Рак шейного отдела пищевода лечение

0
110

1.2 Этиология

В этиологии заболевания придаётся значение постоянному химическому, механическому или термическому раздражению слизистой оболочки пищевода, вызывающему эзофагит с последующим развитием диспластических процессов.

К непосредственным факторам риска относится постоянное употребление слишком горячей пищи и напитков. Курение табака и употребление алкоголя являются независимыми факторами риска, однако в сочетании с другими увеличивают риск возникновения заболевания [1, 2].

У пациентов с аутосомно-доминантным заболеванием, характеризующимся гиперкератозом ладоней и стоп риск развития рака пищевода составляет 37 %. Отдельно выделяют заболевание — пищевод Баррета, при котором желудочный эпителий (однослойный, однорядный, цилиндрический) находится в дистальных отделах пищевода.

1.3 Эпидемиология

Рак пищевода является одним из самых агрессивных злокачественных новообразований и занимает восьмое место в структуре смертности в мире. По данным Международного агентства по изучению рака (International Agency for Research on Cancer, IARC) на 2008 г.

, заболеваемость составила 49,2 случая на 100 тыс. населения в год, смертность — 34,3. По расчётам Росстата Минздрава РФ заболеваемость среди мужчин и женщин составила 7.6 и 2.4 случая на 100 тыс. населения, соответственно [8].

1.5 Классификация

1.5.1 Международная гистологическая классификация (2010)

Эпителиальные опухоли

I. Доброкачественные опухоли

Рак шейного отдела пищевода лечение

А) Аденома

II. Рак

а. Плоскоклеточный рак;

b. Аденокарцинома;

с. Мелкоклеточный рак;

d. Аденоакантома;

f. Карциносаркома.

Наиболее частыми морфологическими формами являются плоскоклеточный рак (95%) и аденокарцинома (3%). Крайне редко встречаются, карциносаркома, мелкоклеточный рак и меланома.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

  • После завершения лечения по поводу рака пищевода рекомендуется соблюдать следующую периодичность контрольных обследований:
  • пациентов после радикального лечения (хирургия или химиолучевая терапия) – каждые 3-6 месяцев в первые 2 года, далее каждые 6-12 месяцев в последующие 3-5 лёт, затем — ежегодно.
  • пациентов с ранним раком, которые подверглись эндоскопической резекции слизистой  – ЭГДС каждые 3 месяца в первый год, каждые 6 месяцев на второй и третий годы, далее — ежегодно [46].

Ближайшие перспективы развития хирургии рака пищевода.

Рентгенограмма пищевода с контрастом

Существует, по меньшей мере, 3 пути улучшения, результатов хирургического лечения больных РП.

1) улучшение ранней диагностики рака пищевода (скрининговое эндоскопическое обследование населения с цитологическим исследованием смывов-отпечатков, формирование и диспансерное наблюдение групп риска);

2) коррекцию и санацию предраковых заболеваний пищевода с устранением потенциальных очагов канцерогенеза (осложненного рефлюкс-эзофагитз, Рубцовых стриктур и пищевода Барретта).

Второй путь состоит в радикализации хирургического вмешательства. Осуществляется, в первую очередь, за счет расширения зон принципиальной лимфодиссекции на все регионы метастазирования— шея, средостение, живот.

В настоящее время в клиническую практику внедряются различные малоинвазивные методики лечения РП — электрорезекция, лазерная деструкция, плазменно-аргоновая коагуляция. Их применение допустимо лишь при раннем РП, не выходящем за пределы слизистой оболочки (а таких больных единицы).

В противном же случае эти методики противоречат принципу онкологического радикализма.

Третий путь— комбинирование хирургического вмешательства с лучевой, химио- и иммунотерапией. Мы считаем целесообразным после радикальной операции проведение лучевой терапии с облучением зон регионарного метастазирования — шеи, средостения, верхнего этажа живота (СОД — 40—60 Гр. с разделением на 20—30 фракций).

Такая комбинация способов лечения РП, несомненно, будет способствовать улучшению отдаленных результатов. Предоперационная лучевая терапия сегодня применяется реже. Она показана больным с местнораспространенным РП.

