Злокачественные опухоли вехней челюсти — симптомы болезни, профилактика и лечение Злокачественных опухолей вехней челюсти, причины заболевания и его диагностика на EUROLAB

0
142

Среди множества морфологических разновидностей злокачественных опухолей верхней челюсти преобладают эпителиальные опухоли. Рак верхней челюсти, как правило, является вторичным поражением верхнечелюстной кости опухолью, рост которой начинается из эпителиального покрова слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, решетчатого лабиринта, полости носа, альвеолярного отростка или твердого неба. При двух последних локализациях речь, по-существу, идет о раке слизистой оболочки полости рта соответствующей распространенности. Значительно реже опухоль распространяется на верхнечелюстную кость с кожных покровов (1,6%).

Первичное поражение верхней челюсти раковыми опухолями возможно за счет одонтогенных эмбриональных комплексов (островки Маляссе).

Поражение верхней челюсти метастазами злокачественных опухолей из других органов наблюдается редко.

Среди злокачественных опухолей верхней челюсти эпителиального происхождения, составляющих от 83 до 90%, преобладают плоскоклеточные ороговевающие и неороговевающие раки, остальные морфологические разновидности этой группы новообразований достаточно редки.

Злокачественные опухоли верхней челюсти соединительнотканного происхождения развиваются из костной, хрящевой тканей, надкостницы, костного мозга. Среди них преобладают хондро- и остеосаркомы.

К редко-встречающимся злокачественным новообразованиям верхней челюсти относятся лимфо-, ретикулосаркомы, плазмоци-тома, эстезионейробластома.

Согласно сборнику инструкций по вопросам организации онкологической помощи злокачественные опухоли верхней челюсти рассматриваются по стадиям развития процесса.

Классификация TNM для этой локализации разрабатывается.

Стадия 1:

  • небольшая опухоль, ограниченная слизистой оболочкой одной нз стенок гайморовой пазухи без деструкции кости и регионарных метастазов.

Стадия 2:

  • опухоль поражает одну или две стенки гайморовой пазухи, вызывая очаговую деструкцию их костной структуры, но не вы ходит за пределы пазухи. Регионарных метастазов нет;
  • опухоль той же или меньшей распространенности, но с одиночным смещаемым регионарным метастазом на стороне поражения.

Стадия 3:

  • опухоль распространяется на смежные анатомические об ласти: глазницу, полость носа, решетчатый лабиринт, твердое небо, альвеолярный отросток верхней челюсти с разрушением костной структуры. Регионарных метастазов нет;
  • опухоль той же или меньшей распространенности, но с множественными регионарными метастазами на стороне пора жения или двусторонними.

Стадия 4:

  • опухоль прорастает кожу лица, или вторую верхнюю че люсть, или носоглотку, или крылонебную ямку, или основание черепа. Регионарных метастазов нет;
  • опухоль любой распространенности с несмещаемыми ре гионарными или отдаленными метастазами.

Виды рака челюсти

Рак челюсти поражает верхнюю и нижнюю ее часть. В зависимости от локализации болезни присуждается один из двух кодов по МКБ-10 (международной классификации):

  • С41.0 – злокачественное образование костей и суставов (верхняя часть челюсти);
  • С41.1 – нижняя часть челюсти.

С41.1 статистически возникает чаще, чем поражение сверху.

Опухоль также бывает 2-х степеней:

  • Первичный рак (нижней) челюсти, возникающий в кости – сюда относят саркому Юинга, гигантоклеточные злокачественные новообразования и остеосаркомы;
  • Вторичный рак челюсти — метастатического типа, возникает из-за распространения раковых клеток другого пораженного органа (последствия опухолей головы или шеи).

Для определения этапов развития применяется шкала TNM:

  1. Т1 – стадия, во время которой поражается только один участок анатомии человека;
  2. Т2 – поражение уже в двух локализациях;
  3. Т3 – две и больше области онкологического поражения;
  4. Т4 – четвертая стадия, когда оказывается поражена часть органа и идет распространение клеток на ткани в других локальных точках.

Раковые опухоли челюсти обычно проникают сначала на «соседей» — верхнюю или нижнюю часть рта, нос, затрагивают орбиту глаз и т.д. Образования могут быть доброкачественные и совмещенные, когда поражение перерастает в злокачественное в эпителии.

Рак может поражать верхнюю и нижнюю челюсть, второй вариант встречается чаще. Согласно классификации TNM, рак челюсти подразделяют на 4 стадии:

  • Т1 – первая стадия, когда рак поражает одну анатомическую часть;
  • Т2 – вторая стадия, когда опухоль поражает не более двух анатомических частей;
  • Т3 – третья стадия, в ходе которой рак поражает более двух анатомических частей;
  • Т4 – четвертая стадия, когда опухоль поражает крупную область какого-либо органа, распространяется на ткани.

Опухоль бывает доброкачественной и злокачественной. По типам рак делят на первичный (образуется в кости челюсти) и вторичный (метастазирует из других органов). Чем раньше поставлен диагноз и начато лечение, тем больше шансов вылечиться и продлить жизнь.

Появление злокачественного новообразования на челюсти начинается с костной ткани.

В таком случае существует классификация злокачественного новообразования на верхней или нижней челюсти:

  • хондросаркома, саркома (опухоль соединительнотканная);
  • цилиндрома, карцинома (опухоль эпителиальная);
  • шваннома, меланобластома.

В зависимости от того, насколько сильно запущено заболевание и как быстро оно прогрессирует, можно выделить еще одну классификацию согласно системе TNM:

  1. На первой стадии злокачественным новообразованием поражается лишь одна анатомическая область (Т1).
  2. На второй стадии заболевание затрагивает не больше двух анатомических областей (Т2).
  3. На третьей стадии патология настолько прогрессирует, что поражено больше двух областей (Т3).
  4. На четвертой стадии поражен крупный орган или какая-то его часть, а сам патологический процесс начинает распространение и на отдаленные ткани (Т4).

Метастазы могут появляться рано, при этом стремительное их возникновение характеризуется ярко-выраженным болевым синдром. Метастазирование чаще всего выявляется в легких.

В зависимости от того, что стало причиной появления опухоли на челюсти, его симптомов и т. д. можно выделить и формы заболевания.

В таком случае их существует всего две:

  1. Первичная форма. Образуется исключительно на челюстной кости. Сюда относятся такие злокачественные новообразования:
  • остеосаркома;
  • саркома Юнга;
  • гигантоклеточная опухоль.
  1. Вторичная форма. В данном случае на челюсти распространяются метастазы с опухолей других областей, преимущественно это голова и шея.

Размеры опухолевидного новообразования чаще всего небольшие, но так как может наблюдаться стремительный их рост, обращение к специалисту на ранних стадиях позволит избежать множества осложнений. Только врач поставит правильный диагноз и назначит необходимое лечение.

Как распознать первые признаки?

Чаще всего больной начинает подозревать об ухудшении здоровья по начинающимся симптомам. Хоть образование раковой опухоли на нижней или верхней челюсти и имеет некоторые отличия в клинической выраженности, все же можно выделить общую симптоматику заболевания:

  • зубы становятся подвижными, смещаются и начинают выпадать;
  • наблюдается асимметрия лица из-за отеков и разрастающейся опухоли;
  • ярко выражен болевой синдром в верхней или нижней челюсти;
  • наблюдается контрактура нижней челюсти и верхней (ограничение подвижности);
  • затрудняется глотание;
  • челюстная кость деформируется;
  • изо рта исходит неприятный запах;
  • возможно появление выделения гнойного содержимого из носа;
  • возникают частые головные боли;
  • ощущается онемение кожи в области лица и т. д.

