Лечение рака легкого. Химиотерапия рака легкого, лучевая терапия

0
31

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:·                   Сбор жалоб и анамнеза;·                   Общее физикальное обследование;

·                   Рентгенография органов грудной клетки (2 проекции);·                   Компьютерная томография органов грудной клетки и средостения;·                   Фибробронхоскопия диагностическая;

·                   Цитологическое исследование;·                   Гистологическое исследование.Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:·               УЗИ надключичных и шейных лимфатических узлов;

·               Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек);·               Фиброэзофагоскопия;·               Пункционная/аспирационная биопсия под УЗ контролем;

·               Отрытая биопсия увеличенных надключичных и шейных лимфатических узлов (при наличии увеличенных лимфоузлов);·               Магниторезонансная томография органов грудной клетки с контрастированием;

·               Общий анализ крови;·               Биохимический анализ крови (белок, креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза  крови);·               Коагулограмма (протромбиновый индекс, фибриноген, фибринолитическая активность, тромботест);

·               Общий анализ мочи;·               Рентгенография органов грудной клетки (2 проекции);·               Компьютерная томография органов грудной клетки и средостения;·               Фибробронхоскопия диагностическая;

·               УЗИ надключичных, подмышечных лимфатических узлов;·               Спирография;·               Электрокардиографическое исследование;·               ЭХО кардиография ( после консультации кардиолога пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии ССС).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):·               Магниторезонансная томография органов грудной клетки с контрастированием;

·               УЗИ надключичных и шейных лимфатических узлов;·               Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек);·               Пункционная/аспирационная биопсия под УЗ контролем;

·               Фиброэзофагоскопия;·               Отрытая биопсия увеличенных надключичных и шейных лимфатических узлов (при наличии увеличенных лимфоузлов);·               Цитологическое исследование;

симптомы рака легкого неспецифичны, поэтому характерны для многих заболеваний органов дыхания. Именно поэтому диагностика во многих случаях оказывается не своевременной. Опухоль в начальной стадии протекает бессимптомно ввиду отсутствия болевых окончаний в лёгочной ткани.

Когда опухоль прорастает бронх, появляется кашель, вначале сухой, затем со светлой мокротой, иногда с примесью крови. Возникает гиповентиляция сегмента лёгкого и затем его ателектаз. Мокрота становится гнойной, что сопровождается повышением температуры тела, общим недомоганием, одышкой.

Присоединяется раковая пневмония. К раковой пневмонии может присоединиться раковый плеврит, сопровождающийся болевым синдромом. Если опухоль прорастает блуждающий нерв, присоединяется осиплость ввиду паралича голосовых мышц.

Поражение диафрагмального нерва вызывает паралич диафрагмы. Прорастание перикарда проявляется болями в области сердца. Поражение опухолью или её метастазами верхней полой вены вызывает нарушение оттока крови и лимфы из верхней половины туловища, верхних конечностей, головы и шеи.

Лицо больного становится одутловатым, с цианотичным оттенком, набухают вены на шее, руках, грудной клетке.Физикальное обследование·          ослабление дыхания на стороне поражения·          осиплость голоса (при прорастании опухоли блуждающий нерв)·          одутловатость лица, с цианотичным оттенком, набухшие вены на шее, руках, грудной клетке (при прорастании опухоли верхнюю полую вену)Лабораторные исследования·          Цитологическое исследование (увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек);

·          Гистологическое исследование (крупные полигональные  или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде  ячеек и тяжей с или без образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток).

Инструментальные исследованияРентгенологическое исследованиеДля периферического рака характерна нечеткость, размытость контуров тени. Опухолевая инфильтрация легочной ткани приводит к образованию вокруг узла своеобразной лучистости, что может обнаруживаться только в одном из краев новообразования.

При наличии периферического рака легких может выявляться дорожка, которая соединяет ткани опухоли с тенью корня, обусловленная либо лимфогенным распространением опухоли, либо перибронхиальным, периваскулярным ее ростом.