У 20—40% больных плоскоклеточным раком или аденокарциномой наблюдался частичный или полный эффект от применения цисплатина, митомицина С, 5-фторурацила или блеомицина. Другие препараты давали эффект у 10—20% больных.

Эффект от применения одного препарата в среднем продолжается в течение 2—3 месяцев. Средняя продолжительность действия комбинации препаратов составляет 6—8 месяцев. У некоторых больных эффект может держаться более 12 месяцев.

Складывается мнение, что оптимальным вариантом излечения и паллиативной терапии является комбинация хирургического лечения, лучевой и химиотерапии.

В заключение считаем необходимым подчеркнуть, что определенный итог эволюции способов эзофагопластики при РП достигнут.

Экстирпация грудного отдела пищевода с одномоментной заднемедиастинальной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой, дополненная расширенной торакоабдоминальной ЛАЭ, сегодня считается адекватным, физиологически выверенным, радикальным и реконструктивным вмешательством при РП.

Дальнейший прогресс в улучшении результатов лечения РП связан, во-первых, с совершенствованием способов его ранней диагностики. Во-вторых, с применением комбинированного лечения — хирургической операции, лучевой и химиотерапии.

А.Ф. Черноусов, Д.В. Ручкин

Диагностика рака пищевода

Мучительная, нарастающая дисфагия и ухудшение общего состояния заставляют больного рано или поздно обратиться к врачу за выяснением причин этих симптомов. Уже при первичном обращении, расспросе и осмотре пациента доктор с большой долей вероятности может заподозрить рак пищевода.

Первым делом, больному будут назначены общий анализ крови, мочи, коагулограмма, биохимический анализ крови, исследование электролитного обмена и др. При этом возможно обнаружить анемию, снижение белка в сыворотке крови, изменения кислотно-щелочного равновесия и показателей свертываемости крови.

Для диагностики карциномы пищевода используются:

  1. Рентгенография с контрастированием;
  2. Эзофагоскопия, в том числе с применением ультразвукового датчика;
  3. Биопсия с морфологическим исследованием фрагментов пораженных тканей.

Дополнительно могут быть проведены КТ, бронхоскопия, рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, лапароскопия.

546846848668

рентген с контрастированием барием

Основным и весьма информативным способом обнаружить рак, уточнить его локализацию и распространенность, является рентгенография с контрастированием. В качестве контрастного вещества традиционно используют сульфат бария.

На рентгенограмме в большинстве случаев рака удается обнаружить наличие дефекта в том или ином отделе пищевода, сужение его просвета, обрыв складок у зоны роста опухоли. В случае наличия свищей в трахею или бронхи, контраст будет распространяться в дыхательные пути и легочную ткань.

После рентгенографии проводят эндоскопическое исследование пищевода, которое является обязательным при подозрении на карциному. С помощью оптики осматривают внутреннюю поверхность органа, очаг поражения, определяют площадь распространения опухоли и состояние слизистой в целом.

Современным методом является эндоскопическая ультразвуковая диагностика, при которой появляется возможность определить глубину прорастания стенки пищевода опухолью и характер изменений в регионарных лимфоузлах.

58684844848

эндоскопическое исследование

При эндоскопическом исследовании врач обязательно берет фрагменты ткани из пораженных участков слизистой, которые подвергаются цитологическому и гистологическомуисследованию. Обнаружение раковых клеток при этом не оставляет сомнений в наличии злокачественной опухоли и окончательно подтверждает неутешительный диагноз.

Большинству больных с распространенными формами рака показана бронхоскопия для исключения возможности прорастания опухоли в органы дыхания. КТ позволяет изучить состояние других органов средостения и лимфатических узлов.

В случае возможности метастазирования прибегают к ультразвуковому исследованию органов брюшной полости (печени, в частности), сцинтиграфии или рентгенографии костей.

Сочетание опухолей пищевода с раком гортани наблюдается крайне редко, но такое возможно ввиду общности причинных факторов (курение, алкоголь). Кроме того, опухоль из верхнего отдела пищевода может распространиться на гортань и вызвать ее поражение, поэтому в таких случаях нужна тщательная диагностика источника возникновения рака с привлечением ларингоскопии и биопсии.

