Рак ротоглотки – признаки, лечение и прогноз по стадиям

0
31

Что такое рак ротоглотки и как он развивается?

Рак ротоглотки фото

Рак ротоглотки среди всех онкологических заболеваний встречается очень редко, но если рассматривать злокачественные опухоли головы и шеи, то поражение слизистой оболочки ротоглотки встречается в 15-20% случаев.

Развитие рака ротоглотки начинается с перерождения клеток слизистого эпителия. Перерожденные клетки отличаются от здоровых строением, обменом веществ, продолжительностью жизни и скоростью деления.

Раковые клетки очень быстро растут, получая питательные вещества из множества сосудов, проходящих через ротоглотку. Злокачественные опухоли ротоглотки способны стимулировать образование новых сосудистых сплетений, для улучшения собственного кровоснабжения. Это приводит к быстрому росту новообразования и раннему распространению метастазов.

Что такое рак ротоглотки и как он развивается?

Рак ротоглотки фото

1.2 Этиология

В большинстве случаев в анамнезе больных отмечается длительный период курения, употребления алкоголя, работы в условиях повышенной запылённости (текстильное производство), вдыхание вредных канцерогенных веществ (нефти, продуктов ее перегонки, бензола, фенольных смол, асбеста).

Высокий риск озлокачествления отмечается при папилломах (ВПЧ-ассоциированный рак), рецидивирующем папилломатозе, пахидермии, дискератозе. Кроме того, к факторам риска относятся хронические воспалительные процессы (ларингиты).

1.4 Кодирование по МКБ 10

C12 Злокачественное новообразование грушевидного синуса

C13.0 Злокачественное новообразование заперстневидной области

C13.1 Черпалонадгортанной складки нижней части глотки

C13.2 Задней стенки нижней части глотки

C13.8 Поражение нижней части глотки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

C13.9 Нижней части глотки неуточненное.

Диагностика

Диагностика рака ротоглотки начинается с визуального смотра. Выявив изменения слизистой оболочки, врач собирает анамнез больного, определяет, что могло повлиять на развитие рака и какие хронические заболевания могут осложнить лечение.

После осмотра проводится фиброфаринголарингоскопия – основной метод диагностики рака ротоглотки, позволяющий определить локализацию, размеры и распространенность злокачественного процесса. Если опухоль ротоглотки значительных размеров дополнительно проводится риноскопия и эндоскопическое исследование гортани.

В качестве дополнительных методов обследования используют УЗИ шеи, рентгенографию, МРТ и КТ черепа и шеи. В обязательном порядке проводится биопсия для определения структуры новообразования и степени дифференцировки раковых клеток.

  • Рекомендовано проведение гистологического исследования. 

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV)

  • Рекомендовано проведение следующих исследований: непрямая ларингоскопия, фиброларингоскопия, прямая микроларингоскопия для оценки распространенности процесса
  • Рекомендуется выполнить УЗИ л/у шеи с пункцией непальпируемых л/у.

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — III)

  • Рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
  • Рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки
  • Рекомендуется выполнить ЭКГ.
  • Рекомендуется выполнить КТ с внутривенным контрастированием в случае подозрения распространения опухоли на хрящи гортани, основание черепа.

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — Ia)

  • Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.
  • Рекомендуется выполнить ТАБ под контролем УЗИ при подозрении на метастазы л/у шеи

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — IV)

  • Рекомендуется при подготовке к хирургическому лечению с целью оценки функционального статуса по показаниям проводить дополнительное обследование: эхокардиографию, холтеровское мониторирование сердечной деятельности, исследование функции внешнего дыхания, УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей, консультации кардиолога, эндокринолога, невропатолога и т.п.
  • Рекомендовано проведение МРТ, ПЭТ исследований для уточнения распространенности опухолевого процесса при подозрении на распространение опухоли за пределы органа или диссеминации опухолевого процесса.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV)