Однако более подробная клиническая характеристика описана в таблице ниже:

  • появление частых головных болей;
  • на отдельных участках лица ощущается некоторое онемение;
  • из носовой пазухи возможно выделение гнойного содержимого;
  • в области верхней челюсти возможно возникновение самопроизвольных болей.
  • начинают болеть интактные зубы;
  • в области нижней губы ощущается частичное онемение;
  • зубы становятся подвижными и со временем выпадают.
  • опухание щек;
  • онемение в области интактных (здоровых) зубов и появление в них боли;
  • деформация овала лица;
  • увеличение в размере альвеолярного отростка;
  • расшатывание зубов.

Задневерхнее расположение опухолевидного новообразования проявляется следующей симптоматикой:

  • деформация глаз;
  • возникновение боли невралгической природы с иррадиацией в виски;
  • повышение слезотечения;
  • болевые ощущения в области уха;
  • возникающие переломы в челюсти;
  • нарушение смыкания или размыкания зубов;
  • появление носового кровотечения без видимой причины.
  • в области альвеолярного отростка появляются изъязвления;
  • изо рта пахнет гнилостным запахом;
  • язвы начинают кровоточить;
  • сведение и разведение челюстей для принятия пищи или разговора крайне затруднительно;
  • развивается кахексия (резкое истощение организма);
  • при пальпации нижней челюсти появляются острые боли.

Внимание: На начальных стадиях заболевания признаки рака челюсти могут полностью отсутствовать, что значительно осложняет своевременную диагностику и постановку диагноза. В таком случае целесообразно проводить ежегодный профилактический осмотр у врача, чтобы выявить патологию в самом начале.

Симптомами рака челюсти на ранней стадии развития обычно выступают:

  • боль в конкретном пораженном участке лица и общая головная боль;
  • ухудшение запаха изо рта при наличии воспалений;
  • выделения – из носа, десны и т. д.;
  • онемение участков кожи, челюсти, лица.

Определить наличие заболевания на ранней стадии сложно из-за нечеткой симптоматики, способной быть воспринятой как общее недомогание или проблемы с зубами.

Пациенты не допускают возможности развития онкологии и могут легко спутать свое состояние с более распространенными недугами – например, синуситом, гайморитом и т. д.

Дальнейшие проявления болезни включают усиление неприятных ощущений и появление новых проблем:

  • ноют зубы и десна, начинают расшатываться или опухать, впоследствии – сложность в смыкании челюсти;
  • лицо становится асимметричным из-за припухлостей и периостита (флюс);
  • увеличиваются альвеолярные отростки;
  • уменьшается аппетит, начинается резкое снижение веса;
  • челюсть подвергается деформации или искривлению;
  • появляется общая слабость и постоянное недомогание;
  • появляются язвы, гнойные образования на подбородке, языке, щеке или губах;
  • происходят переломы челюсти, не вызванные внешними факторами.

Если опухоль локализуется сверху, к этим симптомам добавляется слезоточивость, кровотечения из носа, болезненность ушей и сдвиг глазного яблока.

Если снизу – проблемы касаются зубов и невозможности принимать пищу.

Как распознать первые признаки?

Сложность заболевания и его лечения состоит в том, что определить наличие патологического процесса на ранних стадиях практически невозможно. Легкое недомогание и отдельные признаки могут быть и вовсе пропущены. А в некоторых случаях их путают с другими, более распространенными и безобидными заболеваниями.

Так, первыми жалобами могут оказаться:

  • чувство онемения кожи лица или отдельного участка на челюсти;
  • периодические головные боли;
  • выделения из носа;
  • неприятный запах изо рта;
  • появление болевых ощущений на пораженной челюсти.

Такие проблемы связывают с неврологическими заболеваниями, гайморитом, синуситом и пр. Дальше неприятная симптоматика усиливается:

  • появляется припухлость, образуется асимметрия лица;
  • зубы также начинают болеть;
  • единицы в пораженной зоне расшатываются;
  • пациент теряет аппетит, отказывается от пищи, чувствует слабость и быстро худеет;
  • врач может определить заметное увеличение альвеолярных отростков;
  • деформируется и искривляется челюстная кость.

Расположение опухоли на верхней челюсти тянет за собой и другие последствия:

  • частое слезотечение;
  • усиливающиеся головные боли;
  • проявления неврологии;
  • смещается глазное яблоко;
  • может случиться перелом челюсти;
  • носовые кровотечения;
  • болезненность в ушах;
  • сложности при жевании пищи;
  • невозможность сомкнуть полностью зубы;
  • иногда на щеках, языке, губах появляются язвочки и гнойники.

Злокачественное образование на нижней поверхности также имеет свои отличия:

  • болезненность данного участка;
  • онемение губ;
  • сложности в сведении челюстей;
  • расшатывание нижних зубов;
  • общее резкое ухудшение самочувствия.

Проявление симптоматики также отличается и в зависимости от классификации опухоли по стадиям:

  1. На первой отмечается поражение только одной анатомической части.
  2. На второй – соответственно двух.
  3. На третьей – разрушению подвержены более двух элементов кости.
  4. Четвертая стадия – самая запущенная и неблагоприятная по прогнозам, так как патологический процесс распространился на окружающие ткани, образуются метастазы.

Какая проводится диагностика

Диагностика, особенно ранняя (I-II ст.) злокачественных опухолей верхней челюсти, в результате вышеописанных особенностей (глубокое расположение, недоступность для исследования, отсутствие характерных симптомов, поздняя обращаемость, неправильная интерпретация врачом имеющихся на момент обращения симптомов) исключительно трудна. Этим и объясняется тот факт, что в лечебных учреждениях находятся обычно больные с III-IV стадиями злокачественных опухолей данной локализации. Более чем у 80% больных правильный клинический диагноз был поставлен лишь спустя 6-8 месяцев после появления первых клинических симптомов. Только 20% больных лечение было начато спустя 1 — 2 месяца после появления симптомов заболевания. Несвоевременная диагностика злокачественных новообразований верхней челюсти приводит к тяжелым последствиям, ибо только у 20% пациентов возможно осуществление радикального лечения.

Принцип применения различных диагностических приемов при подозрении на злокачественную опухоль верхней челюсти состоит в их комплексности, целенаправленности и последовательности с учетом клинических проявлений заболевания.

Комплексное исследование больного злокачественной опухолью челюсти заключается в:

  • тщательном анализе анамнестических данных;
  • объективном исследовании;
  • инструментальном обследовании;
  • рентгенологическом обследовании;
  • морфологической верификации диагноза (биопсия, цитологическое исследование).

Правильно собранный и проанализированный анамнез имеет огромное значение. Злокачественные опухоли верхней челюсти не имеют острого начала, что отличает их от воспалительных процессов, но они могут возникать на фоне длительно текущих хронических воспалительных заболеваний (например, гайморитов). Необходимо выяснить время и последовательность появления различных симптомов.

Осмотр больного проводят, тщательно соблюдая последовательность, чтобы не пропустить ни одного симптома (асимметрия лица, величина глазных щелей, смещение глазного яблока, наличие функциональных нарушений и т.д.).

Из инструментальных методов диагностики применяют диафаноскопию — просвечивание гайморовой пазухи электрической лампочкой, помещенной в носоглотке или полости рта. Исследование должно проводиться в темном помещении. Интенсивность затемнения при злокачественной опухоли и воспалительном процессе гайморовой пазухи различна. Визуально можно установить, какая часть полости выполнена опухолью.

Риноскопия — позволяет установить причины повторных носовых кровотечений, слизистых и гнойных выделений из носа, затруднения носового дыхания.

При передней риноскопии, проводимой при помощи носового зеркала, определяются смещение медиальной стенки гайморовой пазухи, состояние слизистой оболочки носа, опухолевые разрастания. При этом наличие плотных изъязвленных опухолевых масс, покрытых грязно-серым налетом с серозно-гнойным или сукровичным отделяемым в большей степени свидетельствует о раковой опухоли. Разрастания более мягкой консистенции розового или красного цвета характерны для саркомы. При передней риноскопии можно выполнить биопсию опухоли, пунктировать гайморову пазуху для получения материала для цитологического исследования, ввести контрастное вещество в гайморову пазуху.