  • Рекомендуется выполнять: развёрнутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, исследование свёртывающей системы крови, анализ мочи.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV)

  • Рекомендуется выполнить эзофагогастродуаденоскопию с биопсией — это наиболее информативный метод исследования при раке пищевода, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования [1].

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — Ib)

  • Рекомендуется проводить гистологическое исследование хирургически удалённого опухолевого препарата, при этом в морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры:
  1. Расстояние до проксимального и дистального краёв резекции;
  2. Размеры опухоли;
  3. Гистологическое строение опухоли;
  4. Степень дифференцировки опухоли;
  5. рТ;
  6. рN (с указанием общего числа исследованных и поражённых лимфоузлов);
  7. Наличие поражения проксимального края резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован);
  8. Наличие поражения дистального края резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован);
  9. Наличие лимфоваскулярной, периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован);
  10. Степень лечебного патоморфоза (при наличии предшествующего комбинированного лечения);
  11. Поражение апикального лимфатического узла (отрицательный результат также должен быть констатирован) [22].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — Ia)

Лечение рака пищевода

Лечение рака пищевода достаточно сложная задача. Трудность заключается в большом объеме хирургического вмешательства: удаление всего пищевода с замещением его другим органом (частью желудка или толстой кишки), выполняется разрезом двух полостей (грудной и брюшной), тяжело переносится больными, особенно с учетом того, что пациенты, страдающие раком пищевода бывают крайне истощены(в результате дисфагии и голода).

Ведущим методом лечения рака пищевода, несомненно, является хирургический, только операция дает надежду на выздоровление больного. Операцию можно выполнить только на 1—2, редко на 3 стадии заболевания, в связи с близким расположением органов в грудной полости и прорастанием опухолью жизненно важных структур, удалить которые невозможно.

При 3-4 стадия заболевания, когда удалить опухоль невозможно или больной сильно истощен, выполняют выведение гастростомы: отверстия в желудке на живот, через которое кормят больного.

Прогноз при раке пищевода может быть благоприятным лишь при 1-2 стадии, при условии адекватного лечения (операция, облучение). При 3-4 стадии прогноз крайне неблагоприятный, пациенты быстро погибают от истощения.

  • Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения больных раком пищевода, однако наилучшие результаты достигаются при комбинированном лечении [23].

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — Ia)

  • Рекомендуется перёд операцией у всех больных раком пищевода получить информированное согласие на проведение хирургического вмешательства.

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — IV)

  • Рекомендуется при технической доступности проводить хирургическое лечение рака пищевода эндоскопическими доступами [23, 24].

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — Iа)

Кровохарканье — выделение сгустков крови с мокротой (при прорастании опухолью бронхов и трахеи). Опасно кровотечение из опухоли вплоть до интенсивного, приводящее к гибели больного. При опухолях больших размеров, прорастающих близлежащие органы, могут развиваться свищи (сообщающие их отверстия, которых нет в нормальных органах), такие как между пищеводом и трахеей, пищеводом и клетчаткой средостения, приводящие к развитию тяжелых воспалительных процессов, истощающих больного и приводящих его к гибели.

Причины опухолей пищевода

Рак не возникает внезапно. Здоровая слизистая оболочка вряд ли станет той почвой, на которой вырастет опухоль. Различные поражения покровного эпителия, воспалительные процессы предрасполагают к нарушению деления клеток, препятствуют нормальному возобновлению клеточного покрова, что может стать причиной карциномы.

Признаки рака пищевода часто обнаруживаются спустя один-два года с момента его появления, когда опухоль достигла значительных размеров, поэтому все предраковые процессы должны быть под строгим контролем специалиста, а больным регулярно необходимо проходить исследование состояния слизистой.