  • Рекомендуется проводить гистологическое исследование хирургически удаленного опухолевого препарата, при этом в морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры:
  1. Размеры опухоли;
  2. Глубина инвазии опухоли
  3. Гистологическое строение опухоли;
  4. Степень дифференцировки опухоли;
  5. Наличие лимфоваскулярной, периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован
  6. рТ;
  7. рN (с указанием общего числа исследованных и поражённых лимфоузлов, признаков экстранодального распространения опухоли);
  8. Наличие поражения краев резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован);

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV)

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:·                    сбор жалоб и анамнеза;·                   общее физикальное обследование;

·                   КТ и/или МРТ от основания черепа до ключицы;·                   ПЭТ КТ;·                   КТ органов грудной клетки с контрастированием (при наличии метастазов в легких);·                   отрытая биопсия увеличенных лимфатических узлов шеи (при наличии увеличенных лимфоузлов);

·                   ОАК;·                   ОАМ;·                   биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, АЛТ, АСТ, общий билирубин);·                   коагулограмма (ПТИ, протромбиновое время, МНО, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время, этаноловый тест, тромботест);

·                   определение группы крови по системе ABO стандартными сыворотками;·                   определение резус- фактора крови;·                   ЭКГ исследование;·                   рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне):·                   КТ и/или МРТ от основания черепа до ключицы;

·                   КТ органов грудной клетки с контрастированием (при наличии метастазов в легких);·                   пункционная или эксцизионная биопсия увеличенных лимфатических узлов шеи (при наличии увеличенных лимфоузлов);

·                   УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (для исключения патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства);·                   ЭхоКГ (пациентам 70 лет и старше);

·                   на наличие опухолевого образования в области глотки;·                   чувство инородного тела в горле;·                   нарушение функции глотания;·                   обильная саливация;

·                   увеличение шейных, подчелюстных, подбородочных лимфоузлов;·                   болевой синдром;·                   затрудненное дыхание.Анамнез:·                    На ранних стадиях ЗНО ротоглотки больной может не предъявлять жалобы, возможно пациент будет испытывать чувство дискомфорта и инородного тела в горле.

При этом пациент зачастую к врачам не обращается.  Основные симптомы заболевания при злокачественных опухолях ротоглотки на более поздних стадиях (II-III ст.) является наличие опухолевого образования в горле, чувство инородного тела.

Так же дополнительными симптомами могут быть — боль и  быстрый рост опухоли, наличие увеличенных узлов на шее. При IV стадии возможно нарушение функции глотания, дыхания и наличие увеличенных узлов на шее, вовлечение в опухолевый процесс соседних органов, кровохарканье или·                    эпизоды кровотечения из полости рта.

Физикальное обследование:·                   орофарингоскопия (при осмотре открывание рта свободное, в области небной миндалины, или корня языка,  или задней стенке глотки, или на передней небной дужке, или на мягком небе определяется опухолевое образование (экзофитного или язвенно инфильтративного роста) размер зависит от стадии опухоли);

·                   пальпаторное обследование тканей корня языка, обеих миндалин и боковых стенок глотки (плотное образование небной миндалины, или корня языка, или передней небной дужки, обычно граница нечеткая, болезгненное при пальпации или слабоболезненное);

·                   пальпаторное обследование лимфатических узлов шеи с обеих сторон (увеличенные шейные  лимфоузлы плотной консистенции, неподвижные или тугоподвижные, слабо болезненные или возможно не болезненные размером более 1,0 см).

Лабораторные исследования: ·                   цитологическое исследование (увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек);

·                   гистологическое исследование (крупные полигональные  или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде  ячеек и тяжей с или без  образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток).