При задней риноскопии, помимо определения вида опухоли можно определить степень распространения ее в задние отделы, что иногда дает основание для отказа от операции или вызывает необходимость изменения ее объема. Можно обнаружить признаки метастазирования опухоли по выбуханию боковой или задней стенки глотки соответствующей стороны (ретрофарингеальные лимфоузлы).

Аускультация гайморовых полостей. Если она не изменена, то слышен равномерный амфорический шум. При утолщении слизистой оболочки слышен более глухой шум, наконец, при появлении в гайморовой полости гноя или опухоли никаких шумов прослушать не удается.

Перкуссия. Легкое постукивание шпателем по зубам со стороны предполагаемой опухоли может выявить их болезненность. Это особенно подозрительно, если зубы интактны. Постукивание по орбитальному краю или скуловой кости также может быть болезненным.

Пальпация. Большое диагностическое значение имеет исследование консистенции, протяженности, болезненности новообразования. Пальпаторное исследование зон регионарного метастазирования позволяет обнаружить увеличение регионарных лимфоузлов. Если они плотные, безболезненные, спаянные между собой и окружающими тканями, то это свидетельствует о метастатическом поражении.

Рентгенодиагностика — один из основных методов распознавания злокачественных опухолей верхней челюсти. Недостаток этого метода в том, что на ранних стадиях развития опухоли он не позволяет уверенно поставить диагноз из-за отсутствия характерных симптомов. Исследование начинается с обзорных снимков в носоподбородочной, носолобной проекциях, когда лоб и кончик носа или подбородок соприкасаются с кассетой. Затем выполняется снимок в строго боковой проекции, когда срединная сагиттальная линия проходит параллельно кассете, полуаксиальной проекции. При локализации опухоли вблизи альвеолярного отростка показаны внутриротовые снимки соответствующей группы зубов и альвеолярного отростка.

Томография верхней челюсти имеет большое диагностическое значение из-за сложности архитектоники этой кости. Она позволяет уточнить локализацию, распространенность, направленность опухолевого роста.

Большую диагностическую ценность представляют рентгенограммы с контрастным веществом. Чаще применяется йодолипол, который вводится в гайморову пазуху после прокола ее медиальной стенки в нижнем носовом ходу. Ценные данные можно выявить на панорамных рентгенограммах, позволяющих детально изучить костную структуру всех стенок синуса.

Новообразования верхней челюсти имеют в рентгеновском изображении ряд особенностей. Так, доброкачественные медленно растущие опухоли имеют преимущественно правильную форму, четкие границы и равномерный рисунок. Они не нарушают структуру окружающей кости, а лишь истончают ее. Злокачественные опухоли, характеризующиеся более быстрым ростом, прогрессивно разрушают кость. Границы такой опухоли нечеткие, контуры неровные, как бы изъеденные. Дефект костной ткани имеет неправильную форму, костный рисунок, как правило, отсутствует. На томограммах, благодаря устранению взаимонаслаивающихся теней, удается уточнить локализацию, форму, размеры опухоли, степень ее распространения. Особую ценность метод имеет при поражении задней стенки гайморовой пазухи, когда возможно распространение ее на основание черепа. На обычных снимках этого выявить не удается.

При контрастной рентгенографии можно определить дефект наполнения, соответствующий локализации и размерам опухоли.

Радионуклидная диагностика. Имеет определенную ценность при подозрении на злокачественную опухоль верхней челюсти. Обычно применяют радиоактивные изотопы, накапливающиеся в костной ткани, например.радиоактивный стронций, фосфор. Первый применять выгоднее, так как он является гамма-излучателем, и исследование проводят с помощью наружной индикации. Для радиометрии и сканирования при использовании радиоактивного фосфора (альфа-излучатель) необходимо сделать прокол гайморовой пазухи для непосредственного подведения счетчика к опухоли. При злокачественных опухолях верхней челюсти превалирует накопление радиоактивного изотопа по сравнению с доброкачественными почти в три раза.

Компьютерная томография дает возможность обнаружить злокачественную опухоль, когда ее размеры не превышают 3-5 мм. Кроме того, метод дает пространственное представление о новообразовании.

В стадии разработки находится визуальная диагностика опухолей верхней челюсти с помощью волоконной оптики. В ВОНЦ АМН РФ для этой цели применяют аппарат японской фирмы «Олимпас».

Тепловизионный метод (термография) позволяет выявить зоны повышенной светимости или «теплые» участки, соответствующие опухолевому поражению. Однако метод не позволяет уверенно дифференцировать поражения верхней челюсти различной этиологии.

Морфологическая диагностика — обязательный этап обследования больного с подозрением на опухоль верхней челюсти. Различают биопсию и цитологическое исследование. Для получения материала с целью его гистологического исследования необходимо выполнить диагностическую гайморотомию. Техника операции такая же, как при обычной гайморотомии. Достоинство связано с визуальным контролем. Ревизия гайморовой пазухи позволяет определить расположение, распространенность опухоли, а также наиболее характерный участое ее, откуда следует взять материал. Для цитологического исследования необходимо сделать прокол гайморовой полости, промыть пазуху физ-раствором, а затем исследовать промывные воды. Недостаток — не всегда в промывных водах оказываются характерные для злокачественной опухоли клетки. Расчет на попадание пункционной иглы в опухоль и забор материала непосредственно в просвет иглы также может не оправдаться, так как манипуляция выполняется вслепую. Можно не попасть иглой в опухоль или попасть в участок, где идут процессы распада. В любом случае, при наличии клиники новообразования и отрицательном цитологическом заключении, следует выполнить диагностическую гайморотомию и гистологическое исследование материала.

Дифференциальная диагностика злокачественных новообразований верхней челюсти должна проводиться с хроническими гайморитами, остеомиелитами верхней челюсти, скуловой кости, ринитами, отитами, невритом и невралгией И-ветви тройничного нерва, пародонтитом, пульпитами и периодонтитами, одонтогенными кистами, амелобластомой, эпулидами, фибромой, фиброзной остеодисплазией, сифилисом, актиномикозом, туберкулезом.

В связи с неспецифическими симптомами на ранних стадиях, саркома челюсти диагностируется уже на стадии метастазов. Бессимптомное течение, а также низкая настороженность населения затрудняет диагностику опухоли в более ранние сроки.

Рентген

Рентген опухоли челюсти

Рентгенологическое исследование челюсти в прямой и боковой проекциях – самый доступный и распространенный способ диагностики опухоли челюстей.

Если опухоль происходит из одонтогенного материала, то внутриротовые рентгенограммы альвеолярных отростков дают наибольшую информативность. Выявляют расширение периодонтальных щелей, деструкция межзубных перегородок.

На снимке можно увидеть, что здоровые зубы не имеют контактов с костью. Кроме того, альвеолярный край не имеет четкого контура, а наблюдается размытость краев, далеко распространяющаяся зона декальцинации, которая переходит на тело челюсти.

Методы лечения

Лечение злокачественных опухолей верхней челюсти является сложной проблемой по нескольким причинам:

  • сложность анатомического строения;
  • близость к жизненно-важным органам;
  • запущенность опухолей;
  • функциональные и косметические дефекты после операций.

Наибольшее признание получил комбинированный метод лечения по схеме: лучевая терапия операция.

По мнению Пачеса А.И., основным в лечении злокачественных опухолей верхней челюсти должно быть стремление максимально подавить биологическую активность опухоли до операции, а затем радикально ее удалить. С этой целью на первом этапе проводят дистанционную гамма-терапию, используя при этом переднее и наружно-боковое поля. Разовая доза 2 Гр (200 рад), суммарная очаговая (на курс) — 40 Гр (4 000 рад). При поражении опухолью нижних сегментов гайморовой пазухи глаз защищают свинцовой пластинкой. При поражении верхних сегментов в зону облучения включают и орбиту соответствующей стороны.