Среди предраковых процессов наибольшее значение имеют:

  • 546884684684468Эзофагиты – воспалительные процессы различной природы;
  • Дивертикулы – выпячивания слизистой, сопровождающиеся эзофагитом и повреждением покровного слоя слизистой пищевода;
  • Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
  • Пищевод Барретта, при котором происходит смещение в пищевод зоны стыка желудочного железистого эпителия с пищеводным плоским;
  • 54886448686Лейкоплакия – появление участков ороговения многослойного плоского эпителия, выявляемое в виде белых пятен. Лейкоплакия почти в половине случаев приводит к возникновению рака;
  • Рубцовые изменения вследствие ожогов кислотами, щелочами, горячими продуктами, постоянного травмирования грубой плохо пережеванной пищей;

Не стоит забывать о роли внешних факторов, таких как курение, увеличивающее риск рака в несколько раз, и злоупотреблениеалкоголем, которое повышает шанс заболевания в 12 раз. Особенности питания, как уже говорилось выше, зачастую играют решающую роль.

Слишком горячая и грубая пища и напитки, обилие приправ, переедание неминуемо ведут к воспалению, эрозированию и другим изменениям слизистой. Об этом стоит помнить любителям горячего чай и кофе, жгучего перца и маринадов, неблагоприятно сказывающихся на пищеварении в целом.

В ряде случаев причиной может стать вирус папилломы человека. Такие исследования проводились в Китае, где была выявлена четкая взаимосвязь инфекции и рака.

Развитие молекулярных биотехнологий позволило определить и генетические факторы риска рака пищевода. Так, мутация гена р53, отвечающего за нормальное деление клеток, сопутствует не только раку толстого кишечника и других органов, но и карциноме пищевода.

К причинам рака пищевода относятся некоторые особенности питания: злоупотребление чрезмерно горячей и острой пищей, в том числе напитками, употребление копченого и вяленого мяса и рыбы, продуктов содержащих мелкие косточки (строганина), травмирующие слизистую пищевода, жевание табака и наса, прием алкоголя.

Большую роль в развитии рака пищевода играет курение, так как курильщик проглатывает не только сигаретный дым, но и вредные вещества, оседающие на слизистой оболочке полости рта. У курильщиков, злоупотребляющих алкоголем, риск развития рака пищевода возрастает в 100 раз.

В развитии опухолей пищевода важную роль играет недостаток в пище витаминов А, В, С, и Е, а так же некоторых микроэлементов (молибдена, селена, фолиевой кислоты).

Среди других факторов: хронические заболевания пищевода, такие как хронический эзофагит (воспаление), эрозии и язвы пищевода, связанный с забросом в просвет пищевода раздражающего желудочного содержимого (рефлюкс-эзофагит) и длительным воздействием канцерогенного фактора на слизистую оболочку пищевода (желудочный сок, желчь) в результате чего возрастает риск развития рака.

Повреждения пищевода: химические и термические ожоги, воздействие металлической пыли (мышьяк, хром, никель), асбеста, продуктов горения, а так же рубцовые процессы в органе; полипы (доброкачественные опухоли);

Противопоказания к радикальной операции.

3.2.1 Предоперационная (неоадъювантная) химиотерапия

Роль предоперационной химиотерапии при раке пищевода остаётся противоречивой. Метаанализ рандомизированных исследований показал достоверный выигрыш от её проведения при аденокарциноме, тогда как при плоскоклеточном раке он представляется минимальным [34].

  • При аденокарциноме нижнегрудного отдела пищевода или пищеводно-желудочного перехода рекомендовано проведение 2-3 курсов предоперационной химиотерапии и 3-4 курсов послеоперационной химиотерапии [2, 35].
  • Проведение лучевой терапии (облучение первичной опухоли) в самостоятельном режиме до или после хирургического лечения не рекомендовано по причине низкой эффективности [36].

3.4.1 Предоперационная химиолучевая терапия

В ряде исследований было показано достоверное улучшение отдалённых результатов. При метаанализе чётко показан достоверный выигрыш от её проведения, как при плоскоклеточном раке, так и при аденокарциноме [34, 37].

Желательно проведение дистанционной лучевой терапии на линейных ускорителях. Разовая очаговая доза составляет 1,8-2 Гр, суммарная доходит — до 44-45 Гр. Проводится химиотерапия на основе цисплатина или карбоплатина (режимы представлены в табл. 3).

