Рак пищевода: первые симптомы на ранних стадиях, лечение и прогноз

0
7

Почему появляется опухоль

Локализация первичной опухоли описывается в зависимости

от расположения в различных отделах (третях) стенки желудка U (upper third) — проксимальная треть, М (middle third) — тело и L

(lower third) — антральный отдел, а также в зависимости от

расположения по окружностям стенки — на передней (ant) или

задней (post) стенке, малой (less) или большой (gre) кривизне.

При циркулярном поражении стенки органа указывается индекс

Circ (circumferencial invioIvement).

Глубина инвазии стенки желудка определяется индексом Т. В

связи со значительным возрастанием частоты выявления

раннего РЖ и, следовательно, возможностей эндоскопического

Пищевод

лечения, а также расширением показаний к выполнению

лапароскопических вмешательств обязательным является

дополнение индекса Т данными о глубине прорастания — в

пределах слизистой оболочки — m (mucosa), в пределах

подслизистого слоя — sm (submucosa), до мышечной оболочки mp (muscularis propria), субсерозно -ss (subserosa), с выходом на

серозную оболочку — se (serosa exposed) и врастанием в

окружающие структуры — si (serosa infiltrating).

Онкологическое заболевание пищевода стоит на шестом месте по распространенности среди всех онкологических процессов. Чаще умирают от рака мужчины. У женщин он встречается в четыре раза реже. Злокачественная болезнь возникает в среднем или нижнем отделе и вызывает жалобы на затрудненное глотание только тогда, когда занимает половину его просвета.

Курение и алкоголь часто могут быть причиной появления опухоли пищевода.

Причина возникновения опухоли пищевода до конца не выявлена. Считается, что вызывать атипичный рост клеток может вирус папилломы человека.

Причины рака пищевода:

  • Наследственная предрасположенность.
  • Курение.
  • Злоупотребление алкоголем.
  • Механические травмы грубой пищей.
  • Ожоги слизистой (горячая еда, отравление концентрированными щелочами).
  • Нехватка витаминов А и С.

1.2 Этиология

В этиологии заболевания придаётся значение постоянному химическому, механическому или термическому раздражению слизистой оболочки пищевода, вызывающему эзофагит с последующим развитием диспластических процессов.

К непосредственным факторам риска относится постоянное употребление слишком горячей пищи и напитков. Курение табака и употребление алкоголя являются независимыми факторами риска, однако в сочетании с другими увеличивают риск возникновения заболевания [1, 2].

У пациентов с аутосомно-доминантным заболеванием, характеризующимся гиперкератозом ладоней и стоп риск развития рака пищевода составляет 37 %. Отдельно выделяют заболевание — пищевод Баррета, при котором желудочный эпителий (однослойный, однорядный, цилиндрический) находится в дистальных отделах пищевода.

Диагностика.

При определении показаний к хирургическому лечению врач

должен руководствоваться объективными данными

клинического и физикального обследования пациента, на

основании которых производится предоперационное

клиническое стадирование. «заболевания, а также

отгределяется функциональная операбельность.

Предоперационное обследование больного раком желудка

можно условно разделить на клинико-инструментальное

исследование местной и отдаленной распространенности

Главная

опухолевого процесса, а также функциональное и лабораторное

исследование состояния органов и систем. Обязательным

следует считать дооперационное морфологическое

исследование особенностей строения первичной опухоли,

которое в сочетании с характеристикой типа роста опухоли (по

классификации Borrmann, 1926) позволяет прогнозировать

характеристику процесса и планировать адекватный объем

хирургического вмешательства.

Алгоритм инструментального обследования

определяется путями распространения первичной

опухоли. Рак желудка характеризуют четыре

рост по протяженности органа с распространением

на смежные отделы ЖКТ (пищевод,

двенадцатиперстная кишка);

прорастание стенки желудка с инвазией в

окружающие органы (поджелудочная железа, печень,

диафрагма, поперечно-ободочная кишка, почки и

т. д.);

лимфогенное метастазирование по

экстрамуральным лимфатическим сосудам в зоны

регионарного лимфогенного метастазирования с

поражением лимфатических узлов и возможной

перинодальной опухолевой инвазией клетчатки;

отдаленное гематогенное метастазирование в

органы.

Для исследования характера опухолевой инфильтрации по

желудку всем больным выполняются рентгенологическое и

эндоскопическое исследования. Только комбинация обоих

методов позволяет оценить характер интрамуральнои

опухолевой инфильтрации с возможным переходом на смежные

структуры ЖКТ по протяжению (пищевод, двенадцатиперстная

кишка) и классифицировать тип опухолевого роста, что является

интегральным показателем, объединяющим данные

рентгенологического и эндоскопического обследований.