При запущенных формах злокачественных опухолей верхней челюсти лучевое лечение применяется с паллиативной целью. Если опухоль находится в стадии распада, применение лучевой терапии нецелесообразно из-за опасности кровотечения. В этих случаях показано симптоматическое лечение.

Следует помнить, что из всех разновидностей сарком чувствительны к облучению только три вида: саркома Юинга, рети-кулосаркома и гемангиоэндотелиома.

Второй (хирургический) этап лечения больного осуществляется через 4-5 недель после окончания курса лучевой терапии, когда стихнут явления радиоэпителиита. Рак или саркома верхней челюсти служат показанием к ее резекции. Лишь при небольших поражениях (одна стенка верхнечелюстной пазухи), что бывает чрезвычайно редко, может быть проведена экономная резекция. Операции выполняются двумя способами: кровавым, когда применяется обычный скальпель, и электрохирургическим. Анатомические особенности верхней челюсти таковы, что абластич-ное удаление опухоли без удаления всей верхней челюсти с соответствующей стороны практически невозможно. При прорастании опухоли за пределы органа в объем удаляемых тканей по показаниям включают содержимое глазницы, решетчатый лабиринт, а при поражении мягких тканей щеки — иссекают их вместе с кожным покровом, отступя от предполагаемых границ опухоли на 1,5-2.0 см. При наличии регионарных метастазов в план радикального хирургического лечения включают лимфаденэктомию соответствующего типа, чаще фасциально-футлярную эксцизию.

Резекция верхней челюсти проводится под эндотрахеальным наркозом. Операции должна предшествовать перевязка наружной сонной артерии в типичном месте — между верхней щитовидной и язычной артериями.

Техника типичной резекции верхней челюсти

Типичная резекция верхней челюсти выполняется при рас-пространенности опухоли, соответствующей II-III стадиям. Больной при этом должен лежать на спине с повернутой головой в сторону, противоположную пораженной. Применяется оперативный доступ по Кохеру-Веберу: разрез ведут через середину верхней губы вертикально вверх до основания перегородки носа, огибая его крыло, и далее по носо-губной складке до внутреннего угла глаза. Затем разрез продолжают по нижнему веку вдоль ресничного края, отступя от него на 2 мм, до наружного угла глаза. Разрез по нижнему веку проводят, когда содержимое орбиты не подлежит удалению. Такой разрез, предложенный Кюстером, предотвращает лимфостаз в нижнем веке, который неизбежен при рассечении тканей по нижнеглазничному краю (Вебер), послеоперационный рубец незаметен.

Глубина разреза вдоль ресничного края должна быть такой, чтобы сразу были рассечены кожа и круговая мышца глаза без клетчатки. Для предохранения глазного яблока в нижний свод конъюнктивального мешка вводят лопатку Буяльского. Далее рассекают слизистую оболочку преддверия полости рта от уздечки верхней губы до верхнечелюстного бугра и скальпелем отделяют от верхней челюсти кожно-жировой лоскут вместе с мимическими мышцами. Обнажив переднюю поверхность верх-ней челюсти, рассекают скуловую кость так, чтобы сохранился латеральный отдел нижнеглазничного края. Для этого можно использовать кусачки Пистона. Рассекают лобный отросток верхней челюсти. Верхняя челюсть остается связанной небным отростком с одноименной костью противоположной стороны, сошником, а в заднем отделе — с крыловидными отростками основной кости. Рассечению небного отростка верхней челюсти предшествуют удаление центрального резца на стороне поражения, рассечение слизистой оболочки неба от бугра верхней челюсти по границе мягкого и твердого неба, по средней линии твердого неба до лунки удаленного центрального резца. Остео-томом проводят рассечение кости по шву твердого неба, затем разъединяют верхнечелюстной бугор и крыловидные отростки основной кости. После этого левой рукой производят вывихивание верхней челюсти, а правой с помощью ножниц отсекают мягкие ткани, на которых может удерживаться челюсть. Особен-ностью резекции верхней челюсти является значительная крово-потеря, даже после перевязки наружной сонной артерии, поэтому от хирурга требуется четкость и быстрота выполнения всех этапов операции. Во время вмешательства необходимо переливание крови. Обычно для этой цели требуется 250-500 мл одногруппной крови, которую надо заготовить заранее. Удаленную опухоль тщательно осматривают и отправляют на гистологическое исследование. Обширный дефект, образовавшийся в полости рта после резекции верхней челюсти, промывают антисептиками, проводят гемостаз. Дефект тампонируют йодоформным тампоном и фиксируют изготовленную накануне операции защитную пластмассовую пластинку. Кожно-жировой лоскут щеки возвращают на место и края раны сшивают полиамидной нитью и кетгутом. Накладывают асептическую повязку. В послеоперационном периоде необходимы профилактика пневмонии, уход за полостью рта, рациональное питание больного. Уже на следующий после операции день больным разрешают садиться в постели, на третьи сутки — ходить по палате. Ежедневно врач должен промывать антисептиками рану в полости рта. Кормление больного осуществляется с помощью поильника жидкой или кашицеобразной пищей в небольших количествах (350 г), но часто (6-8 раз в сутки). Первая смена тампона под защитной пластинкой проводится через 6-8 дней. Частая смена тампона препятствует эпителизации раны. Через 2 недели тампон убирают.

Некоторые хирурги используют свободный расщепленный кожный трансплантат для покрытия раневой поверхности. Для его адаптации также применяют йодоформный тампон под защитной пластинкой.

Если в процессе резекции верхней челюсти требуется удалить нижнюю стенку орбиты, то для предотвращения опускания содержимого орбиты, делают пластику дна глазницы фрагментом височной мышцы на питающей ножке. Повернутый на 90° мышечный лоскут фиксируют к тканям у внутреннего угла глаза.

При прорастании опухоли в орбиту выполняется резекция верхней челюсти с энуклеацией глаза. Для этого содержимое орбиты удаляют в едином блоке с пораженной опухолью верхней челюстью.

Электрохирургический метод резекции верхней челюсти подробно разработан Б.А. Рудявским (1949). Этот метод препятствует обсеменению раны опухолевыми клетками, т.е. абластичен, позволяет уменьшить кровопотерю, удалить новообразования больших размеров. Техника электрорезекции верхней челюсти следующая. После обнажения верхней челюсти производит сваривание кости и опухоли. Для этого берется электрод с площадкой максимальной величины, ставится на смоченную изотоническим раствором хлорида натрия марлевую салфетку, сло-женную в несколько слоев. Проваренную кость и опухолевую ткань срезают электропетлей и удаляют щипцами до тканей, из которых начинается легкое кровотечение. Затем вновь следует электрокоагуляция, и так слой за слоем до здоровых тканей. В конце операции раневая поверхность подвергается поверхностной коагуляции. Для предотвращения гниения и инфицирования коагулированных тканей их рекомендуется обработать перманганатом калия. Следует отметить, что электрохирургическим способом можно удалить весьма распространенные злокачественные опухоли, что обычным методом сделать не представляется возможным. Послеоперационное ведение больного не отличается от описанного выше.

Прогноз

Прогноз при злокачественных опухолях верхней челюсти плохой. При изолированной лучевой терапии у больных, отказавшихся от операции, 5-летняя выживаемость составила 18,1% (III- IV ст.). Изолированный хирургический метод приводит к 5-летней выживаемости 18-35% больных, комбинированное лечение — 49%. Отсюда следует, что комбинированный метод лечения наиболее эффективен. Лучевой и химиотерапевтический методы лечения дают кратковременный эффект и поэтому малорезультативны. Прогноз при рецидиве опухоли крайне неблагоприятный. Многие хирурги считают операцию у таких больных бессмысленной, тем не менее некоторые клиницисты (Пачес А.И.), обнаружив рецидив, немедленно приступают к комбинированному лечению. Рецидивы злокачественных опухолей верхней челюсти после комбинированного лечения наблюдаются у 30-60% больных.

