Рак эндометрия. Причины, симптомы, лечение Рак эндометрия

0
122

Что делать при появлении признаков рака тела матки?

Как правило, аденокарцинома возникает при наличии фоновых заболеваний (полип, гиперплазия эндометрия).

Признаки озлокачествления можно обнаружить при цитологических и гистологических исследованиях материала, полученного при раздельном диагностическом выскабливании или аспирационной биопсии полости матки.

Наличие атипии в клетках железистого эпителия даёт основание для предположения малигнизации, что требует проведения ряда дополнительных диагностических мероприятий.

Однако симптомы рака эндометрия хоть и немногочисленны, но распознать их все-таки возможно, главное – не забывать посетить гинеколога и не откладывать своё здоровье в «долгий ящик».

Начавшееся внезапно после длительного перерыва, маточное кровотечение в менопаузе, является серьезным предвестником грядущих неприятностей, поэтому поход к гинекологу должен быть осуществлен без промедлений.

В медицине первопричины развития карциномы эндометрия разделяют на три группы:

  • Эстрогензависимые, характеризующиеся сочетанием повышенной выработки эстрогенов с нарушением обменных процессов в организме (гипертонией, сахарным диабетом). Встречаются у 70% больных. Формирующиеся опухоли чувствительны к гестагенам, медленно растут и метастазируют, что обеспечобуславливает благоприятный прогноз течения заболевания.

Карцинома эндометрия, развивающаяся в результате гиперэстрогении, имеет следующие признаки:

    • ожирение, способствующее преобразованию андрогенов в эстрогены в жировой ткани;
    • нарушение работы коры надпочечников, печени;
    • маточные кровотечения;
    • отсрочка наступления менопаузы;
    • бесплодие;
    • гиперпластические изменения в эндометрии.

Высокий уровень эстрогена в крови способствует синхронному формированию новообразований в молочных железах, яичниках и кишечнике.

  • Эстрогеннезависимые встречаются у 30% больных раком эндометрия. Опухоль не зависит от уровня гормонов в крови и формируется в результате атрофирования внутреннего слоя матки. Эта форма заболевания характеризуется:
    • слабой дифференциацией;
    • автономностью развития;
    • нечувствительностью к гестагенам;
    • высокой способностью к метастазированию;
    • маточными кровотечениями;
    • обильными и продолжительными менструациями.
  • Рак эндометрия может иметь генетическую природу происхождения. Поэтому женщины с наследственной предрасположенностью к данной патологии должны регулярно посещать гинеколога.

Неадекватное лечение рака эндометрия (в том числе при наличии факторов риска) на начальном этапе и игнорирование его симптомов приводят к метастазированию опухолевых клеток в различные органы, рецидивам патологии после полного излечения и летальному исходу.

Наиболее подвержены появлению симптомов рака эндометрия женщины:

  • климактерического возраста;
  • имеющие наследственную предрасположенность;
  • страдающие от заболеваний эндокринной системы, ЦНС и ожирения;
  • с функциональными нарушениями органов малого таза (гиперплазия эндометрия, отсутствие овуляции, нерегулярный менструальный цикл, кистозные образования в яичниках);
  • использующие гормональные контрацептивы;
  • у которых диагностированы доброкачественные новообразования в матке;
  • не имеющие детей.

При появлении признаков онкологического процесса нужно незамедлительно обратиться к гинекологу, пройти лабораторные и клинические обследования и получить рекомендации по лечению и профилактике карциномы эндометрия.

Схема диагностики включает:

  • осмотр гинеколога;
  • анализ крови на онкомаркеры: SCCA,  CA-125, РЭА, CA 27-29.
  • УЗИ органов малого таза;
  • гистероскопия — эндоскопическое исследование матки;
  • биопсия и гистологическое исследование.

Проблема рака эндометрия матки

При подтверждении диагноза разрабатывается схема лечения. Выбор метода терапии будет зависеть от степени прогрессирования болезни:

  • хирургическое лечение (удаление матки, в том числе вместе с шейкой, придатками — по показаниям);
  • химиотерапия;
  • лучевое лечение;
  • гормональная терапия.

Что такое рак матки и его виды

Когда речь идет о раке тела матки, в большинстве случаев подразумевается именно железистая опухоль (аденокарцинома) эндометрия, а между тем, существуют и другие, правда, более редкие виды злокачественных новообразований, которые различаются по своему происхождению (гистогенез). Разновидности злокачественных опухолей тела матки можно представить следующим образом:

  • эпителиальные: железистый рак (аденокарцинома) и плоскоклеточный рак;
  • опухоли мезинхимального происхождения: гладкомышечные (лейомиосаркома матки) и стромальные (эндометриальная стромальная саркома);
  • смешанные, эпителиально-мезенхимальные опухоли, где присутствуют и стромальный, и железистый злокачественный компонент (аденосаркома, карцинофиброма).