Рентгенологическое исследование является основным при

определении локализации и протяженности поражения стенки

желудка. В процессе рутинного рентгенологического

исследования желудка, независимо от локализации первичной

опухоли, чрезвычайно важным представляется столь же

тщательное исследование всех остальных отделов органа в

связи с возможным мультицентрическим характером роста, а

также возможным наличием интрамуральных метастазов.

Эндоскопическое исследование — одно из

наиболее информативных методов диагностики РЖ.

При эндоскопическом исследовании определяются

граница, характер и форма роста опухоли,

распространение инфильтрации на пищевод,

наличие осложнений. В некоторых случаях

производят хромоэндоскопическое исследование

слизистой оболочки желудка. Для этого выполняется

окраска слизистой оболочки 0,1% раствором

индигокармина либо метиленовой синью. Метод

позволяет более детально определять границы

инфильтрации, даже при эндофитном

распространении по подслизистому слою, наличие

синхронной опухоли и интрамуральных пылевидных

метастазов в стенку желудка на уровне

подслизистого слоя.

Возможно, наиболее перспективным в плане комплексной

диагностики интрамуральной и лимфогенной

распространенности опухолевого процесса является

применение эндоскопического ультразвукового

исследования (ЭУЗИ). Данный метод аккумулирует в себе

возможности эндоскопического исследования в сочетании с

локальным ультразвуковым исследованием, позволяющим с

высокой степенью достоверности определить интрамуральную

распространенность процесса, включая глубину опухолевой

инвазии в стенку желудка, наличие метастатически измененных

лимфатических узлов, причем не только перигастральных, но и

забрюшинных и даже парааортальных. В зависимости от

применяемого датчика может быть выполнено не только

ультразвуковое исследование (включая допплеровское

картирование), но и контролируемое получение пункционного

материала из перигастральных лимфатических узлов или

асцитической жидкости с целью морфологической

верификации.

Обязательным методом обследования больных раком желудка

является ультразвуковое исследование органов брюшной полости,

забрюшинного пространства. Метод не является инвазивным, не имеет

побочных эффектов, характеризуется высокой чувствительностью (до

96%) и специфичностью (до 87%). В стандартный объем обследования

необходимо включать исследование лимфатических коллекторов

шейно-надключичной области (на предмет поражения узлов шейнонадключичной области — вирховская железа), а у женщин -органов

малого таза.

В последнее время многие авторы публикуют данные о достаточно

высокой эффективности применения экстракорпорального УЗИ для

оценки глубины инвазии стенки желудка и предоперационного

определения сТ (Natsugoe S. et al., 1996; Uenosono Y. et al., 2001).

Согласно данным Uenosono Y. (2001), метод характеризуется достаточно высокой чувствительностью (76,3%). Наибольшая достоверность

данного исследования отмечается при опухолях, ограниченных

слизисто-подслизистым слоем (сТ1), — 87,1%, а также при прорастании

Рак пищевода: первые симптомы на ранних стадиях, лечение и прогноз

серозной оболочки либо вовлечении окружающих структур (сТЗ/Т4) 76,9%. В случаях, когда глубина инвазии ограничивается мышечной

оболочкой, особенно при прорастании до уровня субсерозы, зачастую

отмечается гипердиагностика глубины инвазии, что отражается на

достоверности метода — лишь 51,4%. По мнению авторов,

экстракорпоральный УЗ должен шире использоваться с целью

дооперационного стадирования интрамуральной распространенности

процесса.

Место компьютерной томографии (КТ) в предоперационной

диагностике и стадировании РЖ до сих пор остается

неопределенным. Однако в последнее время благодаря

применению современных спиральных томографов и методов

контрастирования (прием пероральных рентгеноконтрастных

растворов с одновременным контрастированием сосудов

чревной группы) в сочетании с возможностью построения

трехмерного изображения отмечено улучшение разрешающей

способности метода. Согласно данным Cho J.S. (1999), при

проведении спиральной КТ и выполнении двухфазного

исследования на фоне перорального и внутривенного

контрастирования общая достоверность при определении сТ

составила 74%. При выявлении метастазов в лимфатические

узлы чувствительность, специфичность и общая точность

составили 84, 41 и 67% соответственно. Эти данные позволили

сделать вывод о достаточной перспективности метода для

предоперационного стадирования и широкого его

использования в клинической практике.