Реабилитация больных после резекции верхней челюсти

При ликвидации обширных дефектов, возникающих после радикального удаления злокачественных опухолей верхней челюсти, широкое распространение получил ортопедический способ, при котором функциональные и косметические дефекты устраняются в сравнительно короткие сроки.

Эти методы описаны в работах И.М. Оксмана (1967), В.Ю. Курляндского (1969). В настоящее время применяют трехэтапную методику протезирования:

  • 1 этап — перед операцией изготавливают непосредственный протез — защитную пластинку, которую фиксируют к зубам верхней челюсти на здоровой стороне сразу после окончания операции. Эта пластинка выполняет роль своеобразной повязки в полости рта, предохраняя рану от загрязнения и травм.
  • 2 этап — на 10-15 сутки после резекции верхней челюсти изготавливают формирующий протез. Задача этого этапа — улучшить жевание, глотание, дикцию, предупредить развитие рубцовой деформации лица, создать ложе для обтурирующей части постоянного протеза.
  • 3 этап — на 30-е сутки изготавливают окончательный протез. Задачи третьего этапа протезирования — восстановить утраченные функции полости рта (жевание, глотание, речь), сохранить по возможности нормальный внешний вид больного.

Особенностью протезирования пациентов, перенесших резекцию верхней челюсти, является односторонняя фиксация протеза.

Если резекция челюсти выполнена с удалением покровных тканей лица, то для устранения такого грубого изъяна на первом этапе можно использовать эктопротез. Материал для протеза должен быть легким, прочным, хорошо имитировать кожу. Раздражение и воспаление кожи лица возникают при неправильной подгонке протеза, что влечет за собой чрезмерное давление на ткани и трение. Края протеза должны быть гладкими. После-резекции верхней челюсти с экзентерацией глазницы ортопедическое лечение начинают с устранения дефекта верхней челюсти.

После этого совместно с окулистом решаются вопросы подготовки ложа для глазного протеза и изготовления последнего. Возможна пластика филатовским стеблем.

После резекции верхней челюсти больного необходимо направить в бюро медико-социальной экспертизы.

Описание заболевания

Даже в костной ткани могут появляться различные образования. В случае злокачественной опухоли ее называют раком челюсти. И хоть среди пациентов стоматологов данная проблема довольно распространена – 15% всех обращений, но среди различных видов онкозаболеваний она составляет всего лишь 1-2%.

Плоскоклеточный рак челюсти – патологическое разрушение и деформация твердой ткани различного происхождения. Практически из любых клеток (эпителиальных, гайморовых пазух, зубных, костных) может начаться данный процесс. Развитие же его достаточно стремительное, что увеличивает неблагоприятный прогноз.

Основные трудности возникают в специфическом положении пораженного участка. Челюстной сустав находится недалеко от головного мозга и других важных органов. Их близкое размещение, а также обилие кровеносных и нервных окончаний весьма усложняет общую картину, в частности – диагностику и лечение.

Рак челюсти – это злокачественное новообразование, происходящее из костной ткани. Заболевание имеет свою клиническую выраженность, а лечение назначается в зависимости от степени поражения.

Рак челюсти – это заболевание, которое никого не щадит. Оно может встречаться, как в младенческом возрасте, так и в глубокой старости.

Примечательно, что согласно статистике, злокачественное новообразование встречается в 1-2 % от всех обращений к стоматологу, когда как рак челюстно-лицевой области в целом поражает людей в 15 % случаев.

В связи с тем, что челюстно-лицевая зона имеет сложное строение с множеством близлежащих нервов и сосудов, лечение данной патологии бывает крайне затруднительным и требует вмешательство множества узкоспециализированных врачей.

Злокачественные новообразования верхней челюсти составляют 2-4% среди других опухолей человека. Несмотря на небольшой удельный вес, абсолютное число таких больных велико. По данным А.И. Пачеса (1983), злокачественные опухоли верхней челюсти встречаются практически одинаково часто у мужчин и женщин, хотя число женщин несколько преобладает. Примерно 65% пациентов с данным заболеванием регистрируют в возрасте 50-70 лет. Однако нередко опухоли верхней челюсти встречаются и в более молодом возрасте и даже у детей.

Гистологическая структура злокачественных опухолей верхней челюсти разнообразна. По Международной гистологической классификации № 19 ВОЗ они делятся на эпителиальные (раки) и соединительнотканные (саркомы).

Рак челюсти развивается из сосудов, желез, нейрогенных клеток, но основной процесс протекает из костной ткани (в надкостнице).

Опухолевые новообразования также называют плоскоклеточным раком или аденокистозной карциномой, которые поражают кости и слизистую. Они бывают у детей и у взрослых – группа риска точно не определена, хотя статистика отмечает повышенную долю обращения с характерными симптомами среди людей 40 — 55 лет.

Точный диагноз порой бывает сложно поставить, а успешность лечения зависит от своевременности обращения. В целом, рак челюсти поддается лечению с трудом, поскольку очаги поражения возникают из любых клеток – эпителиальных, зубных, даже гайморовых пазух.

Онкология челюсти до сих пор недостаточно изучена, чтобы четко определить причины возникновения болезни.

Однако доктора отмечают, что раковые клетки наиболее часто развиваются в этой локализации из-за:

  • повреждений рта, включая ушибы, хронические травмы, кариес, неправильные пломбы или установленные на зубы коронки, постоянно натирающие протезы, зубной камень и т. д.;
  • воспаления – возникновения кист или других доброкачественных опухолей;
  • долгой практики курения;
  • метастаз опухолей, локализованных в других местах на теле – как следствие онкозаболеваний языка, щитовидки и т.д.;
  • облучения ионизирующего типа (влияние радиации), токсикологического заражения тканей, подверженности вредным испарениям.

Также, причинами выступают общая негативная экологическая ситуация в мире, недостаток полезных веществ в питании, невылеченные должным образом инфекции, запущенное состояние организма и, как следствие всего этого — снижение иммунитета.

Сочетание нескольких факторов дает толчок развитию раковых клеток в любой локализации.

Причины возникновения

Раковые клетки верхней и нижней челюсти могут развиваться из надкостницы, губчатого вещества костного мозга, одонтогенных структур, сосудов, нейрогенных клеток, и даже элементов неясного генеза, например, саркома Юинга.

Этиологию появления опухолевого процесса в челюстях еще не изучена. Но выделяют факторы риска, наличие которых увеличивает риск развития рака.

  • Хроническая травма. Это может быть ушиб, неправильно поставленная пломба, коронка, протез с постоянным трением десны, повреждение слизистой оболочки.
  • Вялотекущий воспалительный процесс.
  • Ионизирующие облучение.
  • Курение.

История болезни показывает, что злокачественная опухоль на челюсти может развиться в любом возрасте. Какой-либо предрасположенности не выявлено. Хотя и существуют факторы, особо часто провоцирующие заболевание.

  • постоянное или разовое повреждение челюстного аппарата, любого его участка – сюда входит и травма, перелом, ушиб, а также некорректно установленные пломбы, коронки, протезы или другие конструкции, которые повреждают слизистую или твердые ткани изо дня в день;
  • воспалительные процессы в ротовой полости, которые не пролечиваются должным образом и длятся достаточно долго, вызывая различные осложнения;
  • вредное облучение, испарения на производстве, токсическое воздействие;
  • курение и частое употребление алкоголя также значительно способствуют разрушению тканей, особенно в ротовой полости.

Хотя это не весь перечень опасных ситуаций. Плохая экология, неполноценное питание, увлечение нездоровыми продуктами (острая пища, консервы), вредные привычки, инфекции, запущенные заболевания внутренних органов, понижение иммунитета – все это в отдельных сочетаниях также может привести к серьезным последствиям для здоровья человека.