Однако самым распространённым и часто встречающимся видом рака тела матки является опухоль из железистого эпителия – аденокарцинома эндометрия, которая также имеет свои внутривидовые отличия:

  • высокодифференцированная аденокарцинома матки характеризуется слабовыраженным полиморфизмом клеток, которые, пройдя несколько стадий созревания, стали максимально приближаться к нормальным и даже «научились» выполнять их физиологическую функцию;
  • умереннодифференцированная аденокарцинома представлена полиморфными клетками, отличными от нормальных, с увеличенным гиперхромным ядром с ядрышками, с наличием патологических митозов;
  • опухоль низкой степени дифференцировки отличается интенсивной пролиферацией с выраженной атипией клеток, наличием большого числа патологических митозов, выраженной структурной перестройкой опухолевой ткани;
  • недифференцированный рак, природа которого может быть определена лишь предположительно, так как клетки не развиты и определить их принадлежность той или иной ткани не представляется возможным. Они называются просто — «клетки рака». Недифференцированный рак обладает самой высокой степенью злокачественности и наихудшим прогнозом.

Чем выше степень дифференцировки рака эндометрия, тем благоприятнее прогноз, однако цитологически и гистологически высокодифференцированную аденокарциному матки бывает трудно отличить от атипической гиперплазии, поскольку клетки рака все еще продолжают маскироваться под нормальные.

Диагностика рака эндометрия

Женщинам в постменопаузе показано влагалищное УЗИ органов малого таза 1 раз в год, а в группе риска по раку эндометрия — 1 раз в полгода.

При нарушении менструального цикла и ультразвуковых признаках патологии эндометрия, а также при кровотечении в постменопаузе показаны гистероцервикоскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки.

После установления диагноза проводят тщательное обследование больной с целью определения клинической стадии процесса и тактики ведения. Наряду с физикальным, гинекологическим и лабораторным исследованиями производят эхографию органов брюшной полости, колоноскопию, цистоскопию, рентгенографию грудной клетки, при необходимости экскреторную урографию, компьютерную томографию и т.д.

На территории знаменитого Курчатовского института в центре «Медицина и ядерные технологии» осуществляется производство фармпрепарата для проведения позитронно-эмиссионной томографии для других московских клиник.

Поскольку Курчатовский институт является режимным учреждением, для того чтобы попасть в МЯТ, требуется заранее выписать пропуск. Въезд машин и транспортировка лежачих больных затруднителен. Иногородним гражданам необходимо предварительно оформить московскую регистрацию.

В связи с научной деятельностью и особым режимом института, исследования пациентов на платной основе практически не проводятся, не каждый день, не более 1–3 пациентов в день. Стоимость ПЭТ всего тела — 56 899руб.

Москва, территория Курчатовского института, площадь академика Курчатова, дом 1. Проход через проходную с охраной, предварительная запись обязательна.

Научно-исследовательский центр работает
с понедельника по пятницу с 9:00 до 18:00.

Принцип данного метода диагностики основан на выявлении в организме областей с нарушенным обменом веществ. На получаемом изображении такие ткани «светятся». Таким образом удается выявить нарушения, которые можно пропустить при применении других визуальных диагностических методов: МРТ или простой компьютерной томографии.

В данный момент запись в эти учреждения не проводится. Список государственных центров диагностики ПЭТ КТ представлен для ознакомления. Цены на ПЭТ КТ исследование в государственных клиниках сопоставимы со стоимостью центра ПЭТ-Технолоджи.

Также вы можете сравнить цены на ПЭТ КТ в ведущих онкоцентрах в России и за рубежом.

Позитронно-эмиссионная томография в ЦКБ

Адрес: 121359, г. Москва, ул. Маршала Тимошенко, 15

«Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ.

В данный момент центр находится на реконструкции.

Проезд. Проще всего добраться от метро «Молодежная», на одном из автобусов № 794, 58, 135, 73, до ост. «Ул. академика Павлова». Также можно доехать на маршрутном такси №59 или автобусе №251 и до ост. «ЦКБ». Второй маршрут от метро «Крылатское», выходите последний вагон из центра, далее пешком.

ПЭТ в «Волынской» больнице

Адрес: Москва, улица Староволынская, дом 10.

Клиническая больница № 1 Управления делами Президента РФ

Как добраться. От метро «Университет» можно доехать на автобусе или маршрутке с номерами 187, 260. Дорога займет около 30 минут. Выход на остановке «Больница». От метро «Филевский парк» за 10 минут можно доехать на одном из следующих автобусов №107, №187 или №260.

Центр позитронно-эмиссионной томографии в институте имени Бакулева

Адрес: Москва, Рублевское шоссе, 135.

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. БАКУЛЕВА РАМН

Цена на ПЭТ в институте онкологии им. Бакулева недавно поднялась, и составляет теперь 45 000 руб.

Общность симптомов при доброкачественных (подслизистая миома), предопухолевых (железистая гиперплазия, аденоматоз) и злокачественных (рак) заболеваниях матки определяет необходимость дифференциальной диагностики.

Цитологически дифференцировать предрак и рак эндометрия трудно. Однако опытные цитологи на основании ряда соответствующих признаков в 80–84% делают правильные заключения.

Клетки при раке эндометрия выделяются изолированно или группами различных размеров. Карциномные клетки крупнее нормальных, имеют круглую, овальную, цилиндрическую или неправильную форму. Протоплазма базофильна, скудна, иногда отсутствует, часто обнаруживаются голые ядра.

Ядра клеток круглые, овальные, неправильной формы, но всегда с четкой границей, часто гиперхромные. Ядрышки могут быть гипертрофированными, встречаются ядра с несколькими ядрышками. Цитоплазма часто содержит вакуоли.

Клетки дифференцированного рака эндометрия трудно отличить от клеток неизмененного эндометрия. Затрудняют цитологическую диагностику и элементы, характерные для воспалительного процесса.В целях диагностики чаще используют метод гистерографии.

