Рак тела матки : причины, симптомы, диагностика, лечение

0
5

Что представляет собой операция экстирпации матки и чем она отличается от ампутации матки?

Надвлагалищная ампутация матки (в буквальном переводе отсечение матки) или субтотальная гистерэктомия представляет собой удаление тела детородного органа с сохранением шейки матки. Такая операция имеет целый ряд преимуществ:

  • операция легче переносится пациентками;
  • сохраняется связочный материал, что препятствует опущению внутренних органов малого таза;
  • ниже вероятность развития осложнений со стороны мочевыводящей системы;
  • реже встречаются нарушения в сексуальной сфере.

Операция показана молодым женщинам на самых ранних стадиях развития заболевания, в тех случаях, когда нет дополнительных факторов риска развития рака шейки матки.

Экстирпация маткиЭкстирпация матки или тотальная гистерэктомия представляет собой удаление матки вместе с шейкой. Стандартный объем операции при раке тела матки І стадии по FIGO (опухоль ограничена телом матки) – удаление матки вместе с шейкой и придатками.

На второй стадии заболевания, когда повышена вероятность распространения злокачественных клеток по лимфатическим сосудам, операция дополняется двусторонней лимфаденэктомией (удалением тазовых лимфатических узлов) с проведением биопсии парааортальных лимфатических узлов (для исключения наличия метастазов в лимфоузлах расположенных близ аорты).

Какие диагностические процедуры необходимо пройти при подозрении на рак тела матки?

Диагностика рака тела матки необходима для составления индивидуального плана лечения пациентки и включает:

  • установление диагноза злокачественного новообразования;
  • определение точной локализации первичной опухоли;
  • оценка стадии развития заболевания (распространенность опухолевого процесса, наличие пораженных опухолью лимфатических узлов и отдаленных метастазов);
  • выяснение степени дифференцировки опухолевой ткани;
  • исследование общего состояния организма (наличие осложнений и сопутствующих заболеваний, которые могут быть противопоказаниями к тому или иному виду лечения).

Диагностика рака тела матки начинается с традиционного опроса, во время которого выясняется характер жалоб, изучается история заболевания, устанавливается наличие факторов риска развития злокачественной опухоли эндометрия.

Гинекологический осмотрЗатем врач проводит осмотр на гинекологическом кресле с использованием зеркал. Такой осмотр позволяет исключить наличие злокачественных новообразований шейки матки и влагалища, которые нередко имеют сходные симптомы (мажущие выделения, бели, ноющие боли внизу живота).

После проведения двуручного влагалищно-брюшностеночного исследования можно будет судить о размерах матки, состоянии маточных труб и яичников, наличии патологических инфильтратов (уплотнений) в малом тазу. Следует отметить, что данное обследование не выявит патологии на ранних стадиях заболевания.

Аспирационная биопсияНаличие злокачественного новообразования в полости матки может быть подтверждено при помощи аспирационной биопсии, которая осуществляется в амбулаторных условиях.

У женщин репродуктивного возраста манипуляцию выполняют на 25-26-й день менструального цикла, а у женщин в постменопаузе – в любой день. Аспирация проводится без расширения канала матки. Это малоинвазивная (малотравматичная) и абсолютно безболезненная методика.

С помощью специального наконечника в полость матки вводится катетер, через который в шприц Брауна аспирируется (засасывается при помощи шприца) содержимое матки.

К сожалению, метод недостаточно чувствителен в отношении ранних стадий рака тела матки (выявляет патологию только в 37% случаев), при распространенных же процессах этот показатель значительно выше (более 90%).

УЗИВедущим методом в диагностике рака тела матки сегодня является ультразвуковое исследование, которое выявляет злокачественные новообразования на ранних стадиях развития и позволяет определить:

  • точную локализацию новообразования в полости матки;
  • тип роста опухоли (экзофитный – в полость матки или эндофитный – прорастание в стенку органа);
  • глубину прорастания опухоли в мышечный слой матки;
  • распространенность процесса на шейку матки и окружающую клетчатку;
  • поражение опухолевым процессом придатков матки.

К сожалению, при ультразвуковом исследовании не всегда удается исследовать лимфатические узлы малого таза, которые являются мишенями раннего метастазирования рака тела матки.

Поэтому при подозрении на распространенный процесс данные УЗИ дополняются результатами

, которые позволяют с предельной точностью судить о состоянии органов и структур малого таза.

ГистероскопияВ список обязательных исследований при подозрении на рак тела матки входит гистероскопия с прицельной биопсией. При помощи эндоскопа врач осматривает внутреннюю поверхность матки и производит забор ткани опухоли на гистологическое исследование.

На ранних стадиях заболевания нередко используется такой новый перспективный метод эндоскопической диагностики как флуоресцентное исследование с использованием опухолевотропных фотосенсибилазаторов или их метаболитов (аминолевулиновая кислота и др.).

Гистероскопия, как правило, сопровождается раздельным гинекологическим выскабливанием матки. Сначала производят соскоб эпителия цервикального канала, а затем производят фракционный кюретаж полости матки.

Все пациентки с подозрением на рак тела матки проходят общее исследование организма, для получения сведений о противопоказаниях к проведению того или иного метода лечения злокачественной опухоли. План обследования составляется индивидуально и зависит от наличия сопутствующих патологий.

При подозрении на наличие отдаленных метастазов, проводят дополнительные исследования (УЗИ почек, рентгенографию органов грудной полости и т.п.).

Когда показана гормонотерапия рака тела матки?

Органосохраняющие операции при раке тела матки проводятся реже, чем, к примеру, при раке молочной железы. Это связано с тем, что большинство пациенток составляют женщины в период постменопаузы.

У молодых женщин с атипичной аплазией эндометрия (нулевая стадия по классификации FIGO) может быть выполнена аблация эндометрия.

Кроме того, данная манипуляция может быть показана в отдельных случаях 1А стадии заболевания (опухоль эндометрия, не распространяющаяся за пределы слизистой оболочки) и у пожилых пациенток с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, препятствующими проведению более травматичного вмешательства.

Аблация эндометрия представляет собой тотальное удаление слизистой оболочки матки вместе с ее базальным ростковым слоем и прилегающей поверхностью мышечной оболочки (3-4 мм миометрия) при помощи контролируемого термического, электрического или лазерного воздействия.

Удаленная слизистая оболочка матки не восстанавливается, поэтому после аблации эндометрия наблюдается вторичная аменорея (отсутствие менструальных кровотечений), и женщина теряет способность к деторождению.

Также у молодых женщин на ранних стадиях развития рака тела матки при проведении операции по экстирпации матки могут быть сохранены яичники (удаляется только матка с маточными трубами). В таких случаях женские половые железы сохраняют, чтобы предупредить раннее развитие климактерических расстройств.

Лучевая терапия при раке тела матки, как правило, применяется в комплексе других мер. Данный метод лечения могут использовать перед операцией для уменьшения объема опухоли и снижения вероятности метастазирования или/и после операции для профилактики развития рецидивов.

Показаниями к назначению лучевой терапии могут быть следующие состояния:

  • переход опухоли на шейку матки, влагалище или окружающую клетчатку;
  • злокачественные опухоли с низкой степенью дифференцировки;
  • опухоли с глубоким поражением миометрия и/или с распространением процесса на придатки матки.

Кроме того, лучевая терапия может быть назначена в комплексном лечении неоперабельных стадий заболевания, а также у пациенток с тяжелыми сопутствующими патологиями, когда хирургическое вмешательство противопоказано.

В таких случаях данный метод лечения позволяет добиться ограничения опухолевого роста и снижения симптомов раковой интоксикации, а, следовательно, продлить жизнь пациентки и повысить ее качество.

При раке тела матки применяют внешнее и внутреннее облучение. Внешнее облучение производят, как правило, в условиях поликлиники при помощи специального аппарата, который направляет пучок высокочастотных лучей на опухоль.

Внутреннее облучение проводится в стационаре, при этом во влагалище вводят специальные гранулы, которые закрепляются при помощи аппликатора и становятся источником излучения.

По показаниям возможно сочетанное проведение внутреннего и внешнего облучения.

Наиболее чувствительны к радиоактивному излучению размножающиеся клетки, именно поэтому лучевая терапия уничтожает, прежде всего, интенсивно размножающиеся раковые клетки. Кроме того, чтобы избежать осложнений проводится направленное воздействие на опухоль.

Однако у некоторых пациентов все-таки возникают некоторые побочные эффекты, такие как:

  • диарея;
  • частое мочеиспускание;
  • боль во время мочеиспускания;
  • слабость, повышенная утомляемость.

О появлении данных симптомов пациентка должна сообщить лечащему врачу.

Кроме того, в первые недели после лучевой терапии женщинам советуют воздержаться от сексуальной жизни, поскольку в этот период нередко отмечается повышенная чувствительность и болезненность половых органов.

Гормонотерапию используют при гормонозависимом варианте рака тела матки. При этом предварительно оценивается степень дифференцировки опухолевых клеток и с помощью специальных лабораторных тестов определяется чувствительность злокачественной опухоли к изменению гормонального фона.

В таких случаях назначают антиэстрогены (вещества так или иначе подавляющие активность женских половых гормонов – эстрогенов), гестагены (аналоги женских половых гормонов – антагонистов эстрогенов) или сочетание антиэстрогенов и гестагенов.

Как самостоятельный метод лечения гормонотерапию назначают молодым женщинам на начальных стадиях высокодифференцированного гормоночувствительного рака тела матки, а также в случае атипической гиперплазии эндометрия.