При наличии выраженной дисфагии перёд началом облучения производят эндоскопическую реканализацию пищевода, либо выполняют пункционную гастростомию.

Хирургическое вмешательство производится через 6-8 недель после завершения химиолучевой терапии.

  • Рекомендован следующий режим предоперационной химиолучевой терапии – еженедельное введение паклитаксела и карбоплатина на фоне 5 недель лучевой терапии.

Согласно данным современных публикаций, большинство практикующих хирургов придерживаются мнения, что с онкологических позиций радикальная операция при РП должна отвечать следующим требованиям.

1. Быть одномоментной, т.е. включать как радикальный, так и реконструктивный этапы. Сегодня нет таких больных, которые не могут быть по каким-либо причинам оперированы одномоментно. Следовательно, обладая рядом неоспоримых преимуществ, одномоментные вмешательства не имеют принципиальных противопоказаний.

2. Удалять пищевод следует целиком при раке верхнегрудного отдела пищевода (тотальная резекция, эзофагэктомия) или выполнять субтотальную резекцию при раке средне- и нижнегрудного отделов.

Эта позиция основана на нередком мультицентрическом расположении очагов, преимущественно инфильтративном росте опухоли в краниокаудальном направлении, частом интрамуральном метастазировании.

а) его несостоятельность более безопасна, чем внутриплеврального;

б) оно более доступно хирургической реконструкции. Кроме того, культя собственного пищевода должна быть не более 5—6 см в длину, тогда ее кровоснабжение наилучшее.

Кстати, мы предпочитаем накладывать двухрядные инвагинационные пищеводные анастомозы. Однорядные соустья применяем редко из-за высокой частоты их несостоятельности — около 18%.

3. При выборе оперативного доступа необходимо учитывать возможность выполнения расширенной ЛАЭ. Многие современные авторы подчеркивают необходимость торакотомии для осуществления адекватной медиастинальной ЛАЭ, независимо от уровня поражения пищевода.

 Трехзональная ЛАЭ выполняется из билатеральной цервикотомии, правосторонней торакотомии в IV—V межреберье и срединной лапаротомии.

Для оценки местной распространенности онкопроцесса вмешательство лучше начинать с торакотомии, если при нерезектабельной опухоли планируется наложить гастростому. Если же при неблагоприятном исходе предполагается шунтирующая пластика, то сначала выполняют лапаротомию и формируют трансплантат.

Тем более что РП более чем у трети больных метастазирует в лимфоузлы брюшной полости, поэтому окончательно вопрос резектабельности решается только после выполнения лапаротомии.

Мы согласны с тем положением, что при РП с прогнозируемой лимфогенной диссеминацией для обеспечения большей радикальности вмешательства необходим трансторакальный доступ, позволяющий выполнить медиастинальную ЛАЭ.

Одним из перспективных направлений нашей работы является внедрение оперативной методики трехзональной лимфодиссекции (шея, средостение, живот) при РП. Тем не менеетрансхиатальную эзофагэктомию мы считаем радикальной при раннем РП и малотравматичной паллиативной операцией при позднем РП (IV стадии).

Она показана тяжелым больным, т.к. сравнительно легко переносится, дает небольшое число осложнений и низкую летальность.

4. Оптимальным пластическим материалом является желудок. Он хорошо кровоснабжается и устойчив к гипоксии. Пищевод замещают изоперистальтическим трансплантатом из большой кривизны желудка с полным удалением малой кривизны и кардиального отдела желудка по соображениям радикальности.

Методика предполагает формирование желудочной трубки шириной 3,5—4,0 см и длиной до 50 см с питанием на правой желудочно-сальниковой артерии. Длина такого трансплантата во всех случаях достаточна для создания пищеводно-глоточного соустья.

Пораженный пищевод можно заменить фрагментом толстой кишки. Мы используем ее левую половину и выкраиваем антиперистальтический трансплантат на средней ободочной артерии.

а) ранее перенесенные на нем операции (гастростомия, гастроэнтеростомия, резекция и т.п.),

б) его патологические изменения (распространенный рак, ожог, язвенная болезнь).