Рак эндометрия имеет определенную гистерографическую семиотику, по которой различают локализованную, диффузную и маточно-шеечную формы.

При локализованной форме с экзофитным ростом на рентгенограмме определяется локализованный выступ с неровной поверхностью; в наблюдениях с распадом разрастаний и образованием язвы определяется  дефект наполнения  с изъеденными очертаниями.

При диффузной форме с инфильтрацией всего эндометрия на рентгенограмме контрастная тень полости матки неоднородна, имеет вид ячеистой структуры, емкость полости матки увеличена.

Маточно-шеечная форма рака эндометрия на рентгенограмме определяется широким изъязвлением контуров боковых краев полости матки, мешкообразным расширением цервикального канала, наличием дефектов наполнения и свищевых ходов.

Гистерография позволяет определить локализацию, степень распространения, а иногда и характер опухолевого процесса. Проведение гистерографии с пневмопельвиографией – оптимальный метод в распознавании глубины прорастания раковой опухоли в миометрий и диагностике сопутствующих раку заболеваний матки и придатков. Лимфография дает объективную информацию об анатомической зоне лимфогенного метастазирования.

Диагностическое исследование проводится в следующей последовательности: цитологическое исследование, гистерография, пневмопельвеография, прицельная биопсия, лимфография. Информация, полученная при комплексном обследовании больной, позволяет определить характер патологического процесса и степень его распространенности, условная характеристика которых отражена в ряде классификаций.

Для раннего диагностирования заболевания в период менопаузы женщинам необходимо проходить влагалищное ультразвуковое исследование ежегодно. Если они попадают в группу риска по раку эндометрия, то исследование должно проводиться раз в полгода.

При наличии включений в структуре М-эха и его утолщение более 4 мм должны стать поводом для проведения более углубленного обследования женщины с назначением гистероскопии и диагностического выскабливания.

После того как диагноз будет поставлен, проводится тщательное обследование пациентки для установления стадии заболевания и последующего его ведения. Вместе с гинекологическим, физикальным, лабораторным исследованиями выполняется эхография брюшной полости, цистоскопия, колоноскопия, рентгенография грудной клетки, компьютерная томография, экскреторная урография.

Женщинам в постменопаузе в качестве скрининга показано влагалищное УЗИ органов малого таза 1 раз в год, а в группе риска по раку эндометрия — 1 раз в полгода. Включения в структуре М-эха и его утолщение более 4 мм (при ранней постменопаузе — более 5 мм) подозрительны на патологию эндометрия и требуют гистероскопии, выскабливания слизистой матки.

При явных эхографических признаках злокачественной трансформации эндометрия показана аспирационная биопсия эндометрия, а при ее неинформативности гистероскопия и выскабливание слизистой оболочки матки.

При нарушении менструального цикла и УЗ-признаках патологии эндометрия, а также при кровотечении в постменопаузе показаны гистеро-цервикоскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки.

После установления диагноза проводят тщательное обследование больной с целью определения клинической стадии процесса и выбора тактики ведения. Наряду с физикальным, гинекологическим и лабораторным исследованиями выполняют эхографию органов брюшной полости, колоноскопию, цистоскопию, рентгенографию грудной клетки, при необходимости — экскреторную урографию, КТ.

Основными направлениями лечения новообразований матки являются хирургическое удаление пораженного органа, лучевая терапия и применение химиопрепаратов.

Хирургическая операция заключается в полном удалении матки (экстирпация) с яичниками, трубами и лимфоузлами малого таза. Если выполнение операции затруднено или противопоказано, то допустимо использование современных лапароскопических методик, в частности – гистерорезектоскопической абляции эндометрия.

Суть метода состоит в деструкции (удалении) слизистой оболочки и нескольких миллиметров подлежащего мышечного слоя (миометрия). Такая манипуляция возможна у женщин с начальными формами рака при наличии тяжелой сопутствующей патологии, не позволяющей провести экстирпацию либо длительную гормонотерапию.

При проведении операции обязательно удаляются яичники независимо от возраста больной, так как они продуцируют женские половые гормоны, а также часто и рано становятся местом роста метастазов. После операции у женщин молодого возраста развивается так называемый посткастрационный синдром в связи с дефицитом гормонов, однако проявления его исчезают через 1-2 месяца.

Классификация рака

Выделяют следующие морфологические формы данного заболевания:

  • Плоскоклеточный рак;
  • Аденокарцинома;
  • Муцинозный рак;
  • Светлоклеточная аденокарцинома;
  • Серозный рак;
  • Железисто-плоскоклеточный рак;
  • Недифференцированный рак.

В зависимости от формы роста опухоли рак эндометрия может быть:

  • С преимущественно экзофитным ростом;
  • С преимущественно эндофитным ростом;
  • Со смешанным ростом.

Чаще всего рак эндометрия матки локализуется в области тела и дна матки. В более редких случаях – в нижних ее сегментах.

Данный вид опухоли на ранних этапах развития не проявляет себя никакими признаками.

Основными симптомами рака эндометрия являются кровянистые выделения (меноррагии, постменопаузальные, межменструальные или посткоитальные кровотечения), бели водянистой консистенции, болезненные ощущения.

Наиболее характерным симптомом рака эндометрия, проявляющимся одним из первых у женщин репродуктивного возраста, является атипичное маточное кровотечение.