Помимо эзофагогастроскопического и рентгенологического

Рак пищевода: первые симптомы на ранних стадиях, лечение и прогноз

исследований из инвазивных методик все большее клиническое

применение находит лапароскопия. Обоснованием

использования данного метода как стандартного при

проведении предоперационного обследования

распространенности и стадирования процесса следует считать

высокую частоту интраперитонеальной диссеминации РЖ,

зачастую не диагностированную при неинвазивных методах

обследования, а также подозрение на наличие субкапсулярных

образований в печени, выявленных при УЗ- и КТ-исследованиях.

В последнее время с целью повышения возможностей

лапароскопии широкое применение находит методика

лапароскопической ультразвуковой компьютерной диагностики.

Благодаря применению ультразвукового исследования

значительно повышается разрешающая способность метода

(чувствительность и специфичность), особенно при

исследовании паренхимы печени и состояния забрюшинного

пространства.

На сегодняшний день

лапароскопическое исследование

является обязательным методом в

предоперационном стадировании РЖ

и должно рутинно выполняться всем

пациентам.

После всестороннего обследования больного раком желудка с учетом

распространенности опухолевого процесса и функциональной

переносимости производится отбор пациентов на радикальное

хирургическое вмешательство.

Показанием к радикальному хирургическому вмешательству являются

Возможность полного удаления первичной опухоли.

Отсутствие отдаленных метастазов и диссеминации процесса по

брюшине.

Функциональная переносимость вмешательства.

Окончательно оценить возможность выполнения радикального

вмешательства клиницист получает лишь после интраоперационной

ревизии. С учетом характера заболевания и современных аспектов

тактики хирургического лечения окончательное заключение возможно

лишь при выполнении острой ревизии, т.е. после рассечения

связочного аппарата с мобилизацией желудка либо вовлеченных

структур, с оценкой возможности выполнения моноблочной

комбинированной резекции.

Следует подчеркнуть, что этап острой ревизии является начальным

этапом моноблочной мобилизации комплекса и должен выполняться с

учетом основных принципов «онкологической хирургии».

Важно реагировать на ситуацию, как только дают о себе знать первые симптомы рака. Комплексное обследование состоит из таких мероприятий:

  • Эндоскопический осмотр слизистой пищевода с забором материала для биопсии.
  • КТ грудной клетки и брюшной полости, включая кишечник, для оценки степени распространённости опухолевого образования.
  • УЗИ живота.
  • Рентген груди.
  • Бронхоскопия, при необходимости, лапароскопическое исследование.
  • Лабораторные анализы крови.

Если есть подозрение на метастазирование в костную ткань, планируют проведение остеосцинтиграфии.

Рак пищевода (гистология)Как всякое новообразование, опухоль пищевода можно назвать злокачественной только после проведения биопсии и выявления раковых клеток. Для визуализации опухли применяются: рентгенография легких (иногда можно увидеть формирование очагов рака в легких и средостении), контрастная рентгенография с барием позволяет обнаружить опухолевое образование на стенках пищевода. Эндоскопическое исследование (эзофагоскопия) позволяет детально осмотреть внутреннюю стенку, слизистую, обнаружить новообразование, исследовать его размер, форму, поверхность, наличие или отсутствие изъязвлений, некротизированных участков, кровоточивости. При эндоскопическом ультразвуковом исследовании можно определить глубину прорастания опухоли в стенку пищевода и окружающие ткани и органы.

УЗИ брюшной полости дает информацию о наличие метастазов рака пищевода. МСКТ и магнитно-резонансная томография позволяет получить детальные снимки внутренних органов, выявить изменения лимфоузлов, органов средостения, состояние сосудов и прилегающих тканей. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) дополняет эти исследования, выявляя злокачественные ткани. При лабораторном исследовании крови определяется присутствие онкомаркеров.

  • Рекомендуется выполнять: развёрнутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, исследование свёртывающей системы крови, анализ мочи.
  • Рекомендуется выполнить эзофагогастродуаденоскопию с биопсией — это наиболее информативный метод исследования при раке пищевода, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования [1].
  • Рекомендуется проводить гистологическое исследование хирургически удалённого опухолевого препарата, при этом в морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры:
  1. Расстояние до проксимального и дистального краёв резекции;
  2. Размеры опухоли;
  3. Гистологическое строение опухоли;
  4. Степень дифференцировки опухоли;
  5. рТ;
  6. рN (с указанием общего числа исследованных и поражённых лимфоузлов);
  7. Наличие поражения проксимального края резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован);
  8. Наличие поражения дистального края резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован);
  9. Наличие лимфоваскулярной, периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован);
  10. Степень лечебного патоморфоза (при наличии предшествующего комбинированного лечения);
  11. Поражение апикального лимфатического узла (отрицательный результат также должен быть констатирован) [22].