Рентген картина при центральном раке — наличие опухолевых масс в области корня легкого; гиповентиляция одного или нескольких сегментов легкого; признаки клапанной эмфиземы одного или нескольких сегментов легкого;

ателектаз одного или нескольких сегментов легкого.Рентген картина при верхушечном раке сопровождается синдромом Панкоста. Для него характерно наличие округлого образования области верхушки легкого, плевральных изменений, деструкции верхних ребер и соответствующих позвонков.

ФибробронхоскопияНаличие опухоли в просвете бронха полностью или частично обтурирующий просвет бронха.Показания для консультации специалистов:·               Консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии ССС);

·               Консультация невропатолога (при сосудистых мозговых нарушениях, в том числе инсультах, травмах головного и спинного мозга, эпилепсии, миастении, нейроинфекционных заболеваниях, а также во всех случаях потери сознания);

·               Консультация гастроэнтеролога (при наличии сопутствующей патологии органов ЖКТ в анамнезе);·               Консультация нейрохирурга (при наличии метастазов в головной мозг, позвоночник);

·               Консультация эндокринолога (при наличии сопутствующей патологии эндокринных органов).·               Консультация нефролога – при наличии патологии со стороны мочевыделительной системы.·               Консультация фтизиатра – при подозрении на туберкулез легкого.

Классификация

Клиническая классификация: (наиболее распространенные подходы, например: по этиологии, по стадии и т.д.).

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ [6] (УД-А):

·               Плоскоклеточный рак (эпидермоидный)
1.     папиллярный
2.     светлоклеточный
3.     мелкоклеточный
4.     базалиоидный
·               Мелкоклеточный рак
1.  комбинированный мелкоклеточный рак
·               Аденокарцинома
1.     мешанноклеточная аденокарцинома
2.     ацинарная аденокарцинома
3.     папиллярная аденокарцинома
4.     бронхиолоальвеолярная аденокарцинома
·               слизистая
·               неслизистая
·               смешанная
5.     солидная  аденокарцинома с образованием слизи
·               фетальная
·               муцинозная (коллоидная)
·               муцинозная цистаденокарцинома
·               светлоклеточная
·               круглоклеточная
Крупноклеточный рак
1.     нейроэндокринный
·               смешанный крупноклеточный
·               базалиоидная карцинома
·               лимфоэпителиомаподобный рак
·               гигантоклеточный рак с рабдоидным фенотипом
·               светлоклеточный рак
Железисто-плоскоклеточный рак
·               Саркоматоидная карцинома
1. полиморфная карцинома
2.     веретеноклеточная карцинома
3.     гигантоклеточная карцинома
4.     карциносаркома
5.     пульмонарная бластома
·               Карциноидная опухоль
1.типичная
2.атипичная
Рак бронхиальных желез
1.     аденокистозный рак
2.     мукоэпидермоидный рак
3.     эпителиальномиоэпителиальный рак
Плоскоклеточный рак insitu
Мезенхимальные опухоли.
1.эпителиальная гемангиоэндотелиома
2.ангиосаркома
3.плевропульмональная бластома
4.хондрома
5.перибронхиальная миофибробластическая опухоль
Диффузный легочный лимфоангиоматоз
1.воспалительная миофибробластная опухоль
2.лимфоанглейомиомматозиоматоз
3.синовиальная саркома
·        монофазная
·        бифазная
1.легочная артериальная саркома
2.легочная венозная саркома

КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЛЕГКОГО ПО TNM [6] (УД-А)

Анатомические области
1. Главный бронх
2. Верхняя доля
3. Средняя доля
4. Нижняя доля
Региональные лимфатические узлы
Региональными лимфатическими узлами являются внутри­грудные узлы (узлы средостения, ворот легкого, долевые, междолевые, сегментарные и субсгментарные), узлы лестничной мышцы и надключичные лимфатические узлы.