В подобных ситуациях гормонотерапия проводится в несколько этапов. Цель первого этапа – добиться полного исцеления от онкологической патологии, которое должно быть подтверждено эндоскопически (атрофия эндометрия).

На втором этапе с помощью комбинированных оральных контрацептивов восстанавливают менструальную функцию. В дальнейшем добиваются полной реабилитации функции яичников и восстановления фертильности (способности к деторождению) по индивидуальной схеме.

Кроме того, гормонотерапию сочетают с другими методами лечения рака тела матки при распространенных формах гормоночувствительного рака тела матки.

В отличие от других консервативных методов лечения рака тела матки, гормонотерапия, как правило, хорошо переносится.

Гормональные сдвиги могут вызвать дисфункцию центральной нервной системы, в частности нарушения сна, головную боль, повышенную утомляемость, снижение эмоционального фона. По этой причине данный вид лечения с большой осторожностью назначают пациенткам, которые имеют склонность к депрессивным состояниям.

Иногда при гормонотерапии появляются признаки патологии органов пищеварительного тракта (тошнота, рвота). Кроме того, возможны обменные нарушения (ощущение приливов, отеки, появление угрей).

Реже появляются неприятные симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы такие, как повышение артериального давления, возникновение приступов сердцебиения и одышки.

Следует отметить, что повышенное артериальное давление не является противопоказанием к назначению гормонотерапии, однако следует помнить, что некоторые препараты (к примеру, оксипрогестерона капронат) усиливают действие гипотензивных средств.

О появлении любых побочных эффектов следует сообщить лечащему врачу, тактика борьбы с неприятными симптомами подбирается индивидуально.

Химиотерапия при раке тела матки применяется исключительно в качестве компонента комплексного лечения при распространенных стадиях заболевания.

В таких случаях для поддерживающей терапии наиболее часто используется схема САР (циспластин, доксорубицин, циклофосфамид).

104. Медицинские показания прерывания беременности .

Искусственный аборт
— хирургическое или медикаментозное
вмешательство, с помощью которого
производится прерывание беременности
до 22 нед (раньше производился до 28 нед).
Искусственное прерывание беременности
производится по желанию женщины или
медицинским показаниям и выпол­няется
врачом с соблюдением правил асептики
и учетом противопоказаний.

По желанию женщины
аборт производится в ранние сроки —
до 12 нед. Такой срок установлен в связи
с тем, что при этом возможно удалить
плодное яйцо с меньшим риском осложнений,
чем в более поздние сроки.

Прерывание беременности
после 13 нед носит название поздне­го
аборта.

Чем меньше срок
беременности, при котором она прерывается,
тем менее выражены после­дующие
гормональные нарушения. Прерывание
беременности в любом сро­ке может
сопровождаться большим числом осложнений,
которые трудно предвидеть и избежать.

Со всеми пациентками, особенно не
рожав­шими, имеющими резус-отрицательную
кровь, следует проводить беседу о вреде
аборта. Прерывание беременности в
поздние сроки проводится по медицинским,
а в последнее время в целях избежания
внебольничных — криминальных абортов
— и по социальным показаниям.

Медицинские показания
к прерыванию беременности уста­навливаются
комиссией в составе акушера-гинеколога,
врача той специаль­ности, к которой
относится заболевание беременной, и
руководителя амбулаторно-поликлинического
или стационарного учреждения.

Рак тела матки : причины, симптомы, диагностика, лечение

1. инфекционные и
паразитарные болезни (туберкулез
различной локализа­ции, ВГ, сифилис,
ВИЧ, краснуха и контакт с этой инфекцией
в первые 3 мес беременности);

2. злокачественные
новообразования всех локализаций-

3. Болезни эндокринной
системы (тяж и среднетяж. дифф. токс.
зоб, врожденный и приобретенный
гипотиреоз, осложн-й СД, гипер- и
гипопаратиреоз, несахарный диабет,
активная форма синдрома Иценко-Кушинга,
феохромоцитома);

4. заболевания кроветворной
системы (гипо- и апластическая анемия,
талассемия, острый и хронический лейкоз,
лимфогранулематоз, тромбоцитопения,
геморрагический капилляротоксикоз);

5. психические расстройства
(алкогольные, лекарственные, шизофренические
и аффективные психозы, невротические
расстройства, хронический алко­голизм,
токсикомания, умственная отсталость,
прием психотропных средств во время
беременности);

6. болезни нервной
системы и органов чувств (воспалительные
болезни, на­следственные и дегенеративные
болезни ЦНС, рассеянный склероз,
эпи­лепсия, миастения, сосудистые
заболевания головного мозга, опухоли
мозга, отслойка сетчатки, глаухома,
отосклероз, врожденная глухота и
глу­хонемота);

7. болезни системы
кровообращения [все пороки сердца,
сопровождающиеся активностью
ревматического процесса, врожденные
пороки сердца, болезни миокарда, эндокарда
и перикарда, нарушения ритма сердца,
оперированное сердце, болезни сосудов,
гипертоническая болезнь ПБ — III
стадии (по А.Л.Мясникову), злокачественные
формы гипертонической болезни],

8. болезни органов
дыхания (хроническая пневмония III
стадии, бронхоэкта-тическая болезнь,
стеноз трахеи или бронхов, состояние
после пневмонэк-томии или лобэктомии);

9. болезни органов
пищеварения (стеноз пищевода, хронический
активный гепатит, язвенная болезнь
желудка или двенадцатиперстной кишки,
цирроз печени с признаками портальной
недостаточности, острая жировая
дистро­фия печени, желчнокаменная
болезнь с частыми обострениями, нарушения
всасывания в кишечнике);

10. болезни мочеполовой
системы (острый гломерулонефрит,
обострение хронического гломерулонефрита,
хронический пиелонефрит, протекаю­щий
с хронической почечной недостаточностью
и артериальной гипертен-зией, двусторонний
гидронефроз, гидронефроз единственной
почки, поли-кистоз почек, стеноз почечной
артерии, острая и хроническая почечная
недостаточность любой этиологии);

11. осложнения беременности,
родов и послеродового периода (пузырный
за­нос, перенесенный не менее двух
лет назад, гестоз, не поддающийся
ком­плексному лечению в стационаре,
неукротимая рвота беременных, крити­ческое
состояние маточно-плодово-плацентарного
кровотока, хорионэпи-телиома);

12. болезни кожи и
подкожной жировой клетчатки (пузырчатка,
тяжелые фор­мы дерматозов беременных);

13. заболевания
опорно-двигательной системы и
соединительной ткани (осте-охондропатия,
ампутация руки или ноги, острое или
хроническое течение системной красной
волчанки, узелковый полиартерпит);

14. врожденные пороки
развития и наследственные заболевания
(врожденная патология, установленная
методом пренатальной диагностики,
высокий риск рождения ребенка с
врожденной, наследственной патологией,
прием лекарственных средств во время
беременности, оказывающих эмбрно- и
фетотоксическое действие);

15. физиологические
состояния (физиологическая незрелость
— несовершен­нолетие, возраст женщины
40 лет и старше);

Перечень соц показаний
к прерыванию бер-сти:

  1. Наличие инвалидности
    1-11 группы у мужа.

  2. Смерть мужа во время
    беременности у жены.

  3. Пребывание женщины
    или ее мужа в местах лишения свободы.

  4. Признание в установленном
    порядке безработными женщины или ее
    мужа,

  5. Наличие решения суда
    о лишении или ограничении родительских
    прав.

  6. Женшина, не состоящая
    в браке.

  7. Расторжение брака во
    время беременности.

  8. Беременность в
    результате изнасилования.

  9. Отсутствие жилья,
    проживание в общежитии, на частной
    квартире.

  10. Наличие у женщины
    статуса беженки или вынужденной
    переселенки.

  11. Многодетность (число
    детей 3 и более).

  12. Наличие в семье
    ребенка-инвалида,

  13. Доход на одного члена
    семьи менее прожиточного минимума,
    установлен­ного дня данного региона.

Рак тела матки : причины, симптомы, диагностика, лечение

Противопоказаниями к
искусственному аборту являются острые,
и по-дострые воспалительные заболевания
половых органов (воспаление придат­ков
матки, гнойный кольпит, эндоцервицит и
др.) и воспалительные про­цессы
экстрагенитальнон локализации
(фурункулез, пародонтоз, острый
ап­пендицит, туберкулезный менингит,
милиарный туберкулез и др.

Диагностика рака тела матки

►бимануальное
исследование – определяется увеличенная
матка с узловатой поверхностью, плотной
консистенции,

►гистероскопия (при
подслизистой миоме),

►гистеросальпингография
(при подслизистой миоме),

►зондирование полости
матки,

►ультразвуковое
исследование,

►лапароскопия,

►необходима
онкологическая настороженность в
отношении больных миомой матки.
Для исключения злокачественных
новообразований необходимо использовать
расширенную кольпоскопию, раздельное
диагностическое выскабливание слизистой
оболочки и тела матки.

Биопсия – прижизненное
иссечение небольшого участка ткани для
микроскопического исследования.
Проводится при подозрении злокачественности
патологического процесса.

Цель операции: остановка
маточного кровотечения и диагно­стика
морфологических изменений эндометрия.

Показания: нарушения
менструального цикла, миома матки,
эндометриоз матки, опухоли яичников,
гиперпластические процессы в эндометрии,
с целью контроля эффективности
гормонотерапии, бесплодие, подозрение
на злокачественный процесс в эндометрии.