Классификация.

Клиническая классификация:
Выделяются экзофитные, эндофитные и смешанные формы роста рака пищевода. Среди последних прогностически неблагоприятное значение имеют язвенно-инфильтративная и инфильтративно-стенозирующая формы.
Путями метастазирования рака пищевода являются лимфогенный, гематогенный, имплантационный.
Чаще всего отдаленные метастазы выявляются в печени, легких, костях, головном мозгу и надпочечниках. [1,2,3,4] (УД-А)
Гистологическая классификация [5] (УД — А):
Анатомические области
·     Шейный отдел пищевода, распространяется от нижней границы перстневидного хряща до входа в грудную полость (вырезка грудины), около 18 см от верхних резцов;
·     Внутригрудной отдел пищевода:
·     Верхняя грудная часть, распространяется от входа в грудную полость до уровня бифуркации трахеи, около 24 см от верхних резцов;
·     Средняя грудная часть, проксимальная половина пищевода — от уровня бифуркации трахеи до пищеводно-желудочного соединения, нижняя граница около 32 см от передних резцов;
·     Нижняя грудная часть, дистальная половина пищевода около 8 см длиной (включая абдоминальный отдел пищевода — от уровня бифуркации трахеи до пищеводно-желудочного соединения, нижняя граница около 40 см от передних резцов.
Примечание. Карциномы желудка, локализованные в кардиальной части, могут вовлекать в процесс дистальную часть пищевода, так же, как и первичные опухоли пищевода могут вовлекать кардиальную часть желудка.
Для опухолей, расцененных как гастроэзофагеальные, при дифференциальной диагностике между раком желудка и пищевода могут быть применены следующие положения:
·     если более 50% опухоли вовлекает в себя пищевод, опухоль классифицируется как пищеводная, если менее 50% — как исходящая из желудка;
·    если опухоль одинаково расположена выше и ниже гастроэзофагеального соединения либо определена как находящаяся на уровне соединения, то плоскоклеточный рак, мелкоклеточный и недифференцированные опухоли классифицируются как исходящие из пищевода, а аденокарцинома и перстневидно-клеточный рак — из желудка.
 Поражение лимфоколлекторов:
Лимфогенные метастазы разделяют на регионарные (N1) и отдаленные, поражения которых при микроскопическом исследовании обозначается символом M1 даже при отсутствии клинических признаков генерализации процесса по гематогенному пути — метастазы в печени, в легких и т.д.).
Поражение регионарных лимфоузлов (N1):
·    Шейный отдел пищевода: скаленные; внутренние яремные; верхние и нижние шейные; шейные околопищеводные; надключичные.
·    Внутригрудной отдел пищевода (верхний, средний и нижний):
верхние околопищеводные (выше v. azygos); бифуркационные;
нижние околопищеводные (ниже v. azygos); медиастинальные; 
перигастральные, исключая чревные.
Поражение нерегионарных лимфоузлов — отдаленные метастазы (Ml):
Для грудного отдела пищевода пораженные шейные лимфатические узлы расцениваются как отдаленные метастазы.
Для шейного отдела пищевода метастазы в медиастинальных лимфоузлах и лимфоузлах брюшной полости расцениваются как отдаленные.
Поражение чревных лимфоузлов, общепеченочной артерии, парааортальные  трактуется как отдаленные метастазы вне зависимости от локализации карциномы в пищеводе.
Международная классификация TNM [5] (УД — А)
Последний пересмотр этой классификации состоялся в 2009г. – 7-е издание, и она была одобрена всеми национальными комитетами по классификациям заболеваний.
Т — Первичная опухоль:
ТХ Первичная опухоль не может быть оценена;
Т0 Отсутствие данных о первичной опухоли;
Tis Карцинома in situ/тяжелая дисплазия;
Т1 Опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки, мышечную пластинку слизистой оболочки или подслизистую основу;
Т1а Опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки или мышечную
пластинку слизистой оболочки;
T1b Опухоль прорастает в подслизистую основу;
T2 Опухоль прорастает в мышечную оболочку;
Т3 Опухоль прорастает в адвентициальную оболочку;
Т4 Опухоль прорастает в прилежащие ткани и органы;
Т4а Опухоль прорастает в плевру, перикард или диафрагму;
T4b Опухоль прорастает в другие соседние структуры: аорту, тела позвонков или трахею.
N — Региональные лимфатические узлы:
NX Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены;
N0 Нет метастазов в региональных лимфатических узлах;
N1 Метастазы в 1—2 региональных лимфатических узлах;
N2 Метастазы в 3—6 региональных лимфатических узлах;
N3 Метастазы в 7 и более региональных лимфатических узлах.
М — Отдаленные метастазы:
МО — Нет отдаленных метастазов;
М1  — Есть отдаленные метастазы.
pTNM патогистологическая классификация
Требования к определению категорий pT, pN и pM соответствуют требованиям к определению категорий T, N и M.
pN0 — гистологическое исследование лимфатических узлов средостения обычно включает 6 и более узлов.                                               
Если в исследованных лимфатических узлах нет метастазов, или  их количество менее 6, то случай классифицируется как pN0.
G — гистопатологическая дифференцировка:
GX — степень дифференцировки не может быть установлена;
G1 — высокая степень дифференцировки;
G2 — средняя степень дифференцировки;
G3 — низкая степень дифференцировки;
G4 — недифференцированные опухоли.
Классификация TNM 2009г. и стадирование по AJCC при раке пищевода [5] (УД — А):
Стадии рака желудка устанавливают по классификации TNM. T (tumor) — опухоль (ее размеры), N (nodulus) — узлы (наличие метастазов в лимфатических узлах), M (metastasis) — наличие отдаленных метастазов, G (grade) – степень дифференцировки.
Группировка по стадиям для плоскоклеточного рака