Определение распространения первичной опухоли (Т)

TХ– первичная опухоль не может быть оценена или присутствие опухоли доказано по наличию злокачественных клеток в мокроте или смыва из бронхиального дерева, но опухоль не визуализирована при лучевых методах исследования или бронхоскопии.
T0– отсутствие данных о первичной опухоли
TIS – карцинома in situ
T1 – опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, окруженная тканью легкого или висцеральной плеврой, без бронхоскопически подтвержденной инвазии проксимальных участков долевых бронхов (т.е. без поражения главных бронхов)(1)
T –  опухоль  не более 2 см в наибольшем измерении(1)
T1b  –  опухоль  более 2 см, но не более 3 см в наибольшем измерении(1)
T2  –  опухоль  более 3 см, но не более 7 см или опухоль с любой из следующих характеристик(2):
·                   поражает главные бронхи не менее чем на 2 см от киля трахеи;
·                   опухоль прорастает висцеральную плевру;
·                   сочетается с ателектазом или обструк­тивным пневмонитом, который распространяется на область ворот легкого, но не вовлекает все легкое.
T2a  – опухоль более 3 см, но не более 5 см в наибольшем измерении
T2b  – опухоль более 5 см, но не более 7 см в наибольшем измерении
T– опухоль более 7 см или непосредственно прорастающая в любую из следующих структур: грудную стенку (включая опухоли верхней борозды), диафрагму, диафрагмальный нерв, медиастинальную плевру, париетальный листок перикарда; или поражающая главные бронхи менее чем на 2 см от киля трахеи(1), но без поражения последней; или сочетающаяся с ателектазом либо обструк­тивным пневмонитом всего легкого или с отдельными опухолевым узлом (узлами) в той же самой доле легкого, где локализуется первичная опухоль
T– опухоль любого размера, прорастающая в любую из следующих структур: средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков, киль трахеи; наличие отдельного опухолевого узла (узлов) в доле легкого, противоположной доле  с первичной опухолью

Поражение регионарных лимфатических узлов (N)

NХ – региональные лимфатические узлы не могут быть оценены
N0 – нет метастазов в региональных лимфатических узлах
N1 – метастаз в перибронхиальном лимфатическом узле и/или в узле ворот легкого и внутрилегочных узлах на стороне поражения первичной опухолью, включая непосредственное распространение опухоли
N2 – метастазы в узлах средостения и/или лимфатических узлах под килем трахеи на стороне поражения
N3 – метастазы в узлах средостения, узлах ворот легкого на стороне противоположной поражению первичной опухолью, ипсилатеральных либо контрлатеральных узлах лестничной мышцы или надключичных лимфатических узлов (узле)

 

Отдаленные метастазы (М)

М0 – нет отдаленных метастазов
М1 – есть отдаленные метастазы
М1a – отдельный опухолевый узел (узлы) в другом легком; опухоль с узелками на плевре или злокачественным плевральным либо перикардиальным выпотом(3)
М1b – отдаленные метастазы
Примечание: (1) Редкую, поверхностно распространяющуюся опухоль любого размера, которая растет в проксимальном направлении к главным бронхам и инвазивный компонент, который ограничен стенкой бронха, классифицируют как T1а.
(2) Опухоли с такими характеристиками классифицируют как T2a, если они имеют размер не более 5 см или если размер не может быть определен, и как T2b, если размер опухоли более 5 см, но не более 7 см.
(3) Большинство плевральных (перикардиальных) выпотов при раке легкого обусловлены опухолью. Однако у некоторых пациентов множественные микроскопические исследования плевральной (перикардиальной) жидкости оказываются отрицательными в отношении элементов опухоли, при этом жидкость также не является кровью или экссудатом. Эти данные, а также клиническое течение указывают на то, что подобный  выпот не связан  с опухолью и его следует исключить из элементов стадирования, а такой случай классифицировать как М0.
G – гистопатологическая дифференцировка
GХ – степень дифференцировки не может быть определена
G1 – высокодифференцированная
G2– умереннодифференцированная
G3 – низкодифференцированная
G4 – недифференцированная
pTNM патологическая классификация
pT, pN и pM категории соответствуют T, N и M категориям.
pN0 – гистологическое исследование удаленных лимфатических узлов корня легкого и средостения должно обычно включать 6 или более узлов. Если лимфатические  узлы не поражены, то это классифицируется как pN0, даже если количество исследованных  узлов меньше обычного.
Отдаленные метастазы
Категории M1 и pM1 могут быть далее определены согласно следующим обозначениям