— бимануальное
исследование (для определения положения
и размеров матки);

— обработка йодонатом
наружных половых органов;

— обнажение шейки матки
с помощью зеркал;

— взятие шейки матки
на пулевые щипцы;

— измерение зондом
длины полости матки;

— расширение цервикального
канала расширителями Гегара (до № 10);

— выскабливание полости
матки кюретками № 4-6 (передняя и задняя
стенки матки, ее дно и трубные углы);

— удаление инструментов
и обработка йодонатом наружных по­ловых
органов.

Соскоб направляют на
гистологическое исследование.

Эндометриоз
– эндометриоподобные гетеротопии.
Развивающиеся за пределами обычной
локализации эндометрия, имеющие
анатомическое и морфологическое сходство
со слизистой оболочкой тела матки.

Для морфологической
структуры эндометриоза обязательно
наличие эпителиального и стромального
компонентов, имеющих эндометриальный
характер. В эндометриоидных очагах
любой локализации происходят циклические
изменения, подобные процессам, происходящим
в эндометрии в течение менструального
цикла, обусловливает клинические
проявления заболевания.

1) Эмбриональная
теория – возникновение эндометриоидных
гетеротопий из остатков первичной почки
(вольфово тело);

2) Метапластическая
теория – развитие эндометриоза в мышце
ткани вследствие своеобразной метаплазии
брюшины в эндометрии;

3) Посттравматическая
теория – распространение клеток
эндометрия после оперативных вмешательств
на матке(очень редко);

4) Имплантация элементов
эндометрия в маточных трубах, на брюшине
вследствие их попадания в эти места во
время менструации;

5) иммунная теория
(при нарушении органного иммунитета).

В патогенезе
эндометриоза важная роль принадлежит
гормональным изменениям системы
«гипоталамус-гипофиз-яичники». Нарушения
циклической продукции рилизинг-факторов
гипоталамуса и гонадотропных гормонов
передней доли гипофиза приводят к
развитию абсолютной или относительной
гиперэстрогении и недостаточной
продукции жёлтым телом яичника
прогестерона.

Функциональная
недостаточность системы
«гипоталамус-гипофиз-яичники» оказывает
также влияние на синтез и активность
белков и энзимов, нуклеопротеидов,
изменение антигенных свойств крови,
что в свою очередь приводит к
иммунологической недостаточности и
способствует развитию основного
заболевания.

Фоновые процессы
– различные по этиологии и морфологической
картине заболевания, которые сами не
являются злокачественными опухолями,
но часто могут приводить к их развитию.

— Факультативный –
состояние ткани, которое переходит в
рак при определенных благоприятных
условиях;

— Облигатный – рано
или поздно, но всегда переходит в рак;

— Биологический –
изменения в организме, дающие предпосылки
для перехода предрака в рак;

— Морфологический –
макро- и микроскопически определяется
предрак;

— Клинический –
длительно текущие и часто рецидивирующие
заболевания;

Гиперплазия слизистой
оболочки матки служит проявлением
многих патологических состояний женского
организма. Гиперпластические процессы
эндометрия могут переходить в предраковые
заболевания и рак эндометрия.

— железисто-кистозная
форма;

— полиповидная форма
(полипоз);

— железистые;

— железисто-фиброзные;

— аденоматоз;

— аденоматозные полипы;

4) Рецидивирующие формы
железистой гиперплазии.

Для железистой
гиперплазии
характерно отсутствие деления слизистой
оболочки на базальный и функциональный
слои. Количество желез увеличено,
расположение их неравномерное, часть
из них кистозно изменена, ядра вытянутые,
с большим количеством хроматина, в
строме отмечается густая сеть аргирофильных
волокон.

Эндометриальные
полипы имеют
овальную форму, в них различают тело и
ножку. Чаще всего полипы располагаются
в области дна и углов тела матки.

Различают полипы
эндометрия, в структуре которых
преобладает ткань его базального слоя.
Кроме того, полипы могут возникать из
функционального слоя слизистой оболочки.
В зависимости от преобладания железистых
структур или фиброзной ткани различают
железистые и железисто-фиброзные полипы.

Полипы из функционального
слоя эндометрия чаще наблюдаются в
молодом возрасте (до 40 лет) и сопровождаются
симптомами гиперполименореи.

Полипы базального типа
нередко сочетаются с полипами слизистой
оболочки шейки матки и также сопровождаются
длительными и обильными менструациями,
реже ациклическими кровотечениями.

Полипы фиброзного типа
встречаются преимущественно у женщин
в постменопаузе. Наиболее частым
симптомом этих полипов являются
кровотечения.

Аденоматозные
полипы относятся
к предраковым заболеваниям эндометрия.
Эти полипы характеризуются выраженной
пролиферацией эпителия желез и
сравнительно часто переходят в рак.

1) процессы с клеточной
атипией;

2) процессы с атрофией
эндометрия.

— нарушение менструального
цикла (ановуляторные маточные
кровотечения), склерокистоз яичников,
бесплодие;

— длительное воздействие
на эндометрий эстрогенов при дефиците
прогестерона;

Рак тела матки

— в эндометрии
гиперпластические изменения;

— сочетание с фибромиомой
матки, внутренним эндометриозом;

— сочетание с
нейро-эндокринными нарушениями
(гиперлипидемия, сахарный диабет,
гипертоническая болезнь);

— нет нарушений со
стороны иммунной системы.

Этот вариант чаще
отмечается в возрасте после 50 лет,
поддается терапии гестагенами.

— нет нарушений
менструального цикла;

— нет гормональных
нарушений;

— в эндометрии отмечается
атрофия;

— матка в норме или
атрофична;

— нет гиперлипидемии,
сахарного диабета, гипертонической
болезни;

— отмечается
иммунодепрессия.

1) Определение эстрогенной
насыщенности организма с помощью тестов
функциональной диагностики;

2) Цитологическое
исследование аспирата или смыва из
полости матки;

3) Раздельное выскабливание
слизистой оболочки канала шейки матки
и тела матки с последующим гистологическим
исследованием соскоба;

4) Гистероскопическое
исследование;

5) Радиометрия с
радиоактивным фосфором – позволяет
выделить патологические процессы в
повышенным уровнем обмена веществ, что
характерно для злокачественного
превращения тканей. Высокая зона
накопления изотопа характерна для
предраковых форм патологии эндометрия,
а также для рака матки;

6) Гистерография
(выявляется неровность контуров матки,
обусловленная избыточным разрастанием
слизистой оболочки).

 В соответствии с

Наиболее распространенным и точным методом диагностики является раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки канала шейки и тела матки или вакуум-аспирация содержимого полости матки с последующим гистологическим исследованием соскоба.

Если при выскабливании удаляются обильные хрупкие массы, уже предварительно (до гистологического заключения) можно думать о раке тела матки. Однако при получении скудного соскоба рак матки не исключен. В таких случаях следует тщательно проверить (кюреткой) все стенки матки (особенно дно и углы).

С целью топической диагностики рака тела матки применяют метро- или гистероцервикографию (совпадение топического диагноза до операции с данными, полученными после операции,составляет 97%).

Гистероцервикография является одним из ведущих методов рентгенологической диагностики рака тела и канала шейки матки.

Рентгенологическая картина рака тела матки обусловлена величиной, формой и локализацией опухоли. Для получения цервикограммы делают дополнительный снимок в задней проекции тотчас же после извлечения из канала шейки матки прибора для гистерографии.

На гистерограммах при экзофитном росте опухоли отмечаются дефекты наполнения в виде выступов в полость матки с изъеденными контурами. При локализации опухоли в области трубного угла отмечается симптом «ампутации рога».

При распространении опухоли за пределы перешейка матки отмечается (при цервикографии) резкое расширение канала и изъеденность его контура.

Для выделения регионарных метастазов и степени распространения опухоли по лимфатическим путям применяют лимфо-, флебо-, артерио-, пельвео- и урографию. Само собой разумеется, что все эти методы не могут быть применены для исследования одной больной.

Каждый из перечисленных выше методов имеет свои показания и противопоказания. Наиболее часто применяется лимфография. Принцип метода состоит в том, что контрастные вещества (йодолипол или мийодил), вводимые в лимфатический сосуд тыльной стороны стопы и распространяющиеся по лимфатическим путям, попадают в паховые и паравертебральные лимфатические узлы.

Рентгенологически отмечается нарушение формы, структуры, размеров и контуров пораженных лимфатических узлов. Со стороны лимфатических сосудов эти признаки выражаются в блокаде, развитии необычных коллатералей, анастомозов и лимфостаза.

Клинико-анатомическая классификация рака тела мотки

Специалистами разработана международная классификация рака маточного тела по системе TNM. Такой способ позволяет учитывать особенности первичного опухолевого новообразования, вовлеченность в процесс лимфоузлов, начало метастазирования.

Такая система разграничения позволяет основываться на стадии развития заболевания в организме:

  1. Стадия I: раковые клетки не развиваются за пределами эндометрия маточного тела;
  2. Стадия II:
    • рак с поражением мышечных тканей матки;
    • злокачественные опухоли, развивающиеся исключительно в околоматочном пространстве, не переходящие в область малого таза;
    • рак, переходящий на шейку детородного органа.
  3. Стадия III:
    • рак поражает околоматочную клетчатку и преодолевает стенку малого таза, начинается развитие онкологического процесса за пределами матки;
    • метастазы заболевания наблюдаются в лимфатических узлах, придатках, влагалищной полости;
    • онкологические клетки развиваются в органах маточной брюшины и не вовлекают в процесс соседние органы;
  4. Стадия IV:
    • заболевание поражает находящиеся по соседству органы: мочевой пузырь, прямую кишку;
    • метастазы начинаются в отдаленных от первичного очага местах.