Инструментальные исследования: ·                   УЗИ шейных, подчелюстных, надключичных, подключичных лимфоузлов (контуры четкие, неровные, эхогенность снижена возможно наличие участков смешанной эхогенности, структура узла неоднородная, возможна повышенная васкуляризация);

·                   КТ ротоглотки (опухолевое образование ротоглотки, размер зависит от стадии опухоли,  возможно распространяющееся на соседние анатомические структуры (ротоглотку, полость рта), возможны конгломераты лимфоузлов различных размеров сдавливающие или оттесняющие или прорастающие сосудистонервный пучок шеи);

·                   биопсия из опухоли ротоглотки (при цитологическом исследовании материала-увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек, при гистологическом исследовании материала -крупные полигональные  или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде  ячеек и тяжей с или без  образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток);

·                   тонкоигольная аспирационная биопсия увеличенных лимфатических узлов шеи (при цитологическом исследовании материала-увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек).

Показания для консультации узких специалистов: ·                   консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии ССС);·                   консультация невропатолога (при сосудистых мозговых нарушениях, в том числе инсультах, травмах головного и спинного мозга, эпилепсии, миастении, нейроинфекционных заболеваниях, а также во всех случаях потери сознания);

·                   консультация гастроэнтеролога (при наличии сопутствующей патологии органов ЖКТ в анамнезе);·                   консультация нейрохирурга (при наличии метастазов головной мозг, позвоночник);

Отбор пациентов для проведения химиолучевого лечения

Лечение рака ротоглотки часто затрудняется из-за сложного анатомического строения органа, его близости к крупным сосудам, черепной коробке и другим жизненно важным органам. Во многих случаях терапия затруднена развитием осложнений со стороны дыхательной и сердечной системы, что не позволяет использовать стандарты лечения.

Тактика лечения рака ротоглотки определяется распространенностью новообразования. На первых стадиях развития можно использовать лучевую терапию, уничтожающую раковые клетки. Даже если опухоль не исчезнет полностью, она значительно уменьшится в размерах, что позволит провести малоинвазивную операцию.

Лучевая терапия при раке ротоглотки назначается на всех стадиях заболевания перед или после операции, или в качестве паллиативной терапии для неоперабельных больных. Внутреннее облучение более эффективно, но такой метод дорогостоящий и используется не во всех больницах.

Как и облучение, химиотерапия при раке ротоглотки может использоваться на любом этапе развития новообразования. Чаще всего используется после операции, чтобы предупредить рецидив и повторное формирование опухоли.

Для химиотерапии при раке ротоглотки чаще всего используют Цетуксимаб, 5-фторурацил, Доксорубицин, Цисплатин, Паклитаксел и Карбоплатин. Наиболее эффективно сочетание двух или трех противоопухолевых препаратов.

Лечение рака ротоглотки 2 степени требует комплексного подхода – проводится хирургическое вмешательство с последующим облучением или химиотерапией. Операция при раке ротоглотки 2 стадии проводится путем частичной ларингэктомии выше уровня голосовой щели.

Рак ротоглотки 3 стадии требует более обширного хирургического вмешательства. Чаще всего проводится тотальная ларингэктомия с иссечением окружающих тканей и лимфатических узлов. После ларингэктомии проводится реконструкция и пластика для восстановления удаленных структур.

Рак ротоглотки, метастазы которого распространяются по всему организму, считается неоперабельным, так как большинство пациентов не в состоянии выдержать множественные операции. Если возможно, опухоль ротоглотки удаляется методом ларингэктомии, но вторичные очаги уничтожают с помощью облучения или химиотерапии.

Лечение народными средствами при опухоли ротоглотки может использоваться в качестве вспомогательного метода.

Рак ротоглотки – признаки, лечение и прогноз по стадиям

Эффективные средства:

  1. В стакане кипятка заварить ложку подмаренника, настоять и использовать для полоскания глотки.
  2. Пить и использовать для полоскания свежевыжатый сок моркови.
  3. Ложку чистотела заварить в стакане кипятка, процедить. Пить по несколько глотков после еды и использовать для полоскания.
  4. Включить в рацион антиоксидантные продукты – лимон, чеснок, томаты, имбирь, зеленый чай.

Лечение народными средствами при раке ротоглотки лучше всего использовать между курсами консервативной терапии, при условии, что пациент находится в удовлетворительном состоянии.