В последнее время мы активно изыскиваем новые возможности создания искусственного пищевода из патологически измененного или оперированного желудка — используем дополнительные источники кровоснабжения трансплантата, разрабатываем технические приемы его ручного формирования с преимущественным использованием сохранной стенки.

5. Часть хирургов отдает предпочтение ретростернальному пути проведения трансплантата в связи с меньшей вероятностью его сдавления при рецидиве опухоли. Мы сторонники заднемедиастинальной эзофагопластики., т.к. путь на шею через заднее средостение самый короткий.

Рак шейного отдела пищевода лечение

Шунтирующая загрудинная пластик? пищевода с успехом может быть выполнена в тех случаях, когда экстирпация собственного пищевода невыполнима или нецелесообразна— например, при нерезектабель-ном РП у физически сохранного больного.

6. Учитывая широкое регионарное лимфогенное метастазирование РП, целесообразно выполнять стандартную регионарную ЛАЭ.

Учитывая невозможность дифференцировать до операции «ранний» и «поздний» РП и достоверно оценить регионарную распространенность процесса, мы выработали стандартную тактику хирургического лечения.

Показанием к выполнению радикальной операции (экстирпации грудного отдела пищевода с расширенной торакоабдоминальной ЛАЭ) считаем рак грудного отдела пищевода, независимо от его локализации и распространенности, при условии резектабельности первичной опухоли и отсутствии отдаленных метастазов.

а) нерезектабельность (инвазия трахеи, бронхов, аорты) первичного опухолевого очага;

б) отдаленное метастазирование (плевра, брюшина, легкие, печень, кости и т.п.).

Возраст, общее состояние пациента, сопутствующие заболевания являются относительными противопоказаниями. На их основании отказать пациенту в радикальном вмешательстве возможно лишь в крайних случаях. Таким больным целесообразно выполнять экстирпацию грудного отдела пищевода из шейно-абдоминального доступа без торакотомии.

Общая частота послеоперационных осложнений после одномоментной эзофагопластики колеблется в пределах от 32,2 до 67,1%.

Осложнения со стороны дыхательной системы (трахеобронхит, плеврит, пневмония) развиваются после эзофагопластики с частотой от 15,6 до 75,0%. Чаще они возникают после внутриплевральной пластики и трансторакальной экстирпации.

Сам факт выполнения торакотомии увеличивает частоту легочных осложнений в 3,5 раза по сравнению с трансхиатальной эзофагопластикой.

Второй по частоте и первой среди причин смерти является несостоятельность швов анастомоза, частота ее после различных вариантов эзофагопластики колеблется в интервале от 5 до 20%.

Основной причиной этого осложнения являются ишемические нарушения в трансплантате и культе пищевода. Если соустье располагается в плевральной полости, то от развивающейся эмпиемы плевры погибают 80—90% больных.

Как показывает наш опыт, летальность при несостоятельности внутриплевральных анастомозов в 8 раз выше, чем при несостоятельности соустий, сформированных на шее.

В последнем случае несостоятельность протекает как местный воспалительный процесс, а наружные свищи закрываются самостоятельно и не требуют повторного вмешательства.

Применение атравматического шовного материала и совершенствование техники формирования пищеводных анастомозов позволяют удерживать частоту их несостоятельности в интервале от 5,0 до 10,0%.

При (суб)тотальной эзофагопластике у нас не было ни одного случая некроза изоперистальтической желудочной трубки.

Известно, что летальность после многоэтапных вмешательств находится в интервале от 20 до 45%, тогда как после одномоментных — от 3 до 21%. Госпитальная летальность оперированных нами больных РП составляет 4,0%.

Расширенная ЛАЭ положительно влияет на отдаленные результаты хирургического лечения РП. Пятилетняя выживаемость при выполнении трехзональной ЛАЭ колеблется в интервале от 40 до 55%.

Согласно нашим данным, методичное применение только расширенной абдоминальной ЛАЭ при РП позволило увеличить пятилетнюю выживаемость пациентов в 2 раза — с 15,4 до 34,9%.