-стадия 1а — опухоль
ограничена одним яичником, асцита нет,
с отсутствием прорастания или разрыва
капсулы или с таковыми;

-стадия 16 — опухоль
ограничена обоими яичниками, с отсутствием
прорастания или разрыва капсулы или с
таковыми;

-стадия 1в — опухоль
ограничена одним или обоими яичниками,
но при наличии очевидного асцита или
определяются рако­вые клетки в
смывах.

-стадия 2а — распространение
и/или метастазы на поверхности матки
и/или труб;

-стадия 2б — распространение
на другие ткани таза, включая брюшину
и матку;

— стадия 2в — распространение
на ткани таза, брюшину и матку, имеется
очевидный асцит или определяются клетки
в смывах.

3) стадия 3 — распространение
на один или оба яичника

— стадия 3а –
микроскопические метастазы по брюшине

— стадия 36 — макрометастазы
по брюшине меньше или равные 2см;

— стадия 3в — метастазы
по брюшине более 2см и/или метастазы в
регионарных лимфатических узлах.

4) стадия 4 – распространение
на один или оба яичника с отдаленными
метастазами. При наличии выпота в
полости плевры должны быть положительные
цитологические находки, чтобы отнести
случаи к стадии 4. Метастазы в паренхиме
печени соответствуют стадии 4.

Т0 — первичная опухоль
не определяется;

Т1 — опухоль ограничена
яичниками;

Т2 — опухоль поражает
один или оба яичника с распространением
на таз;

Т3- опухоль поражает
один или оба яичника, распространяется
на тонкую кишку или сальник, ограничена
малым тазом, или имеются внутрибрюшные
метастазы за пределами малого таза или
в лимфатических узлах забрюшинного
пространства;

2) N — регионарные
лимфатические узлы (регионарными для
яичников являются подвздошные, боковые
сакральные, парааортальные, паховые
лимфатические узлы)

N0- нет признаков
поражения лимфатических узлов;

N1- имеется поражение
регионарных лимфатических лимфоузлов;

NХ — недостаточно данных
для оценки состояния регионарных
лимфатических узлов;

М0 — нет признаков
отдаленных метастазов;

М1 — имеются отдаленные
метастазы;

Мх — недостаточно данных
для определения отдаленных метастазов;

G1 — пограничная
злокачественность;

G2 — явная злокачественность;

GЗ — степень
злокачественности не может быть
установлена.

1) Характерен быстрый
рост, метастатическое поражение большого
сальника, распространение опухоли по
париетальной и вис­церальной брюшине.
Часто метастазы отмечаются в
парааортальных и надключичных
лимфатических узлах, пупке, печени, на
плевре;

2) Патогномоничные
признаки отсутствуют;

— боль внизу живота;

— общая слабость,
повышенная утомляемость;

— иногда тошнота и
рвота;

— запор, чередующийся
с поносом;

— чувство распирания
в подложечной области;

— чувство тяжести внизу
живота;

— постоянная боль;

— увеличение живота
за счёт асцита;

— может быть выпот в
плевральных полостях;

— появление признаков
сердечно-сосудистой и дыхательной
недостаточности;

— отеки на нижних
конечностях.

2) Ультразвуковое
исследование брюшной полости;

3) Компьютерная
томография брюшной полости;

4) Цитологическое
исследование содержимого, полученного
при пункции брюшной полости через
задний свод влагалища;

5) Лапароскопия;

6) Иммунологическое
исследование — определение опухолевого
ассоциированного антигена СА-125;

7) Методы исследования,
уточняющие состояние смежных орга­нов
— ирригоскопия, экскреторная урография.

1) Применяют хирургический,
комбинированный и комплексный методы;

2) Лечение чаще начинают
с оперативного вмешательства, при
котором определяют стадию опухолевого
процесса и удаляют опухоль целиком или
частично;

3) У больных с обширным
распространением опухоли или резким
ослаблением организма на первом этапе
лечения предпочтительна химиотерапия.
Операцию можно произвести позднее,
когда под влиянием химиотерапии опухоль
уменьшится и станет подвижной.

4) Если радикальная
операция оказывается неосуществимой,
то целесообразно удалить хотя бы основные
массы опухоли;

5) Если злокачественная
опухоль обнаружена в одном удаленном
яичнике, необходима повторная операция
с целью удаления матки, придатков,
оставленных во время предыдущего
вмешательства и большого сальника;

6) Если больная признана
полностью неоперабельной во время
чревосечения, производят биопсию и
удаляют полностью асцит с дренированием
брюшной полости;

— используется как до,
так и после радикальных и нерадикальных
операций;

— лекарственные
противоопухолевые препараты применяют
по одному (монохимиотерапия) или в
сочетании друг с другом (полихимиотерапия);

— при монохимиотерапии
можно использовать тиофосфаны (Тио-ТЭ5),
циклофосфан;

— комбинированная
химиотерапия при раке яичников более
эффективна. Возможно использование
следующих комбинаций химиопрепаратов
— циклофосфан, 5-фторурацил, метотрексат,
цисплатин, адриамицин;

— лекарственное лечение
должно проводится при условии
систематического контроля за показателями
периферической крови;

8) Лучевая терапия
почти не используется в качестве
самостоятельного способа лечения. Она
может быть применена в виде дистанционной
гамма-терапии или внутрибрюшинного
введения радиоактивного коллоидного
золота.

Профилактика
злокачественных новообразований
яичников заключается в своевременном
распознавании и удалении доброкачественных
опухолей яичников.

— рак тела матки ограничен пределами эндометрия.

а) рак с инфильтрацией миометрия;

б) рак с инфильтрацией параметрия одной или обеих сторон без перехода на стенку таза;

в) рак с переходом на шейку матки.

а) рак с инфильтрацией параметрия с одной или обеих сторон, перешедший на стенку таза;

б) рак с метастазами в регионарные димфатические узлы, придатки, влагалище;

в) рак с прорастанием маточной брюшины без вовлечения в процесс соседних органов.

а) рак с поражением соседних органов (мочевой пузырь, прямая кишка);

б) рак с отдаленными метастазами.

В настоящее время пользуются международной классификацией рака тела матки по системе TNM, где Т — первичная опухоль (tumor), N — регионарные лимфатические узлы (nodes), М — отдаленные метастазы (metastases). Данная классификация учитывает степень распространения опухоли.

-стадия 1а — опухоль ограничена одним
яичником, асцита нет, с отсутствием
прорастания или разрыва капсулы или с
таковыми;

-стадия 16 — опухоль ограничена обоими
яичниками, с отсутствием прорастания
или разрыва капсулы или с таковыми;

-стадия 1в — опухоль ограничена одним
или обоими яичниками, но при наличии
очевидного асцита или определяются
рако­вые клетки в смывах.

-стадия 2а — распространение и/или
метастазы на поверхности матки и/или
труб;

-стадия 2б — распространение на другие
ткани таза, включая брюшину и матку;

— стадия 2в — распространение на ткани
таза, брюшину и матку, имеется очевидный
асцит или определяются клетки в смывах.

3) стадия 3 — распространение на один или
оба яичника

— стадия 3а – микроскопические метастазы
по брюшине

— стадия 36 — макрометастазы по брюшине
меньше или равные 2см;

— стадия 3в — метастазы по брюшине более
2см и/или метастазы в регионарных
лимфатических узлах.

4) стадия 4 – распространение на один
или оба яичника с отдаленными метастазами.
При наличии выпота в полости плевры
должны быть положительные цитологические
находки, чтобы отнести случаи к стадии
4. Метастазы в паренхиме печени
соответствуют стадии 4.

Т0 — первичная опухоль не определяется;

Т1 — опухоль ограничена яичниками;

Т2 — опухоль поражает один или оба
яичника с распространением на таз;

Т3- опухоль поражает один или оба
яичника, распространяется на тонкую
кишку или сальник, ограничена малым
тазом, или имеются внутрибрюшные
метастазы за пределами малого таза или
в лимфатических узлах забрюшинного
пространства;

Лечение рака тела матки

При раке тела матки применяются три основных метода лечения: комбинированный (хирургический метод с последующей дистанционной рентгено- или радиотерапией), сочетанный (включающий дистанционную рентгено- или гамма-терапию в сочетании с внутриполостной аппликацией радиоактивных веществ) и комплексный метод лечения, включающий хирургическое, лучевое и гормонолечение.

. При локализации рака в области тела и дна матки показана экстирпация матки с придатками, в области нижнего сегмента или шейки матки — расширенная экстирпация матки по методу Губарева — Вертгейма, т. е.

экстирпация матки с придатками с дополнительным иссечением единым блоком общих и наружных подвздошных, запирательных и внутренних подвздошных лимфатических узлов вместе с параметральной, параректальной, паравезикальной, паравагинальной и параобтураторной (расположенной в области запирательного отверстия) клетчаткой.

. В большинстве специализированных учреждений (онкогинекологических) после операции (с 9-10-го дня) назначают дистанционную рентгено- или гамма-терапию. Суммарная доза наружного облучения достигает 12 ООО-16 ООО Р, что соответствует примерно дозе на точку А в среднем 1500-1800 рад, на точку В -3000-4000 рад.