В пожилом возрасте у женщин могут появляться обильные серозные бели или водянистые выделения.

Самым поздним симптомом является появление схваткообразных или постоянных болей, которые, как правило, локализуются в пояснично-крестцовой области и нижней части живота. Боли возникают уже при распространении ракового процесса, когда в малом тазу образуются инфильтраты.

Выделяют следующие стадии развития рака эндометрия:

  • 0 стадия. Рак in situ;
  • I стадия. Опухоль ограничивается телом матки;
  • II стадия. Распространение опухоли на цервикальный канал без выхода за пределы матки;
  • III стадия. Распространение опухоли в малом тазу;
  • IV стадия. Прорастание опухоли в соседние органы и проникновение за пределы малого таза. Эта стадия подразделяется на две: стадия IVA — прорастание опухоли в прямую кишку или мочевой пузырь, стадия IVB — наличие отдаленных метастазов.

Классификация рака эндометрия в зависимости от его распространенности основывается на клинических либо на клинико-гистологических данных.

Стадия 0 — рак in situ.

Стадия I — опухоль ограничена телом матки.

Стадия II — опухоль распространяется на шейку матки, не выходя за пределы матки.

Стадия III — опухоль распространяется в пределах малого таза. Стадия IV — опухоль прорастает соседние органы или распространяется за пределы малого таза.

IVA — опухоль врастает в мочевой пузырь или прямую кишку. IVB — отдаленные метастазы.

Интраоперационные данные и гистологическое исследование позволяют выделить морфологические стадии рака тела матки (FIGO, 1988): Стадия IA — опухоль в пределах эндометрия.

Стадия IB — инвазия в миометрий не более чем на 1/2 его толщины. Стадия IС — инвазия в миометрий более чем на 1/2 его толщины. Стадия IIA — распространение на железы шейки матки.

Стадия IIВ — распространение на строму шейки матки.

Стадия IIIA — прорастание опухолью серозной оболочки матки, метастазы в маточные трубы или яичники, опухолевые клетки в смывах из брюшной полости.

Стадия IIIВ — распространение на влагалище.

Стадия ІІІС — метастазы в тазовые или поясничные лимфатические узлы.

Стадия IVA — прорастание слизистой оболочки мочевого пузыря или прямой кишки.

Стадия IVB — отдаленные метастазы в паховые лимфатические узлы.

Опираясь на данную классификацию и результаты гистологического исследования, у больных после операции планируют последующие этапы лечения.

Гистологически рак эндометрия чаще всего представлен:

  • аденокарциномой (папиллярной, секреторной, с плоскоклеточной метаплазией);
  • муцинозным раком;
  • папиллярным серозным раком;
  • светлоклеточным раком;
  • плоскоклеточным раком;
  • недифференцированным раком.

В 80% наблюдений рак эндометрия представлен аденокарциномой. В зависимости от выраженности тканевого и клеточного атипизма выделяют три степени дифференцировки рака тела матки (FIGO, 1989):

  • высокодифференцированный рак (G1);
  • умеренно дифференцированный рак (G2);
  • низкодифференцированный рак (G3).

Существует несколько классификаций рака эндометрия, однако в практической онкологии наиболее применимы:

  1. По системе TNM, разработанной Международным Противораковым Союзом;
  2. Стадирование, предложенное Международной федерацией акушеров и гинекологов (FIGO).

Система TNM подразумевает комплексную оценку не только самой опухоли (T), но и лимфоузлов (N), а также указывает на наличие или отсутствие отдаленных метастазов (M). Упрощенно ее можно представить так:

  • Т0 – опухоль была полностью удалена при выскабливании и не определяется;
  • Т1 – опухоль в пределах тела матки;
  • Т2 – опухоль врастает в шейку матки;
  • Т3 – поражается околоматочная клетчатка и нижняя треть влагалища;
  • Т4 – рак выходит за границы малого таза, врастает в мочевой пузырь, прямую кишку.

Характер поражения лимфоузлов описывают как N0 – поражения не обнаружено, N1 – выявляются метастазы путем лимфографии, N2 – лимфоузлы увеличенных размеров и прощупываются.

Наличие либо отсутствие отдаленных метастазов обозначается как М1 или М0 соответственно.

Помимо этого, введен специальный индекс G, обозначающий степень дифференцировки рака:

  • G1 обозначает высокодифференцированные опухоли;
  • G2 – раки умеренной степени дифференцировки;
  • G3 – низко- и недифференцированные опухоли.

Показатель G чрезвычайно важен в оценке прогноза заболевания. Чем выше степень дифференцировки, тем лучше прогноз и эффективность проводимой терапии. Низко- и недифференцированные опухоли, напротив, растут быстро, бурно метастазируют и имеют неблагоприятный прогноз.

Рак эндометрия. Причины, симптомы, лечение Рак эндометрия

Помимо TNM, используется другая классификация, выделяющая стадии развития рака тела матки:

  • стадия I (А-С) – когда опухоль растет в пределах тела матки;
  • стадия II (А-В) – опухоль достигает шейки матки, врастает в ее слизистую и строму;
  • III (А-С) стадия характеризует новообразование, растущее в пределах малого таза, возможно поражение брюшины, покрывающей матку снаружи, яичников с маточными трубами, однако мочевой пузырь и прямая кишка остаются не вовлеченными в патологический процесс;
  • IV (А-В) стадия, когда рак достигает стенок малого таза, распространяется на стенку мочевого пузыря, прямой кишки. В этот период могут быть выявлены отдаленные метастазы в других органах и лимфоузлах.