Цели лечения:
·                   ликвидация опухолевого очага и метастазов;
·                   достижение полной или частичной регрессии, стабилизации опухолевого процесса.
Тактика лечения:
Общие принципы лечения.
При T1-2 N0-1 M0 рака ротоглотки
Дистанционная лучевая терапия на первичный опухолевый очаг в СОД 66-74 Гр (РОД 2 Гр), при клинических метастазах в лимфоузлах — на шею 60 – 66 Гр, при клинически не измененных лимфоузлах 44 – 64 Гр на шею [1]  (УД-А). В качестве варианта лечения при N0 может быть использована сочетанная лучевая терапия. На первом этапе облучается первичный опухолевый очаг и регионарные лимфатические узлы в СОД 50 Гр (РОД 2 Гр). Через 7-10 дней проводится брахитерапия до СОД изоэкв. 70 Гр [7]  (УД-В). Альтернирующее облучение возможно провести в режиме ускоренного гиперфракционирования 72 Гр, или гиперфракционирования 79,2 – 81,6 Гр) при клинически не измененных лимфоузлах до 44 – 64Гр [1] (УД – А). При неполной регрессии первичного опухолевого очага производится хирургическое удаление резидуальной опухоли. Односторонняя шейная лимфодиссекция выполняется в случае неполной регрессии метастаза [1,3,4,5,6,7] (УД – А).
Возможно первым этапом проведение хирургического удаления опухоли с одно или двухсторонней шейной диссекецией.  При выявлении метастазов в лимфоузлы шеи вторым этапом возможно проведение послеоперационного курса ДГТ на первичный очаг 60Гр, на зоны метастазирования 60-66 Гр. При наличии в краях резекции опухолевых клеток или прорастание опухолью капсулы лимфоузла необходимо проведение курсов химиолучевой или лучевой терапии [1] (УД – А).
Химиотерапия  одновременно с дистанционной лучевой терапией проводится только для Т1-Т2, N1: цисплатин по 100мг/м2 каждые 3 недели  на фоне лучевой терапии в СОД 70 Гр (РОД 2,0 Гр) на первичный очаг и в СОД 44-64 Гр (РОД 2,0 Гр) на регионарные лимфатические узлы. При неполной регрессии опухоли производится хирургическое удаление резидуальной опухоли с одно или двухсторонней шейной лимфодиссекцией.
При T3-4а N0-1M0 рака ротоглотки
Одновременное химиолучевое лечение: цисплатин по 100мг/м2 каждые 3 недели  на фоне лучевой терапии в СОД 70 Гр (РОД 2,0 Гр) на первичный очаг и в СОД 44-64 Гр (РОД 2,0 Гр) на регионарные лимфатические узлы. При неполной регрессии опухоли производится хирургическое удаление резидуальной опухоли с одно- или двухсторонней шейной лимфодиссекцией [1,3,4,5,6,7] (УД – А).
Возможно первым этапом проведение хирургического удаления опухоли с одно- или двухсторонней шейной диссекецией.  При выявлении метастазов в лимфоузлы шеи вторым этапом возможно проведение послеоперационного курса ДГТ на первичный очаг 60Гр, на зоны метастазирования 60-66 Гр. При наличии в краях резекции опухолевых клеток или прорастание опухолью капсулы лимфоузла необходимо проведение курсов химиолучевой терапии: цисплатин по 100мг/м2 каждые 3 недели  на фоне лучевой терапии в СОД 70 Гр (РОД 2,0 Гр) на первичный очаг в СОД 66-74 Гр (РОД 2,0 Гр), при клинических метастазах в лимфоузлах — на шею 60 – 66 Гр, или курс послеоперационной  лучевой терапии [1] (УД – А).
Так же возможно начать лечение с индукционных курсов полихимиотерапии с последующей лучевой или химиолучевой терапией [1, 7] (УД – В). При неполной регрессии опухоли производится хирургическое удаление резидуальной опухоли с одно- или двухсторонней шейной лимфодиссекцией. При полной регрессии первичного очага и остаточных метастазах а шее производится шейная лимфодиссекция.  [1,3,4,5,6,7] (УД – А).
Любая T, N2-3 рака ротоглотки
Одновременное химиолучевое лечение: цисплатин по 100мг/м2 каждые 3 недели  на фоне лучевой терапии в СОД 70 Гр (РОД 2,0 Гр) на первичный очаг и в СОД 44-64 Гр (РОД 2,0 Гр) на регионарные лимфатические узлы. При неполной регрессии опухоли производится хирургическое удаление резидуальной опухоли с одно- или двухсторонней шейной лимфодиссекцией. При полной регрессии первичного очага и остаточных метастазах а шее производится шейная лимфодиссекция.  [1,3,4,5,6,7] (УД – А).