Сочетанный метод.

проводится, как правило, с четырех полей по 200-250 Р на сеанс с двух полей ежедневно. Суммарная доза наружного облучения такая же, как в послеоперационном периоде.

— введение в полость матки радиоактивных кобальтовых игл, цилиндрических или округлой формы препаратов в виде бус (существуют линейный, цепной, Т-образный и У-образный методы заполнения полости матки).

При внутриполостном (внутриматочном) лечении доза на точку А достигает 7000-9000 рад, на точку В 2000 -2400 рад. Сеансы внутриполостной кюритерапии проводят один раз в неделю и продолжают 48 ч, в течение которых очаговая доза составляет 1500-2000 рад. За 4-5 аппликаций больные получают от 8000 до 10 000 рад.

Гормонотерапия

Широко применяется (особенно в запущенных стадиях) и при рецидивах 17-а-гидроксипрогестерона капронат (17-а-ГПК) или метоксипрогестерона ацетат. Действие 17-ГПК на эндометрий и миометрий весьма сходно с действием прогестерона, однако он в два раза сильнее и в четыре раза продолжительнее.

Вводят 250 мг препарата ежедневно внутримышечно на протяжении 4 недель. Курсовая доза составляет 7 г. При эффективности препарата (уменьшение пальпируемых узлов, прекращение роста опухоли, уменьшение или исчезновение метастазов, а также отдельных симптомов заболевания) продолжают введение его по 250 мг через день в течение 4 месяцев, затем по 250-500 мг в неделю на протяжении нескольких лет, иногда до конца жизни.

Совокупность экспериментальных и клинических наблюдений свидетельствует о том, что 17-ГПК вызывает четко выраженный прогестативный эффект, сходный с действием прогестерона в физиологических условиях.

снижение пролиферативной активности раковых клеток;

повышение морфологической и функциональной дифференциации клеток;

секреторное истощение;

атрофически-дегенеративные изменения, заканчивающиеся некрозом и отторжением опухоли или отдельных ее участков.

Метоксипрогестерона ацетат применяют при запущенном раке эндометрия. Вводят по 250 мг 2 раза в неделю в течение трех месяцев, затем в течение нескольких лет по 250-500 мг в неделю.

Ремиссия рака при данном лечении наблюдается у 40-50% больных.

В связи с успешным применением при раке тела матки прогестагенов в настоящее время значительно снизилось применение андрогенов. Однако не исключается возможность назначения на протяжении длительного времени андрогенов пролонгированного действия тестената (1 мл 12% раствора) 1 раз в неделю или сустанона-250 (1 мл 1 раз в месяц) внутримышечно (прерывистые курсы).

При подготовке к операции, а также в послеоперационном периоде (до начала лучевой терапии) назначают химиопрепараты (бензотеф, тиоТЭФ, циклофосфан). Кроме того, вводят во время операции в брюшную полость бензотеф 48 мг или тиоТЭФ 20 мг, а также сразу после операции внутривенно 24 мг бензотефа или 10 мг тиоТЭФа.

Учитывая то, что раковый процесс рассматривается как системное заболевание всего организма, терапия (кроме основных методов лечения) должна включать средства, направленные на повышение реактивности организма (АЦС, зимозан, переливание крови и ее компонентов, спленин, витаминотерапия, гемостимуляторы и т. д.).

План лечения рака тела матки назначается индивидуально. Поскольку большинство пациенток составляют женщины преклонного возраста, страдающие серьезными заболеваниями (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение и т.п.

Хирургический метод является основным при лечении рака тела матки на ранних стадиях развития, исключение составляют случаи тяжелой сопутствующей патологии, когда такое вмешательство противопоказано. Согласно статистическим данным, около 13% пациенток, страдающих раком тела матки, имеют противопоказания к проведению операции.

Объем и метод проведения хирургического вмешательства при раке тела матки определяется следующими основными факторами:

  • стадия развития опухоли;
  • степень дифференцировки опухолевых клеток;
  • возраст пациентки;
  • наличие сопутствующих заболеваний.

Эффективность терапии рака тела матки оценивают по частоте возникновения рецидивов. Наиболее часто опухоль рецидивирует в течение первых трех лет после окончания первичного лечения (у каждой четвертой пациентки). В более поздние сроки частота рецидивов значительно снижается (до 10%).

Рецидивирует рак тела матки преимущественно во влагалище (более 40% от всех рецидивов) и в лимфатические узлы таза (около 30%). Нередко возникают очаги опухоли в отдаленных органах и тканях (28%).

►производные даназола
(антагониста эстрогенов) – принимают
в течение не менее 6 месяцев по 0.2 – 0.6 г
в сутки,

►золадекс – угнетает
выработку гонадотропных рилизинг–факторов
в гипоталамусе (1 инъекция в месяц, курс
6 – 9 месяцев),

►гестагены (норколут
и другие) – целесообразно применять
при гиперэстрогении, возрасте более 40
лет и тому подобное. При приёме гестагенов
возможны длительные менструации. Если
пациентке более 40 лет, то можно использовать
пролонгированные гестагены (депопровера):
при этом развивается аменорея

►гормональные
контрацептивы, длительное использование
которых является также средством
профилактики развития предопухолевых
и опухолевых образований в женской
половой сфере,

►витамин А (ретинола
ацетат) – обладает нормализующим
влиянием на систему «гипоталамус –
гипофиз – яичники», а также антиэстрогенными
свойствами,

— подслизистая миома
матки,

— межмышечная локализация
узла с центральным ростом и резкой
деформацией полости матки,

— некроз миоматозного
узла,

— подозрение на
злокачественное перерождение миомы
матки,

— сочетание миомы матки
с опухолями половых органов другой
локализации,

— большие размеры
миоматозных узлов (боле 12 недель
беременности),

— быстрый рост опухоли.

— надвлагалищная
ампутация матки,

— экстирпация матки

— миомэктомия – удаление
одиночных или множественных миом с
вскрытием полости матки,

— подслизистые одиночные
узлы могут быть удалены влагалищным
путём,

— родившийся подслизистый
узел удаляют через влагалище (ножницами
подсекают основание ножки и затем
откручивают опухоль).

После консервативных
пластических операций достаточно велико
число рецидивов опухоли;

— дефундация матки –
выполняется в тех случаях, когда
расположение миоматозного узла позволяет
сохранить тело матки без её дна;

— высокая надвлагалищная
ампутация матки – тело матки отсекают
значительно выше внутреннего зева, чем
при обычной ампутации;

— лоскутный метод А. С.
Слепых – при надвлагалищной ампутации
матки выкраивают и оставляют лоскут
эндометрия.

— железистые;

— аденоматоз;

Злокачественные
новообразования в шейки матки чаще
всего локализуются в месте (стыка)
цилиндрического эпителия, выстилающего
цервикальный канал и многослойного
плоского эпителия, покрывающего
влагалищную часть шейки матки (это так
называемая «зона бурь»)

─ Вмешательства на
шейку матки в анамнезе;

─ Рецидивирующие
заболевания шейки матки;

─ Старые разрывы шейки
матки;

─ Начало половой жизни
до 17 лет;

─ Большое количество
половых партнеров;

─ Заболевания с
гормональными нарушениями (полипы,
эндометриоз, миома матки);

─ Большое количество
абортов;

─ Более 3 родов;

─ Воздействие на мать
в период беременности гормональных
препаратов.

Причины и этапы развития рака тела матки

Докторами составлена группа факторов, которые способствуют развитию раковых клеток эпителия детородного органа:

  1. В 2 раза чаще наблюдается развитие рака маточного тела у женщин, не познавших радость материнского счастья.
  2. Тяжелая форма бесплодия нарушение функциональности репродуктивной системы, нерегулярный цикл менструации.
  3. Позднее наступление менопаузы (после достижения женщиной 45 лет) или же гормональное лечение во время наступившей менопаузы.
  4. Сахарный диабет и лишний вес. Здесь необходимо уточнить, что количество лишних килограмм должно превышать норму более чем на 20 кг.
  5. Применение во время терапии рака молочной железы лекарственного препарата под названием тамоксифен.

Развитие ракового заболевания во всех случаях начинается на клеточном уровне, так как именно клетки являются фундаментом для строения тканей. Количество новообразованных клеток может превышать потребность организма, поэтому образовываются тканевые наросты, которые и называют опухолью. Опухоль может быть доброкачественного и злокачественного характера.

Доброкачественные новообразования матки — миомы, полипы и эндометриоз. Такие опухоли не несут смертельную угрозу, а после удаления не проявляются снова. Образование не начинает процесс метастазирования и не распространяется за пределы маточной полости.

Злокачественный характер опухоли несет угрозу для жизни пациентки, может развиваться на тканях других органов и повреждать прочие органы женского организма. Рак тела матки никогда не возникает из неоткуда.

На первом этапе рак проходит путь от зарождения клеток до их полного проникновения в глубину мышечных тканей и эпителиальной оболочки матки.

Третий этап завершает процесс поражения ткани.

Подобная классификация позволяет правильно выбрать метол лечения и разработать комплекс лечебных процедур, направленных на устранение рака тела матки:

  • на первом этапе применяются хирургический и лучевой метод терапии;
  • на втором этапе, зачастую, используют принципы рациональной хирургии и облучения;
  • третий этап нуждается в более радикальных методах — лечение гормональными и химическими препаратами.