Легкие PUL Костный мозг MAR
Кости OSS Плевра PLE
Печень HEP Брюшина PER
Головной мозг BRA Надпочечники ADR
Лимфоузлы LYM Кожа SKI
Другие OTH    

 
R классификация
Отсутствие или наличие остаточной опухоли после лечения описывается символом R:
RX – наличие остаточной опухоли не может быть оценено,
R0  – нет остаточной опухоли,
R1  – микроскопическая остаточная опухоль,
R2  – макроскопическая остаточная опухоль.
Классификация стадий рака легкого:
Скрытый рак — ТxN0M0
Стадия 0      —   TisN0M0
Стадия IA     —   T1a-bN0M0
Стадия IB     —   T2aN0M0
Стадия IIA    —   T2bN0M0, T1a-bN1M0, T2aN1M0
Стадия IIB    —   T2bN1M0, T3N0M0
Стадия IIIA   —   T1a-bN2M0, T2a-bN2M0, T3N1-2M0, T4N0-1M0
Стадия IIIB   —   T4N2M0, T1-4N3M0
Стадия IV     —   T1-4N0-3M1

Профилактика

Профилактические мероприятияПрименение лекарственных препаратов позволяющих восстановить иммунную систему после противоопухолевого лечения (антиоксиданты, поливитаминные комплексы), полноценные режим питания богатый витаминами, белками, отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя), профилактика вирусных инфекций и сопутствующих заболеваний, регулярные профилактические осмотры у онколога, регулярные диагностические процедуры (рентгенография легких, УЗИ печени, почек, лимфоузлов шеи)

ХИМИОТЕРАПИЯ РАКА ЛЕГКИХ

Лучевая терапия рака применяется при его неоперабельных

формах онкологии либо, тогда, когда имеются противопоказания

к совершению операции или сам больной не хочет ее проведения

, либо как дополнение к иным   способам  лечения.

Наибольший эффект лучевая терапия   дает  в случае

плоскоклеточного  рака либо недифференцированной формы  

рака легкого.  Лучевая терапия  заболевания проводиться

как радикальное лечение, либо как паллиативное лечение.

Радикальная лучевая терапия  рака легкого  включает  

облучение опухоли, путей ее метастазирования,

т.е. средостения.

С появлением стереотаксических способов лучевой терапии

(протонная терапия,  гамма — нож, кибер — нож) достигнуто

существенное улучшение в терапии рака легких. Лучевая терапия, которую проводят на современных установках, позволяет добиваться более высоких показателей выживаемости больных.  

Онкология легкого относится к злокачественным новообразованиям с низкой чувствитель-ностью к цитостатическим препаратам.  

Невысокая эффективность химиотерапии при раке легких обуславливает высокую смертность от него.

Более эффективна при раке легких химиотерапия с одновременным применением цитостатиков и таргетных препаратов нового поколения. Однако таргетные препараты достаточно дорогие и не всем доступны.

Химиотерапия применяется при 3 — 4 стадии немелкоклеточной формы онкологии и является, по сути, основным методом лечения пациентов с таким диагнозом.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение – самый радикальный  способ.  

Есть целый ряд противопоказаний к использованию хирургического метода лечения. Это и распространение  опухоли  на близлежайшие органы и ткани, что делает невозможным удаление  опухоли,  и  обнаружение метастазов в отдаленных органах — в печени, костях скелета, головном мозге, из-за чего  операция будет нецелесообразной,  и индивидуальные противопоказания пациента к операции.