Возможно начать лечение с индукционных курсов полихимиотерапии с последующей лучевой или химиолучевой терапией [1, 7] (УД – В). При неполной регрессии опухоли производится хирургическое удаление резидуальной опухоли с одно- или двухсторонней шейной лимфодиссекцией. При полной регрессии первичного очага и остаточных метастазах а шее производится шейная лимфодиссекция.  [1,3,4,5,6,7] (УД – А).
Так же при N1, 2ab, N3 возможно первым этапом проведение хирургического удаления опухоли с односторонней шейной диссекецией на стороне поражения. При N2c хирургическое удаление опухоли с двухсторонней шейной диссекецией. Вторым этапом возможно проведение послеоперационного курса ДГТ на первичный очаг 60Гр, на зоны метастазирования 60-66 Гр. При наличии в краях резекции опухолевых клеток или прорастание опухолью капсулы лимфоузла необходимо проведение курсов химиолучевой терапии: цисплатин по 100мг/м2 каждые 3 недели  на фоне лучевой терапии в СОД 70 Гр (РОД 2,0 Гр) на первичный очаг в СОД 66-74 Гр (РОД 2,0 Гр), при клинических метастазах в лимфоузлах — на шею 60 – 66 Гр, или курс послеоперационной  лучевой терапии [1] (УД – А).
Критерии эффективности лечения
Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель.
Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
Стабилизация –  (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
Прогрессирование –  увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения [7].
 Немедикаментозное лечение:
Режим больного при проведении консервативного лечения – общий. В ранний послеоперационный период – постельный или полупостельный (в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде – палатный.
Диета стол — №15, после хирургического лечения – №1.
Медикаментозное лечение:
Полихимиотерапия.
Существует несколько видов химиотерапии, которые отличаются по цели назначения:
·                   неоадъювантная химиотерапия опухолей назначается до операции, с целью уменьшения неоперабельной опухоли для проведения операции, а так же для выявления чувствительности раковых клеток к препаратам для дальнейшего назначения после операции.
·                   адъювантная химиотерапия назначается после хирургического лечения для предотвращения метастазирования и снижения риска рецидивов.
·                   лечебная химиотерапия назначается для уменьшения метастатических раковых опухолей.
·                   В зависимости от локализации и вида опухоли химиотерапия назначается по разным схемам и имеет свои особенности.
·                   Показания к химиотерапии:
·                   цитологически или гистологически верифицированные ЗНО слюнных желез;
·                   при лечении нерезектабельных опухолей;
·                   метастазы в железе или регионарных лимфатических узлах;
·                   рецидив опухоли;
·                   удовлетворительная картина крови у пациента: нормальные показатели гемоглобина и гемокрита, абсолютное число гранулоцитов – более 200, тромбоцитов – более 100 000;
·                   сохраненная функция печени, почек, дыхательной системы и ССС;
·                   возможность перевода неоперабельного опухолевого процесса в операбельный;
·                   отказа пациента от операции;
·                   улучшение отдаленных результатов лечения при неблагоприятных гистотипах опухоли (низкодифференцированный, недифференцированный).
·                   Противопоказания к химиотерапии:
Противопоказания к химиотерапии можно разделить на две группы: абсолютные и относительные.
Абсолютные противопоказания:
·                   гипертермия