Причины и этапы развития рака тела матки

Для химиотерапии используются препараты, угнетающе воздействующие на делящиеся клетки. Поскольку противоопухолевые средства оказывают системное действие, кроме интенсивно размножающихся клеток опухолевой ткани «под удар» попадают все регулярно обновляющиеся ткани.

Наиболее опасным осложнением химиотерапии, является угнетение пролиферации клеточных элементов крови в костном мозге. Поэтому данный метод лечения онкологических заболеваний всегда проводится под лабораторным контролем состояния крови.

Воздействие противоопухолевых препаратов на эпителиальные клетки пищеварительного тракта нередко проявляется такими неприятными симптомами как тошнота, рвота и диарея, а воздействие на эпителий волосяных фолликулов – выпадением волос.

Данные симптомы обратимы и полностью исчезают через некоторое время после отмены препаратов.Кроме того, каждый медицинский препарат из группы противоопухолевых средств имеет собственные побочные действия, о которых пациенткам сообщает врач при назначении курса лечения.

Прогноз при раке тела матки

Прогноз при раке тела матки зависит от стадии заболевания, степени дифференцировки опухолевых клеток, возраста пациентки и наличия сопутствующих заболеваний.

В последнее время удалось добиться достаточно высокой пятилетней выживаемости у пациенток с раком тела матки. Однако это касается лишь женщин, обратившихся за помощью на первой и второй стадии заболевания. В таких случаях пятилетняя выживаемость составляет 86-98% и 70-71% соответственно.

Выживаемость же пациенток на поздних стадиях заболевания остается стабильной (около 32% при третьей стадии, и около 5% — при четвертой).

При всех равных условиях, прогноз лучше у молодых пациенток с высокодифференцированными гормонозависимыми опухолями. Разумеется, тяжелая сопутствующая патология значительно ухудшает прогноз.

5-летняя выживаемость зависит от многих факторов: у больных моложе 50 лет она составляет 91,2%, старше 50 лет — 70-60,9%; при высокодифференцированном раке тела матки — 92%, умеренно- и низкодифференцированном — 86 и 64% соответственно;

при поверхностной инвазии миометрия — 80-90%, при глубокой инвазии — 60%; при отсутствии опухолевых эмболов в лимфатических узлах при I стадии — 91%, при наличии их — 73%; при отсутствии метастазов в лимфатических узлах — 90%, при их наличии — 54%;

при отсутствии диссеминации по брюшине — 88%, при ее наличии — 50%. Кроме того, большое прогностическое значение имеют содержание рецепторов прогестерона и эстрогенов в опухоли, плоидность опухолевых клеток и пролиферативный индекс, содержание в опухоли нростагландинов типа Е, амплификация и экспрессия отдельных онкогенов, в частности мутации гена Р53.

Выживаемость при хирургическом и комбинированном лечении в зависимости от степени дифференцировки опухоли составляет: в стадии IA — 83-96%; IB — 82-95%; 1С — 73-90%; НА — 60-90%; IIВ — 55-75%; IIIA-59-72%;

Время появления колеблется от 6 мес. до 36 лет. Большинство рецидивов рака тела матки возникает в течение первых 2 лет — около 60%. После хирургического и комбинированного лечения рецидивы чаще локализуются в культе влагалища, после сочетанного лучевого — в матке и лимфатических узлах малого таза.

медроксипрогестерона ацетат по 200-400 мг ежедневно или мегестрола ацетат (мегейс) по 320 мг/сут. ежедневно длительно. Проведенные крупные рандомизированные исследования показали, что увеличение дозы прогестинов не улучшает результатов лечения, но увеличивает побочные эффекты.

Оценивают эффективность через 2-3 мес. Если достигнута ремиссия или стабилизация, то лечение продолжают до прогрессирования. При относительных противопоказаниях к назначению прогестинов (болезни сердца, сосудов, непереносимость препарата) назначают тамоксифен по 20 мг 2 раза в день с дальнейшей оценкой эффективности.

При местном рецидиве с распространением на тело матки после сочетанного лучевого лечения показана операция — экстирпация матки с придатками и при возможности — лимфаденэктомия с последующим назначением гормонотерапии химиотерапия.

Гормонотерапия более эффективна при рецептороположительных опухолях, если рецидив возник в сроки более12 мес., а также при эндометриоидных формах рака тела матки, и при метастазах в легкие. Эффект гормонотерапии при рецидивах лучше, чем при первично-распространенном процессе.

При неэффективности гормонотерапии назначается химиотерапия. Таким образом, медикаментозное лечение при прогрессировании заболевания, при его рецидивах и метастазах следует начинать с гормонотерапии.

Наличие рака тела матки в анамнезе в течение длительного времени считали противопоказанием к заместительной гормонотерапии. Проведенные исследования не показали увеличения риска рецидивов у больных, получавших заместительную гормонотерапию, а число рецидивов и смертей даже было ниже.

Назначение эстроген-гестагенной терапии (индивин, климодиен, ливиал, климадинон) показано женщинам пременопаузального возраста через 1-3 года после окончания лечения, т.е. по завершении периода, в течение которого чаше всего возникают рецидивы и метастазы.

До этого для уменьшения приливов назначают прогестагены (медроксипрогестерона ацетат по 10 мг/сут. внутрь или по 150 мг в/м каждые 3 месяца) или негормональные препараты — клонидин или белладонну/фенобарбитал/эрготамин.

Назначение заместительной терапии позволяет ликвидировать явления постовариоэктомического синдрома, а именно: его ранних (психоэмоциональных и вазомоторных симптомов), средневременных (дерматоурологических) и поздних (остеопороз) симптомов.

На благоприятный прогноз влияет ряд факторов:

  • стадия развития заболевания, на которой начато лечение;
  • возраст женщины;
  • наличие метастаз;
  • осложнения, вызванные прогрессированием онкологического процесса.

Профилактика рака тела матки

стабильный менструальный цикл, личная гигиена, наличие одного постоянного полового партнера и использование контрацептивов — все это очень важно для здоровья. При обнаружении у себя нехарактерных симптомов, нужно немедленно обращаться к специалистам для диагностики, что поможет начать своевременное лечение заболеваний, провоцирующих развитие рака тела матки.

Женщины, относящиеся к группе риска, каждые 6 месяцев проходят обследование у гинеколога с дальнейшим ультразвуковым исследованием полости матки. Только в таком случае можно говорить о полноценных профилактических мерах.

Своевременное выявление и лечение предраковых состояний (железистая гиперплазия эндометрия; аденоматозные полипы; нарушение менструального цикла — ановуляторные маточные кровотечения в климактерическом периоде);

регулярные гинекологические профосмотры и периодические цитологические исследования мазков, полученных при аспирации содержимого из полости влагалища, а при необходимости-и из полости матки; специальные гинекологические обследования женщин с нарушениями обмена веществ (ожирение, сахарный диабет, заболевания печени), сопровождающиеся гиперэстрогенией;

Рак тела матки 2 стадии: прогноз

0 стадия – преинвазивная карцинома
(атипическая гиперплазия эндометрия);

— 1а стадия — опухоль ограничена
эндометрием;

— 1б стадия — инвазия в эндометрий на
1см.;

— 1в стадия – инвазия в эндометрий более
1см, но нет прорастания серозной оболочки;

II стадия – опухоль поражает тело и
шейку матки, региональные метастазы не
определяются;

IIIа стадия – опухоль инфильтрирует
серозную оболочку матки и/или имеются
метастазы в придатках матки и/или в
региональных лимфатических узлах таза;

IIIб стадия – опухоль инфильтрирует
клетчатку таза и/или имеются метастазы
во влагалище;

IVа стадия – опухоль прорастает мочевой
пузырь и/или прямую кишку;

IVб стадия – опухоль любой степени
местного и регионального распространения
с определенными отдельными метастазами,
в том числе в пахово-бедренных или
поясничных лимфатических узлах.

экстирпация матки с удалением влагалищной
манжетки и сохранением яичников у
молодых женщин;

при наличии противопоказаний к операции
следует использовать лучевую терапию.

─ Дистанционное или внутриполостное
облучение с последующей расширенной
экстирпацией матки;

─ Расширенная экстирпация матки с
последующей дистанционной гамма-терапией.

При наличии противопоказаний к операции
следует использовать сочетанное лучевое
лечение.

Расширенная экстирпация матки заключается
в удалении матки с придатками и верхней
частью влагалища, параметральной
клетчатки, регионарных лимфатических
узлов, расположенных по ходу наружных,
внутренних и общих подвздошных сосудов
и в запирательной ямке.

4. II стадия – чаще применяют
сочетанный лучевой метод. Операция
показана тем больным, у которых сочетанная
лучевая терапия не может быть проведена
в полном объеме, а степень местного
распространения опухоли дает возможность
выполнить радикальное вмешательство.

5. III стадия– сочетанная лучевая
терапия;

6. IV стадия– симптоматическая
терапия;

Противоопухолевые лекарственные
средства (блеомицин, проспидин, препараты
платины) – чаще используются при лечении
рецидивов и метастазов.

Итак, при раке шейки матки используют
следующие методы лечения;

─ Хирургический;

─ Комбинированный – использование два
принципиально разных методов лечения
(лучевого и хирургического).

─ Сочетанный лучевой;

─ Химиотерапия;

─ Комплексный – использование всех
трех способов воздействия (хирургического,
лучевого и лекарственного).