Этиология заболевания до сих пор является весьма затруднительным вопросом для врачей. Существует множество теорий, но окончательного вывода на тему того, что именно провоцирует развитие злокачественной опухоли на челюсти, не существует.

Однако можно выделить некоторые факторы, которые становятся «виновниками» возникновения ракового новообразования:

  • механическое повреждение верхней или нижней челюсти (травма);
  • запущенный кариозный процесс в зубах, пульпит и т. д.;
  • воздействие внешних неблагоприятных факторов, например, радиоактивное или ионизирующее излучение;
  • повреждение слизистой оболочки в полости рта;
  • неправильно подобранные протезы, коронки;
  • возникновение острого вялотекущего воспалительного процесса или же частые рецидивы в хронической стадии;
  • злоупотребление вредными привычками, в частности, курение и т. д.

Как уже было сказано, при вторичной форме заболевания причиной служит образование опухолевидного процесса в другой анатомической области, а именно здесь можно выделить следующую этиологию:

  1. Наличие раковой опухоли, локализированной на других органах с появлением метастазов в челюсть:
  • рак почки;
  • рак молочной железы;
  • рак предстательной железы;
  • рак легких;
  • рак горла и т. д.
  1. Предраковые заболевания челюстно-лицевой зоны, например:
  • папилломы полости рта;
  • лейкоплакия;
  • лейкокератоз и т. д.

Прогноз при раке челюсти

Даже выявление рака на ранних стадиях и своевременно начатом лечении, прогноз для жизни сомнительный. Поскольку, пятилетняя выживаемость составляет только 20-30%.

Рецидив болезни происходит на первых двух годах лечения.

Если саркома была выявлена на поздних стадиях, то даже при проведении комбинированного лечения, прогноз для жизни крайне неблагоприятный, 5-летняя выживаемость составляет не более 20%.

При любых хирургических операциях на челюсти возможно кровотечение, развитие воспаления, остеомиелита. Помимо развития послеоперационных осложнений, возможны рецидивы рака.

Такая вероятность сохраняется в первые 2 года после лечения. При своевременном реагировании можно остановить рост опухоли, вовремя начать лечение. Именно от этого будет зависеть прогноз.

Для 1 и 2 стадии рака челюсти прогноз благоприятный, пациент может прожить достаточно долго, как любой среднестатистический человек. Для 3 и 4 стадии болезни прогноз не такой утешительный. В последней стадии рак оставляет человеку около 6 лет.

Это не повод сдаваться, поскольку медицины с каждым годом развивается и дает онкобольным новый шанс на продление жизни, полное излечение.

Прогноз заболевания напрямую зависит от времени обращения к врачу и выявления патологии. На ранних стадиях удаление опухоли проходит более успешно, а эффективность проведенного лечения будет зависеть лишь от того, как больным соблюдается врачебная инструкция поведения после операции.

На третьей и четвертой стадии появляются различные осложнения, а избавиться от опухоли значительно труднее. В этом случае врачи проводят заместительную терапию и улучшают качество жизни больного. Прогноз жизни в этом случае составляет 5-6 лет.

Внимание: главной причиной смертности от рака челюсти является поздняя диагностика и несвоевременно начатое лечение. Также первый рецидив после проведенной терапии случается в первые 1-2 года, поэтому необходимо быть очень внимательными.

Чтобы избежать прогрессирования заболевания, нужно проходить обязательную профилактическую диагностику. Также стоит обращать внимание на своеобразные «сигналы» организма. Если появляются первые симптомы рака челюсти, необходимо тут же обратиться к специалисту. Следите за своим здоровьем и соблюдайте все рекомендации касательно здорового образа жизни.

От стадии распространения рака и его локализации зависит сколько живут пациенты с этим заболеванием.

Так, рак верхней челюсти приводит к серьезным осложнениям в офтальмологической сфере – возможно поражение глаз и зрения. Это ухудшает прогноз, как и несвоевременность обращения с жалобами.

Пациент с 4 стадией рака челюсти проживет пять лет или меньше. Возможность продления этого срока есть лишь у 20% заболевших. Скорость развития саркомы Юинга или остеогенного повреждения — высоки, поэтому продолжительность жизни с этими диагнозами невелика.

Профилактические меры

Выше перечислялись факторы, которые могут провоцировать развитие опухоли челюсти. Соответственно, мерами профилактики, снижающими риск онкологии, являются следующие установки:

  • отказ от курения. По статистике, из 10 человек, болеющих раком челюсти, 9 – курильщики с большим стажем;
  • минимум алкоголя. Этиловый спирт отрицательно влияет на клетки всего организма. В алкогольных напитках есть токсичные вещества, способные вызывать рак;
  • сбалансировать питание. В рационе должно быть меньше жирных, острых, жареных блюд;
  • бороться со стрессом. По мнению специалистов, между депрессией и онкологией есть прямая зависимость. Следовательно, старое утверждение, что смех продлевает жизнь, имеет под собой основание;
  • генетическая профилактика. Необходимо выявить собственную склонность к раку, и по необходимости регулярно проходить обследования;
  • улучшение бытовых условий. Нужно пересмотреть отношение к материалам, из которых изготавливается мебель, к стройматериалам для следующего ремонта. Дешевле – не лучше, безопасный состав – основа выбора.

Злокачественные опухоли вехней челюсти - симптомы болезни, профилактика и лечение Злокачественных опухолей вехней челюсти, причины заболевания и его диагностика на EUROLAB

Если бережно обращаться со своим здоровьем, это позволит снизить вероятность заболевания раком челюсти на 90%. Остается обдумать вышесказанное и начать новую жизнь без вредных привычек, опасных продуктов.

Предупредить возникновение раковой опухоли в челюстно-лицевой зоне пациент способен:

  • отказавшись от вредных привычек и еды;
  • не подвергая себя облучению, действию реагентов и токсических веществ;
  • обращаясь к стоматологу с положенной регулярностью;
  • улучшив обстоятельства своей жизни, сократив стрессовые ситуации.

Общие рекомендации сводятся к первичной заботе о собственном здоровье как в принципе в жизни, так и на стадии предотвращения рецидива.

Положительный взгляд на мир, поддержка родных и близких, спорт и питание снижают риски развития раковых опухолей и влияют на общее состояние здоровья.

Симптоматика

Клинические проявления злокачественных новообразований верхней челюсти многообразны, но не патогномоничны и зависят от исходной локализации опухоли, распространенности, формы и направления преимущественного роста, морфологической структуры.

Так как эпителиальные злокачественные опухоли исходят из слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, то в 1 — 2 стадиях они, как правило, являются случайной находкой (например, при гайротомиях), ибо опухоли такой распространенности недоступны для визуального наблюдения, симптомы могут напоминать обычный гайморит, либо вовсе отсутствовать. Это объясняет преимущественное выявление злокачественных опухолей верхней челюсти в III-IV стадиях. У значительной части больных первыми симптомами являются боли различного характера в области верхней челюсти, иррадирующие в голову. Нередко заболевание проявляется патологическими изменениями со стороны носовой полости: односторонним затруднением или полным отсутствием носового дыхания, серозно-гнойными или кровянистыми выделениями. Более редкими первыми симптомами злокачественных опухолей верхней челюсти являются одностороннее обильное слезотечение, отек век или мягких тканей лица соответствующей стороны, нарушение кожной чувствительности. Некоторые больные как первый признак заболеваний отмечают уже видимую простым глазом опухоль в области верхней челюсти.

Для полной характеристики клинических проявлений злокачественных опухолей верхней челюсти, точной топической диагностики в 1933 году шведский онколог Онгрен (Ohngren) предложил условное деление челюсти на секторы. Оно осуществляется путем проведения воображаемой наклонной плоскости, начинающейся от внутреннего угла орбиты и идущей к углу нижней челюсти. Получаются два сектора или сегмента: верхнезадний и нижнепередний. Вторая плоскость проходит сагиттально через центр гайморовой пазухи и делит каждый из предыдущих сегментов на латеральную и медиальную части.