Продолжительность безрецидивного периода у больных, перенесших вмешательство с ЛАЭ, больше в среднем на 15 месяцев. Выполненная абдоминальная ЛАЭ продлевает жизнь больных в 1,5 раза, снижает частоту регионарного рецидивирования на 16%, надежно предотвращает развитие рецидива в животе.

Противопоказания к радикальной операции.

Основным аргументом в пользу широкой ЛАЭ является высокая метастатическая активность РП. Согласно данным зарубежной литературы, показания к ЛАЭ при РП выставляются в зависимости от глубины инвазии опухолью стенки органа.

По мнению Akiyama (1994), ЛАЭ целесообразно выполнять с момента врастания опухоли в собственную мышечную оболочку слизистой, поскольку частота лимфогенных отсевов при этом достигает 28,6%.

Большинство других авторов сходятся во мнении, что ЛАЭ необходимо выполнять при инвазии подслизистой оболочки пищевода, т.е. выходе опухолевого процесса за пределы слизистой, т.к. частота лимфогенного метастазирования при этом может достигать 54,1%.

Абсолютными противопоказаниями к ЛАЭ считаются случаи нерезектабельной опухоли и отдаленного метастазирования.

• опухоль в пределах эпителия и собственной пластинки слизистой, т.е. «ранний» РП, при котором метастазирование не происходит;

• «плотное сращение» опухоли с бронхом, трахеей или аортой, т.е. подозрение на инвазию окружающих органов (сомнительная резектабельность);

• подтвержденное до операции одновременное поражение лимфоузлов всех трех регионов;

• эндофитная опухоль в сочетании с низкой сте-пенью гистологической дифференцировки (V— VI тип по Akiyama).

1. неспецифические: слабость, потливость, подъемы температуры тела, снижение или отсутствие аппетита, потеря веса.

2. специфические для рака пищевода:- затруднение глотания (дисфагия) — начальная — от нарушения прохождения твердой и грубой пищи до нарушения прохождения жидкости и вплоть до полной непроходимости (даже воды);

— боли за грудиной или в спине, между лопатками в результате воспаления и изъязвления слизистой оболочки, при последней стадии заболевания боли обусловлены прорастанием опухоли в смежные органы или крупные нервные стволы грудной клетки;

— избыточное слюноотделение, скопление слюны над опухолью (при вовлечении в процесс крупных нервов грудной полости);- осиплость голоса связана с парезом (неподвижностью) голосовых складок в результате прорастания крупных нервных сплетений грудной полости;

Последние группы симптомов характерны для запущенных стадий болезни.По строению выделяют плоскоклеточный рак пищевода и аденокарциному (из железистых клеток). По форме роста опухоли делят на: рак растущий в просвет органа (экзофитный), растущий вдоль стенки органа (эндофитный) и смешанные формы роста.

— Рак верхних отделов пищевода — шейного, верхнегрудного и среднего;- рак нижних отделов пищевода — нижнегрудного и пищеводно- желудочного перехода.

  • Пациентам с острым кровотечением рекомендуется выполнить срочное эндоскопическое исследование, системную гемостатическую терапию. В зависимости от результатов исследования производят эндоскопическую остановку кровотечения. При невозможности/неэффективности эндоскопического гемостаза проводится экстренное хирургическое вмешательство [44].

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIb)

  • При опухолевом стенозе, у неоперабельных пациентов, рекомендуется установка саморасправляющегося стента в зону опухолевого стеноза или оперативное лечение (эзофагостомия и гастростомия) [44].
  • В лечении болевого синдрома рекомендуется проведение дистанционной лучевой терапии, медикаментозной терапии, локорегионарной анестезии в зависимости от причины болевого синдрома [45].

протяженность или размер опухоли более 8 см, переход её на близлежащие органы (рост в легкое, бронхи или трахею, крупные сосуды), а так же наличие метастазов в других органах.Рак пищевода метастазирует, в первую очередь, в близлежащие лимфатические узлы, из отдаленных органов метастазами чаще всего поражаются легкие, печень и кости, а так же опухоли могут давать внутристеночные отсевы (в стенку пищевода).