Цели лечения:
·                   Ликвидация опухолевого процесса;
·                   Достижение стабилизации или регрессия опухолевого процесса;
·                   Продление жизни пациента.
Тактика лечения:

Немелкоклеточный рак

Стадия
заболевания
Методы лечения
Стадия IA
(T1a-bN0M0)
Стадия IB
(T2aN0M0)
Радикальная операция – лобэктомия (расширенная операция).
Стадия II A
(T2bN0M0,
T1a-bN1M0, T2aN1M0)
Стадия II B
T2bN1M0, T3N0M0
Радикальная операция — лобэкто­мия, билобэктомия, пневмон­экто­мия комбинированная с лимфодиссекцией.
Реконструктивно-пластическая операция с лимфодиссекцией.
Лучевая терапия.
Химиотерапия.
Стадия IIIA
(T1a-bN2M0,
T2a-bN2M0,
T3N1-2M0,
T4N0-1M0)
Радикальная операция — лобэкто­мия, билобэктомия, пневмон­экто­мия комбинированная с лимфодиссекцией.
Пред- и послеоперационная лучевая и химиотерапия Реконструктивно-пластическая операция с лимфодиссекцией, адъювантной химиоиммунотерапией.
Стадия IIIB
(T4N2M0,
T1-4N3M0)
Химиолучевая терапия
Стадия IV
(T1-4N0-3M1)
Химиолучевая терапия с паллиативной целью симптоматическое лечение

 

Мелкоклеточный рак

Стадия
заболевания
Методы лечения
Стадия IA
(T1a-bN0M0)
Стадия IB
(T2aN0M0)
Предоперационная полихимиотерапия.
Радикальная операция – лобэктомия с лимфодиссекцией.
Адъювантная химиотерапия (схемы ЕР, ЕС 4 курса с интервалом 3 недели)
Стадия II A
(T2bN0M0,
T1a-bN1M0, T2aN1M0)
Стадия II B
T2bN1M0, T3N0M0)
Предоперационная полихимиотерапия.
Радикальная операция — лобэкто­мия, билобэктомия комбинированная с лимфодиссекцией.
Реконструктивно-пластическая операция
Химиолучевая терапия
Стадия IIIA
(T1a-bN2M0,
T2a-bN2M0,
T3N1-2M0,
T4N0-1M0)
Стадия IIIB
(T4N2M0,
T1-4N3M0)
Химиолучевая терапия
Стадия IV
(T1-4N0-3M1)
Паллиативная химиолучевая терапия.

 
Немедикаментозное лечение:
·               Двигательные режимы, используемые в больницах и госпиталях, делятся на:
I — строгий постельный, II — постельный, III — палатный (полупостельный) и IV — свободный (общий).
·               При проведении неоадъювантной или адъювантной химиотерапии — режим III (палатный). В раннем послеоперационном периоде — режим II (постельный), с дальнейшим его расширением до III, IV по мере улучшения состояния и заживления швов.
Диета. Для больных в раннем послеоперационном периоде – голод, с переходом на стол №15. Для пациентов получающих химиотерапию стол — №15
Медикаментозное лечение:
Химиотерапия:
Существует несколько видов химиотерапии, которые отличаются по цели назначения:
·                   неоадъювантная химиотерапия опухолей назначается до операции, с целью уменьшения неоперабельной опухоли для проведения операции, а так же для выявления чувствительности раковых клеток к препаратам для дальнейшего назначения после операции.
·                   адъювантная химиотерапия назначается после хирургического лечения для предотвращения метастазирования и снижения риска рецидивов.
·                   лечебная химиотерапия назначается для уменьшения метастатических раковых опухолей.
В зависимости от локализации и вида опухоли химиотерапия назначается по разным схемам и имеет свои особенности.
Показания к химиотерапии:
·                   цитологически или гистологически верифицированные ЗНО средостения;
·                   при лечении нерезектабельных опухолей;
·                   метастазы в других орагнах или регионарных лимфатических узлах;
·                   рецидив опухоли;
·                   удовлетворительная картина крови у пациента: нормальные показатели гемоглобина и гемокрита, абсолютное число гранулоцитов – более 200, тромбоцитов – более 100000;
·                   сохраненная функция печени, почек, дыхательной системы и ССС;
·                   возможность перевода неоперабельного опухолевого процесса в операбельный;
·                   отказа пациента от операции;
·                   улучшение отдаленных результатов лечения при неблагоприятных гистотипах опухоли (низкодифференцированный, недифференцированный).
Противопоказания к химиотерапии:
Противопоказания к химиотерапии можно разделить на две группы: абсолютные и относительные.
Абсолютные противопоказания:
·                   гипертермия