Таким образом, возникают два латеральных и два медиальных сегмента:

  • верхнезадненаружный;
  • верхнезадневнутренний;
  • нижнепередненаружный;
  • нижнепередневнутренний.

Клинические наблюдения подтверждают целесообразность и практическую значимость схемы Онгрена, поскольку она позволяет достаточно точно определить локализацию опухоли, ибо поражение каждого сегмента характеризуется определенными клиническими проявлениями. Правильная оценка симптомов заболевания позволяет своевременно заподозрить злокачественную опухоль и предпринять необходимые меры. Опасность, таящаяся в отсрочке лечебных мероприятий при злокачественных опухолях верхней челюсти, столь велика, что следует считать оправданным во всех неясных и подозрительных случаях прибегать к всестороннему обследованию больного.

Новообразования верхнезадненаружного сегмента. Основное направление роста опухолей этой локализации — крылонебная ямка и глазница. Новообразования этой группы вызывают ранний экзофтальм. При этом глазное яблоко смещается кнутри, появляется диплопия. Затруднение лимфо- и венозного оттока, связанное с прорастанием тканей опухолью, приводит к отеку век, сужению глазной щели на стороне опухолевого поражения. При дальнейшем росте опухоли нарастает асимметрия лица.

При прорастании опухоли в крылонебную и подвисочную ямки происходит сдавление расположенных здесь венозных сплетений, что затрудняет отток венозной крови и в конечном счете приводит к лимфостазу в ретробульбарной клетчатке, скуловой области и нижнем веке. Это проявляется в виде хемоза в сочетании с экзофтальмом.

По мере распространения в сторону бугра верхней челюсти опухоли этого сегмента вызывают ограничение открывания рта за счет контрактуры внутренней крыловидной мышцы под влиянием опухолевой инфильтрации ее волокон и, отчасти, давления на венечный отросток ветви нижней челюсти. Опухоли верхне-задненаружного сегмента раньше других локализаций могут сопровождаться появлением болей или парестезией в области иннервации 2-й ветви тройничного нерва соответствующей стороны. Боли могут иррадиировать в премоляры и моляры верхней челюсти. При прорастании евстахиевой трубы возникают боли в области уха.

Таким образом, глубокое расположение злокачественных опухолей данного сегмента под прикрытием таких анатомических образований, как скуловая кость, бугор верхней челюсти, ветвь нижней челюсти с окружающими ее мышцами, приводит к длительному бессимптомному течению заболевания. Только после разрушения верхней или задней (подвисочной) стенок верхнечелюстной пазухи и начала распада опухоли выявляются симптомы, характерные для злокачественного роста.

Новообразования нижнепередненаружного сегмента. Имеют тенденцию к распространению в область височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), подвисочной ямки, полость рта, щеки. Среди первых симптомов опухолей этой локализации следует отметить боль с иррадиацией в ухо, что обусловлено вовлечением в процесс II и III ветвей тройничного нерва. В более позднем периоде вследствие поражения внутренней крыловидной, жевательной мышц возникает контрактура. При тенденции к распространению внутрь поражаются боковая стенка глотки, небная миндалина. При росте кнаружи появляется асимметрия лица. Прорастание наружной сонной артерии или ее ветвей может привести к обильным повторяющимся кровотечениям, одно из которых может закончиться летальным исходом.

Злокачественные опухоли данного сегмента длительно себя не проявляют, только после разрушения стенок гайморовой пазухи обнаруживаются первые симптомы злокачественного роста, но они являются поздними.

Новообразования верхнезадневнутреннего сегмента. Опухоли этого сегмента имеют тенденцию к распространению в сторону клеток решетчатого лабиринта и глазницы (частота поражения последней составляет 20-25%). Опухоли данной локализации также диагностируются поздно, т.к. располагаются в труднодоступной для исследования области. Инфильтруя ткани глазницы, опухоль смещает глазное яблоко кпереди и латерально, ограничивая его подвижность. Уже в ранних стадиях заболевания больные отмечают появление слезотечения на стороне поражения. Позже в области внутреннего угла глаза появляется припухлость и гиперемия вследствие вторично развивающегося дакриоцистита и прорастания опухоли в слезный мешок и слезные пути. На этой стадии острота зрения обычно не изменяется.

При распространении опухоли в сторону носовой полости появляются односторонние сначала слизистые, затем слизисто-гнойные или сукровичные выделения из соответствующего носового хода, затруднение дыхания. Иногда выделения из носа приобретают зловонный запах. При риноскопии можно увидеть кровоточащие, покрытые гнойным налетом, опухолевые массы, напоминающие грануляции, расположенные в верхнем отделе носовой полости. Иногда из анамнеза удается выяснить, что первым проявлением болезни было извращение или исчезновение обоняния, что связано с поражением рецепторного аппарата обонятельного нерва. Присоединяются головные боли.

Если опухоль переходит на решетчатый лабиринт, то возможно развитие экзофтальма разной степени с атрофией зрительного нерва и понижением остроты зрения. Часто больных беспокоят боли в зоне иннервации 2-й ветви тройничного нерва. Может возникнуть нарушение кожной чувствительности в области щеки.

Если опухоль имеет тенденцию к распространению в область носоглотки, то оттуда она часто прорастает в тело основной кости. Для этой стадии характерны боли с иррадиацией в висок. Дальнейшее развитие опухолевого процесса может привести к прорастанию в полость черепа с появлением признаков поражения ряда черепных нервов (II, III, IV, V, VI). Появляются диплопия, снижение остроты зрения, невралгические боли в надбровной области, отсутствует рефлекс роговицы.

Новообразования нижнепередневнутреннего сегмента. Характерно распространение новообразования в полость носа соответствующей стороны, а также на переднюю стенку гайморовой пазухи и альвеолярный отросток верхней челюсти. Опухоли этой локализации диагностируются сравнительно рано. Постепенно разрушая альвеол’ярный отросток, твердое небо, переднюю стенку гайморовой пазухи опухоль прорастает слизистую оболочку. Деструкция кости ведет к постепенному расшатыванию и выпадению часто интактных зубов. Вовлечение в опухолевый процесс нервных окончаний альвеолярных отростков приводит к возникновению постепенно нарастающих болей в зубах и челюсти. Разрушение кровеносных сосудов вызывает кровоточивость десен. Альвеолярный отросток деформируется, становится утолщенным, как бы раздутым. Из лунок выпавших или удаленных зубов выбухает опухолевая ткань, обильно кровоточащая и напоминающая грануляционную. При распространении: опухолевого процесса на переднюю стенку гайморовой пазухи происходит сглаживание носогубной складки, появляется прогрессирующая асимметрия лица.

При прорастании в носовую полость возникает затруднение или полное отсутствие (одностороннее) носового дыхания, появляются кровянистые или с примесью гноя выделения с неприятным запахом, но обоняние при этом не нарушается.

Характеристика происхождения основных симптомов злокачественных новообразований верхней челюсти

Для удобства все многообразие симптомов злокачественных опухолей верхней челюсти можно сгруппировать как глазные, носовые и зубные.

Ведущим симптомом опухолей этой локализации являются боли. При первичном поражении гайморовой пазухи они возникают почти одновременно с обнаружением новообразования или на 1 — 6 месяцев предшествуют появлению визуальных признаков опухоли. Они носят самый разнообразный характер, ир-радиируют в различные области головы. Интенсивность и характер болей зависят от вида и локализации опухоли, распространенности процесса. При ограниченном опухолевом поражении преобладают постоянные тупые боли в области верхней челюсти, усиливающиеся в горизонтальном положении и при наклоне головы, вследствие прилива крови и повышения давления на нервные стволы. По мере распространения опухоли в сторону альвеолярного отростка верхней челюсти возникают зубные боли с иррадиацией в область виска и ВНЧС. В поздних стадиях присоединяются мучительные постоянные головные боли.