Немаловажное значение придается гистологическому типу строения рака слизистой тела матки. Поскольку эндометрий представляет собой железистую ткань, то чаще всего в нем обнаруживается так называемая аденокарцинома (железистый рак), встречающаяся почти в 90 % случаев преимущественно среди пациенток старше 50 лет.

Стадия заболевания определяется уже после проведения хирургического лечения и патогистологического исследования удаленной опухоли, лимфоузлов, клетчатки и других тканей. Это позволяет наиболее точно определить объем поражения органов, а также установить гистологическое строение самой опухоли и степень ее дифференцировки. С учетом этих данных составляется схема лечения и определяется дальнейший прогноз.

Рак эндометрия (код мкб10: 54.1) классифицируют в зависимости от стадии и вида новообразования.

Стадии

Выделяют 5 стадий рака эндометрия:

  • Стадия 0 – характеризуется распространением онкологических структур в пределах слизистых оболочек;
  • Стадия 1 – раковые клетки распространяются на все слои репродуктивного органа;
  • Стадия 2 – онкология переходит на шейку детородного органа, но при этом не покидает пределы матки.
  • Стадия 3 – аномальные структуры находят за пределами матки;
  • Стадия 4 – новообразование прорастает в близлежащие органы и ткани (мочевой пузырь, почки, лимфатические узлы.). На этой стадии рак эндометрия дает метастазы в легкие, лимфатические узлы и костные структуры.

Классификация заболевания происходит в зависимости от слоя, пораженного раковыми клетками.

  1. Высокодифференцированная аденокарцинома. Опухолевые клетки располагаются во внутреннем слое матки в незначительном количестве. Структура патологической клетки отличается удлиненным ядром.
  2. Умереннодифференцированная аденокарцинома. Онкологические клетки активно прогрессируют во внутренних слоях репродуктивного органа. Диагностика заболевания не представляет труда.
  3. Низкодифференцированная аденокарцинома. Патологические клетки делятся медленно, но поражают обширные участки тканей.
  4. Эндометриоидная аденокарцинома. Заболевание выявляется в 75% случаев рака тела матки. Аденокарцинома эндометрия матки развивается из-за эстрогенной стимуляции и характеризуется слизистой структурой.

Последний вид заболевания делится на несколько видов:

  1. Секреторная аденокарцинома матки. Редко встречается при раке эндометрия. Опухоль характеризуется положительными прогнозами на выздоровление.
  2. Светлоклеточная карцинома матки. Опухоль имеет тенденцию метастазировать в соседние отделы и поэтому имеет неутешительные прогнозы лечения.
  3. Серозная карцинома эндометрия. Заболевание характеризуется самым агрессивным течением. В 90% случаев обнаруживается у женщин после 50 лет.

Клиническая картина и симптоматология рака тела матки

Наиболее ранний симптом – жидкие водянистые бели (лимфорея); позже выделения имеют характер мясных помоев с ихорозным запахом. Основным симптомом являются кровянистые выделения в менопаузальный период.

Наличие схваткообразной боли связано в ранней стадии со скоплением выделений в полости матки или с присоединением инфекции; в поздней стадии ноющая, тупая боль обусловлена вовлечением в процесс серозного покрова матки, смежных органов или сдавленней нервных сплетений параметральным инфильтратом.

При прорастании опухоли в прямую или сигмовидную кишку отмечается копростаз, слизь и кровь в кале; при поражении мочевого пузыря – гематурия, сдавление мочеточников, гидронефроз, атрофия почки и уремия.

Лечение рака тела матки

Основными направлениями лечения рака эндометрия является устранение опухоли и предотвращение повторения ее развития.

При данном заболевании пациентам показано комплексное лечение, которое включает хирургическую, лучевую и медикаментозную терапию. Лечение назначается индивидуально в зависимости от степени распространения опухоли, ее биологических особенностей и состояния здоровья пациентки.

Основным методом лечения рака эндометрия считается хирургический. Как правило, при наличии благоприятных факторов прогноза проводят экстирпацию матки и придатков. Неблагоприятные факторы являются показанием для проведения расширенной экстирпации матки.

При распространенных формах рака эндометрия в составе комплексного лечения используется лучевая терапия, которая предусматривает обработку малого таза, зон регионарного метастазирования и влагалищной трубки после лапаротомии ионизирующим излучением.

Химиотерапия при раке эндометрия проводится только в составе комплексного лечения. При этом самой распространённой является схема с применением цисплатина, доксорубицина, циклофосфамида.

В лечении данного заболевания также применяется и гормонотерапия антиэстрогенами, гестагенами, их сочетанием, комбинированными эстроген-гестагенными препаратами.

После проведенного лечения рака эндометрия пациентка подлежит тщательному динамическому наблюдению. Гормональная реабилитация подтверждается наступлением овуляторных циклов и восстановлением фертильности.

Таким образом, рак эндометрия является опасным для жизни женщины заболеванием, которое даже после своевременно проведенного лечения может рецидивировать (особенно в первые три года после лечения). Поэтому каждая женщина, особенно, если она входит в группу риска по данному заболеванию, должна тщательно следить за своим здоровьем, своевременно предпринимая меры по выявлению и устранению гиперэстрогении, предраковых и фоновых пролиферативных процессов эндометрия.