Пятилетняя выживаемость больных раком
шейки матки при Iб стадии составляет
75-80%, при II стадии – 60%, при III стадии –
35-40%, в среднем при всех стадиях – около
60%.

Профилактика рака шейки матки состоит
в своевременном выявлении и лечении
предраковых состояний шейки матки.
Важную роль играют профилактические
осмотры женщин в женских консультациях,
специальных смотровых кабинетах
поликлиник, где проводят гинекологическое
исследование и забор материала для
цитологического исследования.

 В соответствии с

различают четыре стадии развития рака тела матки.

Нулевой стадией (0) считается атипическая гиперплазия эндометрия, которая, как уже доказано, неизбежно приведет к развитию злокачественной опухоли.

О первой стадии (ІА-С) говорят, когда опухоль ограничивается телом матки. В таких случаях различают:

  • ІА стадию – опухоль не прорастает вглубь миометрия, ограничиваясь эпителиальным слоем;
  • ІВ стадию – опухоль проникает в мышечный слой матки, но не достигает середины его толщи;
  • ІС стадию – карцинома прорастает половину мышечного слоя и больше, но не достигает серозной оболочки.

На второй стадии рак эндометрия прорастает в шейку матки, однако не выходит за пределы органа. При этом разделяют:

  • ІІА стадию, когда в процесс вовлечены лишь железы шейки матки;
  • ІІВ стадию, когда поражается строма шейки матки.

Третью стадию заболевания диагностируют в тех случаях, когда опухоль выходит за пределы органа, но не прорастает в прямую кишку и мочевой пузырь и остается в пределах малого таза. В таких случаях различают:

  • ІІІА стадию, когда карцинома прорастает внешнюю серозную оболочку матки и/или поражает придатки матки;
  • ІІІВ стадию, когда имеются метастазы во влагалище;
  • ІІІС стадию, когда возникли метастазы в близлежащих лимфатических узлах.

На четвертой стадии развития опухоль прорастает в мочевой пузырь или прямую кишку (IVA). О последней стадии развития заболевания также говорят в тех случаях, когда уже возникли отдаленные метастазы за пределами малого таза (внутренние органы, паховые лимфатические узлы и т.д.) – это уже IVВ стадия.

Кроме того, еще существует общепринятая Международная система  классификации TNM, которая позволяет одновременно отразить в диагнозе величину первичной опухоли (Т), поражение опухолью лимфатических узлов (N) и наличие отдаленных метастазов (М).

Величина первичной опухоли может быть охарактеризована следующими показателями:

  • Тis  — соответствует нулевой стадии FIGO;
  • Т0 – опухоль не определяется (полностью удалена во время диагностического исследования);
  • Т – карцинома ограничена телом матки, при этом полость матки не превышает 8 см в длину;
  • Т – карцинома ограничена телом матки, но полость матки превышает 8 см в длину;
  • Т2  –  опухоль распространяется на шейку матки, но не выходит за пределы органа;
  • Т3 – опухоль выходит за пределы органа, но не прорастает в мочевой пузырь или прямую кишку и остается в границах малого таза;
  • Т4 – опухоль прорастает в прямую кишку или мочевой пузырь и/или выходит за пределы малого таза.

Поражение опухолью лимфатических узлов (N) и наличие отдаленных метастазов (М) определяется индексами:

  • М0 (N0) – нет признаков метастазов (поражения лимфатических узлов);
  • М1 (N1) – обнаружены метастазы (обнаружены пораженные лимфатические узлы);
  • Мх (Nх) – недостаточно данных, чтобы судить о метастазах (о поражении опухолью лимфатических узлов).

Так, к примеру, диагноз Т

– означает, что речь идет об опухоли, ограниченной телом матки, полость матки при этом не превышает 8 см в длину, лимфатические узлы не поражены, отдаленных метастазов нет (І стадия по FIGO).

В дополнение к приведенным выше классификациям нередко приводится индекс G, характеризующий степень дифференциации опухоли:

  • G1 – высокая степень дифференциации;
  • G2 – умеренная степень дифференциации;
  • G3 – низкая степень дифференциации.

Чем выше степень дифференциации, тем лучше прогноз. Низкодифференцированные опухоли характеризуются быстрым ростом и повышенной склонностью к метастазированию. Такие карциномы, как правило, диагностируют уже на поздних стадиях развития.

Хорошие шансы на успешное лечение имеют пациентки, не достигшие 50 лет. Средняя пятилетняя выживаемость среди пациенток этой возрастной группы составляет 90%. У семидесятилетних пациенток — 60%. Метастазирование значительно снижает данные показатели.

Женщины, перенесшие гормональную терапию при лечении рака тела матки, имеют шанс забеременеть, но для этого необходимо пройти реабилитационный период и восстановить функциональность репродуктивной системы.

0 стадия – преинвазивная
карцинома (атипическая гиперплазия
эндометрия);

— 1а стадия — опухоль
ограничена эндометрием;

— 1б стадия — инвазия в
эндометрий на 1см.;

— 1в стадия – инвазия
в эндометрий более 1см, но нет прорастания
серозной оболочки;

II стадия – опухоль
поражает тело и шейку матки, региональные
метастазы не определяются;

IIIа стадия – опухоль
инфильтрирует серозную оболочку матки
и/или имеются метастазы в придатках
матки и/или в региональных лимфатических
узлах таза;

IIIб стадия – опухоль
инфильтрирует клетчатку таза и/или
имеются метастазы во влагалище;

IVа стадия – опухоль
прорастает мочевой пузырь и/или прямую
кишку;

IVб стадия – опухоль
любой степени местного и регионального
распространения с определенными
отдельными метастазами, в том числе в
пахово-бедренных или поясничных
лимфатических узлах.

экстирпация матки с
удалением влагалищной манжетки и
сохранением яичников у молодых женщин;

при наличии противопоказаний
к операции следует использовать лучевую
терапию.

─ Дистанционное или
внутриполостное облучение с последующей
расширенной экстирпацией матки;

─ Расширенная экстирпация
матки с последующей дистанционной
гамма-терапией.

При наличии противопоказаний
к операции следует использовать
сочетанное лучевое лечение.

Расширенная экстирпация
матки заключается в удалении матки с
придатками и верхней частью влагалища,
параметральной клетчатки, регионарных
лимфатических узлов, расположенных по
ходу наружных, внутренних и общих
подвздошных сосудов и в запирательной
ямке.

4. II стадия –
чаще применяют сочетанный лучевой
метод. Операция показана тем больным,
у которых сочетанная лучевая терапия
не может быть проведена в полном объеме,
а степень местного распространения
опухоли дает возможность выполнить
радикальное вмешательство.

5. III стадия
– сочетанная лучевая терапия;

6. IV стадия
– симптоматическая терапия;

Противоопухолевые
лекарственные средства (блеомицин,
проспидин, препараты платины) – чаще
используются при лечении рецидивов и
метастазов.

Симптомы рака тела матки

Чаще всего пациентки обращаются к специалистам с жалобами на появление белей, кровотечений и болевых ощущений в области живота, которые особо проявляются на поздних стадиях.

На ранних этапах развития заболевания выделения имеют гнойную консистенцию, а позже может наблюдаться примесь кровяных сгустков. Выделения не имеют четко выраженного запаха и могут быть как обильными, так и умеренными.

Выделение крови из половых органов по своей обильности зависит от общего состояния здоровья, могут носить мажущий характер, не имея определенной цикличности. Женщин должно насторажить наличие кровяных выделений, похожих на менструальные, в менопаузальный период.

Постепенно состояние женщины будет ухудшаться, появится слабость, апатия, вялость и раздражительность.

Во время прогрессирования рака тела матки наблюдается регулярное сокращение её стенок (организм пытается изгнать онкологические клетки), поэтому боль зачастую напоминает схватки. Капсула опухоли чаще всего наполняется гноем и гноеобразной жидкостью, поэтому на поздних стадиях наблюдается сдавливание мочевого пузыря и прочих органов, расположенных рядом.

Диагностика рака тела матки позволяет разработать индивидуальную терапию для каждой женщины. Терапия данного заболевания заключается в выполнении следующих действий:

  • выявление опасности и подтверждение диагноза;
  • диагностирование опухоли;
  • выявление месторасположения очага рака;
  • определение стадии ракового новообразования;
  • анализ пораженных раковыми клетками тканей;
  • изучение сопутствующих заболеваний и их возможное устранение.

Изначально гинеколог выслушивает жалобы женщины, уточняет наличие симптомов, выявляет возможные факторы риска и досконально изучает историю болезни пациентки.

Далее необходимо провести гинекологический осмотр. Использование специального зеркала позволит выявить опухоль, если таковая имеется. Изменения размера матки, визуальное изучение фаллопиевых труб и образование уплотнений в полости малого таза можно определить при помощи двуручного исследования, однако оно не сможет определить развитие заболевания на первых его этапах.

Чтобы подтвердить диагноз, пациенткам назначают аспирационную биопсию: при помощи катетера изымается материал из полости матки для обследования. Данная процедура у женщин детородного возраста производится на 25 день цикла, а в постменструальный период день не имеет значение.

Ультразвуковое исследование является ведущим способом диагностики рака тела матки. Использование данного метода дает возможность определить место локации очага, установить тип опухолевого образования, глубину его прорастания, степень распространенности раковых клеток в мышечных тканях матки.

Для подтверждения результатов УЗИ дополнительно назначается компьютерная томография, которая дает показания о состоянии органов, пораженных раковыми клетками. Гитероскопия гарантирует 100% результат диагностирования.