Возникновение зубной боли часто приводит к диагностическим ошибкам и вмешательствам на интактных зубах, что не устраняет болей.

При саркомах верхней челюсти наблюдаются боли самого разного характера: тупые, ноющие, сверлящие. Иррадиация их та же, что и при раке.

Применение тепловых процедур, а также физиолечения ведет к усилению болей и ускорению опухолевого роста.

Постоянство болей при злокачественных новообразованиях верхней челюсти — характерный признак, отличающий их от воспалительных процессов.

Носовые симптомы. У большинства больных по мере роста злокачественной опухоли наблюдается односторонее прогрессирующее затруднение дыхания вплоть до полного его отсутствия. Появляются выделения различного характера: слизистые, кровянистые, зловонно-гнойные. В ранних стадиях наблюдается реактивное воспаление слизистой оболочки гайморовой полости вокруг очага опухолевого роста, что приводит к раздражению и гиперсекреции эпителия слизистой оболочки. Слизистое прозрачное отделяемое из гайморовой полости через естественное отверстие в среднем носовом ходу поступает в носовую полость. Больные, как правило, считают, что это результат простуды, и не обращаются к врачу, применяя сосудосуживающие капли в нос, тепловые процедуры в домашних условиях. В дальнейшем секрет приобретает гнойный характер вследствие присоединения вторичной инфекции. Гнилостные выделения с примесью крови свидетельствуют о далеко зашедшем процессе, сопровождающемся распадом опухоли.

Замечено, что зловонное гнойное отделяемое из носа больше характерно для рака, а гнилостное с прожилками крови для саркомы верхней челюсти.

Затруднение носового дыхания. Возникает вследствие того, что опухоль, полностью заполнив гайморову пазуху, смещает ее медиальную стенку в сторону перегородки носа, а в более поздних стадиях прорастает медиальную стенку гайморовой пазухи, заполняет средний и нижний носовые ходы, смещает, а затем прорастает перегородку носа. На этой стадии кроме обильных слизистых выделений появляются носовые кровотечения из разрастающейся опухолевой ткани. Опухолевые массы, выполнив носовые ходы, выбухают из носового отверстия. В поздних стадиях заболевания нос смещается в здоровую сторону.

Затруднение открывания рта . Контрактура редко наблюдается в ранних стадиях опухолевого процесса в области верхней челюсти. Появление этого симптома связано с прорастанием опухоли в крыловидные, жевательную или височную мышцы, т.е., когда опухоль уже вышла за пределы гайморовой пазухи. Этот симптом характерен для локализаций опухолей в задних отделах синуса вблизи ВНЧС. При прорастании сустава опухолью сначала в нем возникает реактивное воспаление, а потом опухоль непосредственно врастает в него. Кроме контрактуры наблюдаются боли в суставе, усиливающиеся во время еды и разговора.

Офтальмологические симптомы. Патологические изменения в области век, глазницы и глазного яблока нередко свидетельствуют о наличии злокачественной опухоли верхней челюсти. Наблюдается: одностороннее слезотечение, отек век и сужение глазной щели, экзофтальм или смещение глазного яблока в различных напрвлениях, ограничение его подвижности, диплопия, снижение остроты зрения.

Отек век — возникает в результате распространения опухоли в глазницу. В связи со сдавлением путей оттока крови и лимфы возникает лимфостаз. Отек может возникать вследствие воспалительных изменений реактивного характера в соседних мягких тканей. Отек нижнего века вызывает сужение глазной щели и смещение ее кверху. При распространении опухоли в сторону носослезного канала наблюдается одностороннее обильное слезотечение.

При росте опухоли в сторону орбиты нарушаются контуры ее нижней стенки. Орбитальный край сначала становится плотным, бугристым, в дальнейшем появляются участки размягчения. Почти одновременно нарастает отек орбитальной клетчатки, развивается гнойный конъюнктивит. Иногда злокачественные опухоли гайморовой пазухи сначала переходят на решетчатый лабиринт, а затем прорастают в орбиту, что ведет к смещению глазного яблока. Направление смещения зависит от локализации и преимущественного направления роста опухоли. При саркомах смещение глазного яблока наблюдается раньше, чем при раке.

Ранние стадии экзофтальма обычно обнаруживается не самим больным, а окружающими. Резко выраженный экзофтальм приводит к нарушению смыкания век. Смещение глазного яблока в ту или иную сторону вызывает диплопию. При прямом экзофтальме диплопия не возникает. При разрушении нижней стенки орбиты формируется энофтальм (западение глазного яблока).

Если злокачественная опухоль врастает в двигательные мышцы глазного яблока, происходит ограничение его подвижности, расстройство зрения. Опухолевая инфильтрация глазного яблока или зрительного нерва ведет сначала к частичной, а затем и полной утрате зрения.

Метастазирование злокачественных опухолей верхней челюсти осуществляется в основном лимфогенным путем. При саркомах возможен гематогенный путь распространения. Отток лимфы от придаточных пазух носа и верхней челюсти осуществляется в заглоточные и верхние глубокие шейные лимфоузлы. Из передних отделов лимфа оттекает в подчелюстные лимфоузлы.

Регионарное метастазирование злокачественных опухолей верхней челюсти — достаточно редкое явление. При верхневнутренней локализации рака оно наблюдалось в 7,3%, нижней — в 14,9% (Пачес А.И., 1983). По данным Ю.И. Воробьева, частота регионарного метастазирования опухолей этой локализации составляет в целом 21,4%, причем, малодифференцированные и недифференцированные формы рака метастазируют чаще, чем дифференцированные формы плоскоклеточного рака.

Отдаленные метастазы наблюдаются от 3,4 до 9%.

Общее состояние больных при злокачественных опухолях верхней челюсти в ранних стадиях может не нарушаться. Но в периоде визуализации опухоли обычно отмечается прогрессирующее уменьшение массы тела. Это бывает выражено в разной степени и зависит не только от стадии опухолевого процесса, но и локализации, темпов роста и распространения. Так, при появлении ранней контрактуры, болей в области ВНЧС, похудение начинается раньше и носит алиментарный характер вследствие затруднения приема пищи. В периоде распада опухоли и присоединения вторичной инфекции у больных возникают симптомы анемии вследствие интоксикации из распадающейся опухоли, а также повторных кровотечений. Одновременно с понижением процентного содержания гемоглобина прогрессивно уменьшается количество эритроцитов, увеличивается количество лейкоцитов, резко ускоряется СОЭ.

В поздних стадиях заболевания отмечается анизо- и пойкилоцитоз. В формуле периферической крови, как правило, нет резких сдвигов, лишь иногда бывает некоторое уменьшение лимфоцитов и увеличение палочко-ядерных лейкоцитов.

Кожные покровы больных характеризуются нарастающей бледностью. В поздних стадиях кожа становится землисто-серой с желтушным оттенком. Многие больные жалуются на общую слабость, утомляемость, резкое понижение аппетита, трудоспособности.

Химиотерапия при раке челюсти

Облучение (радиотерапию) обычно назначают после оперативного вмешательства, когда раны затянутся, или до операции, чтобы снизить вероятность распространения метастаз. Также лучевая терапия назначается в случаях, когда по каким-либо причинам хирургический метод нельзя использовать.

  • сухость во рту, изменение вкуса еды;
  • выпадение зубов и развитие инфекций;
  • изменение голоса.

Нередко химиотерапия становится главным методом лечения рака челюстей, но чаще она проводится параллельно с другими способами. Химиотерапия чревата такими же побочными эффектами, как и облучение, плюс к этому, возможно облысение. Лекарства от рака могут вызывать сильные боли, кровотечения.