Среди больных, нуждающихся в операции, у 13% имеются противопоказания к оперативному лечению, обусловленные сопутствующими заболеваниями.

Предоперационная лучевая терапия на ранних стадиях заболевания (стадии I и II со скрытым эндоцервикальным поражением). Тотальная абдоминальная гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия с биопсией периаортальных лимфатических узлов, цитологическим исследованием перитонеального содержимого, оценкой состояния рецепторов эстрогена и прогестерона и патогистологической оценкой глубины проникновения в миометрий.

Женщинам с высоким риском местного рецидива может оказаться необходимым последующее проведение послеоперационной лучевой терапии.

Лечение рака эндометрия в зависимости от стадии. Рак стадии I, 1-й степени гистопатологической дифференцировки. Оптимальный метод лечения — хирургический: тотальная абдоминальная гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия.

Рак стадии IA или 1Б, 2-3-й степени гистопатологической дифференцировки. Дополнительную послеоперационную лучевую терапию тазовых органов применяют при инвазии, затрагивающей более половины миометрия, и вовлечении в процесс тазовых лимфатических узлов.

Рак стадии II с выявленным при выскабливании шеечного канала скрытым эндоцервикальным поражением. Псевдоположительные результаты выскабливания шеечного канала наблюдают более чем в 60% случаев. Хирургическое определение стадии.

Рак стадии II с очевидным распространением на шейку матки опухоли 3-й степени очень часто дает метастазы в тазовые лимфатические узлы, отдаленные метастазы и имеет плохой прогноз. Существуют два подхода к лечению.

Первый подход — радикальная гистерэктомия, двухсторонняя сальпингоофорэктомия и удаление парааортальных и тазовых лимфатических узлов.

Второй подход — наружная и внутриполостная лучевая терапия с проведением через 4 недели тотальной абдоминальной гистерэктомии и двухсторонней сальпингоофорэктомии.

Радикальная гистерэктомия показана только соматически здоровым, преимущественно молодым женщинам с опухолями низкой степени гистопатологической дифференцировки. Такой подход предпочтителен для больных, имеющих в анамнезе обширное хирургическое вмешательство на органах брюшной полости и таза или хроническое воспалительное заболевание органов таза, сопутствующее образованию внутрибрюшных спаек.

Комбинация лучевой терапии и хирургического вмешательства предпочтительнее для больных с опухолями стадии II и выраженным распространением на шейку матки. Необходимо учитывать, что многие женщины, больные раком эндометрия, — пожилого возраста, страдающие ожирением, артериальной гипертензией, сахарным диабетом и др.

Аденокарцинома, стадии III и IV — индивидуальный поход в выборе лечебной тактики. В большинстве случаев схемы лечения включают хирургическое вмешательство с химиотерапией, гормональную терапию и облучение.

Лечение рецидивов рака эндометрия зависит от распространенности и локализации рецидива, состояния гормональных рецепторов и здоровья пациентки. Схемы лечения могут включать облучение, химиотерапию, гормональную терапию и экстирпацию матки, если она не проводилась ранее.

Прогноз при раке тела матки в основном зависит от морфологической стадии и в меньшей степени от возраста больной, гистологического типа опухоли, ее размеров, степени дифференцировки, перехода на шейку матки, глубины инвазии миометрия, опухолевых эмболов в лимфатических щелях, метастазов в яичники и лимфатические узлы, диссеминации по брюшине, содержания рецепторов эстрогенов и прогестерона в опухоли, плоидности опухолевых клеток.

С увеличением возраста прогноз ухудшается, 5-летняя выживаемость при раке тела матки у больных до 50 лет составляет 91%, после 70 лет — 61%. С потерей дифференцировки опухоли ухудшается прогноз, 5-летняя безрецидивная выживаемость при высокодифференцированном раке составляет 92%, при умеренно дифференцированном — 86%, при низкодифференцированном — 64%.

Метастазы в лимфатические узлы повышают риск прогрессирования рака тела матки в 6 раз. 5-летняя безрецидивная выживаемость при метастатическом поражении лимфатических узлов составляет 54%, а при отсутствии метастазов 90%.

К лечению подходят комплексно, где возраст больной, стадия заболевания и степень дифференцировки опухоли определяют направление и тактику: как лечить рак матки.

Консервативное лечение после выявления высокодифференцированной аденокарциномы теоретически возможно. Показано оно только женщинам молодого возраста (до 40 лет). Лечение основано на гормонотерапии, осуществляемой под строгим контролем эффективности лечения с обязательными повторными биопсиями.

Хирургический метод борьбы с раком эндометрия был и остаётся самым основным и наиболее надежным, который предусматривает удаление:

  • матки;
  • матки и придатков;
  • матки, придатков и регионарных лимфоузлов.

Конечно, кроме дифференцировки и стадии, для хирургического метода существенную роль играет возраст. Если лечение женщин репродуктивного возраста предусматривает максимально органосберегающую хирургию, то в климактерическом периоде даже при высокой дифференцировке рака показаны самые радикальные варианты.

Лапароскопическая экстирпация матки при аденокарциноме эндометрия нецелесообразна ввиду злокачественности процесса. Онкологи утверждают, что ни одна раковая клетка не должна «затеряться» в процессе удаления пораженного органа.