Определить рак тела матки на ранних стадиях можно при помощи флуоресцентного исследования. Эндоскопическая диагностика заключается в введении специальных препаратов-фотосенсибилизаторов, что позволяет выявить даже мельчайшие опухоли.

Каждая пациентка в обязательном порядке проходит общее обследование. Доктор должен знать о наличии сопутствующих заболеваний, возможных патологиях. Такие сведения помогают составить план терапии рака ткани матки и успешно устранить заболевание.

Основными симптомами рака тела являются маточные кровотечения, бели и болевой синдром. Следует отметить, что в 8% случаев ранние стадии развития злокачественной опухоли протекают абсолютно бессимптомно.

Клиническая картина рака тела матки отличается у женщин репродуктивного и нерепродуктивного возраста. Дело в том, что ацикличные кровянистые выделения разной степени выраженности (скудные, мажущие, обильные) встречаются приблизительно в 90% случаев данной патологии.

Если у пациентки еще не наступил период менопаузы, то диагностировать начальные стадии патологии можно, заподозрив наличие злокачественного процесса при нарушениях менструального цикла.

Однако ациклические маточные кровотечения у женщин репродуктивного возраста неспецифичны и встречаются при различных заболеваниях (патология яичников, нарушения нейроэндокринной регуляции и др.), поэтому нередко правильный диагноз устанавливают с запозданием.

Маточные кровотечения.Появление маточных кровотечений у женщин в постменопаузе является классическим симптомом рака тела матки, так что в таких случаях, как правило, заболевание удается выявить на относительно ранних стадиях развития.

БелиЭти выделения характеризуют, другой характерный симптом рака тела матки, который чаще всего появляется уже при значительных размерах первичной опухоли. В некоторых случаях выделения могут быть обильными (лейкорея).

Гнойные выделенияПри стенозе шейки матки может произойти нагноение белей с образованием пиометры (скопление гноя в полости матки). В таких случаях развивается характерная картина (боли распирающего характера, повышение температуры тела с ознобом, ухудшение общего состояния пациентки).

Водянистые выделенияНаиболее специфичны для рака тела матки обильные водянистые бели, однако, как показывает клинический опыт, злокачественная опухоль может также проявляться кровянистыми, кровянисто-гнойными или гнойными выделениями, что, как правило, свидетельствует о вторичном присоединении инфекции.

При распаде опухоли бели приобретают вид мясных помоев и неприятный запах. Несвязанные с кровотечениями и лейкореей боли появляются уже на поздних стадиях развития рака тела матки. При прорастании опухолью серозной оболочки детородного органа возникает болевой синдром грызущего характера, в таких случаях, как правило, боли чаще беспокоят пациенток ночью.

БолиНередко болевой синдром появляется уже при распространенном процессе с множественными инфильтратами в малом тазу. Если опухоль сдавливает мочеточник, появляются боли в пояснице, возможно развитие приступов почечной колики.

При значительных размерах первичной опухоли боли сочетаются с нарушениями мочеиспускания и дефекации, такими как:

  • боли при мочеиспускании или дефекации;
  • частые болезненные позывы к мочеиспусканию, которые нередко имеют приказной характер;
  • тенезмы (болезненные позывы к дефекации, как правило, не завершающиеся выделением каловых масс).

Факторы риска рака тела матки

1. Бесплодие и нарушение менструального цикла, связанное с ановуляцией, приводящей к гиперэстрогении на фоне снижения секреции прогестерона.

2. Отсутствие родов, при этом риск развития рака тела матки в 2-3 раза выше, чем у рожавших.

3. Поздняя менопауза (после 52 лет) увеличивает риск возникновения рака тела матки в 2,4 раза. Это объясняется увеличением с возрастом числа ановуляторных циклов.

4. Ожирение увеличивает риск возникновения рака тела матки в 3 раза, если масса тела превышает нормальную на 10-22 кг, и в 10 раз, если превышает на 22 кг. (Это происходит в результате более активного превращения андростендиона в эстрон в подкожной клетчатке и, следовательно, гиперэстрогении).

5. Синдром Штейна-Левенталя, гормонопродуцирующие опухоли яичников, наличие гормонально-зависимых опухолей в анамнезе (при перенесенном ранее раке молочной железы в 14 раз чаще встречается рак тела матки).

6. Неадекватная заместительная гормонотерапия в постменопаузе без прогестинов увеличивает риск возникновения рака тела матки в 4-8 раз, длительный прием эстрогенов — в 10-15 раз.

7. Прием тамоксифена увеличивает риск возникновения рака тела матки в 8 раз.

8. При сахарном диабете риск возникновения рака тела матки увеличивается в 3 раза.

9. Наследственный фактор.

Этиология, патогенез рака тела матки

Рак тела матки относится к гормонально-зависимым опухолям. В патогенезе имеют значение нейрообменно-эндокринные нарушения, генетические и этнические факторы, а также канцерогенные воздействия. Большая роль отводится эстрогенам, причем наибольшее значение имеет относительная гиперэстрогения (на фоне выраженного дефицита прогестерона), а также длительность действия эстрогенов, а не величина их концентрации в крови.

Эндокринно-обменные и генетические факторы обусловливают возникновение гиперпластических процессов, а дополнительное воздействие на этом фоне способствует развитию неопластической трансформации. Существует два патогенетических варианта.

вследствие повышения активности гипоталамуса наблюдаются изменения в репродуктивной и энергетической системах (ожирение, сахарный диабет, гиперинсулинемия). Чаще это женщины репродуктивного и пременопаузального возраста, у которых в анамнезе имеется гиперпластический процесс эндометрия.

В яичниках выявляются гипертекоз, текоматоз и гиперплазия стромы, кроме того, у значительного числа больных наблюдается поликистоз яичников. Часто встречаются первично-множественные опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки.

Опухоль обычно высокой или умеренной степени дифференцировки, чаще с неглубокой инвазией и низкой потенцией климфогенному метастазированию; с высокой чувствительностью с прогестагенам (гормонозависимый тип).

наблюдается у 30-40% больных. Эндокринно-обменные нарушения при нем выражены нечетко или совсем отсутствуют. Характерно сочетание фиброза стромы яичников и атрофии эндометрия, на фоне которой возникают полипы, атипическая гиперплазия и рак эндометрия.

У больных этой категории чаще выявляются железисто-солидные и солидные формы опухоли с глубокой инвазией миометрия и частым метастазированием в лимфатические узлы. Опухоль не обладает гормональной зависимостью. Прогноз менее благоприятный (5-летняя выживаемость — 50-60%).

Различают два наиболее часто встречающихся варианта рака тела матки: гормонозависимый и автономный. Доказано, что в развитии обоих вариантов значительную роль играет фактор генетической предрасположенности.

Гормонозависимый рак эндометрия – наиболее распространенная форма заболевания (около 70% от всех случаев диагностированной патологии), которая развивается вследствие повышенной стимуляции эпителия полости матки женскими половыми гормонами – эстрогенами.

Повышенное содержание эстрогенов нередко наблюдается при обменных и нейроэндокринных нарушениях, поэтому к факторам риска развития гормонозависимого рака эндометрия относится сахарный диабет, ожирение и гипертоническая болезнь (особенно опасно сочетание данных патологий).

Клинически гиперэстрогения проявляется следующими симптомами:

  • нарушения менструального цикла с маточными кровотечениями;
  • гиперпластические процессы в яичниках (фоликуллярные кисты, стромальная гиперплазия и др.);
  • бесплодие;
  • позднее наступление менопаузы.

Следует отметить, что уровень эстрогенов может также повышаться при тяжелых заболеваниях печени, когда нарушен метаболизм половых гормонов (

Кроме того, значительная гиперэстрогения отмечается при гормонопродуцирующих опухолях яичников, гиперплазии или аденоме коры надпочечников, а также при искусственном введении эстрогенов в организм (лечение злокачественных опухолей молочной железы тамоксифеном, заместительная терапия эстрогенами в постменопаузе и т.п.).

Как правило, гормонозависимые злокачественные опухоли эндометрия имеют высокую дифференцировку, поэтому характеризуются медленным ростом и относительно низкой склонностью к метастазированию. Нередко встречается первично множественное развитие злокачественных опухолей (в яичниках, в молочной железе, в прямой кишке).В развитии гормонозависимого рака эндометрия можно выделить несколько этапов:

  • функциональные нарушения, связанные с гиперэстрогенией (нарушения менструального цикла, маточные кровотечения);
  • доброкачественные гиперплазии (разрастания) эндометрия;
  • предраковые состояния (атипичная гиперплазия с дисплазией эпителия ІІІ стадии);
  • развитие злокачественной опухоли.

Автономный рак эндометрия встречается менее чем в 30% случаев заболеваний. Данный патогенетический вариант развивается у пациенток, не страдающих обменными нарушениями. Группу риска составляют пожилые женщины со сниженной массой тела, имевшие в анамнезе случаи маточных кровотечений в период постменопаузы.

Механизмы развития автономного рака эндометрия до сих пор полностью не изучены. Сегодня многие специалисты связывают возникновение патологии с глубокими нарушениями в иммунной сфере.

Автономный рак тела матки чаще представлен малодифференцированными и недифференцированными опухолями. Поэтому течение этого патогенетического варианта менее благоприятно: такие опухоли характеризуются более быстрым ростом и раньше дают метастазы.