тяжести;
  4. энтероколитическая форма. При ней происходят расстройства функционирования кишечного тракта — диарея или запор, возможно вздутие, ощущение тяжести в зоне живота, присутствуют кровяные и слизистые выделения в каловых массах;
  5. псевдовоспалительная. При ней у пациента наблюдается увеличение температуры, боли в районе живота, расстройство кишечника. Лабораторные анализы показывают увеличение СОЭ и лейкоцитоз;
  6. опухолевая (атипичная). Опухоль при такой форме рака в брюшной полости определяется пальпаторно.

Выделение таких клинических форм довольно условно и в основном характеризует главный симптомокомплекс.

Паллиативные и симптоматические операции при раке ободочной кишки

После операции в течение первых суток запрещается принимать пищу, в то же время проводят противошоковую терапию и процедуры для ликвидации интоксикации и обезвоживания организма.

На вторые сутки пациенту разрешено употреблять жидкую, полумягкую пищу и теплое питье. Позже в рацион включают следующие блюда: пюре из овощей, некрепкие бульоны, каши, лучше протертые, омлет на пару, чай на травах, соки и компоты из свежих (замороженных) фруктов и ягод.

Радикальные оперативные вмешательства у больных раком ободочной кишки с осложненным клиническим течением удалось осуществить у 397 из 558 больных (табл. 19.12).

Таблица 19.12. Радикальные операции при осложненном раке ободочной кишки

Характер осложнения

Всего больных

Радикально оперированы
абс. число %
Кишечная непроходимость 286 200 69.9
Воспалительный процесс 75 57 76.0
Перфорация кишки, перитонит 53 28 52.8
Прорастание органов и тканей 116 87 75.0
Перфузное кишечное кровотечение 28 25 89.3
Всего 558 397 71.1

Наиболее высок процент радикальных операций при раке ободочной кишки, осложнившемся кровотечением, наиболее низкий — при перфорации опухоли и перитоните.

Паллиативные операции и результаты лечения при раке ободочной кишки

Принципы установления операбельности и резектабельности опухоли при осложненных формах также определяются локализацией, распространенностью опухолевого процесса, но, кроме того, существенное влияние оказывают характер осложнения и тяжесть вызванных им нарушений в организме больного.

Обращает на себя внимание, что большинство больных с осложненными формами рака ободочной кишки, поступают с III-IV стадиями заболевания. Это свидетельствует о низкой эффективности ранней и своевременной диагностики рака в медицинских учреждениях.

Интенсивная противовоспалительная терапия и коррекция водно-электролитных расстройств оказываются малоэффективными. Еще более высокий уровень летальности наблюдается при анастатических перфорациях стенки кишки.

Непосредственными причинами смерти чаще всего являются осложнения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, интоксикация, гнойно-септические осложнения.

Перенесли симптоматические и паллиативные операции 96 больных (56,3%). Средняя продолжительность последующей жизни после симптоматических операций составила 6,4±1,3 месяца (р