Это не всегда возможно при лапароскопии. Экстирпация должна осуществляться открытым доступом (лапаротомия), где обязательным этапом хода операции будет расширенная ревизия брюшной полости с целью исключения объемных образований других органов.

Параллельно с хирургическим лечением для предупреждения метастазирования и рецидивов проводится химиотерапия препаратами, подавляющими опухолевой рост, в дозах, соответствующих стадии болезни, степени злокачественности и возрасту больной.

Подход к лучевой диагностике также строго индивидуальный и учитывает перечисленные выше критерии.

Лечение больных раком эндометрия зависит от стадии процесса и состояния больной. Неоперабельны пациентки с диссеминацией опухоли — массивным переходом опухоли на шейку матки и большими инфильтратами в параметрии, прорастанием мочевого пузыря и прямой кишки, отдаленными метастазами.

При оперативном лечении по поводу рака тела матки выполняют экстирпацию матки с придатками, а при риске поражения лимфатических узлов — еще и селективную забрюшинную лимфаденэктомию (1-й этап). Расширенную экстирпацию матки выполняют крайне редко, поскольку она не улучшает прогноз и увеличивает частоту интра- и послеоперационных осложнений.

Гистерэктомию осуществляют абдоминальным доступом; при начальных стадиях рака возможна лапароскопическая операция с извлечением матки через влагалище (без нарушения ее целостности). Необходимость лимфаденэктомии диктуется тем, что метастазы в лимфатические узлы гормононечувствительны.

  • инвазия в миометрий, превышающая половину его толщины;
  • переход опухоли на перешеек или шейку матки;
  • распространение опухоли за пределы матки;
  • диаметр опухоли более 2 см;
  • низкая дифференцировка опухоли, светлоклеточный, папиллярный, серозный или плоскоклеточный рак.

вздутие живота

Наиболее значимы для лимфогенной диссеминации и, соответственно, для прогноза степень дифференцировки опухоли и глубина инвазии.

Нормальные размеры лимфатических узлов при интраоперационной пальпации не могут служить основанием для отказа от лимфаденэктомии, поскольку в 90% случаев пораженные лимфатические узлы не увеличены.

После получения результатов морфологического исследования планируют второй этап лечения.

Механизм развития злокачественной опухоли эндометрия

Не каждая женщина после 55 лет сталкивается с онкологическими заболеваниями, все потому, что для этого необходимо наличие какой-либо группы риска. К таковым относятся женщины с заболеваниями эндокринной системы – сахарный диабет.

Именно он может в результате стать основной причиной развития ракового процесса. Также играет роль генетическая предрасположенность, изменение гормонального фона, высокая активность мужских гормонов.

Другие факторы риска опухоли эндометрия матки.

  1. Ранняя менструация – девушки, у которых начало менструации припадает на относительной ранний возраст, склонны к опухолевым заболеваниям половых органов. В таком случае необходимо регулярно проходить УЗИ, дабы следить за патологическими изменениями в органах малого таза.
  2. Поздняя менопауза также может быть причиной рака.
  3. Предраковые состояния практически всегда влекут за собой тяжелые последствия в виде злокачественного разрастания тканей. Папилломы, фибромы и любые другие доброкачественные опухоли должны своевременно и адекватно поддаваться лечению, дабы избежать тяжелых осложнений.
  4. Отсутствие детей, один ребенок или бесплодность – все это относятся к негативным факторам, и могут в скором времени вызвать раковый процесс матки. Таким женщинам рекомендуется проходить каждые полгода УЗИ и дополнительные методы обследования, проводить профилактику онкологических заболеваний.
  5. Гипертоническая болезнь, нарушение нервной регуляции, проблемы с сердцем и сахарный диабет.
  6. Лишний вес – женщины с ожирением более склонны к онкологии, этот факт уже доказан. Потому в первую очередь необходимо заняться лечением внутренних органов, которые провоцируют ожирение разной стадии.
  7. Нерегулярный менструальный цикл, гиперплазия эпителия матки, дисплазия – эти функциональные нарушения относятся к предраковым состояниям.
  8. Некоторые медикаментозные препараты, в том числе и тамоксифен.

Основным «виновником» и прародителем аденокарциномы тела матки давно считают гормональный фон, где дисбаланс между повышенным уровнем эстрогенов и дефицитом прогестерона дает начало патологическим процессам в эндометрии. Имеющиеся сопутствующие заболевания могут оказать содействие раку и усугубить ситуацию.

Важно, что сочетание трех и более факторов усиливает риск развития злокачественного процесса, а наличие:

  • ановуляции;
  • гиперэстрогении;
  • нарушения углеводного и жирового обмена, значительно повышает вероятность возникновения рака эндометрия.

Патогенез

Гормонозависимые формы рака диагностируются в 70% случаев, их возникновение связано с гиперэстрогенией. Она может возникать при отсутствии овуляции, при гормонотерапии, приеме Тамоксифена и т.д. Предшественниками рака эндометрия являются гиперпластические процессы (эндометриоз).

Считается, что такой рак появляется при нарушении функций Т-системы иммунитета. Развивается это заболевание в старшем возрасте, подвержены ему женщины худощавого телосложения. Ему не предшествуют какие-либо гиперпластические состояния.

Как и любое онкологическое заболевание, рак тела матки протекает в 4 стадии. На 0 стадии отмечается эндометриоз с подозрением на наличие злокачественных клеток. Эти случаи обычно не считают онкологическими заболеваниями.