Стадия T N M Степень дифферен. Локализация
0 Tis N0 M0 1 Любая
IA T1 N0 M0 1 Любая
IB T1 N0 M0 2-3 Любая
T2-3 N0 M0 1 нижнегрудной
IIA T2-3 N0 M0 1 верхнегрудной, среднегрудной
T2-3 N0 M0 2-3 нижнегрудной
IIB T2-3 N0 M0 2-3 верхнегрудной, среднегрудной
T1-2 N1 M0 Любая Любая
 
IIIA
T1-2 N2 M0 Любая Любая
T3 N1 M0 Любая Любая
T4a N0 M0 Любая Любая
IIIB T3 N2 M0 Любая Любая
 
IIIC
T4a N1-2 M0 Любая Любая
T4b Любая M0 Любая Любая
Любая N3 M0 Любая Любая
IV Любая Любая M1 Любая Любая

 
Группировка по стадиям для для аденокарциномы

Стадия T N M Степень
дифференцир.
0 Tis N0 M0 1, X
IA T1 N0 M0 1-2, X
IB T1 N0 M0 3
T2 N0 M0 1-2, X
IIA T2 N0 M0 3
IIB T3 N0 M0 Любая
T1-2 N1 M0 Любая
IIIA T1-2 N2 M0 Любая
T3 N1 M0 Любая
T4a N0 M0 Любая
IIIB T3 N2 M0 Любая
IIIC T4a N1-2 M0 Любая
T4b Любая M0 Любая
Любая N3 M0 Любая
IV Любая Любая M1 Любая

В настоящее время в практической онкологии применяются две

наиболее часто используемые классификации РЖ. Первое и,

возможно, доминирующее

положение занимает классификация Японской ассоциации по раку

желудка (Japanese Gastric Cancer Associations) — правопреемницы

Японского исследовательского общества по раку желудка (Japanese

Research Society for Gastric Cancer). На сегодняшний день в

англоязычной литературе опубликовано второе издание основных

правил по изучению РЖ в хирургии и патологии (Japanese Classification

of Gastric Cancer — 2nd English Edition). Необходимо сделать ремарку,

что первое издание основных правил было опубликовано JRSGC на

японском языке еще в 1963 г., а первое англоязычное издание вышло

лишь в 1995 г. и было основано на 12-й переработанной версии.

Другой классификацией РЖ является совместное издание

Международного противоракового союза (International Union Contra

Cancer — UICC) и Американского объединенного

противораковогокомитета (American Joint Committee on Cancer — AJCC),

опубликованное в 1997 г.

К сожалению, между двумя этими классификациями достаточно много

различий. По принципиальным позициям они обусловлены в первую

очередь отличиями в философии лечения, т.е. степени агрессивности

хирургического подхода. С точки зрения практикующих онкологов и

хирургов именно Японская классификация позволяет определять

тактику лечения в зависимости от совокупности данных

эндоскопические вмешательства (эндоскопические мукозжтомии) —