На 1 стадии опухоль локализуется в теле матки, при гистологическом анализе определяется ее тип: типичная аденокарцинома, дифференцированная аденокарцинома с участками солидного строения, недифференцированная карцинома.

На следующей стадии опухоль переходит на шейку матки, диагностика осуществляется путем биопсии тела и шейки матки. На 3 стадии обнаруживаются метастазы во влагалище и параметральной клетчатке малого таза.

Рак эндометрия распространяется из полости матки в цервикальный канал, приводя к стенозу шейки матки. Через маточные трубы опухоль может прорасти в яичники. С током крови и лимфы метастазы распространяются по всему организму.

Существуют два патогенетических варианта рака тела матки — гормонозависимый и автономный.

Гистологические типы рака эндометрия

Гормонозависимый рак матки встречается примерно в 70% наблюдений, в патогенезе этого рака играет роль длительная гиперэстрогения. Гиперэстрогения может возникать в результате ановуляции, феминизирующих опухолей яичника, при ожирении, сахарном диабете, при заместительной гормональной терапии и лечение рака молочной железы тамоксифеном и т. д.

Гормонозависимому раку тела матки предшествует последовательное возникновение гиперпластических и предраковых процессов эндометрия. К факторам риска гормонозависимого рака тела матки относят бесплодие, отсутствие родов в анамнезе, позднюю менопаузу, ожирение, сахарный диабет, артериальную гипертензию, наследственную отягощенность по раку с эндокринно-метаболическим патогенезом (рак молочной железы, эндометрия, яичников, толстой кишки), гормонопродуцирующие опухоли яичника, заместительную монотерапию эстрогенами в постменопаузе, применение тамоксифена при лечении рака молочной железы.

Автономный вариант рака эндометрия встречается менее чем в 30% наблюдений, возникает на фоне атрофии эндометрия в отсутствие гиперэстрогении у пациенток без обменно-эндокринных нарушений. Считается, что в развитии автономного варианта рака эндометрия играет роль выраженная депрессия Т-системы иммунитета на фоне нарушений адаптационного гомеостаза.

Автономный рак тела матки развивается в более старшем возрасте. Для данного варианта не установлены факторы риска. Как правило, он развивается у худых пожилых женщин без предшествующих гиперпластических процессов.

В анамнезе может отмечаться кровотечение в постменопаузе на фоне атрофии эндометрия. Опухоль имеет низкую дифференцировку, низкую чувствительность к гормонотерапии, происходят ранняя инвазия в миометрий и метастазирование.

С 1971 г. используется Международная классификация рака эндометрия. Стадия 0 — гистологические данные с подозрением на малигнизацию гиперпластического процесса эндометрия. Эти случаи не могут быть включены в клиническую классификацию.

Стадия I — опухоль ограничена телом матки; следует особо отметить: а) возраст и состояние больных; б) размеры полости матки (увеличение ее является плохим прогностическим признаком); в) гистологическую форму опухоли.

Для I стадии рака эндометрия рекомендовано также подразделение, основанное на объективном критерии — длине полости матки: на стадию 1а, если длина полости матки не превышает 8 см, и стадию 16 при длине полости матки более 8 см.

В I стадии рака эндометрия выделяют следующие гистологические группы: 1) высокодифференцированная аденокарцинома; 2) дифференцированная аденокарцинома с зонами солидного строения; 3) преобладание структуры солидного строения или полностью не дифференцированная карцинома.

Стадия II — опухоль распространяется на тело и шейку матки. Диагноз ставится на основании морфологического изучения материала биопсии путем раздельного выскабливания шеечного канала и полости матки.

Стадия III — распространение опухоли на параметральную клетчатку таза или метастазы во влагалище.

Стадия IV — распространение процесса за пределы таза, прорастание мочевого пузыря и прямой кишки или наличие метастазов.

Классификация Международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO, 1988)Стадия IA — опухоль ограничена эндометрием. Стадия IB — инвазия менее чем на 1/2 толщины миометрия. Стадия 1С — инвазия более чем на 1/2 толщины миометрия.

Стадия IIA — опухоль захватывает только эндоцервикальные железы. Стадия IIB — инвазия в строму шейки.

Стадия IIIA — распространение опухоли на серозную оболочку и (или) придатки, а также (или) положительные результаты перитонеального цитологического исследования. Стадия IIIB — метастазы во влагалище. Стадия IIIC — метастазы в тазовые и (или) парааортальные лимфатические узлы.

Рак эндометрия. Причины, симптомы, лечение Рак эндометрия

Стадия IVA — распространение опухоли на мочевой пузырь и (или) слизистую оболочку кишечника. Стадия IVB — отдаленные метастазы, в том числе в брюшные и (или) паховые лимфатические узлы.

Для стадий IA-IVB дополнительно вводят параметр G. G1 — неплоскоклеточный или неморулоподобный солидный рост менее 5%. G2 — неплоскоклеточный или неморулоподобный солидный рост 6-50%. G — неплоскоклеточный или неморулоподобный солидный рост более 50%.

Классификация рака эндометрия по системе TNMТ — первичная опухоль. Tis — преинвазивная карцинома. T1 — карцинома, ограниченная телом матки. Т1а — полость матки не увеличена. Т1б — полость матки увеличена (по зонду более 8 см).

N — региональные лимфатические узлы Nx — не пальпируются. Nx- — — не поражены. Nx — поражены